CC BY
47
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ
УДК 617.7
БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК ВЕК И ПЕРИОРБИТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ В ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Я.О. Груша1' 2, Л.В. Шерсгнева1' 2, Н.Д. Фокина1' 2, Э.Ф. Ризопулу2
1 ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Москва, Россия
2
ФГБОУ ИПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова, Москва, Россия
Проанализированы данные о частоте, локализации, клинических формах, дифференциальной диагностике и принципах лечения базально-клеточного рака век и пе-риорбитальной области. Представлен клинический случай хирургического лечения базально-клеточного рака нижнего века. Более высокая онкообеспокоенность геронтологов, знание ими основных признаков базально-клеточного рака позволят провести его диагностику на раннем этапе.
Ключевые слова: базальноклеточный рак, периорбитальная область, пожилой возраст
Авторы заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
EYELID AND PERIORBITAL BASAL CELL CARCINOMA IN GERONTOLOGY
Y.O. Grusha1' 2, L.V. Sherstneva2' 1, N.D. Fokina2' 1, E.F. Rizopulu2
1 State Institute of Eye Diseases, Moscow, Russia
2
State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russia.
Data about frequency, localization, clinical types, differential diagnosis and treatment of basal cell carcinoma of eyelids and periorbital region were analyzed. Clinical case of eyelid basal cell carcinoma surgical treatment was demonstrated. Cancer concern of geron-tologists, knowledge of the main signs of basal cell carcinoma will provide early diagnosis.
Keywords: basal cell carcinoma, eyelids and periorbital
Диагностика и лечение базально-клеточного рака (БКР) занимает особое место среди приоритетных проблем ряда медицинских специальностей (офтальмология, онкология, дерматология), т.к. это наиболее распространенное злокачественное новообразование кожи. Он встречается в 10 раз чаще плоскоклеточного рака кожи. В США
Authors declare lack of the possible conflicts of interests.
ежегодно более 400 тыс. пациентов проходят лечение по поводу базально-клеточного рака кожи [1].
Это заболевание возникает преимущественно у пожилых людей в 50—80 лет, что ставит его в один ряд с другими актуальными проблемами геронтологии. Значительно реже диагностируют
клинические варианты БКР, возникающие в молодом возрасте и имеющие наследственную предрасположенность. Это синдром невоидной ба-зальноклеточной карциномы (синдром Gorlin-Goltz).
Факторы риска — возраст, светлая кожа, хроническая солнечная инсоляция, снижение функциональной активности клеток иммунной системы.
Наиболее частой локализацией БКР является кожа головы и шеи (в 90%), а среди злокачественных новообразований век данное заболевание доминирует, т.к. встречается более чем в 90% [1]. Обычно БКР диагностируется на нижнем веке (65%), в области внутреннего кантуса (15%), на верхнем веке (15%) и наружном кантусе (5%). Расположение в области внутреннего кан-туса считается менее благоприятным, что связано с большей частотой прорастания в орбиту и околоносовые пазухи, определенными техническими трудностями хирургического лечения, а также большим риском рецидива.
Определенные трудности в диагностике связаны с разнообразием клинических форм данного новообразования. Клиническими вариантами БКР являются узелковый, узелково-язвенный, пигментированный (около 5% случаев), кисто-видный, поверхностный, склерозирующий.
На коже век наиболее часто встречаются узелковая, узелково-язвенная (более 80% случаев) и склерозирующая формы (около 2% случаев).
Узелковая форма проявляется вначале в виде блестящего плотного восковидного или жемчужного цвета узелка с телеангиэктазиями, отсутствием ресниц. Обычно характерен медленный рост новообразования, за 1—2 года размер может достигнуть 5—7 мм, в дальнейшем рост может происходить быстрее.
Для узелково-язвенной формы типично центральное изъязвление (ulcus rodens).
Склерозирующая (морфеаподобная) форма БКР проявляется в виде бледного относительно плоского образования, иногда напоминающего рубец, с возможным изъязвлением, деформацией края века и отсутствием ресниц. Отличается более агрессивным течением, может инфильтрировать мышцы и жировую ткань. В связи с тем что в ряде случаев края новообразования трудно определить, процесс может расцениваться как локальное воспаление края века — блефарит.
Поверхностная форма может представлять пятно розового цвета с явлениями гиперкератоза или бляшку, напоминающую экзему, псориаз, или болезнь Боуэна (интраэпителиальная карцинома) [2].
Как правило, БКР медленно увеличивается в течение длительного времени. Увеличение новообразования происходит постепенно. Ввиду отсутствия другой симптоматики пациент может не обращать внимания на новообразование, расценивая его как локальную дерматологическую проблему. БКР обычно протекает безболезненно, боль появляется при распространении по ходу нервов (периневрально), прорастании в орбиту. Некоторые его виды обладают тенденцией к агрессивному росту, преимущественно склерози-рующая форма. Новообразование может распространяться в слезоотводящие пути, орбиту, по лимфатическим путям. При распространении в орбиту появляются такие признаки, как диплопия, смещение глаза. Интракраниальное распространение через эмиссарии костей орбиты и основания черепа может приводить к летальному исходу, однако смертность от БКР крайне низка. Случаи отдаленного метастазирования также единичны [3]. Наряду с изложенными клиническими признаками для БКР всегда характерно: локальная потеря ресниц, неровная поверхность.
Гистологически узелковая форма БКР определяется как ограниченная зона раковых клеток, так называемый мяч для гольфа, внутри которой солидные дольки атипичных базальных клеток образуют периферический палисад. БКР инфильтрирует окружающие ткани в трех направлениях: асимметричным субклиническим пальцевидным ответвлением, распространение вдоль плоскости ткани, надкостницы и нервов, эту форму БКР иногда называют «ствол дерева с корнями». Поверхностная форма его определяется как распространение рака по поверхности кожи с почковидным прорастанием, захватывающим только поверхность кожи. Пигментированная форма отличается наличием глыбок пигмента в толще опухоли. Новообразование характеризуется большими овальными ядрами и состоит в основном из клеточного матрикса с небольшим количеством цитоплазмы. По сравнению с нормальными клетками в атипичных клетках опухоли соотношение ядро-цитоплазма выше. Ре-
зультаты лечения и прогноз зависят от гистопа-тологических типов БКР [4].
В ФГБНУ НИИ глазных болезней разработан метод бесконтактной диагностики при БКР век, позволяющий определить вероятные оптические границы между новообразованием и окружающими здоровыми тканями и основанный на определении концентрации протопорфирина в коже и слизистых [5].
Разнообразие клинических проявлений ба-зально-клеточного рака затрудняет диагностику. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими новообразованиями:
— плоскоклеточный рак, при котором реже поражается нижнее веко, отмечается более быстрый рост новообразования и более высокая вероятность метастазирования. Для плоскоклеточного рака характерно вовлечение в процесс конъюнктивы, отсутствие телеангиэктазий. В обоих случаях это новообразование в виде узелка с приподнятой неровной поверхностью, четкими границами, аномалиями роста или отсутствием ресниц, иногда сопровождающееся изъязвлением.
— невус, меланома век в случае пигментированной формы базально-клеточного рака (встречается приблизительно в 5% случаев);
— аденокарцинома мейбомиевой железы, которая требует проведения дифференциальной диагностики с халязионом, задним блефаритом, особенно при рецидивирующем атипичном процессе;
— кератоакантома, имеющая узелковую или куполообразную форму;
— эккринная или апокринная гидроцистома (при кистовидной форме БКР);
— карцинома железы Цейса;
— актинический кератоз.
Хронический блефарит при одностороннем и особенно локальном поражении требует проведения дифференциальной диагностики со склеро-зирующей формой базально-клеточного рака.
Вышеизложенное демонстрирует разнообразие клинических проявлений и определенные сложности в проведении клинической диагностики базально-клеточного рака век и периорбиталь-ной области, а также необходимость дифференцировать от данной патологии не только любое новообразование, но и хронические воспалительные заболевания век (блефарит, халязион) при атипичных формах и рецидивирующем течении.
Наряду с хирургическим лечением БКР предложены криотерапия, фотодинамическая терапия, лазерное удаление, местная терапия (имик-вимод крем); в последние годы показана возможность применения системной химиотерапии при генерализованных формах БКР. Но эти методики характеризуются достаточно высоким риском рецидива новообразования, а у значительного числа пациентов не могут применяться ввиду особенностей расположения опухоли на веке. Радиотерапия используется при прорастании БКР в полость носа, орбиту [6].
Лечение базально-клеточного рака век и пе-риорбитальной области обычно проводится офтальмологами, так как должно быть направлено не только на радикальное удаление новообразования, но и на восстановление анатомо-функци-онального состояния век. При хирургическом лечении проводится резекция века с отступом в 2—4 мм от видимых границ новообразования, проводится срочное гистологическое исследование интактности краев [7]. Как правило, закрытие дефекта века производится вторым этапом (через 1—3 дня).
В литературе описано большое количество способов закрытия полнослойных дефектов век после удаления злокачественных новообразований. Если сформированный дефект небольшой, а также эластичность и растяжимость век позволяет применить прямое сопоставление, это и есть идеальный вариант пластики с перемещением кожи и круговой мышцы глаза.
В случае когда дефект не превышает 33% века, существует большое количество подходов к реконструкции, включая полукружный лоскут по Теше1, перемещенный тарзоконъюнктиваль-ный лоскут в комбинации с пересадкой кожи. Хотя большинство из этих методик производится в один этап, их применение ограничено как горизонтальным, так и вертикальным размером дефекта (10 мм). При использовании данной техники при вертикальном размере дефекта более 10 мм велик риск возникновения ретракции века в послеоперационном периоде. Для обширных дефектов, превышающих 75% века, количество «идеальных» техник реконструкции ограничено.
В большинстве случаев для реконструкции передней пластинки век применяются перемещенные лоскуты близлежащих областей, например, окулоорбитальной (с нижнего, верхне-
Рис. 1. Базальноклеточный рак (узелковая форма) нижнего века до операции.
го век), височной области (ротационный полукружный лоскут по Теше1), по Мш1аМе (с щечной области).
Лоскут по Мш1аМе, известный также как ротационный, продвинутый с щечной области, может укрывать более 75% века, при этом не вызывая значительного повреждения донорской области. Однако из недостатков при использовании этого лоскута отмечены ретракция, протяженный разрез ткани для забора лоскута, повреждение лицевого нерва [8,9].
Представляем клинический случай пациентки А., 70 лет, с базально-клеточным раком нижнего века правого глаза. В течение многих лет пациентку безуспешно лечили сначала от «ячменя» нижнего века, затем от «папилломы», проводили хирургическое удаление образования, однако оно рецидивировало. Пациентка обратилась в ФГБНУ НИИ глазных болезней с характерной картиной новообразования края нижнего века, соответствующей базально-клеточному раку. Выявлен узел неправильной формы с неровной поверхностью размером 11 х 8 мм, красно-перламутрового цвета с мелкими телеангиэктазиями по поверхности, отсутствием ресниц в области образования, опухоль распространялась в межреберное пространство. С момента первого обращения пациентки до обращения в НИИ глазных болезней прошло около 3 лет. Мы полагаем, что так называемый ячмень, «папиллома» были признаками развития БКР, однако вовремя не диагностированным. А попытки удаления образования привели к ускорению его роста (рис. 1).
В клинике ФГБНУ НИИ глазных болезней пациентке была выполнена операция — ради-
Рис. 2. Состояние нижнего века через 9 лет после операции.
кальная резекция новообразования с последующей пластикой сформированного полнослойного дефекта века перемещенным кожно-мышечным лоскутом по Tenzel. Ввиду расположения новообразования на крае нижнего века, альтернативные методы лечения не были показаны. Удаленный материал подвергнут тщательному гистологическому исследованию, на основании которого подтвержден диагноз узелковой формы базально-клеточного рака. Осложнений, таких как ретракция век, лагофтальм, расхождение швов и др. не было отмечено (рис. 2).
Таким образом, базально-клеточный рак характеризуется агрессивным течением при паль-пебральной и периорбитальной локализации. Более высокая онкообеспокоенность геронтологов, знание ими основных клинических признаков БКР позволит диагностировать этот процесс в ранних стадиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Shields J.A., Shields C.L., Eyelid, Conjunctival and Orbital Tumors. Third edition. Watters Kleewer. 2016; 806.
2. Kanski J., Clinical Ophthalmology. A systemic approach, Fifth Edition. Butterworths. 2003; 491.
3. Litvin A.S., Shah-Desa S.D., Malhotra R., Two new cases of metastatic basal cell carcinoma from the eyelids. Orbit. 2013; 32 (4): 256-259.
4. Baxter J.M., Patel A.N., Varma S., Facial basal cell carcinoma. Clinical Review, UKBMJ. 2012;345:e5342. doi: 10.1136/bmj.e5342.
5. Новиков И.А., Груша Я.О., Кирющенкова Н.П. Ау-тофлюоресцентная диагностика новообразований кожи и слизистых оболочек. Вестник офтальмологии. 2013; 129 (5): 147-154.
6. Wiznia L.E., Federman D.G. Treatment of Basal Cell Carcinoma in the Elderly: What Nondermatologists Need
to Know. Am. J. Med. 2016; 1: 1016. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.03.003.
7. Patel T.N., Patel S.B., Franca K., Chacon A.H., Nouri K. Mohs micrographie surgery: history, technique and advancements. Skinmed. 2014; 12 (5): 289-292.
8. Wessels W.L., Graewe F.R., van Deventer P.V. Reconstruction of the lower eye lid with a rotation-advancement tarsoconjunctival cheek flap. J Craniofac Surg. 2010; 21: 1786.
9. Callahan M.A., Callahan A. Mustarde flap lower lid reconstruction after malignancy. Ophthalmology. 1980; 87: 279.
Поступила 13.08.2016 Принята к опубликованию 05.09.2016
REFERENCES
1. Shields J.A., Shields C.L., Eyelid, Conjunctival and Orbital Tumors. Third edition. Watters Kleewer. 2016; 806.
2. Kanski J., Clinical Ophthalmology. A systemic approach, Fifth Edition. Butterworths. 2003; 491.
3. Litvin A.S., Shah-Desa S.D., Malhotra R., Two new cases of metastatic basal cell carcinoma from the eyelids. Orbit. 2013; 32 (4): 256-259.
4. Baxter J.M., Patel A.N., Varma S., Facial basal cell carcinoma. Clinical Review, UKBMJ. 2012; 345:e5342. doi: 10.1136/bmj.e5342.
5. Novikov I.A., Grusha Ya.O., Kiryushchenkova N.P. Autof-lyuorestsentnaya diagnostics skin lesions and mucous membranes. Journ. Ophthalmology. 2013; 129 (5): 147-154. (In Russ.)
6. Wiznia L.E., Federman D.G. Treatment of Basal Cell Carcinoma in the Elderly: What Nondermatologists Need to Know. Am. J. Med. 2016; 1: 1016. doi: 10.1016/j.amjmed.2016.03.003.
7. Patel T.N., Patel S.B., Franca K., Chacon A.H., Nouri K. Mohs micrographic surgery: history, technique and advancements. Skinmed. 2014; 12 (5): 289-292.
8. Wessels W.L., Graewe F.R., van Deventer P.V. Reconstruction of the lower eye lid with a rotation-advancement tarsoconjunctival cheek flap. J. Craniofac. Surg. 2010; 21: 1786.
9. Callahan M.A., Callahan A. Mustarde flap lower lid reconstruction after malignancy. Ophthalmology. 1980; 87: 279.
Received 13.08.2016 Accepted 05.09.2016
Сведения об авторах
Груша Я.О. — профессор кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, заведующий отделением орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ глазных болезней. Тел.: 8 (499) 248-72-20. E-mail: grusha-y@mail.ru.
Шерстнева Людмила Валентиновна — доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, старший научный сотрудник отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластичес-кой хирургии ФГБНУ НИИ глазных болезней. Тел.: 8 (499) 248-13-65. E-mail: sherlud@yandex.ru.
Фокина Н.Д. — доцент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, научный сотрудник отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ глазных болезней. Тел.: 8 (499) 248-06-00. E-mail: ndf808@mail.ru.
Ризопулу Э.Ф. — научный сотрудник отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ глазных болезней. Тел.: 8 (499) 248-31-69. E-mail: r-elica@yandex.ru.
About the authors
Grusha Y.O. — Chief of Orbital and Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery Department of State Institute of Eye Diseases. Professor of the Ophthalmology Department of State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Tel.: 8 (499) 248-72-20. E-mail: grusha-y@mail.ru.
Sherstneva L.V. — Associate Professor of the Ophthalmology Department of State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Senior Researcher of Orbital and Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery Department of State Institute of Eye Diseases. Tel.: 8 (499) 248-13-65. E-mail: sherlud@yandex.ru.
Fokina N.D. — Associate professor of the Ophthalmology Department of State Federal-Funded Educational Institution of Higher Professional Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. Researcher of Orbital and Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery Department of State Institute of Eye Diseases. Tel.: 8 (499) 248-06-00. E-mail: ndf808@mail.ru.
Rizopulu E.F. — Researcher of Orbital and Ophthalmic Plastic & Reconstructive Surgery Department of State Institute of Eye Diseases. Tel.: 8 (499) 248-31-69. E-mail: r-elica@yandex.ru.
