CC BY
206Интервью со специалистом
http://dx.doi.org/10.17816/clinpract09192-95
БАРИАТРИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
В последние годы отмечается значительный рост числа пациентов с морбидным ожирением и его осложнениями - метаболическим синдромом, сахарным диабетом 2 типа и т.д.. Проблема лечения морбидного ожирения в Российской Федерации с каждым годом становится актуальнее, в связи с неуклонным ростом смертности от сердечно-сосудистых осложнений у подобных пациентов и отсутствием четких алгоритмов в выборе лечебной тактики, в том числе определения показаний к оперативному вмешательству и объему производимого лечения.
На базе Клиники абдоминальной хирургии Федерального научно-клинического центра специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России, под руководством доктора медицинских наук, профессора Иванова Юрия Викторовича, функционирует Центр лечения лишнего веса, осуществляющий всестороннее обследование и лечение пациентов с мор-бидным ожирением и его осложнениями. Мы беседуем с руководителем Центра - врачом-хирургом, членом Российского Общества Бариатрических хирургов, Международной Федерации хирургии ожирения и метаболических расстройств Станкевичем Владимиром Романовичем.
Что такое бариатрическая хирургия?
Это раздел хирургии по лечению ожирения и его осложнений. Слово это греческое "Ьаго8" -вес, 'Ча^оз" - врач. Это не косметическая хирургия, вроде липосакции. Бариатрическая хирургия изменяет пищеварительную систему пациента таким образом, чтобы организм потреблял значительно меньше калорий. После бариатри-ческой операции организм пациента расходует больше калорий, чем потребляет, что и приводит к стойкому снижению веса.
Как часто выполняются подобные операции?
В РФ выполняется всего около 1000 операций в год, хотя в мире этих операций выполнено около полумиллиона. Хотя по данным ВОЗ в РФ насчитывается около 20 млн людей, страдающих ожирением. Это примерно каждый десятый.
Как давно выполняются бариатрические операции?
Впервые бариатрическая операция была выполнена в США в 1966 году. В РФ бариатрические операции выполняются с конца 80-х годов 20 века.
Каким образом пришла идея лечить ожирение с помощью хирургических методов?
Две наиболее популярные бариатрические операции были сделаны случайно. Гастрошун-тирование (или байпас) в 60-е годы выполнялось для лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. Удалялась большая часть желудка. Оставался лишь небольшой его участок, который соединялся с тонкой кишкой. Однажды, в госпитале при Университете Айовы (США), доктор Эдвард Мэй-сон прооперировал очень полную пациентку с язвенной болезнью желудка. После чего пациентка значительно похудела. С тех пор, доктор стал предлагать эту операцию очень тучным пациентам. С этого и началась бариатриче-ская хирургия. Вторая по популярности бари-атрическая операция в мире - продольная резекция желудка ("sleeve", рукавная резекция желудка), была впервые описана Мишелем Гарнье. Выполняя билиопанкреатическое шунтирование (еще одна разновидность бари-атрической операции), хирургу пришлось неожиданно прекратить операцию, в виду ухудшения состояния пациентки. Он лишь успел отсечь большую часть желудка. Каково было удивление доктора и его коллег, когда после выписки из госпиталя пациентка очень сильно скинула вес. Это случилось в 2000 г. С этого времени стала выполняться продольная резекция желудка как самостоятельная бариатриче-ская операция.
Что Вы можете сказать о бандажирова-нии желудка?
Мне казалось это самая популярная бариа-трическая операция. В настоящее время, самая популярная операция, касающаяся желудочного бандажа - это его удаление. В 90-2000 годах бандажей было установлено огромное количество. Это своего рода манжетка, которая оборачивается вокруг желудка, и не дает пище в большом объеме проходить в желудок. Таким образом, при переедании возникает чувство переполнения желудка, тошнота, иногда рвота. Однако, голод у пациента остается. И со временем, пациент учится «обманывать» бандаж, употребляя жидкие, но калорийные продукты: газированные напитки, мороженное, коктейли и пр. Кроме того, после установки бандажа в 100 % случаев пациента надо оперировать повторно - чтобы удалить бандаж. Поэтому, бандажирование желудка серьезные бариатрические хирурги, в настоящее время, советовать не будут.
Вы сказали, что при бандажирова-нии желудка голод преследует пациента. Неужели другие бариатрические операции каким-то образом подавляют чувство голода?
При гастрошунтировании и продольной резекции желудка пациент меняет пищевое поведение. Ему не хочется есть. Это связано с тем, что удаляется часть желудка, в котором продуцируется гормон грейлин, отвечающий за чувство голода.
Кто же является кандидатом для подобных операций?
Кандидатами являются пациенты с индексом массы тела (ИМТ) более 40 кг/м2. Индекс рассчитывается следующим образом:
ИМТ = вес(кг) / рост (м)2. Предположим, что при росте 170 см пациент весит 120 кг. ИМТ = 120 / 1,72 = 120 / 2,89 = 41,5 кг/м2.
Также подходят для операции пациенты с ИМТ от 35 кг/м2, но имеющие какое-либо сопутствующее ожирению заболевание. В некоторых случаях могут быть оперированы пациенты с более низким ИМТ. Все решается индивидуально.
Какой нормальный индекс массы тела у человека?
Норма ИМТ зависит от расы. Для европейца нормальный ИМТ 20 - 25 кг/м2. Если ИМТ ниже 20 кг/м2, то это трактуется как недостаток веса. От 25 - 30 кг/м2 - это избыток массы тела. ИМТ более 30 кг/м2 расценивается как ожирение.
Какие заболевания, как Вы говорите, являются «сопутствующими» ожирению?
Вот неполный список: сахарный диабет, артериальная гипертония, гиперлипидемия (повышение уровня липидов крови), ишемическая болезнь сердца, деформирующий артроз, нарушения менструального цикла, бесплодие, синдром апноэ во сне, депрессии, импотенция.
То есть предполагается, что бариатриче-ская хирургия лечит и эти недуги?
Совершенно верно. Научно доказано, что после бариатрической операции удается достичь ремиссии сахарного диабета 2 типа, или значительно снизить дозировку принимаемых саха-роснижающих препаратов в 85% случаев. Таких же результатов удается достичь у пациентов с
гипертонической болезнью. Вследствие снижения веса уменьшается нагрузка на суставы, нормализуется менструальный цикл у женщин, повышается либидо. Пациенты становятся более эмоционально позитивны. С 2017 года бариатрические операции входят в Российские клинические рекомендации по лечению сахарного диабета 2 типа. Хотя в западных клинических рекомендациях бариатрическая хирургия существует более 30 лет.
Считается, что вышеуказанные заболевания являются противопоказанием ко многим видам хирургических вмешательств, но не для бариатрических операций, верно?
Абсолютно верно. Как я уже говорил, бариатрическая хирургия - отличается от обычной тем, что в первую очередь она лечит терапевтические заболевания, которые являются осложнением избыточного веса. Именно терапевты и эндокринологи зачастую настаивают, чтобы пациент был прооперирован. В 2007 году в New England Journal of Medicine было опубликовано ретроспективное исследование, в котором было указано, что у прооперированных пациентов с ожирением риск сердечной смерти в течение 7-летнего периода наблюдений снизился на 40%. А риск возникновения заболеваний сердца снизился на 56%, по сравнению с не оперированными пациентами, страдающими ожирением.
Неужели для того чтобы, снизить вес нельзя придерживаться какой-либо диеты?
Можно. Однако удерживать вес длительное время после диеты удается единицам. Ученые рассматривают 5-летний период сохранения веса после похудения. Почти в 100% случаев в течение 5 лет вес набирается вновь. Бариатриче-ская операция гарантирует сохранение потерянного веса в течение 10 лет.
Получается, что после бариатрических операций диету соблюдать не надо?
Только в течение периоперационного периода, который составляет 2 месяца. Бариатриче-ские хирурги рекомендуют снизить вес перед операцией хотя бы на несколько килограммов. Научно доказано, что снижение веса на 5% от избыточной массы тела перед операцией снижает риск операционных осложнений на 30%. Риск кровотечений, нагноений, несостоятельности швов, тромбозов и пр. Поэтому, мы назна-
чаем специальную белковую диету за 2 недели до операции - на время предоперационного обследования пациента. После бариатрической операции, как и любой другой на желудочно-кишечном тракте, есть определенная диета, необходимая для нормального восстановления организма. Первые сутки после операции пациент не принимает пищу. Со вторых суток начинает пить воду, чай без сахара. С третьих суток пациент начинает употреблять бульоны, кисели. Через неделю после операции добавляются пюре и полужидкие каши. И так далее. Спустя 1,5-2 месяца после операции человек питается обычной пищей.
На сколько человек в среднем сбрасывает вес после бариатрической операции, и есть ли гарантии, что пациент похудеет?
Пациент похудеет гарантированно. По статистическим данным бариатрический пациент уменьшает свой вес на 50-60% от избытка массы тела. Избыток массы тела - это лишний вес, который у пациента есть до операции. Приведем в пример того же гипотетического пациента с ИМТ - 41,5 кг/м2 , который при росте 170 см весит 120 кг. Нормальным вес для этого пациента составляет 72 кг (ИМТ - 25 кг/м2).
Избыток массы тела = имеющийся вес -нормальный вес = 120 - 72 = 48 кг. Можно пообещать, что после бариатрической операции пациент похудеет на 24 кг и будет весить менее 100 кг. Если пациент решит поменять образ жизни, начнет регулярно и сбалансированно питаться, активизируется в физическом плане, этот результат будет намного лучше. У нас было немало пациентов, которые с помощью бариатрической хирургии достигали идеального веса.
Возможно ли, что пациент после бариатрической операции вновь наберет вес?
Бариатрическая хирургия, в настоящее время, единственный доказанный метод длительного снижения веса. Ни одна диета не способна удержать пациента в нормальном весе после похудения более 5 лет. Это достигается несколькими способами: снижением объема принимаемой пищи за счет уменьшения размеров желудка, снижением аппетита за счет выключения грейлин-продуцирующей зоны желудка, уменьшением всасывания пищи в кишечнике при шунтирующих операциях. Мы не оставляем шанса организму набрать лишний вес.
Бывали ли случаи, когда хирург мог «перестараться» и пациент худел до истощения?
Такое случалось на заре бариатрической хирургии, при выполнении некоторых шунтирующих операций возникал синдром мальаб-сорбции. Когда белки, некоторые витамины и микроэлемены не всасывались в нужном количестве и возникал их дефицит. Но, это происходило постепенно, в течение нескольких лет. И все можно было вовремя исправить повторной операцией. В настоящее время бариатрические хирурги таких операций избегают и относятся к ним с настороженностью.
То есть после бариатрических операций необходимо принимать какие-то витамины и микроэлементы?
После гастрошунтирования безусловно. А также женщинам, которые хотят забеременеть после операции. После бариатрических операций нередко возникает дефицит фолиевой кислоты, недостаток которой может губительно действовать на плод. Поэтому, женщины детородного возраста в течение 1 года после операции должны принимать контрацептивы, чтобы не забеременеть. Многие дамы этим пренебрегают, так как вследствие метаболических нарушений не могли забеременеть ранее. И забывают, что после бариатрической операции их гормональный фон нормализуется и беременность становится более чем вероятна.
В Центре лечения лишнего веса, руководителем которого Вы являетесь, какие специалисты ведут прием?
Как Вы отметили, мы являемся Центром лечения лишнего веса, где к решению данной проблемы подходят комплексно. В нашем штате есть терапевт, диетолог, психотерапевт, эндокринолог, с которыми мы решаем общие задачи. Терапевт оценивает и лечит сопутствующие заболевания пациента, такие как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, хроническая обструк-тивная болезнь легких, и пр., которые являются постоянными спутниками нашего контингента больных. Диетолог назначает пред- и послеоперационное питание пациенту, подбирает комплекс витаминов и микроэлементов для послеоперационного приема. Эндокринолог подбирает сахарос-нижающую терапию пациентам с сахарным диабетом, выявляет и корректирует прочие метаболические расстройства. Психотерапевт выполняет важнейшую функцию в нашем Центре - помогает осознать пациенту свое заболевание, поверить в себя, повысить свою самооценку. Ведь многие пациенты с лишним весом сторонятся окружающих, не выходят на улицу, избегают встреч с давними знакомыми. Все прооперированные пациенты наблюдаются нашими специалистами в течение 5 лет. Мы доступны 7 дней в неделю без выходных, и всегда готовы провести экстренную консультацию и принять пациента.
Что бы Вы посоветовали читателям?
Следить за своим весом, начиная с сегодняшнего дня, контролировать вес своих детей и учить их правильно питаться. Ожирение становится мировой эпидемией. Малоподвижный образ жизни и обилие вкусных и калорийных продуктов программируют нас и наших детей на ожирение.
Контактная информация:
Станкевич Владимир Романович E-mail: v-stankevich@yandex.ru Рабочий тел: +7 (905)505-30-30 www.bariatrics.com.ru https://fnkc-fmba.ru
