CC BY
20
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
В.В. Мещеряков, Е.Б. Павлинова, Л.А. Кривцова
Омская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница, г. Омск
БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ
Проблема рациональной антибиотикотерапии больных муковисцидозом относится к числу весьма актуальных в современной пульмонологии. В последние годы увеличилось количество антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, что способствует прогрессированию поражения легочной ткани и ухудшает прогноз заболевания. Показатели бактериограммы у больных муковисцидозом являются одним из критериев тяжести патологического процесса и помогают выбрать рациональный режим антибактериальной терапии.
Ключевые слова: муковисцидоз, дети, микрофлора, антибиотикорезистен-тность.
Муковисцидоз (МВ) — наследственное, аутосомно-рецессивное заболевание с высокой частотой в популяции (по России 1 на 3860 новорожденных). Ежегодно в России рождаются 600 больных муковисцидозом. В основе патогенеза лежит нарушение синтеза белка, формирующего хлорный канал в мембранах эпителиальных клеток. Вследствие этого, секрет экзокринных желез становится вязким, что объясняет большинство патологических процессов при МВ. Наиболее часто встречается смешанная форма (75-80 %), с поражением желудочно-кишечного тракта и бронхо-легочной системы. В патогенезе ХНЗЛ при МВ ведущее значение имеет формирование порочного круга: продукция вязкой слизи — обструкция — инфекционное воспаление — продукция вязкой слизи. По мере нарастания тяжести заболевания разрушаются опорные структуры бронхиальной стенки, выявляются распространенные бронхоэкта-тические изменения и признаки разрушения паренхимы легких, нарастает гипоксия, развивается легочная гипертензия и легочное сердце. Поэтому продолжительность жизни при МВ определяется, в первую очередь, состоянием брон-холегочной системы [1].
По данным ряда авторов [1, 2], в последние годы возросло количество антибиотикоустойчи-вых штаммов микроорганизмов, что объясняется длительным применением антимикробных препаратов в высоких дозах. В связи с этим большое значение имеет определение состава высеваемой микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам.
Целью работы явилось изучение состава и ан-тибиотикорезистентности микрофлоры бронхи-
ального секрета у детей г. Омска, больных МВ, а также индивидуальная клинико-функциональ-ная характеристика заболевания, в зависимости от типа микробной колонизации.
В работе представлены результаты 124-х бактериологических исследований мокроты у 20-ти пациентов 0-18 лет, с легочно-кишечной формой МВ, в течение 1998-2000 гг. Чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определялась методом диффузии в агар, с использованием дисков [3]. Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом углового преобразования Фишера.
В большинстве исследованных проб у детей 07 лет преобладала грамположительная кокковая флора. У детей 8-18 лет чаще наблюдалась колонизация синегнойной палочкой, что способствовало частым обострениям бронхолегочного процесса и применению антибиотиков широкого спектра действия в высоких дозах.
Состав микрофлоры бронхиального дерева распределился следующим образом: наиболее часто идентифицировалась Ps. aerugenosa (24 %), что объясняется тропностью данного возбудителя к измененным полисахаридам эпителия дыхательных путей. Далее, в порядке убывания, высевались Str. pyogenes (22 %), Staph. aureus (20 %), Candida albicans (19 %), Str. viridans (9 %). E. соН и Klebsiella pneumonia встречались редко.
В течение трех лет микробный пейзаж нижних дыхательных путей достоверно не изменился. Однако в бактериологических посевах 2000-го года были выявлены новые микроорганизмы: Acinetobacter, Clostridia pneumonia и грамполо-жительные споровые палочки. Этот факт под-
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2003
■ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БРОНХИАЛЬНОГО СЕКРЕТА У БОЛЬНЫХ МУКОВИСЦИДОЗОМ_
тверждает большое разнообразие циркулирующих патогенных штаммов и совершенствование бактериологических методов исследования. По данным антибиотикограмм, в 2000 году достоверно возросла резистентность Str. рyogenes (Рф < 0,01), а частота выделения устойчивых штаммов среди других микроорганизмов, в целом, не изменилась, что свидетельствует о рациональной антибиотикотерапии у таких детей (таблица 1).
Таблица 1
Частота выделения антибиотикоустойчивых штаммов
микроорганизмов из бронхиального секрета у пациентов с муковисцидозом (%)
Препарат St. Аureus Str. Рyogenes Ps. Aerugenosa
1998 г. 1999 г. 2000 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г. 1998 г. 1999 г. 2000 г.
Гентамицин 0 0 7,4 50 33,3 42,1 35,3 31,2 55,6
Амикацин 0 0 3,2 100 - 87,5 64,3 9,0 23,1
Офлоксацин 0 0 0 - - 0 - 0 61.5
Ампициллин 81,8 100 - 28,6 50 0 93,8 100 100
Пенициллин 100 100 96,4 85,7 66,7 72,7 100 - 100
Оксациллин 100 100 90,5 66,7 75 100 - - 100
Линкомицин 0 0 3,2 0 7,1 18,5 - - 100
Цефотаксим 100 - 80 28,6 - 37,5 50 55,6 30,8
Клафоран - - - 11,1 - - 86,5 100 88,9
Количество резистентных штаммов синегной-ной палочки составило, в среднем, 56 %, число устойчивых к антибиотикам кокков — 30 %. В 2000 году возросла устойчивость синегнойной палочки к гентамицину (на 20 %), офлоксацину и полимиксину (на 40 %). Чувствителен данный возбудитель к амикацину и фортуму. На протяжении трех лет Str. pyogenes и Staph. aureus оставались высокочувствительными к офлоксаци-ну, Str. viridans — к линкомицину. В 2000 году появились штаммы Staph. aureus, резистентные к аминогликозидам и линкозамидам, повысилась устойчивость Str. pyogenes к оксациллину, лин-комицину и фортуму. Str. viridans малочувствителен к аминогликозидам, полусинтетическим пенициллинам и цефалоспоринам. Высокая резистентность микрофлоры к данным препаратам объясняется их преимущественным использованием в отделении в течение трех лет.
Таким образом, рост резистентности бактериальной флоры диктует необходимость ежегодной смены базисных препаратов у пациентов с МВ. Полученные нами результаты убедительно показали, что только постоянный бактериологический мониторинг позволяет разрабатывать рациональные схемы антибиотикотерапии у больных МВ.
В ходе исследования были разработаны индивидуальные карты наблюдения, которые включали дневник мониторинга микрофлоры у больных МВ. В дневнике каждого пациента отражалась динамика микрофлоры, ее чувствительность к антибактериальным препаратам, курсы антибактериальной терапии. Карты наблюдения включали данные клинического, функционального (ФВД) и
инструментального обследования. Анализ этих параметров позволял назначать рациональную антибактериальную терапию.
Динамическое наблюдение за детьми помогло сформировать 3 группы больных с МВ. В 1-ю группу вошли 5 детей, средний возраст 4 года (115 лет), у которых микробный спектр не включал Ps. aeruginosa. У них отмечался хороший эффект от антибактериальной терапии, показатели ФВД были в пределах нормы (ЖЕЛ - 82 %, ОФВ1 -73 %). Значения массы тела и роста находились в пределах 4-го коридора, коэффициент Швахмана составил, в среднем, 83 балла. Такие дети не нуждались в постоянном приеме антибиотиков, им была показана стандартная противореци-дивная антибактериальная терапия 3-4 раза в год.
Во 2-ю группу вошли 7 детей, средний возраст 8 лет (3-18 лет), с периодической колонизацией Ps. aeruginosa, которая чаще ассоциировалась со Staph. aureus и Streptococcus. В период обострения бронхолегочного процесса у этих детей отмечались нарушения ФВД по обструктивному типу (ЖЕЛ - 82 %, ОФВ1 - 58 %). Длительная антибактериальная терапия приводила к стабилизации процесса и отсутствию синегнойной палочки в мокроте, что сопровождалось улучшением клинической картины. Массо-ростовые показатели обследуемых детей были в пределах возрастной нормы, коэффициент Швахмана был равен, в среднем, 57 баллам.
В 3-ю группу вошли 8 детей, средний возраст 9 лет (5-16 лет), с хронической колонизацией Ps. aeruginosa, в ассоциации со Staph. aureus, Streptococcus, в 8 случаях — с грибами рода Candida. У таких больных, несмотря на длительные курсы антибактериальной терапии, сохранялась устойчивая колонизация Ps. aeruginosa, с полирезистентностью к антибактериальным препаратам. Пациенты имели более тяжелое течение болезни: вентиляционная недостаточность по смешанному типу (ЖЕЛ - 54 %, ОФВ1 - 41 %), масса тела -1-2 коридор, рост — 3-4 коридор, коэффициент Швахмана, в среднем, 43 балла.
Общая характеристика больных МВ представлена в таблице 2.
Достоверность полученных данных оценивалась по критерию Вилкоксона. Из таблицы следует, что у детей 3-й группы показатели ФВД и физического развития достоверно ниже, чем у детей 1-й и 2-й групп. Это доказывает, что у детей с хронической колонизацией респираторного тракта синегнойной палочкой патологический процесс протекает намного тяжелее.
№1(12) 2003 с/^^тьи^тав^^бассе
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ |
Таблица 2
Клинико-функциональная характеристика заболевания, в зависимости от типа микробиологической колонизации при муковисцидозе
Группы 1 группа Z группа 3 группа
Количество человек Б 7 B
Средний возраст [Мо (т1п-тах)] 4 (1-1Б) л B (3-1B) 9 (5-16)
Бронхоэктазы G 3 3
Эмфизема Z 7 B
ЖЕЛ, в % от N [Мо (тт-тах)] BZ (B1-97) л BZ (61-96)* 54 (31-B6)
ОФВ1, в % от N [Мо (т1п-тах)] 73(73-91)л 5B (39-77)* 41 (ZG-6B)
К. Швахмана [Мо (тт-тах)] B3 (74-91Г # Б7 (5Z-7G)* 43 (35-5G)
Грибы 1 4 6
Масса тела, № коридора [Мо (тт-тах)] 4 (1-6Г 4 (3-6) 1-Z (1-4)
Рост, № коридора [Мо (тт-тах)] 4 (3-БГ Б (4-6) 3-4 (1-5)
Массо-ростовой коэффициент [Мо (тт-тах)] 31,3 (1G,B-3B,3)A # Z3,6 (13,1-3Б,4) 19,3 (13,Z-Z1,4)
Примечание: 1 группа - дети, у которых микробиологический спектр не включает Рб. аегидтоБае;
2 группа - дети с периодической колонизацией Рб. аегидтоБае;
3 группа - дети с хронической колонизацией Рб. аегидтоБае. л - достоверно значимые различия между 1 и 3 группами,
# - достоверно значимые различия между 1 и 2 группами, *- достоверно значимые различия между 2 и 3 группами
ВЫВОДЫ
В бронхиальном секрете больных МВ 0-7 лет преобладает граммположительная кокковая флора, а у пациентов 8-18 лет чаще наблюдается колонизация синегнойной палочкой.
Рост количества антибиотикорезистентной микрофлоры диктует необходимость ежегодной смены базисных препаратов у пациентов с МВ.
Показатели бактериограммы у больных МВ могут служить одним из критериев оценки тяжести патологического процесса.
Наиболее тяжелое течение заболевания сопряжено с хронической колонизацией респираторного
тракта синегной-ной палочкой. Несмотря на агрессивную антибактериальную терапию, у таких больных регистрируются низкие показатели физического развития и функции внешнего дыхания, на фоне прогрессирующего бронхолегоч-ного процесса.
Для выбора адекватного режима антибактериальной терапии при МВ, необходим мониторинг бактериограммы, с учетом чувствительности к антимикробным препаратам.
ЛИТЕРАТУРА
1. Капранов, Н.И. Mуковисцидоз (современные достижения и проблемы). Mетодические рекомендации. / Капранов Н.И., Шабало-ва Л.А., Каширская Н.Ю. - M., ZGG1. - 76 с. Z. Ericsson, H.M. Antibiotic Sensiviti Testing. Report of an International Collaborative Stady. / Ericsson H.M., Sherris J.C. // Acta Path. Micro-biol. Scand. - 1996. - Р. Z17. 3. Neu, H.C. Bacterial resistens to other agents. / Neu H.C. In: Antibiotics in Laboratori Medicine. Lorian V/ (Ed.). 3 rd ed. Baltimor ets., 1991. - Р. 714-7ZZ.
Как исследователь, Л.М. Казакова известна своими работами по дефициту железа у детей. Результаты исследований отражены в монографии "Железодефицитные анемии у детей раннего возраста", в соавторстве с В.П. Бисяриной.
Этой же патологии посвящены главы в книге "Гематология детского возраста" (1998) и в монографии серии "Советская педиатрия" (1986). В 1998 году издан учебник "Лекции по педиатрии".
Л.М. Казакова написала и подготовила к публикации свыше 500 статей, из них четверть - в центральной печати.
Под руководством Л.М. Казаковой защищено 15 кандидатских диссертаций и одна докторская.
с/^иь и^^та вс7^узбассе №1(12) 2QQ3
