CC BY
33
«Вестник хирургии» • 2011
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.341-072.1-089
Е. Д. Фёдоров, Е. В. Иванова, М. Е. Тимофеев, О. И. Юдин, С. А. Будзинский, У. А. Кадникова, Д. А. Кузнецов
БАЛЛОННО-АССИСТИРОВАННАЯ ЭНТЕРОСКОПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
НОЦ абдоминальной хирургии и эндоскопии: кафедра госпитальной хирургии № 2, НИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии (зав. — проф. С. Г. Шаповальянц) Российского Национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова, Городская клиническая больница № 31 (главврач — чл.-кор. РАМН проф. Г. Н. Голухов), Москва
Ключевые слова: тонкая кишка, опухоли, болезнь Крона, кровотечения, видеокапсульная эндоскопия, баллонная энтероскопия.
Введение. Своевременная диагностика и лечение тонкокишечных кровотечений (ТКК), опухолевых и воспалительных заболеваний тонкой кишки всегда представляли серьёзную задачу для хирургов и гастроэнтерологов. Тонкая кишка долгое время оставалась органом, труднодоступным для прямой визуальной диагностики. Как следствие, поражения тонкой кишки диагностировались клиницистами на поздних стадиях и в половине случаев во время экстренного оперативного вмешательства по поводу развившегося осложнения [1].
Появление и развитие современных эндоскопических методов, таких как видеокапсульная энтероскопия (ВКЭ) и баллонно-ассистированная энтероскопия (БАЭ), в значительной мере оптимизировало диагностические и лечебные алгоритмы ведения больных с заболеваниями тонкой кишки хирургического профиля. На сегодняшний день капсульная эндоскопия является единственным методом высококачественного неинвазивного осмотра слизистой оболочки тонкой кишки на всем её протяжении [2, 3]. Комбинированное использование ВКЭ и БАЭ при ТКК приблизило диагностическую ценность методов к показателям интраоперационной энтероскопии (80-90%) [4] и обеспечило возможность проведения эндоскопического гемостаза без оперативного вмешательства практически в любом сегменте тонкой кишки [6-8]. Обсуждаемые методы показали высокую диагностическую ценность (75-96,4%) и в обнаружении опухолей тонкой кишки [4, 6]. БАЭ позволяет провести морфологическую верификацию диагноза и выполнить малоинвазивное внутрипросветное вмешательство через энтеро-скоп [3]. БАЭ играет существенную роль в выборе лечебной тактики при болезни Крона, позволяя решить вопрос о назначении консервативной терапии, возможности выполнения эндоскопической
дилатации стриктуры или определении показаний к хирургическому лечению [5, 10].
Таким образом, внедрение современных методов энтероскопии в клиническую практику позволяет не только выполнять высокоэффективную и управляемую диагностику, но и обеспечивает возможность проведения лечебных вмешательств через эндоскоп на любой глубине тонкой кишки [10].
Цель настоящего исследования — оценка возможностей БАЭ в диагностике и лечении хирургических заболеваний тонкой кишки.
Материал и методы. С 14.02.2007г. по30.10.2011г. эндоскопическое исследование тощей и подвздошной кишки с использованием ВКЭ и БАЭ было выполнено у 184 пациентов: у 95 (51,6%) мужчин и 89 (48,4%) женщин в возрасте от 17 до 89 лет [средний возраст — (51,2±14,7) года]. Все пациенты до проведения энтероскопии проходили комплексное обследование с применением лучевых и стандартных эндоскопических методов исследования. У 87 (47,3%) из 184 пациентов [49 мужчин и 38 женщин, в возрасте от 17 до 84 лет, средний возраст — (48,4±14,8) года] было выполнено 90 видеокапсульных исследований (в том числе 3 повторных). Исследования проводили на аппаратуре компаний «Given Imaging» (Израиль) у 22 больных, «Olympus» (Япония) — у 53, OMOM (КНР) — у 8 и «Mirocam» (Южная Корея) — у 7.
За тот же период нами было успешно проведены 201 баллонно-ассистированное вмешательство у 137 больных, в том числе у 40 — после ВКЭ: у 69 (50,4%) мужчин и 68 (49,6%) женщин, в возрасте от 17 до 89 лет, средний возраст — (51,4±18,2) года. Перорально — у 137 исследований, трансанально — у 64, в том числе 28 исследований у 17 больных выполнялись повторно. Показанием к выполнению диагностической и/или лечебной БАЭ у 119 из 137 пациентов послужило наличие клинической картины и/или подозрения на заболевание тонкой кишки: тонкокишечное кровотечение — у 48 (40,3%), опухоль тонкой кишки — у 28 (23,5%), болезнь Крона — у 20 (16,8%), энтеропатия / энтерит — у 17 (14,3%), другие заболевания тонкой кишки (дивертикул тонкой кишки, подозрение на инвагинат, тениоз, острая спаечная непроходимость) — у 6 (5,1%). Ещё у 18 больных, ранее перенесших операции на верхних отделах пищеварительного тракта, возможности метода использовали для вмешательств на желчных и панкреатических протоках при заболеваниях панкреатобилиарной зоны.
БАЭ методом однобаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа SIF-Q180 («Олимпас», Япония) проводили у 190 больных (в том числе 2 лапароскопически-
ассистированных), методом двухбаллонной энтероскопии с использованием энтероскопа EN-450T5 («Фуджифильм», Япония) — у 11 (в том числе 5 лапароскопически-ассистированных). БАЭ выполнялась в плановом порядке у 188 пациентов, в срочном порядке — у 13. С целью обезболивания у 14 больных использовали эндотрахеальный наркоз, у 168 — тотальную внутривенную анестезию, у 19 — внутримышечную премедикацию.
Пероральную еюноилеоскопию выполняли в 137 наблюдениях (в том числе 6 лапароскопически-ассистированных и 26 лечебных вмешательств); колоноилеоскопию — в 64 (в том числе 1 лапароскопически-ассистированная и 13 лечебных). Пероральным и трансанальным доступами энтероскопия была выполнена у 37 больных, у 5 из них по показаниям осуществлен тотальный осмотр тонкой кишки. Проведение аппарата контролировали рентгеноскопически у 21 больного (в основном при проведении первых исследований, а в дальнейшем — по специальным показаниям).
Результаты и обсуждение. Из 90
выполненных капсульных исследований результаты 42 (у 40 больных) послужили показанием к проведению БАЭ с целью подтверждения диагноза, взятия биопсийного материала и(или) проведения лечебного вмешательства. Ещё у 47 больных выполнение ВКЭ (48 исследований) позволило отказаться от дальнейшей БАЭ.
При баллонной еюноилеоскопии общая продолжительность вмешательств колебалась от 20 до 170 мин, составив в среднем (77,3±27,6) мин, при колоноилеоскопии — от 40 до 120 мин, составив в среднем (81,5±20,8) мин. При пероральной энтероскопии удалось осмотреть от 70 до 500 см, в среднем — (300±38) см тонкой кишки; при колоноилеоскопии во всех случаях удалось преодолеть илеоцекальный клапан и осмотреть от 30 до 250 см подвздошной кишки, в среднем — (180±71) см.
Метод БАЭ позволил выявить заболевание тонкой кишки у 68,9% больных и исключить — у 30,3%. Точность метода в диагностике заболеваний тонкой кишки, по данным исследования, составила 97,7%, чувствительность — 97%, специфичность — 98%, положительная и отрица-
Источники тонкокишечного кровотечения, обнаруженные при БАЭ
Источник тонкокишечного кровотечения Абс. число %
Эрозивно-геморрагический энтерит 11 31,4
Сосудистая патология (ангиодисплазии, флебэктазии) 11 31,4
Язвы тонкой кишки 6 17,1
Опухоли тонкой кишки (тубулярная аденома — 1, умереннодифференциро-ванная аденокарцинома — 3, недифференцированный рак — 1) 5 14,3
Послеоперационный дефект 1 2,9
Лимфангиэктатические кисты 1 2,9
Всего 35 100
тельная предсказательная способность — 98,6 и 96,7% соответственно. Лечебные вмешательства через энтероскоп были выполнены у 28 больных в ходе 39 (19,4%) исследований (26 — пероральных, 13 — трансанальных) при заболеваниях тонкой кишки.
Источник тонкокишечного кровотечения при БАЭ был выявлен у 35 (72,9%) из 48 больных с подозрением на его наличие (таблица).
Из 13 (27,1%) остальных больных у 1 — источником кровотечения послужил GAVE-синдром, не диагностированный при первичной ЭГДС, и пациентке была выполнена аргоноплазменная коагуляция (АПК) сосудистых эктазий антрального отдела желудка. Ещё у 1 больной истинный источник ТКК [гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСТ) с экстраорганным ростом] был обнаружен в ходе последующей лапароскопии. Из оставшихся 11 больных у 6 были выявлены признаки лимфангиоэктазии, у 1 — гиперпластический полип тонкой кишки, у 1 — дивертикул тощей кишки, которые не являлись источником перенесенного ТКК, у 3 — каких-либо изменений тонкой кишки выявлено не было. БАЭ у большинства этих больных выполняли в отдаленном периоде после перенесенного кровотечения, что, вероятно, и обусловило невысокий процент выявления его источника. Среди 35 больных с выявленными при БАЭ источниками ТКК было 20 мужчин и 15 женщин, в возрасте от 19 до 85 лет, средний возраст — (56,5±15,7) года. Явные кровотечения были у 26 из них, скрытые — у 9, в срочном порядке исследования выполняли у 8, в плановом — у 27.
Консервативное лечение проводили у 65,7% больных. Им назначали гемостатическую терапию, ингибиторы протонной помпы, обволакивающие средства. Рецидивов кровотечения у пациентов, которым проводилась консервативная терапия, в том числе и у пациентов с неустановленным при БАЭ источником кровотечения, не было. Эндоскопическое лечение в ходе 11 БАЭ было выполнено у 20% больных с целью остановки и профилактики ТКК. У 4 больных (8 вмешательств) были проведены клипирование (у 5) и АПК (у 3) для профилактики рецидива кровотечения из ангио- и флебэктазий тощей кишки, у 1 — АПК для остановки кровотечения из язвы тощей кишки; у 1 — АПК по поводу кровотечения из области удалённого полипа подвздошной кишки, у 1 — удаление тубулярной аденомы тощей кишки. Ещё у 1 пациента с многократно рецидивирующим ТКК, эрозивно-геморрагическим энтеритом и острыми язвами купола слепой кишки была выполнена АПК мелких тромбиро-ванных сосудов в крае язв. На следующий день после АПК развился рецидив кровотечения, и пациент был экстренно оперирован (лапарото-мия, правосторонняя гемиколэктомия). Через 7
Том 171 • № 2
Баллонно-ассистированная энтероскопия
и 10 дней после операции — повторные рецидивы кровотечения, причиной которых, по данным эндоскопической ретроградной холедохопан-креатографии (ЭРХПГ), явилась фистула между селезёночной артерией и кистой поджелудочной железы с развитием «hemosuccus pancreaticus» (консервативное ведение).
Всего оперативные вмешательства были выполнены у 6 пациентов с ТКК. Кроме описанной правосторонней гемиколэктомии, 3 пациентам с аденокарциномами тонкой кишки были выполнены лапаротомия и резекция тонкой кишки. Ещё одна резекция подвздошной кишки была выполнена пациенту с эрозивно-геморрагическим энтеритом, дивертикулами тонкой кишки в связи с перфорацией подвздошной кишки в ходе диагностической БАЭ.
Умерли 2 неоперированных больных: пациент, 85 лет, с низкодифференцированным раком тощей кишки, осложнённым тяжёлым массивным ТКК, поступил в состоянии крайней тяжести, провёл в клинике 14 дней и умер от инсульта; пациентка, 41 года, поступившая в клинику из другого лечебного учреждения в крайне тяжёлом состоянии с рефрактерной целиакией, осложненной тотальным язвенным энтеритом и глубокой железодефицитной анемией, умерла от полиорганной недостаточности.
Опухоли тонкой кишки были обнаружены у 23 (19,3%) из 119 больных. Из 28 больных, которым энтероскопия проводилась по поводу подозрения на наличие образования в тонкой кишке, опухоль была выявлена у 17 (60,7%) пациентов. Ещё у 6 больных опухоли были находками, при проведении БАЭ (у 5) и лапароскопии (у 1) в поиске источника ТКК. Наиболее частыми находками были гамартомы при синдроме Пейтца—Джи-герса — у 6 (26,0%) больных, гиперпластические полипы — у 5 (21,7%), аденокарциномы — у 4 (17,3%), лимфомы — у 3 (13,0%). Реже встречались: тубулярная аденома — у 1 (4,4%) больной, тубулярно-ворсинчатая аденома — у 1 (4,4%), недифференцированный рак — у 1 (4,4%), кар-циноид — у 1 (4,4%), гастроинтестинальная стромальная опухоль — у 1 (4,4%). По данным литературы [7-9, 11], при баллонной энтеро-скопии злокачественные опухоли тонкой кишки обнаруживают в 4,9-30% (в среднем в 16%) всех предпринимаемых исследований, тогда как доброкачественные образования тонкой кишки — в 5-11,1%.
Пациентам с лимфомами проводили специфическую химиотерапию под наблюдением онкогематологов. Эндоскопическое удаление доброкачественных опухолей, благодаря возможности стабильного расположения аппарата, выполняли на любой глубине тонкой кишки. У 6 больных с синдромом Пейтца—Джигерса в ходе 15 БАЭ методом петлевой электроэксцизии
были удалены 58 гамартом тощей и подвздошной кишки, размеры образований достигали 5 см. Гиперпластические полипы и эпителиальные новообразования удаляли полипэктомической петлёй, при этом у пациентки с семейным аденоматозным полипозом 3 эпителиальных новообразования были удалены методом резекции слизистой оболочки. Карциноид подвздошной кишки (размером 20x15 мм) удалили через эндоскоп с помощью полипэктомической петли под контролем лапароскопа. Пациенты с аденокарциномами были оперированы (резекция тонкой кишки).
Болезнь Крона. Диагноз заболевания был подтверждён у 15 (75%) из 20 пациентов. У 53,3% пациентов была выявлена стенозирующая форма болезни Крона. Ещё у 7 человек диагноз был поставлен по типичной эндоскопической картине поражения слизистой оболочки, характерной для болезни Крона: наличие щелевидных язв, псевдополипов, отёка и гиперемии слизистой оболочки, деформации и относительного сужения просвета. Морфологически (обнаружение клеток Пирогова—Лангханса) диагноз подтвержден у 5 из 15 больных. При воспалительных заболеваниях тонкой кишки с помощью энтероскопии возможно не только выявить характерные поражения слизистой оболочки, но и высказаться об их локализации и протяженности, а также выявить воспалительные и рубцовые сужения. Болезнь Крона при проведении глубокой энтероскопии выявляется в 3,7-10% наблюдений от числа всех проведенных исследований, стриктуры тонкой кишки при болезни Крона — в 2-13,3% [4, 5, 7, 8]. У пациентов с болезнью Крона выполняли аппаратное бужирование области стриктур, у 3 больных удалось пройти за область сужения, адекватно оценить состояние слизистой оболочки подвздошной кишки, взять биопсию, позволившую правильно установить окончательный диагноз.
Клиническая картина энтеропатии/энтери-та была у 17 пациентов, у 13 из них, по данным энтероскопии и гистологического исследования, были выявлены или подтверждены: целиакия — у 4, эозинофильный энтерит — у 2, экссудативная энтеропатия — у 1, хронический энтерит — у 4, лучевой энтерит — у 2, в том числе у 1 — с рубцовой стриктурой просвета тощей кишки. У 1 больной находкой был дивертикул тонкой кишки на глубине 40 см дистальнее связки Трейца, без признаков воспаления. Баллонная дилатация была выполнена пациентке с лучевой стриктурой тощей кишки с помощью баллона для дилатации Quantum TTC 14x8.
У 2 больных с острой тонкокишечной непроходимостью было подтверждено нарушение пассажа по тощей кишке и установлен зонд для её декомпрессии (у 1 из них непроходимость разрешилась, второй пациент был оперирован).
У 2 пациентов пероральную БАЭ выполняли для извлечения инородного тела — видеокапсулы. У больной с болезнью Крона капсула задержалась между двух стриктур подвздошной кишки. Во втором наблюдении задержка капсулы произошла перед циркулярно суживающей просвет тощей кишки аденокарциномой. У обоих больных капсула была успешно извлечена.
После реконструкции по Бальфуру и по Ру, несмотря на наличие длинной приводящей петли, удалось достичь желчевыводящих путей у 13 из 18 больных. У 8 из этих пациентов были выполнены лечебные вмешательства на желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы: эндоскопическая папиллосфинктеротомия, биопсия, баллонная дилатация бигепатикоеюноанастомоза, санация желчевыводящих путей, стентирование общего желчного протока, стентирование главного панкреатического протока.
Осложнения в процессе (у 1) и после выполнения (у 4) БАЭ возникли в 2,5% случаев: кровотечение — в 1,5%, перфорация кишки — в 1%. Острых панкреатитов после баллонно-ассистированной энтероскопии мы не наблюдали. Осложнения при диагностической баллонно-ассистированной энтероскопии были зарегистрированы у 1,9% (у 3 из 154) больных: линейный разрыв слизистой оболочки верхней трети тела желудка (у 1), выполнена АПК краев и дна разрыва с последующим назначением ингибиторов протонной помпы; у 1 — клинически значимое кровотечение после выполнения множественной биопсии из В-клеточной лимфомы в процессе химиотерапии, назначена гемоста-тическая терапия с положительным эффектом; у 1 — перфорация подвздошной кишки при неотложной колоноилеоскопии по поводу тонкокишечного кровотечения, выполнено экстренное хирургическое вмешательство — резекция участка подвздошной кишки с наложением илеоцекально-го анастомоза «бок в бок».
Осложнения после проведения лечебных баллонно-ассистированных вмешательств развились у 4,3% (у 2 из 47) больных: перфорация тощей кишки после баллонной дилатации лучевой стриктуры (у 1), выполнена хирургическая резекция участка тощей кишки с анастомозом «бок в бок»; у 1 — кровотечение после удаления гиперпластического полипа подвздошной кишки остановлено эндоскопическим путем методом АПК.
Во всех случаях после проведенного лечения пациенты с развившимися осложнениями были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. Летальных исходов, связанных с проведением БАЭ, а также с возникшими осложнениями, не было.
Выводы. 1. Баллонно-ассистированная энтероскопия позволяет выполнить полноценный
управляемый осмотр просвета и слизистой оболочки тонкой кишки, а возможность получения материала для морфологического исследования меняет существовавшие ранее представления о частоте встречаемости, происхождении и сущности различных патологических изменений тонкой кишки. В совокупности это обеспечивает обоснованное принятие тактических решений и более точную предоперационную диагностику.
2. Выполнение энтероскопии в лечебных целях позволяет расширить показания к мало-инвазивным вмешательствам при хирургических заболеваниях тощей и подвздошной кишки, а в изменённых анатомических условиях — на жел-чевыводящих путях и протоках поджелудочной железы.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Иванова Е. В., Федоров Е. Д., Юдин О. И. и др. Роль энтероскопии в диагностике опухолей и предопухолевых заболеваний тонкой кишки // РЖГГК.—2011.—№ 4.-С. 88-96.
2. Распереза Д. В., Сишкова Е. А. Видеокапсульная эндоскопия в диагностике заболеваний тонкой кишки // Клин. эндо-скоп.—2008.—№ 14.—С. 21-31.
3. Федоров Е. Д., Иванова Е. В., Юдин О. И., Тимофеев М. Е. Диагностические и лечебные возможности глубокой энтероскопии // Дальневосточный мед. журн.—2010.—№ 1.—С. 32-36.
4. Ell C., May A., Nachbar L. et al. Push-and-pull enteroscopy in the small bowel using the double-balloon technique: results of a prospective European multicenter study // Endoscopy.—2005.— Vol. 37. — P. 613-616.
5. Van Assche G., Dignass A., Panes J. The second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Definitions and diagnosis // J. Crohn's and Colitis.—2010.—Vol. 4. — P. 7-27.
6. Lewis B. S. Enteroscopy // Gastrointestinal Endoscopy Clin. of NA, 2000.—P. 101-102.
7. Nista E. C., Riccioni M., Urgesi R. et. al. Capsule endoscopy combined with single balloon enteroscopy in diagnosis and treatment of small bowel diseases // Gut.—2007. — Vol. 56. — P. 383.
8. Ohtsuka K., Kashida H., Kodama K. et. al. Diagnosis and treatment of small intestinal diseases using newly developed single balloon enteroscope // Ibid.
9. Rey J., Kuznetsov K. Single balloon enteroscopy: a new technology // Ibid. — P. 383-384.
10. Yamamoto H., Kita H., Sunada K. et al. Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases // Clin. Gastroenterol. Hepatol.—2004.— Vol. 2. — P. 1010-1016.
11. Yokoyama K., Kobayashi K., Ishiguro Y. et. al. Clinical usefulness and safety of a new model single-balloon enteroscope (SIF-Q260) for the diagnosis and treatment of small-intestinal diseases // Gut.—2007.—Vol. 56.—P. 384.
Поступила в редакцию 15.12.2011 г.
E. D. Fedorov, E. V. Ivanova, M. E. Timofeev, O. I. Yudin, S. A. Budzinsky, U. A. Kadnikova, D. A. Kuznetsov
BALLOON-ASSISTED ENTEROSCOPY IN SURGICAL PRACTICE
The authors analyze their experience with video-capsular enteroscopy and balloon-assisted enteroscopy in 184 patients. High diagnostic significance of enteroscopy and the possibility to perform minimally invasive operations are shown.
