CC BY
323Редактор алган 16.11.2020 ж.
ЕТАМБ 76.29.35,76.29.47
ЭеЖ 616.24-071-08-092-053.2(048)
БАЛАЛАРДЫЦ БРОНХООБСТРУКЦИЯЛЬЩ СИНДРОМЫ
^.Б. Абдрахманов, М.С. Мулдахметов, Л.А. Рамазанова, М.М. Мадибекова
«Астана медицина университет!» КеА^, ^азакстан 010000, Нур-Султан, к-ci Бейбiтшiлiк, 49А
Макала бронхообструкциялык синдромнын езекп сурактары, эпидемиологиясына, тэуекелдж тYрткiлерiне, этиологиясына, патогенезше, клиникасына, саралау диагностикасына жэне емше катысты эдебиеттердеп мэлiметтердi талдауга арналган. Сондай-ак шолуда бронхообструкциялык синдроммен ететiн аурулардьщ жумыстык топтастыруы келтiрiлген.
ТYЙiндi сездер: бронхообструкциялык синдром, этиологиясы, патогенезi, саралау диагностикасы, клиникасы, емi.
BRONCHO-OBSTRUCTIVE SYNDROME IN CHILDREN
K. Abdrahmanov, M. Muldahmetov, L. Ramazanova, M. Madibekova
NcJSC «Astana medical university», Kazakhstan, 010000, Nur-Sultan, st. Beibitshilik, 49A
The article is devoted to the analysis of literature data on the topical issue of epidemiology, risk factors, etiology, pathogenesis, clinical picture, differential diagnosis and treatment of broncho-obstructive syndrome in children. The review also provides a working group of diseases accompanied by biofeedback.
Key words: broncho-obstructive syndrome, etiology, pathogenesis, differential diagnosis, clinical picture, treatment.
БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ
К.Б. Абдрахманов, М.С. Мулдахметов, Л.А. Рамазанова, М.М. Мадибекова
НАО «Медицинский университет Астана», Казахстан 010000, Нур-Султан, ул. Бейбитшилик, 49А
Статья посвящена анализу литературных данных по актуальному вопросу эпидемиологии, факторов риска, этиологии, патогенеза, клиники, дифференциальной диагностики и лечения бронхообструктивного синдрома у детей. В обзоре также приведена рабочая группировка заболеваний, сопровождающиеся БОС.
Ключевые слова: бронхообструктивный синдром, этиология, патогенез, дифференциальная диагностика, клиника, лечение.
К1ркпе
Балалардыц бронхообструкциялык синдромы (БОС) езшщ пайда болуыныц эр тектшгше (гетерогендшне), саралау диагностикасыныц киындыгына жэне балаларда, эаресе ерте жастагы балаларда жш кездесуше байланысты кептеген зерттеушшер мен тэж1рибел1к дэр1герлердщ назарын аударуда [1-3]. БОС тыныс агзаларыныц жш эр турл1 ауруларыныц алгашкы керш1с1 болуы мумкш жэне непзп аурудыц ету барасыныц ауырлыгын, сондай-ак оныц болжамын айкындайды. Жалпы кептеген жагдайларда бронхтыц обструкциясымен бшнетш екпенш кеп аурулары емшек жасынан басталып, балалык шакта жалгасып, кешн ересектер арасында ецбекке жарамсыздык пен мугедекпктш себеб1 болуы эбден мумкш. Сондыктан, обструкциялык бузылыстарга алып келетш ауруларды мейлшше ерте аныктау кажет. Осындай кезкарас оларды тшмд1 емдеуге жэне алдын-алу шараларын етюзуге сеппгш типзедь
БОС - бул бронхтар етюзпштшнш бузылыстарынан туындайтын клиникалык жинакталган симптомдар кешеш. Шетелдш гылыми эдебиеттерде осы клиникалык симптомдар кешеш агылшынша wheezing - ыскырыкты тыныс синдромы деп те аталады, ейткеш тыныс алу кезшдеп кашыктан немесе аускультацияда естшетш ыскырыкты дыбыс БОС непзп клиникалык белпа болып саналады [4].
Ескеретш жэйт «бронхообструкциялык синдром» атауын жеке, ез бетiнше диагноз ретiнде колдануга болмайды, себебi бул синдромныц пайда болып бiлiнуi шын мэнiнде эр тект жэне кептеген аурулардыц керша болуы ыктимал.
Нег1зг1 бел1м
Таралуы. БОС пайда болуына жэне оньщ дамуына эр тYрлi тYрткiлер эсер етед^ солардыц арасында респираторлык вирусты жукпаныц алатын орны зор. ^аз1рп кезге дейiн БОС таралуы туралы накты мэлiметтер жок, бiрак оныц жиiлiгi мектеп жасына дейiнгi балаларда жогары, булай болудыц себебi оларга тэн организмнщ анатомиялык-физиологиялык ерекшелштерше байланысты жэне жиiлiгi мен курылымы туралы мэлiметтердiц эр тYрлi болуы, сондай-ак оныц саралау диагностикасына, этиологиясы мен патогенезiне деген бiрыцFай кезкарастыц болмауы да езiндiк ыкпалын типзедь Ескеретiн жэйт БОС дамуыныц жшлш тек кана балалардыц жасына байланысты емес, кептеген баскада - экологиялык, эпидемиологиялык, элеуметтiк-турмыстык жэне баскада тYрлi тYрткiлерге байланысты. Булардан баска БОС барлык уакытта корытында диагнозда тiркелмейдi де статистикалык есепке алына бермейдi [5-7].
Ерте жастаFы балалардыц теменп тыныс жолдарыныц инфекциялык ауруларыныц фонында, сондай-ак аллергия бойынша отбасылык ауыртпашылы^ы бар балаларда дамыFан БОС жшлш 5-40% курайды [2,5].
БОС врбу1не тэуекелЫк тYрткiлер. Балаларда БОС дамуына бейiмдеушi анатомиялык-физиологиялык тYрткiлер болып, бронхтардыц бездi тiндерiнiц гиперплазиясы, негiзiнен туткыр какырыктыц секрециясы, тыныс жолдарыныц салыстырмалы тарлыFы, бiрыцFай салалы булшыкеттер келемшщ аздыFы, коллатералды желденудiц жеткiлiксiздiгi, жергшкп иммунитеттiц тапшылыFы, кекеттiц ерекшелiктерi саналады [8,9].
БОС дамуына - аллергологиялык анамнезiндегi ауртпалшылыктар, атопияFа деген текпк бейiмдiлiк, бронхтардыц гиперреактивтiлiгi, перинатальды патологиялар, мешел, гипотрофия, тимустыц гиперплазиясы, ерте жасанды коректену, ерте жаста басынан еткерген респираторлык аурулар сиякты преморбитi фон тYрткiлерi ыкпал етедi [10-12].
БОС дамуына экелетiн коршаFан орта тYрткiлерiнiц арасында экологиялык колайсыз жаFдай жэне отбасындаFы пассивтi шылым шегу мацызды болып саналады [13]. Темею тYтiнiц эсерiнен бронхтардыц сшемей бездерiнiц гипертрофиясы байкалады, мукоцилиарлы клиренс бузылады, сiлемейдiц козFалысы баяулайды. Сондай-ак темею тYтiнi бронхтар эпителиясыныц деструкциясын тудырады жэне нейтрофилдердiц хемотаксисiн тежейдi.ТYтiннiц эсерiнен альвеоларлык макрофагтардыц саны кебейед^ бiрак олардыц фагоцитарлык белсендiлiгi азаяды. Темекiнiц тYтiнi узак эсер еткенде иммундык жYЙеге де жаFымсыз ыкпал етед^ яFни Т-лимфоциттердiц белсендiлiгiн темендетед^ антиденелердiц негiзгi класстарыныц синтезiн тежейд^ керiсiнше IgЕ синтезiн кYшейiп, кезбе нервтщ белсендiлiгiн арттырады. Осындай жаFымсыз эсерлерге бiр жаска дейiнгi балалар жш ушырайды [14].
БОС бешм болуFа белгiлi жаFдайда ата-аналарыныц алкоголизмi ыкпал етедi. Алкогольды фетопатия болFан балаларда бронхтар атониясыныц дамитындыFы, мукоцилиарлы клиренстщ бузылатындыFы, иммунологиялык корFаныс жауаптарыныц (реакцияларыныц) дамуыныц тежелетiндiгi Fылыми турFыдан дэлелденген [2].
Соныменен, балалардаFы БОС-тыц дамуында, Yш жаска дейiнгi балаларFа тэн респираторлык жYЙенiц жаска байланысты ерекшелштершщ алатын орны ете мацызды.
Этиологиясы. БОС-тыц бастамасы (дебютi), эдетте жiтi респираторлы вирусты жукпаныц фонында басталып, наукас балалардыц кепшiлiгiнде жш бронхит пен бронхиолиттiц клиникалык керша ретшде бiлiнедi. Yш жаска дешнп балалардаFы БОС дамуыныц ец жш себебi болып респираторлы инфекция саналады. Сонымен катар ЖРВИ фонындаFы БОС-тыц дамуы негiзгi аурудыц керiнiсiн келецкелеп оны дер кезiнде аныктауFа кедерп жасауы ыктимал. Эдебиеттердегi мэлiметтер бойынша, ерте жастаFы балалардаFы бронх демшпеа (БД) бастапкыда 30-50% жаFдайда БОС сиякты болып етедi
[1,15,16].
Емшек жасындагы балаларда БОС жш ce6e6i жутудыц бузылысынан, туа б^кен мурын-жуткыншак аномалияларынан, гастроэзофагеальды рефлюкстен туындайтын аспирация синдромы болуы мYмкiн. Сондай-ак кещрдек пен бронхтардыц даму акаулары, респираторлык дистресс-синдром, муковисцидоз, бронх-пульмоналдык дисплазия, иммудьщтапшыльщ жагдай, курсащшшк инфекция, ауадагы темекi тYтiнi (пассивтi темекi тарту) бiр жаска дейiнгi балаларда БОС дамуына алып келуi ыктимал. Ал ею жэне Yш жастагы балаларда алгашкы БОС клиникалык кeрiнiсi БД бар балаларда, бегде денелердiц аспирациясында, жумыр курттардыц миграциясында, облитерациялаушы бронхиолитте, тыныс агзаларыныц туа бiткен жэне тукым куалайтын ауруларында, eкпелiк гипертензиямен жYретiн жYрек акауларында жэне т.б. дамуы мYмкiн [17,18].
Патогенезi. Бронх обструкциясыныц пайда болуыныц непзше - шартты тYPде функциональдык немесе кайтымды (бронхспазм, кабыну инфильтрациясы, iсiну, мукоцилярлык жеткiлiксiздiк, туткыр сiлемейдiц гиперсекрециясы) жэне кайтымсыз (бронхтардыц туа б^кен тарылуы, олардыц облитерациясы жэне баскалар) деп екiге белуге болатын эртYрлi патогенетикалык механизмдер жатады. Бронхтар обструкциясындагы физикалык белгiлер, тыныс шыгару Yшiн тыныс булшыкеттершщ жумысыныц кYшеюнiц нэтижесшде туындайтын кеудеiшiлiк кысымныц жогарылауына байланысты. Кеудешшк кысымныц жогарылауы бронхтардыц вибрациясына жэне ыскырыкты дыбыстардыц шыгуын тудыратын оныц жаншылуына алып келедi.
Кейбiр каламгерлер тыныс жолдарыныц инфекциясында дамитын БОС-ты корганыс механизмi ретiнде карастырады [18]. Осындай кезкарас бойынша усак бронхтардыц тарылу олардыц бойынан ететш ауаныц жылдамдыгыныц кYрт жогарлауына экелш бронх агашыныц темен жаткан белшнщ жаксы тазаруына кeмектесiп, екпе улпасына микроорагнизмнiц енуiнен коргайды.
Бронхтар тонусыныц реттелуi бiрнеше физиологиялык механизмдермен кадагаланады, солардыц iшiнде кYPделi карым-катынастагы рецепторлык-жасушалык тiзбек пен медиаторлар жYЙесiн айтуга болады. Олардыц катарына холинергиялык, адренергиялык жэне нейрогуморальды реттелу жYЙелерi, сондай-ак кабыну YДерiсi де жатады [4,19,20].
Кабыну бронхтар обструкциясына экелетiн мацызды тYрткi болып саналады жэне ол инфекциялык, аллергиялык, токсикалык, физикалык, нейрогендш эсерлерден туындауы ыктимал. ^абынудыц жш сатысын тудыратын цитокиндер -ИЛ1, ИЛ4 [2,21,22]. Ол инфекциялык немесе инфекциялык емес факторлардыц эсершен фагоцитоз даушы жасушалармен жэне тiндiк макрофактормен тYзiледi жэне ол 1-шi типтi медиаторлардыц (гистамин, серотонин жэне баскалардыц) шетю кан айналысына шыгуына ыкпал ететш каскадты иммунологиялык реакцияларды белсендiредi. Бул медиаторлар мес жасушаларыныц тYЙiршiктерi мен базофилдарда Yнемi болады жэне олардыц жасушалардыц курамында Yнемi болуы, eндiргiш-жасушалардыц дегрануляциясында ете жылдам биологиялык эсер етуш камтамасыз етедi. Гистамин, эдетте аллерген мен аллерген-спецификалык IgE-антиденелермен езара байланыстан туындайтын аллергиялык жауап (реакция) кезiнде бeлiнiп шыгады. Сондай-ак мес жасушалар мен базофилдердiц дегрануляциясын иммунды емес, оныц iшiнде инфекциялык механизмдердi жYзеге асыру мYмкiн. Гистаминнен баска, кабынудыц патогенезiнде, YДерiстiц ерте кабыну реакциясында eндiрiлетiн 2-шi типт медиаторлардыц (эйкозаноидтардыц) рeлi мацызды. Эйкозаноидтардыц кайнар кeзi болып, жасушалар мембранасыныц фосфолипидтарынан тYзiлетiн арахидон кышкылы саналады. Циклооксигеназыныц (ЦОГ) эсерiнен арахидон кышкылынан простагландиндар (111), тромбоксан мен простациклин, ал липооксигеназыныц эсерiнен лейкотриендер тYзiледi. БОС-тыц клиникалык кeрiнстерiн калыптастыратын, ягни атап айтканда тамырлар eткiзгiштiгiнiц артуы, бронхтыц сiлемей кабатыныц iсiнуi, туткыр сiлемейдiц гиперсекрециясы, бронхтардыц тарылуыныц eрбуi гистаминге, лейкотриендерге жэне кабындырушы ПГ байланысты. Булардан баска осындай
езгерютерге, тыныс жолдарыньщ сiлемей кабышыныц эпителиясыньщ гипербелсендшгшщ дамуына жэне альтерациясын (закымдалуына) алып келетiн кабынудыц кеш жауабыныц дамуы езiндiк ыкпалын тигiзедi [2,23,24].
Бронхтардыц тарылуыныц дамуын бiршама арттыратын механизмдердщ катарына, сол закымдалган тшдердеп бронхтар рецепторларыныц сырткы коршаган ортага, оныц iшiнде вирусты инфекция мен полютанттарга сезiмталдыFыныц жогарылауы жатады. Сонымен катар, закымдалFан тiндерде кабындырFыш цитокиндер (ИЛ8 жэне баскалар) синтезделедi, нейтрофилдердщ, базофилдердщ, эозинофилдердщ дегрануляциясы жYредi, нэтижесшде кабыну YДерiсiне косымша катысатын биологиялык белсендi заттар брадикинин, гистамин, оттегшщ еркiн радикалдары жэне азот оксидшщ (NO) концентрациясы жоFарылайды [6,23,25,26].
Соныменен, патолгиялык YДерiс «жабык шецбер» сипатына тYсiп, бронхобструкциясы мен суперинфекцияныц узак етуiне ыкпал етедi.
Бронх секрециясыныц б^зылуы тыныс аFзаларына кандайда бiр жаFымсыз нэрселер эсер еткенде дамиды да, секрет келемшщ кебеюiмен жэне оныц туткырлы^ыныц артуымен жYредi. Бронхтар сшемей кабатыныц жэне бездердiц функциясын парасимпатиялык нерв жYЙесi реттейдi, олардыц кызметiн ацетилхолин ынталандырады. Бундай реакция бастапкы кезден-ак корFаныс сипаттаFы кубылыс ретiнде басталады. Экiнiшке орай бронхтардаFы iркiлiс екпенiц желдендiру-респираторлы кызметiнiц бузылуына экелiп, мiндеттi тYPде инфекцияныц жуFуына - эндобронхиалдык немесе бронхекпелiк кабынуFа ушыратады. Булардан баска ендiрiлетiн кою жэне туткыр секрет, цилиарлы белсендшкп тежеуден бетен тыныс жолдарында сшемейдщ жиналып бронхообструкциясын тудырады. Ауыр жаFдайларда желдендiру (вентиляциялык) бузылыстары ателектаздардыц дамуымен катар жYредi [27].
Тыныс жолдарыныц сглемейлг цабыгыныц гсгнуг мен гиперплазиясы бронх обструкциясыныц себептерiнiц бiрi болып саналады. Тыныс жолдарыныц лимфа жэне кан таратушы жYЙелерiнiц жетiк дамуы, бала организмшде кептеген физиологиялык функциялардыц ауыткусыз жумысын камтамасыз етедi. Сонымен катар патологиялык жаFдайларда бронхтар етюзпштшшц бузылысына алып келетiн iсiк, бронхтар кабырFасыныц барлык кабаттарыныц - сшемей кабаттыц, сiлемей кабатастыныц жэне базальды мембрананыц калыцдауынан туындайды. ^айталамалы бронхекпелш ауруларда эпителийдiц курылымы бузылады, яFни оныц гиперплазиясы мен жалпак жасушалык метаплазиясы байкалады [2,3,24].
Бронхтыц тарылуы (бронхспазмы) ересек балалар мен ересектердеп БОС басты себептерiнiц бiрi болып саналады. Бiрак эдебиеттерде, ерте жастаFы балалар бронхтарыныц бiрiцFай салалы еттершщ элсiз дамыFанына карамастан кейде кэдiмгiдей клиникалык айкын бронхоспазмныц керiнiстерi болатындышы туралы айтылып жYP [2,28]. ^аз1рп уыкытта клиникалык турFыдан БОС сиякты бiлiнетiн бронхоспазм патогенезiнiц бiрнеше механизмдерi зерттелген.
Бронхтар iшiнiц (сацылауыныц) холинергиялык реттелуi тыныс аFзаларыныц бiрiцFай салалы еттершщ рецепторларына тiкелей эсер етуi аркылы жYзеге асырылады. Холинергиялык нервтердщ талшыктары бiрыцFай салалы еттердiц жасушаларында аякталады, олардан баска Н1 - гистамин рецепторлар, ß2- адренорецепторлары жэне нейропептиттердщ рецепторлары да орналасады. Осылармен катар тыныс жолдарыныц бiрiцFай салалы еттершщ жасушаларында nrF2a Yшiн де рецепторлардыц бар екендiгi туралы пшрлер бар[6,23,25,26].
Холинергиялык нерв талшыктарыныц белсенуi оныц медиаторы болып саналатын ацетилхолинныц ендiрiлуiнiц артуы мен гуанилациклаза концентрациясыныц жоFарылауына алып келедi, ал ол ез кезегшде бiрыцFай салалыет жасушаларыныц iшiне кальций иондарыныц тYсуiне ыкпал етш бронхтыц тарылуын ынталандырады. Бул Yдерiс nrF2a ыкпалынан кYшейе тyсуi мYмкiн. Сэбилерде М-холинрецепторлар бiршама жаксы дамыFан, осылай болу бiр жаска дейiнгi балалардаFы бронхообструктивтi аурулардыц
ерекшелштерш (обструкцияныц eрбуiне бейiмдiлiктi, ете туткыр бронх секретiнiц eндiрiлуiн) айкындай тYCсе, екiншi жагынан сол наукастарда М-холинлитиктердщ бронхолитикалык эсерлерiнiц нэтижелiгiн айкындайды.
Бронхтардыц ß2 - адренорецепторларыныц катехоламиндермен ттркену^ сондай-ак цАМФ пен ПГ Е2 концентрациясыныц жогарлауы бронхтардыц тарылуын азайтады. Тукым куалайтын аденилатциклазаныц тежелуi (блокадасы) ß2 - адренорецепторлардыц адреномиметиктерге сезiмталдыFын азайтады жэне бундай eзгерiстер БД бар наукастарда жш кездеседi. Кейбiр зерттеушiлердiц пайымдауынша жас сэбилерде ß2 -адренорецепторлардыц функционалдык жетiлмегендiгi байкалады [2,3,21,24].
^азiрri кезде классикалык холинергиялык пен адренергиялык инервациялардан баска, холинергиялык емес жэне адренергиялык емес инервациялардыц бар екендiгi белгiлi болды. Осы жYЙенiц негiзгi нейротрансмиттерлерi немесе медиаторлары болып нейропептитер саналады. Нейроскереторлык жасушалардаFы тYзiлетiн нейропептиттердi баска категорияFа - «АРUD»-жYЙесше (amino precursor uptake decarboxylase) жаткызады [29,30].
Сонымен, бронх обструкциясыныц дамуыныц бiрнеше негiзгi механизмдерiнiц бар екендш белгiлi. Патологиялык YДерiстi тудыратын механизмдердщ Yлес салмаFы олардыц себептерше жэне баланыц жасына байланысты. Ерте жастаFы балалардыц анатомиялык-физиологиялык жэне иммунологиялык ерекшелiктерi, сол балаларда БОС жш пайда болуына ыкпал етедь Ескеретiн жэйт, преморбиттi фон бронхообструкцияныц дамуы мен eтуiнде мацызды орын алады. Yш жаска дейiнгi балалардаFы кайтымды бронхобструкциясыныц калыптасуыныц басты ерекшелш болып, кабыну iсiгiнiц жэне туткыр сшемей гиперсекрециясыныц, обструкцияныц бронхспазымдык компоненттшен басым болуы саналады жэне сол басымдык кешендi емдеуде ескерiлуi кажет.
ЖттемеЫ. Осы кезге шейiн БОС-тыц жалпы кабылданFан жiктемесi жок. Эдетте осы синдроммен бiлiнетiн ауруларды топтастыру, оларды тiркеу болып саналады.
Еылыми эдебиеттердегi жэне тэжiрибеден белгiлi мэлiметтердiц негiзiнде ерте жастаFы балалардаFы БОС бшнетш ауруларды келесiдей топтастыруFа болады.
БОС-пен бшнетт аурулар
1.Тыныс аFзаларыныц аурулары:
- инфекциялык-кабыну аурулары (бронхит, бронхиолит, пневмония);
- бронх демшпеа;
- бегде денелердщ аспирациясы;
- бронхоекпелш дисплазия;
- облитерациялайтын бронхиолит;
- туберкулез.
1. Асказан-iшек жолдарыныц аурулары (ецештщ халазиясы мен ахалазиясы, гастроэзофагеальды рефлюкс, кецiрдекeцеш жыланкeзi, кекет жары^ы).
2. Тукым куалайтын аурулар (муковисцидоз, ai-антитрипсин тапшылыFы, мукополисахаридоздар, рахит сиякты аурулар).
3. Паразитарлы жукпалар (таксокороз жэне баскалар).
4. ЖYрек-кан тамырларыныц аурулары.
5. Орталык жэне шетю нерв жYЙесiнiц аурулары (туылу жаракаттары, миопатия жэне баскалар).
6. Туа б^кен жэне жYре пайда болFан иммундык тапшылык.
7. ^оршаFан ортаныц эр тYрлi физикалык жэне химиялык тYрткiлерiнiц эсерi.
8. Баска себептер (эндокриндi аурулар, жYЙелi васкулиттер, тимомегалия жэне т.б.).
Тэжiрибелiк кезкарас турFысынан БОС себептерт 4 тоща белуге болады: 1)
жукпалык (инфекциялык), 2) аллергиялык, 3) обтурациялык, 4) гемодинамикалык деп.
БОС-тыц вту барысыныц узацтыгы бойынша, ол жт (БОС клиникалык кeрiнiстерi 10 ^ннен узак болмайды), созылыцкы, кайталамалы, Yздiксiз кайталамалы болып бiлiнедi [2] .
Обструкцияныц айцындыгы бойынша ауырлышыныц жецш, орташа, ауыр дэрежелерi жэне жасырын бронх обструкциясы деп белiнедi. БОС-тыц ету ауырлы^ыныц сипатбелгiлерi болып, ыскырыкты сырылдар, ентiгу, цианоз, тыныс актсына косымша булшыкеттердiц катынасуы, сырткы тыныс функциясыныц (СТФ) жэне кан газыныц езгерген керсеткiштерi саналады. Жетел БОС-тыц кезкелген ауырлык дэрежесiнде байкалады.
БОС етуiнiц ауырлышы аурудыц этиологиясына, баланыц жасына, преморбитты фонына жэне де баскаларFа байланысты.
Клиникасы. БОС классикалык клиникалык симптомдарыныц айкындыFы эр тYрлi дэрежеде болуы мYмкiн, негiзiнен тыныс шыFарудыц узаруымен, ыскырыкты жэне шулы тыныстыц пайда болуымен сипатталады. Жиi аз шышарылатын (ендiрiлетiн) жетел дамиды. Ауыр еткен жаFдайда кеуде куысыныц жумсак жерлершщ тартылуымен, тыныска косымша булшыкеттердiц катынасуымен ететiн туншыFу устамасы байкалады. Аускультацияда K¥PFак ыскырыкты сырылдар естiледi. Ерте жастаFы балаларда ыскырыкты сырылдармен катар жш ылFалды сырылдар да, ал екпеш перкуссиялаFанда кораптык дыбысы естшедь Эте айкын обструкция шулы дем шышарумен, тыныс жиiлiгiнiц артуымен, тыныс алуFа катынасатын булшыкеттердiц элсiздiгiмен жэнеРаО2 азаюымен сипатталады [2,31,32].
Диагностикасы. Эдетте ерте жастаFы балаларда бронхобструкция диагнозы клиникалык пен анамнез мэлiметтерiнiц, физикалык жэне функциональдык тексерулер нэтижелершщ негiзiнде койылады. СТФ спирография, пикфлоуметрия жэне пневмотахометрия эдiстерiмен зерттеу бiр жаска дейiнгi балаларFа жYргiзiлмейдi. 5-6 жаска жетпеген балалар Yдетiлген дем шы^аруды орындай алмайды, сондыктан оларFа осы мацызы зор акпаратты зерттеулердi жYргiзу мYмкiн емес. Бiр жаска дешнге балаларFа белгiлi бiр мYмкiншiлiкте обструктивтi жэне рестриктивтi езгерiстердi аныктап жэне баFалай алатын тыныс жолдарыныц шетю царсыласуын зерттеудi жэне бодиплетизмографияны етюзуге болады. Ерте жастаFы балаларда саралау диагностикасын жYргiзуге осциллометрия мен бронхофонографияны колдануFа болады. Бiрак осы аталFан эдiстер педиатриялык тэжiрибеде кецшен колданылмай келедi [2,33].
БОС-пен ететш аурудыц диагнозын кою Yшiн клиникалык-анамнездш мэлiметтердi егжей-тегжейлi зерттеу керек, отбасындаFы атопияныц (аллергияныц) бар-жоктыFына, бурыны басынан еткерген ауруларFа, бронхобструкцияныц кайталамалы ететшдшне ерекше кецiл белу кажет.
Респираторлы жукпаныц фонында дамыFан, етуi жецш алFашкы аныкталFан БОС косымша тексеру эдютерш еткiзудi кажет етпейдi.
БОС-тыц кайталамалы (рецидива) етуiнде кешендi тексеру эдютершщ катарына келесiлердi кiргiзу керек:
- шетю канды тексеру;
- хламидия, микоплазма, цитомегаловирусты, герпес жэне пневмоцисты инфекциялардыц бар-жоктыFына серологиялык (мiндеттi тYрде арнамалы IgM мен G, IgA тексеру кажет болFанда) сынамалар жYргiзу; IgM аныкталмаFанда жэне керiсiнше IgG диагностикалык титiрi аныкталса зерттеудi 2-3 аптадан кешн кайталау керек (жупты сарысу);
- гельминтоздыц (токсокароз, аскаридоз) бар-жоктыFына серологиялык сынамалар;
- аллергологиялык тексерулер (жалпы IgE, арнамалы IgE, терiлiк скарификациялык сынамалар); баска иммунологиялык тексерулердi иммунологтыц кецесiнен кейiн жYргiзедi.
Тексерудiц бактериологиялык жэне ПЦР-диагностиканыц мэлiметi шынайы болады, егер зерттелетш материал бронхоскопияны етюзгенде алынса, ал жаFындыны зерттеудiц нэтижелерi тек жоFарFы тыныс жолдарыныц флораларын сипаттай алады.
БОС-да кеуде куысыныц рентгенографиясын еткiзу мiндеттi емес, оны келесi жаFдайларды еткiзедi:
- БОС ету барысындаFы мYмкiн болатын аскынуларFа кYмэнданFанда (мысалы, ателектазFа);
- жт пневмонияны жокка шыFарFанда;
- бегде денеге ^д^тенгенде;
- бОС кайталамалы (рецидивтi) етсе (егер бурын рентгенография eткiзiлмесе).
Кeрсетiлiм бойынша бронхоскопия, бронхография,ангиопульмонография,
компьютерлiк томография жэне баскаларды eткiзедi. Тексерудiц кeлемi мiндеттi тYPде, жеке, эрбiр туындаFан жаFдаЙFа байланысты аныкталады.
Ауыр жаFдайда eтетiн бронхообструкция, сондай-ак аурулардыц БОС-мен кайталап етушде, оныц генезiн аныктау максатында, дурыс емдеу Yшiн, аурудыц кейiнен етуш болжау мен алдын алу турFысынан мiндеттi тYPде госпитализациялау кажет [2,10,19].
Саралау диагнозы. Ерте жастаFы балалардаFы БОС ете кYPделi. Осындай ^рделшк, сол балалардаFы eкпелiк патологиялардыц ерекшелштерше, БОС пайда болуындаFы мYмкiн болатын себептiк тYрткiлердiц кeптегiне жэне эр тYрлi генездегi пайда болатын бронхообструкцияны ерекшелейтiн жан-жакты акпаратты белгiлердiц болмауына байланысты. Саралау диагностикасын эдетте клиникалык-анамнездш, лабораториялык жэне аспаптык эдiстердiц мэлiметтерiн ескере отырып жYргiзедi.
Ерте жастаFы балаларда кeбiнесе БОС жт респираторлы жщпаныц (ЖРЖ) немес БД квртш болып карастырылады.
Бронхобструкция белгшерш жш вкпеден тыс шулы тыныстыц себептерiмен, атап айтканда туа бiткен стридор, тарылтушы ларинготрахеитпен, кeмейдiц дискенезиясымен, баспалар мен аденоидтардыц гипертрофиясымен, кeмейдiц кисталары жэне гемангиомаларымен, жуткыншак артыныц абсцесстерi жэне баскалармен шатастырады.
Ерте жастаFы балаларда жиi обструктивтi синдромды тудыратын вирустардыц катарына, респираторлы-синцитиалды (РС) вирус, аденовирустар, 3 типт парагрипп вирусы жэне аталFандардан сирегiрек тумау вирусы мен энтеровирустар жатады. Со^ы жылдардаFы Fылыми жумыстарда ерте жастаFы балаларда БОС дамуында короновирустардыц мацызыныц бар екендш кeрсетiлген. Сондай-ак цитомегелавирусты жэне герпесвирусты инфекциялардыц персистенциялык (организмде Yнемi болуы) тYPде eтуi, ерте жастаFы балаларда бронхообструкцияны тудыруы ыктимал. Еылыми эдебиеттерде БОС дамуында микоплазма мен хламидийдыц рeлi барекендiгi туралы накты дэлелдер бар. ЖРЖ бар балаларда БОС жукпаныц 2-4 кYндерi, эдетте ол жт обструктивтi бронхит немесе жт бронхиолит тYрiнде дамиды [12,18,27,33,35].
^sipri кезде бiркатар балаларда обструктивт бронхиттi 6ïp рет басынан еткергеннен кешн, келесi ЖРЖ жиi бронхообструкция кубылысымен eтедi, яFни БОС кайталамалы (рецидива) сипат алатындыFы белгiлi. ЖРЖ фонындаFы БОС кайталамалы сэттерiнiц себебш аныктау максатында саралап баFалау кажет. ЖРЖ фонында БОС-ныц жиi кайталануына соктыратын тYрткiлердi бiрнеше топтарFа белуге болады:
1. Ерте жастаFы балаларда басталуы (дебютi) жиi интеркуренттi ЖРЖ туспа-тус келетш бронх демiкпесiнiц болуы.
2. Созылмалы бронхвкпе вкпе ауруларыныц латенттi втуi (мысалы, муковисцидоз), бундай жаFдайда ЖРИ фонында латент БОС ербу^ оныц рецидивтi eтуi туралы кезкарасты калыптастырады, яFни негiзгi ауруды аныктауFа кедергi жасайды.
3. Ерте жастаFы балаларда БОС кайталамалы етушщ ец жиi себептерi саналатын теменп тыныс жолдарыныц ЖРЖ салдарынан дамитын бронхтардыц гиперреактивтiлiгi.
Бронхтардыц гиперреактивтiлiгi пневмониямен немесе ЖРЖ ауырFан балалардыц жартысында дамитындыFы туралы аныкталFан жэне ол кайталамалы бронхообструкцияныц дамуындаFы патофизиологиялык механизмдердщ мацыздысы болуы ыктимал. Осы кубылыстыц узактыFы эр тYрлi болуы мYмкiн - 7 кYннен 3-8 айлар арасында.
БД жш БОС себебi болады, наукас балалардыц кeпшiлiгiнде БД ерте балалык шактан бастап басталады.БД узак уакыттар бойы обструктивтi бронхитпен ететш ЖРЖ ретшде саналып дер кезшде аныкталмайды да, наукастар дурыс ем кабылдамайды. Экiнiшке орай, оларFа алFашкы клиникалык белгiлерi аныкталFаннан бастап 5-10 жылдар еткеннен кейiн
Fана жш БД диагнозы койылып жатады.
БОС бар ерте жастаFы балалар арасындаFы БД жиi кездесетiндiгi туралы мэлiметтерге ерекше кецiл аударуFа болады, ейткеш БОС ауруханаFа тYскендердiц тец жартысында БД дебютi (бастамасы) аныкталады, ал мектеп жасына дейiнгi балалардыц арасында респираторлы аурулармен жиi (жылына 6 рет) ауыратындардыц катарында БД 20% жаFдайда дамуы ыктимал [8,10,12,14,16,18,31,33,36].
Сонымен БД ерте жастаFы балалар арасында жш кездесуi шын мэншде оныц жиiлiгiнiц артуын керсетсе, екiншi жаFынан БД диагностикалау сапасыныц жоFарылаFандыFын бiлдiредi. Булай болуFа тэжiрибеге арнайы баFдарламаныц енгiзiлуi себепкер болды, ейткеш сол баFдарламада БД патогенезi туралы заманауи кезкарастар, аныктаудыц сипатбелгiлерi (критериялары), емдеудiц негiзгi устанымдары мен алдын алу берiлген. Дегенменен, БД-нiц гиподиагностикасы эсiресе ерте жастаFы балаларда ^нделш^ педиатриялык тэж1рибеде мейлiнше жиi кубылыс болып калып отыр.
БД бар ерте жастаFы балаларды лабораториялык жэне аспаптык тексерудiц эдiстерi, эдетте бейспецификалык. БОС клиникалык симптомдарынан баска, атопиялык ауруларFа тэн жанама белгiлер (шетю канда эозинофилия, IgE жоFарылауы) аныкталуы мYмкiн. Рентгенологиялык тексергенде екпе эмфиземасы, ателектаздыц дамуына бейiмдiлiк аныкталады.
БД ету барысыныц колайлы болуы мен болжамы оныц дер кезiнде аныкталуына жэне ауырлышына сэйкес емнiц жYргiзлуiне байланысты, сондыктан БОС бар балаларда БД ерте аныктау Yшiн оларFа мукият кецiл белу керек. Егер 3 жаска дешнп балада ЖРЖ фонында БОС-ныц 3 жэне одан да кеп керiнiстерi байкалFан болса, отбасында атопиялык (аллергиялык) аурулары бар адамдар аныкталса немесе баланыц езiнде аллергиялык аурулар (атопиялык дерматит жэне т.б.) болса, балаFа косымша аллергологиялык тексеру мен базистш ем таFайындаудыц кажеттш туындайды жэне БД бар наукас деп есепке алып бакылау жYргiзу керек.
Eскеретiн жэйт, 6 аЙFа дейiнгi балалардаFы кайталамалы БОС, бронх демшпесшщ керiнiсi бола бермейдi. Булардан баска 3 жаска дешнп балалардыц бiр катарында, эдетте ЖРЖ фонында пайда болатын БОС, БД бастамасы (дебют!) емес, тек оFан бешмдшк екенiн бiлдiредi.
Дегенменен, ЖРЖ фонында пайда болFан БОС-нан емделген ерте жастаFы балалардыц 10-15 жылдан кешн бiркатар ретроспективтi бакылаулар корытындысы бойынша, олардыц тец жартысыныц БД ауыратындышы аныкталFан.
БОС кайталамалы етiп, жалпы кабылданFан емге кенбегенде (резистенттi болFанда), баланы дер кезiнде жан-жакты кажетп мамандардыц - ЛОР-дэрiгерi, хирургтiц, неврологтыц, пульмонологтыц, аллергологтыц катысуымен тексеру кажет. Булай жасаудыц кажетпп кейбiр жаFдайларда БОС, ерте жастаFы балаларда кецiрдек пен бронхтардыц бегде денелершщ, гастроэзофагеальды рефлюкс ауруыныц, тыныстыц орталыктан реттелуiнiц бузылысыныц, аллергиялык бронхекпелш аспергиллездiц, муковисцидоздыц, екпенiц баскада туа бпкен жэне тукым куалайтын ауруларыныц, бронхтардыц, кецiрдектiц жэне жуткыншакiсiктерiнiц, улFаЙFан тимустыц, iсiктердiц, аномальды кан тамырларыныц, кыскы ецешпен, кекет жарыFымен жэне т.б. кеюрекортасыныц жаншылуыныц салдарынан ербуi ыктимал [2,18,37].
БОС емгнгц бастысы болып соFан алып келген аурудыц себебш жою болып саналады.
ЖРЖ кезшдеп БОС-ныц негiзгi емiне, бронхтардыц дренаждык (тазартылу) функциясын жаксартуFа баFытталFан шаралар, кабынуFа карсы жэне бронхолитикалык емдер кiредi. Бронхообструкция устамасыныц ауыр ету^ тыныстыц iшке алатын ауаны оттегiлендiрудi (оксигенацияны), кейде ЭЖА-ды кажет етедь Бронхообструкция ауыр еткен балаларды мшдетп тYрде аурханаFа жаткызу керек.
Бронхтардыц дренаждыц (тазартылу) функциясын жацсартуга баFытталFан шараларFа, белсендi оральды регидратация, какырык шыFаратын жэне муколитикалык дэрь дэрмектердi колдану, массаж, постдуралды дренаж, тыныстык гимнастика жатады.
Муколитикалыц жэне цацырыцты шыгартцыш ем инфекциялык непздеп БОС бар балаларда ем непзшен какырыкты суйылтуFа, оныц адгезиясын азайтуFа жэне жeтелдiц нэтижелiгiн арттыруFа баFытталады.
Аз eндiрiлетiн туткыр какырык болFанда, муколитиктердi ингаляциялык (небулайзер аркылы) жэне пероральды жолды бiрiктiрiп таFайындаFан колайлы, олардыц iшiнде жиi колданылатын дэрi - амброксол препараттары (Амбробене, Лазолван, Амброгексал жэне баска.). Олардыц муколитикалык жэне мукокинетикалык эсерлерi айкын, кабынуFа карсы да эсерi бар, сурфактант синтезш кYшейтедi, бронхообструкциясын азайтады, аллергиялык реакция тудырмайды. Амброксол дэрiлерi ЖРЖ кезiнде 7,5-15 мг мелшершде тэулiгiне 2-3 рет сироп, ерiтiндi немесе ингаляция тYрiнде таFайындалады.
БОС жецш жэне орташа дэрежелi ауырлы^ында, эсiресе ЖРЖ алFашкы кYндерiнде ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцин), eйткенi ол дэршердщ антиоксидантты эсерi де бар. Ерте жастаFы балаларFа тэулiгiне 50-100 мг 3рет таFайындалады.
Аз eндiрiлетiн, маза бермейтш жeтелi бар балаларFа какырык тYсiретiн дэрiлiк заттар - сштш суйыктыктар iшудi, фитодэрiлердi жэне баскаларды таFайындаFан жен. Аллергиясы бар балаларFа фитодэрiлердi сактыкпен таFайындау керек.
БОС бар барлык наукастарFа жетелге карсы дэрiлердi таFайындауFа болмайды. ^урамында эфедрин бар косарлаетан (комбинацияланFан) дэрiлердi (Бронхолитин, Солутан) ете сирек, егер суйык бронхсекретшщ шамадан тыс eндiрiлуi болFан жаFдайда таFайындауFа болады, eйткенi эфедриннщ айкын «кептiргiш» эсерi бар. Осы наукас балаларда айкын секреция болFанда мукореттегiш эсерi бар карбоцистеин непзшдеп дэрiлердi (Бронкатар, Мукодин, Мукопронт) усынуFа болады [5,34,36,38].
Соныменен, муколитикалык пен какырык тYсiрушi емдi, наукаста мукоцилиарлы клиренсп адекватты калпына келтiруге ыкпал ететш, накты, эрбiр жеке жаFдайларда бронхобструкциясыныц ету барысыныц клиникалык ерекшелштерш ескере отырып таFайындау керек.
Жукпа генезiндегi БОС бар ерте жастаFы балаларда бронхоолитикалыц ем ретiнде кыска эсерлi ß2-агонистер, ацетилхолинергиялык препараттар, кыска эсерлi теофиллиндер жэне косарланFан дэршер колданылады. Осы дэрiлердi таFайындаFанда басымдыкты олардыц ингаляциялык тYрiне берген жен.
Жт бронхообструкцияны азайту Yшiн тацдалатын тиiмдi дэрiлер ретiнде артыкшылык кыска эсерлi ß2-агонистерге (Сальбутамол, Тербуталин, Фенотерол) бершедь Оларды ингаляция тYрiнде колдаетанда жылдам (5-10 минуттан кейiн) бронхтарды кецейтушi нэтиже бередi. Бул дэршер тэулшне 3-4 рет таFайындалады. Осы топтыц катарына жататын дэрiлер жоFарFы дэрежеде селективтi, сондыктан-да олардыц жаFымсыз эсерлерi ете аз болып келедь Бiрак кыска эсерлi ß2-агонистердi кадаFалаусыз узак KOлданFанда бронхтардыц гиперреактивтiлiгiнiц артуы жэне ß2-адренорецепторлардыц дэрiге деген сезiмталдыFыныц азаюы ыктимал. Сальбутамолдыц (Вентолинныц) спейсер немесе аэрочамбер аркылы ингаляцияланатын 6ïp реттiк дозасы 100-200 мкг курайды (1-2 доза), ескеретiн жэйт небулайзердi колданFанда 6ïp реттiк доза бiршама кеп 2,5 мг курауы мYмкiн (небулаларда 2,5 мл. 0,1% ертiндi болады). Емге кeнбейтiн, ауруы торпидты eтетiн БОС карсы шуFыл кемек ретшде кыска эсерлi ß2-агонистердi 1 саFат iшiнде арасы 20 минут сайын 3 ингаляция жасауFа болады.
Антихолинергиялык дэрiлер ацетилхолинге арналFан мускариндш Мз-рецепторларды тежейдi. Ипратропиум бромидтыц (Атровент) ингаляциялык тYрiнiц бронхтарды кецейткiштiк эсерi колданFаннан кейiн 15-20 минуттан кешн eрбидi. Спейсер аркылы дэрiнiц 6ïp рет 2 дозасын (40 мкг) ингаляциялайды, ал небулайзер аркылы - 8-10 тамшы (100-250 мкг) тэулшне 3-4 рет колданады. Антихолинергиялык дэршердщ ЖРЖ фонында пайда болFан БОС, кыска эсерлi ß2-агонистерге караFанда эсерi едэуiр нэтижелi болып келедi. Эюшшке орай ерте жастаFы балалардыц атровентке деген тeзiмдiлiгi (толеранттылыFы) сальбутамолмен салыстырFанда бiршама темен.
Ерте жастаFы балалардыц физиологиялык ерекшелiктерi болып, салыстырмалы ß2-
адренорецепторлар саныныц аздышы саналады, бiрак жас улFаЙFан сайын олардыц саны кебешп, медиаторларFа деген сезiмталдыFы арта тyседi. Эдетте бала емiрiнiц алFашкы айларынан бастап М-холинорецепторларыныц сезiмталдлыFы бiршама жоFары. Осындай байкаулар бiрiктiрiлген дэрiлердi жасауFа тYрткi болды.
^азiрri уакытта ерте жастаFы балалардаFы БОС кешендi емдеу Yшiн бiрiктiрiлген дэрi Бередуал колданылады, ол екi механизм бойынша эсер етедi - ß2-адренорецепторларды ынталандырады жэне М-холинрецепторларды тежейдi. Бередуалдыц курамында Ипратропиум бромид жэне Фенотерол бар, осындай бiрiктiрiлген дэрi организмге синергизм тYрiнде эсер етедi. Дэрiнi организмдегi нысана орынFа жеткiзудiц ец колайлы эдiсi небулайзермен жеткiзу, 5 жаска дешнп балаларFа бiр реттiк дозасы 1 тамшы/кг салмакка есептеп, тэулiгiне 3-4 рет бередь Небулайзердiц камерасында дэрЫ 2-3 мл физиологиялык ертiндiде ерп^ [12,18,34].
Тэжiрибеде бронхообструкциясын жою Yшiн клиникалык фармокологтардыц терiс кезкарастарына карамастан, элi кYнге дейiн кыска эсерлi теофиллиндер, яFни эуфиллиндi негiзгi дэрi ретiнде колданады. Булай болудыц себебi дэрiнiц арзандыFы, оныц салыстырмалы караFанда жоFарFы нэтижелiлiгi, пайдаланудаFы карапайымдылыFы жэне дэршерлердщ оныц жаFымсыз эсерiнiц бар екендш туралы дурыс бiлмейтiндiгi.
Эуфиллиннщ бронхолитикалык эсерiнен баска, диуретикалык, кабынуFа карсы эсерi бола тура, кептеген жаFымсыз касиеттерi де бар. Эуфиллиндi пайдалануFа карсы негiзгi шектеулерге оныц терапиялык эсерi диапазоныныц тарлыFы. Оныц концентрациясыныц 16-20 мг/л дейiн жоFарылауы айкын бронхолитикалык эсермен жYредi, бiрак аскорыту жYЙесi (жYрек айну, кусу, диарея), жYрек-кантамыр жYЙесi (аритмияныц даму каут), ОНЖ (уйыктамау, колдыц дiрiлдеуi, козу, курысу) тарапынан кептеген жаFымсыз эсерлер жэне метаболикалык бузылыстар пайда болады.
Ауыр бронхообструкцияда эуфиллинд1 кектамырFа тамшылатып (физиологиялык ертандще немесе глюкоза ерицщсшде) тэулшне 16-18 мг/салмакка есептеп 4 рет енг1зед1 [2,36].
Кабынуга царсы ем. Бронхтардыц сшемей кабатыныц кабынуы, ЖРЖ фонында ербитш бронхообструкциясыныц патогенезiнiц негiзгi тiзбегi болып саналады. Сондыктан тек кана муколитикалык пен бронхолитикалык дэрiлер осы наукас балалардаFы аурудыц дамуындаFы «акаулы шецбердщ» жойылуына Yнемi ыкпал ете алмайды.
ЖРЖ бар балалардаFы бронхобструкциясыныц ауыр етуi жергiлiктi (топикалык) эсер ететш немесе, сирек жYЙелiк кортикостероидтарды (КС) колдануды кажет етедi. Эдебиеттердегi мэлiметтер мен тэжiрибедегi бакыланFан нэтижелер бойынша ингаляциялык кортикостероидтарды (ИКС) колдану БОС ауыр етушде ете эсерлi жэне каушаз емдеудiц ыцFайлы тэсiлi екеш дэлелденген. Жасы 6 айлыктан бастап, ересек балаларFа таFайындауFа тиiмдi болып ингаляциялык Пульмикорт саналады. Ол небулайзер аркылы тэулшне 0,25 - 1 мг дозада (ингаляцияланатын ерiтiндiнiц мелшерiн 2-4 мл физиологиялык ертшдш косу аркылы кебейтед^. Дэрiнi тэулiгiне 1 рет таFайындайды, ал ерте жастаFы балалардаFы БОС ауыр устамасында дэрiнiц ингаляциялык дозасын екiге белiп тэулiгiне ею рет берген нэтижелi болады. ИКС бурын алмаFан наукастарFа алFашкысында 0,25 мг эрбiр 12 саFат сайын дозада берген тшмд^ кейiн 2-3 ^ннен кейiн ем нэтижелi болFанда тэулiгiне 0,25 мг бiр рет мелшерде жалFастырFан абзал. Эдетте ИКС, бронхолитиктер ингаляциясынан кейiн 15-20 минуттан соц таFайындаFан тиiмдi. Ауруы бронхообстуркциясымен ететiн жiтi обструктивтi бронхитте ИКС емдеудщ узактыFы эдетте 5-7 кYндi курайды [5,11,34].
БОС кезiнде ЖРЖ бар балаларFа антигистаминд1 дэрыерд1 колдануFа болады, егер ЖРЖ аллергиялык кершютермен немесе олардыц кYшеюмен жYретiн болса, сондай-ак анамнезшде iлеспе аллергиялык аурулар болFанда, олар ремиссия сатысында болсада.
Антигистаминдж дэршердщ шшде жш колданылатындардыц катарына жататындар -гистаминнщ тYзiлуiн азайтпай-ак оныц биологиялык эсерш жоятын Н1-гистамин рецепторларын тежегiштер саналады. Бiр жаска дейiнгi балаларFа негiзiнен осы дэршердщ I- шi катарын таFайындаFан дурыс: фенистил 3-10 тамшы тэулшне 3 рет (20 тамшы - 1 мг), фенкарол 5 мг тэулшне 2 рет (таблеткада - 0,01 жэне 0,025), перитол 0,15 мг/салмак тэулшне 3 рет (1 мл
сиропта - 0,4 мг) немесе супрастин 0,025 г (таблетканыц %) тэулшне 2 рет.
Бiрак осы топтардаFы дэрiлердi БОС бар 6ïp жаска дешнп балаларда колдану шектелген, ейткеш олар М-холинрецепторларына эсер ете отырып, айкын «кептiрушi» ыкпал етедi, осындай эсер кейде онсызда бронхтардыц шшде кою жэне жабыскак сiлемей белшгенде, аурудыц eтуiн ауырлата тYседi.
Бiр жастан аскан балаларFа бронхообструкциясы кезшде какырыктыц туткырлыFына ыкпал етпейтiн антигистаминдi дэрiлердiц 2-шi урпаFын таFайындауFа болады. Олардыц шшде Цетиризиндi (Зиртектi) 0,25 мг/салмакка тэулiгiне 1-2 рет (1 мл - 20 тамшы - 10 мг) немесе Лоратадиндi (Кларитинд^ 5 мг тэулiгiне 1 рет таFайындауFа болады.
Мембрананы турактандырFыш эсер1 бар антигистаминд1 дэршерд1 бронхтардыц тарылуыныц (спазмныц) алдын алу максатында колданылады, б1рак сол дэршердщ бундай эсер1 айкын емес. Сондыктан ол дэршерд1 БОС кайталамалы сипатта еткен аллергиялык дерматит немесе баска да аллергиялык аурулары бар балаларFа усынылады. Осы топка Кетотифен (Задитен) жатады, ол 0,0005 гр (1/2 табл) тэулшне 2 рет 1 - 3 аЙFа таFайындалады [5,11,17].
^орытынды
Соныменен, БОС балалар арасында, эсiресе 6ïp жаска дейiнгi балаларда жиi кездесетш патология. Ол жеке нозологиялык тYP болмасада, кептеген эртектi патологиялык жаFдайлардыц iлеспе кeрiнiсi ретiнде бiлiнедi. Кептеген балаларда бронхообструкцияныц eршуi инфекцияFа тэуелдi екенi белгiлi, eйткенi ол ЖРВИ фонында eтiп, негiзгi аурудыц диагностикасын киындатады. БОС бар барлык балалар, оныц себебi болатын ауруды аныктау максатында кешендi тексерудi жэне дер кезшде саралаетан емдi eткiзудi кажет етедь
Эдебиеттер räiMi
1. Белевский А. С., Княжеская Н.П. Рекомендации для врачей по проведению занятий в астма-школе и обучающих индивидуальных бесед с пациентами о бронхиальной астме: Руководство. - Москва: Атмосфера, 2011. - 56 с.
2. Зайцева С.В., Муртазаева О.А. Синдром бронхиальной обструкции у детей // Журнал для врачей Трудный пациент. - февраль 2012. - С. 12-14.
3. Bisgaard H., Szefler S. Prevalence of asthma-like symptoms in young children // Pediatr Pulmonol. - 2007.
- Vol. 42. - P. 723-728.
4. Kappelle L., Brand P. L. Severe episodic viral wheeze in preschool children: High risk of asthma at age 510 years // Eur J Pediatr. - 2012. - Vol. 171. - Р. 947-954.
5. Зайцева С.В., Снитко С.Ю., Зайцева О.В. Терапия острого обструктивного синдрома у детей с острыми респираторными заболеваниями //Лечащий врач. — 2013. — № 11. — С. 50-55.
6. Намазов Л.С., Огородова Л.М., Геппе И.А. Бронхиальная астма //Лечащий врач. - 2008. - № 4. - С. 92.
7. Barton S.J., Koppelman G.H., Vonk J.M. PLAUR polymorphisms are associated with asthma, PLAUR levels, and lung function decline // J. Allergy Clin. Immunol. - 2009. - V. 123. - P. 1391-1400.
8. Геппе Н.А. Пропедевтика детских болезней: Учебник. - М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2009. - 464 с.
9. Deshpande D.A., Wang W. C., Mcllmoyle E.L. Bitter taste receptors on airway smooth muscle bronchodilate by localized calcium signaling and reverse obstruction //Nat. Med. - 2010. - V. 16. - P. 1299-1304.
10. Антипкин Ю.Г., Лапшин В.Ф., Уманец Т.Р. Рецидивирующий бронхит у детей: дискуссионные вопросы // Здоровье Украины. - 2008. - № 18/1 — С. 19-21.
11. Самаль Т., Масленко Т. Лечение обструктивных форм острого бронхита у детей раннего возраста //Наука и инновации. - 2013. - № 3. - С. 66-70.
12. Сенаторова А.С., Логвинова О.Л. Рецидивирующий бронхит у детей: тактика ведения пациентов на современном этапе //Журнал «Детский доктор». - Украина, Киев. - 2 октября 2012. - С. 12-19.
13. Исангужина Ж.Х. Катамнез острого обструктивного бронхита у детей, проживающих в различных по экологической нагрузке районах города Актобе //Батыс Казацстан медицина журналы. - 2012.
- № 4 (36). - С. 52-54.
14. Острая и хроническая обструктивная патология у детей / Л.А. Желенина, С.Л Акимова, А.Н. Галустян, К.И Пшеничная //ЦМТ СПбГПМУ. - 2015. - С. 15-18.
15. Детская астма: ключевые принципы достижения контроля на современном этапе /Е.А. Вишнева, Л.С. Намазова-Баранова, А.А. Алексеева и др. //Педиатрическая фармакология. - 2013. - № 10 (4). - С. 6072.
16. Вишнева Е.А., Намазова-Баранова Л.С. Современные подходы к терапии бронхиальной астмы у детей //Медицинский совет. - 2014. - № 1. - С. 45-50.
17. Абросимов, В.Н. Бронхиальная астма и функциональные нарушения дыхания: синдром «бронхиальная астма-плюс» //Пульмонология. - 2018. - № 28 (6). - С. 722-729.
18. Таточенко В.К. Дифференциальная диагностика кашля у детей и его лечение // Здоровье Украины.
- 2009. - № 19/1. - С. 60 -61.
19. Германова О.Н., Голубева, Барычева Л.Ю. Бронхообструктивный синдром у детей с инфекциями респираторного тракта //Медицинский вестник северного Кавказа. - 2010. - № 4. - С. 42-48.
20. Iramain R., Löpez-Herce J., Coronel J. Inhaled salbutamol plus ipratropium in moderate and severe asthma crises in children // J Asthma. - 2011 Apr. - Vol. 48 (3). - Р. 298-303.
21. Карунас А.С., Юнусбаев Б.Б., Федорова Ю.Ю. Полногеномный анализ ассоциации бронхиальной астмы в Волго-Уральском регионе России //Молекулярная биология. - 2011. - Т. 45, № 6. - С. 992 - 1003.
22. Терскова Н.В., Вахрушев С.Г., Иконникова Е.В. Вклад полиморфизма гена ИЛ-4 в развитии атопии при воспалении глоточной миндалины //Российская отоларингология. - 2011. - № 2 (51). - С. 132-143.
23. Асирян Е.Г., Титова Н.Д., Соболевская Я.В. Особенности иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой в зависимости от продолжительности заболевания, //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2018. - № 1 (52). - С. 19-24.
24. Генетика атопии: современное состояние / М.Б. Фрейдин, Е.Ю. Брагина Е.Ю., Л.М. Огородова, Л.П. Пузырев //Вестник ВОГиС. - 2006. - Т. 1, № 3. - С. 492-503.
25. Welte T., Wiesner O., Reinhold D. Cytokine profiles in alveolar macrophages of patients with ILD, CORD and acute pneuvonia //Ibid. P. - 2018.
26. Wu L.C., Scheerens H. Targeting IgE production in mice and humans // Curr. Opin. Immunol. — 2014. — Vol. 31. — P. 8-15.
27. Практическая пульмонология: руководство для врачей / Ред. В.В. Салухов, М.А. Харитонов. -Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2017 - 416 с.
28. Елисеева О.В. Клинико-эпидемиологическая и иммунологическая характеристика бронхиальной астмы у детей, протекающей на фоне хронической описторхозной инвазии: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Томск, 2009. - 20 с.
29. Ведясова O.A., Романова И.Д., Ковалев A.M. Механизмы регуляции дыхания структурами лимбической системы. - Самара, 2010. - 170 с
30. Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов факторов роста с риском развития бронхиальной астмы у детей / А.А. Лебеденко, Т.П. Шкурат, Е.В. Машкина и др. // Пульмонология. - 2018. - № 28 (1). - С. 7-12.
31. Мещеряков В.В. Современные методы функциональной диагностики при бронхиальной астме у детей // Здоровье Казахстана - г. Алматы. - № 12\43 - Декабрь 2015.
32. Хабижанов Б.Х., Хамзин С.Х. Педиатрия: оцулъщ 3^i бас. - Алматы, 2012. -1 том. - 176-153 бет.
33. Малахов А.Б., Геппе Н.А., Старостина Л.С. Современные подходы к диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся синдромом бронхиальной обструкции в раннем детском возрасте // Трудный пациент. - 2011. - Т.9. - № 4. - С. 3-7.
34. Геппе Н.А., Косологов Н.Г., Зайцев О.В. Диагностика и терапия бронхиальной астмы у детей дошкольного возраста. Место небулизированных ингаляционных глюкортикостероидов в течении бронхиальной астмы и крупа (консенсус по результатам совета экспертов Педиатрического респираторного общества) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2018. - № 63 (3). - С. 124132.
35. Мизерницки, Ю.Л. Дифференциальная диагностика и дифференцированная терапия острой бронхиальной обструкции при ОРИ у детей раннего возраста //Практическая медицина. — 2014. — № 9 (85).
— С. 82-88.
36.Национальная программа «Бронхиальная астма у детей, стратегия лечение и профилактика» 3-е издание, испр. и доп. - Москва: Изд. дом «Атмосфера», 2008. - 108 c.
37. Иванова Н.А. Рецидивирующая обструкция бронхов и бронхиальная астма у детей первых пяти лет жизни //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2016. - № 61:5. - С. 64-69.
38. Архипов В.В., Прозорова В.К., Архипова Д.Е. Сравнительная эффективность ингаляционных ГКС // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 21. - С. 32-39.
Корреспонденция авторы: Абдрахманов Куангали Бапашевич -«Астана медицина университет» КеАК;, пульмонология жэне нефрология курстарымен балалар аурулары кафедрасыньщ профессоры, m.f. д., профессор, Н^р-С^лтан к., Казахстан; е-mail: kuangali bapash@mail.ru
Авторлар:
Абдрахманов К.Б. - «Астана медицина университет» КеАК, пульмонология жэне нефрология курстары бар балалар аурулары кафедрасыныц профессоры, медицина гылымдарыныц докторы, профессор
_Мулдахметов М.С. - «Астана медицина университет» КеАК, пульмонология жэне нефрология
курстары бар балалар аурулары бетммц мецгерушк1 м.г.д.. профессор
_Рамазанова Л.А. - «Астана медицина университет» КеАК, пульмонология жэне нефрология курстары
бар балалар аурулары кафедрасыныц доцеш! м.г.к., доцент
_Мадибекова М.М. - «Астана медицина университет» КеАК, пульмонология жэне нефрология
курстары бар балалар аурулары кафедрасыныц 2 курс магистранты
