CC BY
1723
Базовая помощь новорожденному в родильном зале и в послеродовом отделении*
И.И. Рюмина, Д.Н. Дегтярев, Е.Н. Байбарина
* ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва
ВВЕДЕНИЕ
Существует два основных направления совершенствования качества помощи новорожденным - это развитие современной, наукоемкой, высокотехнологичной, дорогостоящей помощи (в которой нуждаются, по данным разных авторов, от 2 до 5% новорожденных) и совершенствование организации медицинской помощи и базовых медицинских и вспомогательных технологий, в которых нуждаются все новорожденные. Оба эти направления важны в равной степени, хотя точка их приложения и конечный результат различны. Базовая неонатологическая помощь рассматривается как важнейший компонент поддержания не только здоровья новорожденного и матери, но и фактор, определяющий высокое качество жизни и здоровый психологический климат семьи: положительная эмоциональная память о родах способствует желанию семьи иметь еще нескольких детей. Кроме того, правильно организованная базовая неонатологическая помощь помогает экономить материальные ресурсы за счет исключения ненужных процедур и излишних лекарственных препаратов, а также средств, расходуемых на лечение заболеваний у новорожденных, которые связаны с нарушениями адаптации.
Таким образом, базовая помощь новорожденному -комплекс медицинских, включая процедуры, инструменты, приспособления, и организационных мероприятий. Базовая неонатологическая помощь включает минимальный набор медицинских вмешательств, доступных при всех родах, независимо от места рождения ребенка.
Базовые медицинские технологии эффективно снижают неонатальную смертность и заболеваемость, к тому же они способны значительно уменьшить постнеонатальную заболеваемость и смертность (А). Все рекомендуемые методы не требуют больших затрат, и их можно успешно осуществить без значительных капиталовложений и текущих расходов на их поддержание. Тем не менее, внедрение этих технологий в практику ухода за новорожденными требует повышения профессионального уровня, знаний и практических навыков медицинских специалистов, включая акушерок, врачей, медсестер, организаторов здравоохранения, эпидемиологов.
Основные принципы ухода за новорожденным:
■ поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
■ готовность к оказанию своевременной качественной первичной реанимационной помощи новорожденному;
■ обеспечение возможно раннего начала грудного вскармливания и совместного пребывания матери и ребенка;
■ профилактика инфекционной заболеваемости, в том числе инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, их лечение;
■ использование современных технологий с учетом психологических и эмоциональных аспектов родов, понимание основ нормальной и патологической физиологии неонатальной адаптации;
■ доброжелательная обстановка во время родов, содействие раннему формированию привязанности между матерью и новорожденным;
■ активное вовлечение матери и других членов семьи в уход за ребенком, участие в принятии решений о тактике ведения новорожденного.
БАЗОВАЯ ПОМОШЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
Готовность к первичным реанимационным мероприятиям
Независимо от прогноза и степени риска рождения ребенка в асфиксии, весь медицинский персонал, участвующий в приеме родов (акушер-гинеколог, акушерка, анестезиолог, неонатолог), должен владеть первичной реанимацией новорожденного в полном объеме. Заведующий родильным блоком и дежурный врач-неонатолог являются ответственны за исправность необходимого оборудования для проведения первичной реанимационной помощи новорожденному.
Обсушивание новорожденного, осмотр и оценка состояния (!А)
Испарения с поверхности кожи приводят к снижению температуры тела новорожденного в течение нескольких секунд после рождения. Это интенсивный сенсорный стимул, вызывающий спонтанное дыхание после рождения. В этот момент потеря тепла носит физиологический характер, ее невозможно избежать. Если охлаждение продолжается в течение нескольких минут, температура тела ребенка снижается до 36 °С и ниже, развивается гипотермия, что является патологическим состоянием, которое необходимо предупредить.
После рождения необходимо немедленно обтереть ребенка, поменяв первую влажную пеленку на сухую.
Оценка состояния новорожденного (I, II, ША)
После обсушивания необходимо оценить состояние ребенка и определить, нуждается ли он в реанимационных мероприятиях. При осмотре важно обратить внимание на следующее:
■ наличие спонтанного дыхания и сердечных сокращений, цвет кожных покровов - оценка этих признаков позволяет определить показания к проведению срочных реанимационных мероприятий в течение 30 с после родов;
■ выявление врожденных дефектов и признаков заболеваний - позволяет обеспечить своевременное и адекватное лечение;
■ определение степени зрелости ребенка и наличие задержки внутриутробного развития.
Спонтанное дыхание в течение 30 с после рождения, громкий крик.
Частота сердечных сокращений более 100 в мин. Розовый цвет кожи.
Первый осмотр новорожденного желательно проводить непосредственно после рождения, на груди у матери, с целью исключения тяжелой патологии и контроля адаптации ребенка. Санация верхних дыхательных путей проводится только по показаниям (1В), зондирование желудка всем новорожденным проводить не рекомендуется (ШВ).
Если состояние ребенка удовлетворительное, после обсушивания кожи его следует положить на живот матери (эпигастральная область) и прикрыть теплой пеленкой.
Масса тела при рождении фиксируется при первом измерении в течение первых часов после родов. Низкой массой тела при рождении считают показатель менее 2500 г.
Срок гестации вычисляют от первого дня последней нормальной менструации, выражая в полных днях или неделях.
Доношенная беременность длится 37-42 полные недели (259-293 дня).
Пережатие и отсечение пуповины (1А)
Раннее пережатие пуповины (сразу после родов) может привести к снижению уровня гемоглобина и развитию поздней анемии. В то же время слишком позднее пережатие пуповины нередко приводит к развитию гиперволемии и полицитемии, которая может быть причиной респираторных нарушений, гипербилирубине-мии. Рекомендуется пережимать пуповину через 1 мин, но не позднее 10 мин после рождения ребенка.
Пережатие пуповины в конце первой минуты жизни. • Один зажим Кохера наложить на пуповину на расстоянии 10 см от пупочного кольца.
• Второй зажим Кохера наложить на пуповину как можно ближе к наружным половым органам роженицы.
• Третий зажим наложить на 2 см кнаружи от первого, участок пуповины между первым и третьим зажимами Кохера протереть марлевым шариком, смоченным 95% раствором этилового спирта, пересечь стерильными ножницами.
Первое прикладывание к груди (1А)
Сразу же после рождения здоровый ребенок инстинктивно начинает поиск пищи. В течение нескольких часов жизни новорожденный бодрствует, активен и готов к кормлению. Ребенок может быть менее активным, если матери во время родов были назначены седативные илиобезболивающиелекарственные препараты.
Очень важно обеспечить полноценное общение матери и ребенка сразу после родов.
Для того чтобы первое кормление было успешным, необходимо:
■ принимая роды, нужно свести объем медицинского вмешательства к минимуму;
■ по возможности избегать применения лекарственных средств, проникающих через плаценту и вызывающих сонливость у ребенка;
■ после родов обеспечить ребенку контакт с матерью кожа к коже;
■ предоставить матери и ребенку возможность общаться друг с другом;
■ помочь ребенку найти грудь, правильно приложив его, если мать находится под влиянием седативных средств или очень устала.
Разлучать ребенка с матерью следует только при крайней необходимости.
Необходимые процедуры (взвешивание, вторичная обработка пуповинного остатка, пеленание ребенка) рекомендуется проводить после первого прикладывания ребенка к груди, после того, как он получит первые капли молозива.
Рождение ребенка и первые минуты, и часы сразу после рождения, требуют от матери большого физического и эмоционального напряжения. Консультирование и помощь в родильном зале по вопросам грудного вскармливания сразу после рождения ребенка закладывают основы правильного вскармливания ребенка в последующем. От того, как быстро и правильно ребенок будет приложен к груди в родильном зале, зависит отсутствие многих проблем с грудным вскармливанием в дальнейшем (11В). Оказывая медицинскую помощь матери и ребенку, персонал не должен забывать об эмоциональном состоянии матери.
Сразу после рождения ребенка:
• Поздравьте мать с рождением ребенка и спросите о первых ощущениях и переживаниях, спросите, как она себя чувствует, и приободрите ее.
• Убедите родившую женщину, что в первые сутки не должно быть ощущения, что грудь полная. Это не означает, что в груди нет молока, молозиво вырабатывается в небольшом объеме, а «зрелое» молоко появится в течение нескольких дней.
• Помогите приложить ребенка к груди, обратите внимание на признаки правильного прикладывания (вывернутая нижняя губа, полный захват ареолы соска, нос прижат к груди).
Кормление грудью способствует сокращению матки и остановке послеродового кровотечения. Во время первых кормлений грудью мать может почувствовать болезненные сокращения матки и увеличение объема кровянистых выделений. Это нормальный процесс, обусловленный окситоцином, который способствует выделению молока и сокращению матки.
Вторичная обработка пуповинного остатка
Для вторичной обработки пуповины в настоящее время наиболее надежным и безопасным является одноразовый пластмассовый зажим, который накладывается на пуповинный остаток, при этом оптимальное расстояние от кожи живота до зажима составляет 1 см. При наложении зажима слишком близко к коже может возникнуть потертость. После наложения зажима ткань пуповины выше зажима отсекают, вытирают кровь.
Уход за кожей новорожденного в родильном зале (II, ШВ)
Кожа новорожденного покрыта первородной смазкой (vernix caseosa), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Снятие первородной смазки в родильном зале не рекомендуется. Если кожа ребенка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным теплой водой.
Обмывание ребенка под краном в родильном зале не рекомендуется.
Уход за глазами (IB)
Для профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорожденного рекомендуется использовать:
■ 1% мазь тетрациклина гидрохлорида (однократное закладывание за нижнее веко);
■ мазь эритромицина фосфата 10 000 ЕД в 1 г (однократное закладывание за нижнее веко).
Не рекомендуется использовать раствор нитрата серебра, который может вызывать химические конъюнктивиты и болевую реакцию у новорожденных. В настоящее время нет исследований, свидетельствующих об эффективности применения препарата альбуцид (VD).
БАЗОВАЯ ПОМОШЬ НОВОРОЖДЕННОМУ В ОТДЕЛЕНИИ НОВОРОЖДЕННЫХ И ПАЛАТАХ СОВМЕСТНОГО ПРЕБЫВАНИЯ МАТЕРИ И РЕБЕНКА Первичный осмотр новорожденного в отделении
При первичном осмотре ребенка необходимо отметить следующие признаки и описать их в истории развития новорожденного.
■ Поза - у здорового новорожденного руки и ноги умеренно согнуты, и приподняты над поверхностью, на которой лежит ребенок.
■ Спонтанные движения - стереотипны, симметричны, участвуют все конечности. Движения могут быть беспорядочными, принимать характер тремора и клонусов. Симметричные клонусы считают нормой, их необходимо дифференцировать с судорогами: тремор и клонусы прекращаются при удерживании конечности ребенка рукой взрослого.
■ Сон и бодрствование - поведение новорожденного может варьировать от глубокого сна до выраженной спонтанной двигательной активности, сопровождающейся криком. Циклические изменения сна и бодрствования нормальны для здорового новорожденного.
■ Мышечный тонус - здоровый ребенок имеет хороший мышечный тонус. В вертикальном положении новорожденный способен в течение короткого времени удерживать голову, в положении на животе ненадолго приподнимает голову и таз.
Физиологические рефлексы новорожденного
■ Рефлекс Моро возникает в ответ на резкий звук или на отклонение головы новорожденного кзади. У здорового ребенка рефлекс живой и симметричный.
■ Хватательный рефлекс вызывают надавливанием пальцами на ладонь или стопу новорожденного. Обычно сила хватательного рефлекса такова, что новорожденного можно слегка приподнять от поверхности, вложив свои пальцы в кулачки ребенка. Движение головы ребенка при этом запаздывает. Во время проверки хватательного рефлекса не следует одновременно касаться тыльных поверхностей кисти, это раздражение вызывает рефлекс выпрямления пальцев.
■ Поисковый и сосательный рефлексы. Прикосновение к коже вокруг рта ребенка вызывает движение головы в сторону касающегося предмета. Если вложить кулачок ребенка или сосок в рот ребенку, возникает сосательный рефлекс значительной силы.
Сосание и глотание - скоординированный акт, требующий последовательного сокращения приблизительно 30 мышц.
■ При соприкосновении стопы с твердой поверхностью ребенок начинает выполнять медленные примитивные движения, напоминающие ходьбу.
Во время родов череп новорожденного подвергается интенсивному воздействию, приводящему к наползанию костей друг на друга. Физиологическое смещение костей легко отличить от патологического синостоза, слегка надавив на область шва и ощутив подвижность костей. При синостозе подвижность ограничена. Диастаз между костями сагиттального шва в норме составляет около 5 мм. Больший диастаз свидетельствует о повышении внутричерепного давления, либо о нарушении остеогене-за при задержке внутриутробногоразвития.
Размер большого родничка в норме варьирует от одного до нескольких сантиметров. Когда новорожденный спокоен в положении на спине, большой родничок мягкий, несколько запавший. В вертикальном положении втяжение родничка выражено сильнее. Малые размеры большого родничка без других нарушений не следует считать патологией, однако необходимо динамическое наблюдение за увеличением окружности головы ребенка по мере его роста. Малые размеры родничка не связаны с питанием матери во время и после беременности, не указывают на необходимость ограничения кальция и витамина D в питании ребенка. Размеры малого родничка обычно составляют 1-2 мм. Между большим и малым родничками иногда можно нащупать третий родничок в области теменных костей, его наличие - вариант нормы.
Родовая опухоль - мягкая припухлость тестоватой консистенции, образующаяся на предлежащей части в результате отека кожи и рыхлой клетчатки. Родовая опухоль образуется ниже пояса прилегания вследствие разницы давления. В мягких тканях прилежащей части сосуды усиленно наполняются кровью, возникает венозная гиперемия и серозное пропотевание в клетчатку, окружающую сосуды. При затылочном предлежании родовая опухоль образуется в области малого родничка, преимущественно на одной из теменных костей.
Около 10% новорожденных имеют кефалогематомы различной степени выраженности. При первом осмотре диагностировать кефалогематому достаточно сложно, обычно диагноз ставят на 2-е сутки жизни, когда исчезает родовая опухоль. Кефалогематома - кровоизлияние под надкостницу теменной или затылочной кости, не превышающее площади кости. Кровотечение может продолжаться в течение 2 дней после рождения; в это время показано бережное ведение и обезболивание. Большинство кефалогематом возникает после вакуум-экстракции, однако появление образования возможно и без инструментального пособия в родах. В случаях, когда кефалогематома возникла после наложения акушерских щипцов, необходима рентгенография костей черепа для исключения переломов. Кефалогематома рассасывается в течение 6 недель, приподнятость выступающего края кости может быть заметна на протяжении нескольких лет. При большом разме-
ре гематомы резорбция вызывает повышение содержания непрямого билирубина, что может потребовать проведения фототерапии. Не показана пункция и аспирация гематом -возрастает риск тяжелых инфекционных осложнений (С). Наличие кефалогематомы не влияет на психомоторное развитие, не описаны также какие-либо неврологические последствия этого состояния.
Кожа здорового доношенного ребенка обычно имеет цианотичный оттенок, однако после первого крика в течение нескольких минут кожа становится розовой; стопы и ладони могут быть цианотичными в течение нескольких часов вследствие вазоконстрикции. Выраженность вазо-констрикции выше, если ребенок мерзнет и имеет симптоматику холодового стресса.
После травматичных родов с дистоцией плечиков илиобвитиемпуповинывокруг шеи часто возникают пете-хиальные кровоизлияния в кожу лица, шеи и головы, спины новорожденного. Нередко петехии сочетаются с субконъ-юнктивальными кровоизлияниями. Кровоизлияния следует дифференцировать с токсической эритемой, бледнеющей при нажатии. Локальные петехиальные кровоизлияния также требуют дифференциального диагноза с генерализованной петехиальной сыпью при тромбоцитопении.
«Феномен арлекина» - эритема одной половины туловища, возникающая в положении на боку преимущественно у недоношенных детей. Эритема имеет четкую ровную границу по средней линии туловища. Предположительный механизм возникновения - дисбаланс автономной регуляции сосудистого тонуса. Клинического значения данное явление не имеет и быстро исчезает при изменении положения тела ребенка.
У доношенных детей при воздействии холода, при значительном содержании гемоглобина может возникать мраморный рисунок кожи, представляющий сосудистую венозную сеть и считающийся вариантом нормы.
Внутриэпидермальные пузыри - элементы диаметром около 1,5 см, заполненные жидкостью, которые лопаются с формированием поверхностных эрозий. Располагаются пузыри обычно в области мошонки, могут встречаться на других участках тела. Содержимое пузыря стерильно. Считают, что это состояние связано с десквамацией кожи на поздних сроках беременности.
Для того чтобы осмотреть глаза ребенка следует организовать умеренное освещение, осторожно наклоняя голову ребенка вверх и вниз, что вызовет рефлекторное открывание глаз новорожденного. Доношенный ребенок способен фиксировать взгляд на короткий период времени. У здорового новорожденного глазные яблоки могут двигаться несодружественно, особенно во время сна, это нормально. Быстрые беспорядочные движения глазных яблок, нистагм требуют пристального внимания.
Серповидные субконъюнктивальные кровоизлияния вокруг радужки, как правило, имеют травматический характер, часто возникают после рождения через естественные родовые пути. При офтальмоскопии сетчатки ребенка после вакуум-экстракции плода часто обнаруживают небольшие кровоизлияния. Все перечисленные
выше кровоизлияния не опасны и регрессируют спонтанно в течение нескольких недель.
Новорожденный дышит преимущественно через нос с закрытым ртом. Затруднение носового дыхания приводит к развитию дыхательных нарушений, сопровождающихся втяжением межреберных промежутков.
Твердое нёбо здорового новорожденного обычно высокое, по средней линии имеет скопления эпителиальных клеток в виде «небных жемчужин» (жемчужины Эпштейна).
Нижняя челюсть относительно небольших размеров, зубной ряд расположен на несколько миллиметров кзади от зубного ряда верхней челюсти. У некоторых детей уздечка языка короткая и достигает кончика. При плаче кончик языка выглядит раздвоенным, что беспокоит родителей. Обычно подрезания короткой уздечки в неона-тальном периоде не требуется, состояние регрессирует самостоятельно в течение первых лет жизни ребенка.
При первичном осмотре новорожденного необходимо уделить особое внимание оценке деятельности бронхо-легочной и сердечно-сосудистой системы. Внимательный осмотр позволяет обнаружить признаки снижения эластичности легочной ткани, участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа, втяжение податливых мест грудной клетки, экспираторное «хрюканье», тахипноэ (в норме число дыхательных движений у новорожденного не превышает 60 в минуту). Следует оценить симметричность экскурсии грудной клетки, провести перкуссию и аускультацию. Проводные хрипы и единичные влажные хрипы в первые минуты жизни могут выслушиваться и у здоровых детей.
Частота сердечных сокращений у новорожденного обычно составляет 120-140 в минуту. У 60% здоровых новорожденных можно выслушать низкоамплитудный систолический шум над областью сердца, причина которого неизвестна. У некоторых новорожденных непродолжительно слышен шум, связанный с турбулентным током крови, проходящей через закрывающийся артериальный проток. Такой шум обычно систолический, а не систоло-диастолический, как у старших детей, поскольку сразу после рождения диастолического тока через открытый артериальный проток нет.
При первичном осмотре необходимо тщательно пальпировать живот. Следует оценить размеры печени, почек, селезенки. Необходимо отметить наличие анального отверстия, правильность строения наружных половых органов, признаки зрелости.
Если состояние матери и ребенка удовлетворительное, через 2 ч они вместе переводятся в палату совместного пребывания.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОТЕРИ ТЕПЛА, ПРОФИЛАКТИКА ГИПОТЕРМИИ (I, II, 111А)
Основной симптом наличия холодового стресса у ребенка - понижение температуры ступней и ладоней на ощупь; вне этого состояния у новорожденного стопы и ладони теплые. Существует подтвержденный практикой
и данными доказательной медицины перечень мероприятий, направленных на профилактику и лечение гипотермии. Концепция «тепловой цепочки», предложенная Всемирной организацией здравоохранения, представляет собой последовательность взаимосвязанных процедур, снижающих вероятность развития гипотермии и способствующих хорошему самочувствию ребенка.
«Тепловая цепочка» состоит из нескольких звеньев:
■ обучение персонала родовспомогательных учреждений мерам профилактики гипотермии новорожденного;
■ создание оптимального температурного режима для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже 24 °С, включение лампы лучистого тепла за 30 мин до родов, согревание комплекта белья, предназначенного для ребенка);
■ немедленное обсушивание родившегося ребенка теплой пеленкой, немедленная смена влажной пеленки на сухую;
■ выкладывание ребенка, накрытого сухой пеленкой, на грудь матери;
■ раннее прикладывание ребенка к материнской груди;
■ предотвращение потери тепла (на голову ребенка следует надеть шапочку, мать и ребенка лучше укрыть одним одеялом);
■ предотвращение охлаждения ребенка при проведении первичной реанимационной помощи в родильном зале;
■ при необходимости перевода новорожденного в другое учреждение - обеспечение поддержания температуры тела ребенка во время транспортировки.
Влияние кожного контакта с отцом (!В)
Кожный контакт новорожденного с отцом стимулирует сосательный рефлексу ребенка, и уменьшает частоту и продолжительность плача, способствует более быстрому засыпанию.
ПЕЛЕНАНИЕ (1В, 11А, 111А)
Нет необходимости использовать стерильное белье для новорожденного в течение первой недели жизни. Предпочтительно одевать ребенка в хлопчатобумажную одежду, свободно пеленая нижнюю часть тела, оставляя подвижными руки и голову в шапочке. Допустимо использование «домашнего» белья для ребенка, при условии совместного пребывания и достаточного количества чистого белья, которые приносят близкие при посещении матери и ребенка.
Тугое пеленание не рекомендуется, так как приводит к нежелательным последствиям:
■ блокированию движений диафрагмы, затрудняющее вентиляцию легких;
■ нарушению циркуляции крови в конечностях;
■ дисплазии тазобедренных суставов, особенно когда ноги ребенка жестко фиксируют в положении разгибания и приведения;
■ уменьшению воздушной прослойки между телом ребенка и одеждой, что ухудшает термоизоляцию; повышает риск как перегревания, так и гипотермии;
■ ограничению движений конечностей ребенка, что снижает возможности развития нервно-мышечной координации;
■ затруднению правильного прикладывания к груди и грудного вскармливания (ребенку трудно достаточно широко открыть рот и повернуть голову), что уменьшает вероятность успешной лактации.
ПОДДЕРЖКА ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Грудное молоко - лучшее, адаптированное самой природой питание для ребенка, обеспечивающееего всеми питательными веществами, необходимыми в течение первых 6 мес жизни (I, II, ША). Состав грудного молока меняется не только в течение суток, но и в течение первого года жизни ребенка, вслед за его меняющимися потребностями.
В первые дни после рождения ребенка молочные железы роженицы вырабатывают молозиво - густое желтоватое молоко. В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты, чем в зрелом молоке. Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом, способствует своевременному очищению кишечника новорожденного от мекония. Молозиво также способствует развитию и нормальному становлению функций кишечника ребенка после рождения, предупреждает развитие в дальнейшем аллергических реакций и непереносимость другой пищи. По своему витаминному составу молозиво отличается от зрелого молока. Особенно много в нем витамина А. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Молозиво содержит все необходимые питательные компоненты, и полностью обеспечивает потребности ребенка в питательных веществах до появления зрелого молока у матери.
Зрелое молоко появляется в течение нескольких дней после рождения ребенка в гораздо большем количестве, чем молозиво. Различают «переднее» и «заднее» молоко. «Переднее» молоко ребенок получает в начале кормления, оно имеет голубоватый цвет. «Переднее» молоко вырабатывается в большом количестве и содержит много сахара (лактозы), белка. «Заднее» молоко выделяется в конце кормления, имеет насыщенный белый, иногда желтоватый цвет. В «заднем» молоке содержится больше жира, чем в переднем. Большое количество жира делает «заднее» молоко высокоэнергетическим, поэтому нельзя отнимать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить ему высосать все «заднее» молоко, иначе он будет голодным.
Грудное вскармливание способствует формированию между матерью и ребенком близких, нежных взаимоотношений, привязанности, формирует глубокую эмоциональную связь, сохраняющуюся на всю жизнь. Дети, находящиеся на грудном вскармливании, более спокойные, меньше плачут, они чувствуют большую защищенность, и это сказывается на поведении ребенка.
Основные условия успешного грудного вскармливания в раннем неонатальном периоде.
■ Нет необходимости перед каждым кормлением мыть грудь, обрабатывать соски, особенно с мылом.
■ Частое прикладывание ребенка к груди способствует прибыванию молока.
■ В течение первой недели после родов грудь выглядит набухшей, женщина может испытывать чувство «распирания» в груди. Это проходит достаточно быстро, если часто прикладывать ребенка к груди.
■ Здоровому ребенку достаточно только грудного молока, и нет необходимости давать ему воду.
■ Частота и продолжительность кормлений должны определяться желанием ребенка и ему необходимо дать возможность сосать, пока сам не отпустит грудь.
■ Необходимо дать возможность ребенку высосать одну грудь, перед тем, как дать вторую, для того, чтобы он получил достаточно «заднего» молока, содержащего жиры в высокой концентрации.
В период становления лактации матери необходимы психологическая поддержка и практическая помощь. Нужно показать матери несколько основных приемов, которые способствуют тому, чтобы ребенок правильно взял грудь и эффективно сосал.
Способы оценки достаточности получаемого ребенком количества молока (ИВ)
Потребности детей в пище индивидуальны. Состав молока в течение дня и всей лактации меняется вслед за потребностями ребенка. Большинство детей способно регулировать количество потребляемого грудного молока.
Рекомендуется прикладывать ребенка к груди, как только он проявляет признаки голода или беспокойства, днем и ночью, с первого дня и до конца грудного вскармливания. Иногда придется кормить 10-12 раз в день, иногда 6-8 раз. Не стоит ждать, пока ребенок начнет плакать от голода.
Если ребенку дают соску или туго пеленают, очень трудно распознать признаки голода. Голодные дети двигают головой, ручками, подносят их ко рту, у них появляется слюна, они причмокивают языком, делая сосательные движения ртом и языком. У детей есть множество способов показать свой голод; крик и плач - последний, самый отчаянный метод.
Грудное молоко легче и быстрее переваривается, чем искусственное детское питание, поэтому и кормить ребенка следует чаще, чем при искусственном вскармливании.
Большинство детей нуждаются в кормлении по ночам. Ради удобства матери можно поставить кроватку ребенка рядом с постелью матери. Кормление расслабляет; в это время мать тоже отдыхает, даже если не удается заснуть.
Иногда дети наедаются быстро, иногда медленно. Ребенок может требовать кормления в несколько приемов, отдыхая в промежутках между сосанием, иногда предпочитает непрерывное кормление. Мать научится понимать по звукам, продолжает ли ребенок сосать или просто дремлет у груди. Если ребенку комфортно, он не повредит сосок даже при частом и длительном кормлении.
Если ребенок самопроизвольно бросает грудь, следует сделать перерыв, затем попробовать предложить ему ту же самую грудь, чтобы убедиться, что ребенок получил «заднее» молоко. Если он отказывается, надо предложить вторую грудь; если он снова откажется, то он сыт. При следующем кормлении лучше предлагать грудь, «отдыхавшую» при предыдущем кормлении. Если у ребенка заметна склонность к «любимой» груди, это не проблема. Практически молока одной груди достаточно, чтобы насытить ребенка; есть женщины, с успехом выкормившие только грудью близнецов и даже тройню.
Факторы, влияющие на лактацию (I, II, ША)
Масса тела матери не влияет на успешность лактации. Требования к рациону питания кормящей матери варьируют в достаточно широком диапазоне. Потребность женщины в этот период в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных веществах повышена, но если эти потребности в дополнительной энергии и питательных веществах не удовлетворять, синтез грудного молока будет происходить за счет ресурсов матери. Нормально питающаяся женщина накапливает во время беременности необходимые запасы, используемые для компенсации возросших потребностей в первые месяцы лактации.
Распространенное мнение о том, что для нормальной лактации необходимо значительное увеличение потребления жидкости, не подтверждено научными исследованиями. Когда матери не хватает жидкости, моча становится концентрированной, женщина испытывает жажду. Поэтому обычно женщина сама регулирует поступление жидкости.
Форма и размер груди также не влияют на количество молока и возможности грудного вскармливания. Часто причину неудачного прикладывания ребенка к груди объясняют формой сосков. В большинстве случаев плоские соски не препятствуют грудному вскармливанию. Причину неудачного кормления следует искать в неправильном прикладывании ребенка к груди. Необходимо помочь матери правильно приложить ребенка к груди как можно раньше, лучше всего в первый день после родов, до того как прибудет молоко и грудь станет полной. Если по каким-то причинам ребенок не может сосать грудь, следует рекомендовать матери сцеживать молоко и кормить его из чашки. Не следует кормить ребенка из бутылочки, так как это затрудняет в дальнейшем прикладывание ребенка к груди.
Противопоказания к грудному вскармливанию
Для ребенка противопоказанием к грудному вскармливанию может стать невозможность сосания груди (тяжелое общее состояние, недостаточная масса тела при рождении).
Для матери противопоказанием к кормлению может стать тяжелое состояние, прием некоторых медикаментов, ВИЧ-инфекция.
Если мать получает лекарственное средство, противопоказанное при грудном вскармливании, следует попытаться найти аналог препарата, допускающий грудное вскармливание, прежде чем поспешно переводить ребенка на питание искусственной смесью.
Трудности при кормлении грудью
Наиболее часто возникают следующие трудности при кормлении грудью.
■ Психологические факторы чаше других вызывают трудности при кормлении ребенка. Стресс, семейные конфликты, отсутствие взаимопонимания между женой и мужем, значительные нагрузки, испытываемые женщиной после родов (особенно если в семье несколько детей), отсутствие заботы и помощи со стороны близких - реальные причины, снижения выработки молока у матери новорожденного. Чтобы активировать рефлекс окситоци-на, необходимо помогать матери психологически и практически - устранить любые источники боли или тревоги, стараться вызывать приятные мысли и позитивные эмоции по отношению к ребенку.
■ Редкие кормления строго по часам. Отмена ночного кормления ребенка также может привести к снижению количества молока, особенно если мать прекращает кормление раньше, чем ребенок проявит признаки насыщения.
■ Непродолжительное кормление приводит к тому, что ребенок не получает достаточного количества «заднего» молока, а недостаточное опорожнение груди приводит к снижению выработки молока.
■ Неправильное прикладывание к груди вызывает неэффективное сосание, в дальнейшем приводящее к недостаточной выработке молока, возникновению трещин, затрудняющих вскармливание.
■ Ребенок, получающий питание из бутылочки, или пустышку, может иметь трудности при сосании, так как неправильно захватывает грудь.
■ Повреждения молочных желез при грудном вскармливании, как правило, связаны с неправильным прикладыванием ребенка, нагрубанием, закупоркой молочных протоков и присоединением воспаления, возможно развитие абсцесса.
Наполнение груди молоком происходит на 2-5-й день после родов. Воспаление и трещины сосков чаще всего возникают в первые дни, когда правильное прикладывание к груди и частота кормлений еще не отработаны. Слишком частое мытье сосков (чаще одного раза в день) удаляет защитную пленку, провоцирует возникновение трещин.
Ограничение грудного вскармливания и неправильное прикладывание ребенка к груди могут привести к закупорке молочных протоков, образованию твердого, болезненного образования в ткани молочной железы, покраснению кожи над ним; возможны лихорадка и озноб. Такое состояние иногда называют неинфицированным маститом. Состояние женщины можно улучшить частым прикладыванием ребенка к груди, полным опорожнением путем сцеживания молока, оставшегося после кормления.
Если состояние женщины ухудшается, назначают антибактериальные препараты (полусинтетические пеницилли-ны, эритромицин). Лечение данными антибактериальными препаратами не препятствует грудному вскармливанию.
Острый инфекционный процесс в молочной железе -показание для прекращения кормления ребенка этой
грудью, но кормление ребенка здоровой грудью допустимо. В случаях стафилококкового мастита кормление способствует разрешению процесса, если вскармливание прервать, может сформироваться абсцесс. Следует рекомендовать продолжить грудное вскармливание под прикрытием антибактериальной терапии. Часто мастит возникает вследствие лактостаза в начале лактации, когда мать только учится кормить ребенка.
УХОД ЗА ПУПОВИННЫМ ОСТАТКОМ В РАННЕМ НЕОНАТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ (IA)
Пуповинный остаток сначала высыхает, и мумифицируется при воздействии воздуха, а затем отпадает в течение первой недели жизни.
Согласно международным рекомендациям, для ухода за пуповинным остатком не требуется создания стерильных условий.
Не рекомендуется обрабатывать пуповинный остаток какими-либо антисептиками (растворы анилиновых красителей, спирт, раствор калия перманганата и т.п.), достаточно содержать его сухим и чистым, предохранять от загрязнения мочой, калом, а также от травмирования при тугом пеленании или использовании одноразовых подгузников с тугой фиксацией. Доказано, что местное использование антисептиков не только не уменьшает частоту инфекций, но и способствует задержке спонтанного отпадения пуповинного остатка. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца можно промыть водой, и осушить чистой ватой или марлей.
Не рекомендуется пользоваться повязками и дополнительным подвязыванием пуповины для ускорения процесса мумификации.
Значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний пупочной ранки ранняя выписка из родильного дома (на 2-4-е сутки после родов), в том числе до отпадения пуповины. Насильственное удаление (отсечение) пуповинного остатка не рекомендуется, так как подобная процедура опасна, и может осложниться кровотечением, ранением стенки кишки при недиагностированной грыже пупочного канатика, инфицированием. Эффективность процедуры не доказана; насильственное удаление пуповинного остатка следует признать необоснованным инва-зивным вмешательством, потенциально опасным для жизни новорожденного. Выписка новорожденного домой ранее отпадения пуповинного остатка возможна.
УХОД ЗА КОЖЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО И ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЖИ (11В)
При уходе за здоровой кожей новорожденного следует избегать любых действий, которые могут нарушить эпидермальный барьер (воздействие повышенной влажности, трение, раздражающие вещества, травмы). Снижению бактерицидных свойств кожи способствуют обезжиривание (спиртом, эфиром), охлаждение, раздражение
кожи мочой и калом, приводящее к разжижению водно-липидной мантии эпидермиса.
Кожа новорожденных более чувствительна, и проницаема для различных химических агентов, чем у взрослых, поэтому риск системного отравления гораздо выше.
При необходимости рекомендуется искупать ребенка в теплой воде, не добавляя никаких дезинфицирующих средств; ежедневное использование шампуней, пены для ванны и других моющих средств не показано.
Многие присыпки содержат частицы, вызывающие раздражение кожи, а также отдушки, провоцирующие аллергические реакции. Не содержащие тальк присыпки можно использовать для обработки шейных, подмышечных и паховых складок при пеленочной сыпи вследствие нерационального использования подгузников. Необходимо из-бегатьширокогоиспользования вазелина (растительного масла), задерживающего влагу и являющегося активным аллергеном. Средства по уходу за кожей необходимо наносить очень бережно, не растирать. Следует учесть, что смягчающие средства препятствуют приклеиванию пластыря, защитных пленок, поэтому их необходимо удалить с кожи пред использованием фиксирующих материалов.
При каждом осмотре ребенка необходимо оценивать состояние кожных покровов и фиксировать результаты осмотра в истории развития новорожденного.
При неправильном уходе за кожей возникает пеленочный дерматит, который представляет раздражение кожи в области, контактирующей с подгузником. Основная причина развития пеленочного дерматита - дефекты ухода (редкая смена подгузника, тугое пеленание). Пеленочный дерматит не представляет серьезной угрозы для здоровья ребенка, но раздражение кожи очень болезненно, вызывает страдание и беспокойство ребенка, что отражается на его самочувствии.
Независимо от типа подгузников (одноразовые или многоразовые), необходимо соблюдать правила ухода за ребенком:
■ менять подгузник при его наполнении;
■ сразу менять подгузник после дефекации ребенка;
■ использовать «дышащие» подгузники;
■ организовывать воздушные ванны как можно чаще в течение дня.
В настоящее время в акушерских стационарах разрешено использование одноразовых подгузников промышленного производства.
Уход за кожей при использовании одноразовых и многоразовых подгузников отличается.
При использовании одноразовых подгузников кожа должна быть сухой; не рекомендуется применять жирные мази, кремы, создающие эффект компресса, что провоцирует развитие дерматита. Если на кожу нанесены мазь или крем, перед надеванием подгузника избыток средства необходимо удалить салфеткой. Рекомендуется использовать для ухода за кожей новорожденного крем на водной основе, лосьоны, молочко.
При использовании многоразовых подгузников можно применять кремы и мази, так как создание прослойки между кожей и подгузником уменьшает риск раздражения.
ОБШЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА И РОДИТЕЛЕЙ НОВОРОЖДЕННОГО РЕБЕНКА (КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ)
Рождение ребенка вызывает в семье значительный эмоциональный всплеск, чаще радости и счастья, в случае рождения больного или недоношенного ребенка -тревоги, страха и отчаяния. Задача медицинских работников при общении с молодой матерью и членами ее семьи в первом случае заключается в том, чтобы ничем не омрачить радости, не вызвать необоснованной тревоги за здоровье ребенка, а во втором случае - поддержать родителей, постараться уменьшить чувство вины, настроить на положительное эмоциональное восприятие ребенка.
Если врач считает, что нужно обратить внимание родителей на какую-либо деталь при осмотре новорожденного, следует также разъяснить ее значение.
Консультирование пациента (в педиатрической практике - матери или родителей ребенка) по различным вопросам - не менее важный аспект врачебной деятельности, чем диагностические процедуры или назначение лекарственных средств. Консультирование матери или родителей ребенка - диалог врача и матери (семьи) ребенка с целью предоставления исчерпывающей информации о состоянии здоровья ребенка, основных
принципах ухода за ним, обеспечения его безопасности. Даже если роды прошли благополучно, родителям важно, чтобы рядом был понимающий человек, при необходимости оказывающий практическую помощь и не делающий при этом критических замечаний.
Родильницу необходимо хвалить за правильные действия, настойчиво убеждать в том, что она может быть хорошей матерью, в состоянии кормить новорожденного грудным молоком, давать советы, когда в них возникает необходимость.
Важно дать понять матери и членам семьи, что независимо от их характера, социального положения, этнических и религиозных особенностей врач или медицинская сестра настроены доброжелательно и благосклонно. Консультирование невозможно, если мать не доверяет медицинскому работнику. Следует помнить, что в течение первых недель после родов все матери более эмоциональны и чувствительны, чем обычно.
Любая информация, сообщаемая медицинским работником, должна быть последовательна, изложена понятным пациенту языком. Психологическая удовлетворенность родителей общением с медицинским персоналом - важная часть качественной медицинской помощи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Базовая помощь новорожденному -международный опыт / Под редакцией Н.Н. Володина, Г.Т. Сухих, Е.Н. Байбариной, И.И. Рюминой. Москва, Гэотар -Медиа, 2008, 203 с.
2. Anand K.J., Runeson B., Jacobson B. Gastric suction at birth associated with long-term risk for functional intestinal disorders in later life // J/ Pediatr. - 2004. - Vol. 144 (4). - P. 417-20.
3. Bernstein G.A., Davis J.P., Katcher M.L. Prophylaxis of neonatal conjunctivitis. An analytic review. - 1982. — Vol. 21 (9). — P. 545-50.
4. Erlandsson K., Dsilna A., Fagerberg I., Christensson K. Skin-to-skin care with the father after cesarean birth and its effect on newborn crying and prefeeding behavior // Birth. - 2007. -Vol. 34. - P. 105-114.
5. Gungor S., Kurt E., Teksoz E. et al. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial // Gynecol. Obstet. Invest. - 2006. - Vol. 61. -P. 9-14.
6. Hamilton P. ABC of labour care: Care of the newborn in the delivery room // BMJ. - 1999. - Vol. 318. - P. 1403-1406.
7. Hutton E.K., Hassan E.S. Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates. Systematic review and metaanalysis of controlled trials // JAMA. - 2007. - Vol. 297. -P. 1241-1252.
8. Laga M., Plummer F.A., Piot P. et al. Prophylaxis of gonococcal and chlamydial ophthalmia neonatorum. A comparison of silver nitrate and tetracycline // N. Engl. J. Med. - 1988. -Vol. 318 (11). - P. 653-7.
9. Renfrew M.J., Lang S. Early versus delayed initiations of breastfeeding. Cochrane Database of Systematic Reviews.
10. Neontology. A Prctical Approach to neonatal Diseases/ Editors: G. Bionocore, R. Bracci, M. Weindling. Springer-Verlag. Italy. 2012, 1348p.
11. Saloojee H. Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants: RHL commentary (последняя версия от 4 января 2008 г.). The WHO Reproductive Health Library; Geneva: World Health Organization.
12. Van Sleuwen B.E., Engelberts A.C., Boere-Boonekamp M.M. et al. Swaddling: A Systematic Review // Pediatrics. - 2007. - Vol. 120:e1097-e1106.
