CC BY
124
Al
ЭдУД
ЛИТЕРАТУРА
1. Сергевнин В.И., Зуева Н.Г., Азанов П.Б. и др. Устойчивость к дезин-фектантам и антисептикам Klebsiella pneumonia, выделенной в акушерском стационаре при неединичной заболеваемости новорожденных гнойно-септическими инфекциями. Дезинфекционное дело. 2011. № 1. С. 41-45.
Sergevnin V.I., Zueva N.G., Azanov P.B. i dr. Ustojchivost k dezinfektantam i antiseptikam Klebsiella pneumonia, vydelennoj v akusherskom stacionare pri needinichnoj zabolevaemosti novorozhdennyx gnojno-septicheskimi infekciyami. Dezinfekcionnoe delo. 2011. № 1. S. 41-45.
2. Сергевнин В.И., Клюкина Т.В., Волкова Э.О. и др. Приобретенная устойчивость возбудителей внутрибольничных гнойно-септических инфекций к дезинфицирующим и антисептическим средствам. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2013. № 1. С. 41-46.
Sergevnin V.I., Kklyukina T.V, Volkova E.O. idr. Priobretennaya ustojchivost vozbuditelej vnutribolnichnyx gnojno-septicheskix infekcij k dezinficiruyushhim i antisepticheskim sredstvam. Epidemiologiya i infekcionnye bolezni. Aktualnye voprosy. 2013. № 1. S. 41-46.
3. Tambe S.M., Sampath L., Modak S.M. In vitro evaluation of risk of developing bacterial resistance to antiseptics and antibiotics used in medical devices. J. Antimicrob Chemother. 2001. № 47. Р. 589-598.
4. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Благонравова А.С. и др. Формирование устойчивости бактерий к четвертичным аммониевым соединениям в экспериментальных условиях. Медицинский альманах. 2012. № 3. С. 129-133.
Shkarin V.V., Kovalishena O.V., Blagonravova A.S. i dr. Formirovanie ustojchivosti bakterij k chetvertichnym ammonievym soedineniyam v eksperimentalnyx usloviyax. Medicinskij almanax. 2012. № 3. S. 129-133.
5. Gomez Escalada M., Harwood J.L. Triclosan inhibition of fatty acid synthesis and its effect on growth of E. coli and P. aeruginosa. J. Antimicrob. Chemother. 2005. № 55. Р. 879-582.
6. Maillard J.-Y. Bacterial resistance to biocides in the health care environment: should it be of genuine concern? J. Hosp. Infect. 2007. № 65. Р. 60-72.
7. Thomas L., Russell A.D., Maillard J.-Y. Antimicrobial activity of chlorhexidine diacetate and benzalkonium chloride against Pseudomonas aeruginosa and its response to biocide residues. J. Appl. Microbiol. 2005. № 98. Р. 533-543.
8. Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Воробьева О.Н. и др. Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам. Методические рекомендации. Н. Новгород. 2010.
Shkarin V.V., Kovalishena O.V., Vorobeva O.N. li dr. Sposob opredeleniya chuvstvitelnosti mikroorganizmov k dezinficiruyushhim sredstvam. Mtodicheskie rekomendacii. N. Novgorod. 2010.
УДК 614.21-036.882-053.31:614.4
БАКТЕРИОФАГИ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ВСПЫШКИ, ВЫЗВАННОЙ STAPHYLOCOCCUS AUREUS, В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ
Б.И. Асланов1, А.В. Любимова1, Л.П. Зуева1, А.А. Малашенко1, Н.А. Шаляпина1, Г.В. Рубин2,
1ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург, 2СПб ГБУЗ «Детская городская больница № 17 Святителя Николая Чудотворца», г. Санкт-Петербург
Асланов Батырбек Исмелович - e-mail: batyra@mail.ru
Отделения реанимации новорожденных характеризуются высоким риском развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помоши. Наряду с бактериями рода Enetrobacteriaceae, золотистый стафилококк остается одним из актуальных возбудителей инфекций в этих отделениях. В условиях глобального роста антибиотикорезистентности использование бактериофагов становится особенно актуальным. В исследовании была проведена оценка эпидемиологической эффективности применения бактериофага для купирования вспышки, вызванной S. aureus, в отделении реанимации новорожденных. Частота внутрибольничного инфицирования в ходе вспышки достигала 22,2 на 100 пациентов. Было продемонстрировано, что применение бактериофага, обладаюшего высокой литической активностью, приводит к полному купированию вспышки - после окончания курса фаготерапии частота внутрибольничного инфицирования снизилась до нуля.
Ключевые слова: бактериофаг, фаготерапия, S. aureus, вспышка, отделение реанимации новорожденных.
Outbreaks of health care associated infections in neonatal intensive care units (NICUs) are frequent and have disastrous consequences for neonates. Enterobacteriaceae are significantly more often responsible for NICU outbreaks, at the same time Staphylococcus aureusremains one of the important pathogens in these patients. The emergence of bacteria resistant to available antibiotics has become a critical problem in modern health care. In the context of this global health problem, use of lytic bacteriophages becomes especially important. Our objective was to assess effectiveness of lytic bacteriophages for control of Staphylococcus aureus outbreak in the NICU. The rate of S.aureus nosocomial infections during the outbreak was 22,2%. It has been demonstrated that the use of staphylococcus phages with high lytic activity leads to complete elimination of outbreak.
Key words: bacteriophage, phage therapy, S. aureus, outbreak, newborn ICU.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Отделения реанимации новорожденных характеризуются высоким риском развития инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Возникновение вспышек ИСМП в этих отделениях представляет собой чрезвычайно актуальную проблему современного здравоохранения [1].
В среднем 23,9 пациентови 1,8 медицинских работников вовлекаются в каждую вспышку в отделениях реанимации новорожденных [2]. Средний показатель смертности в результате этих вспышек составляет 6,4 на 100 пациентов (около 1,5 новорожденных) [2].
Наиболее частым возбудителем, вызывающим вспышки ИСМП в этих отделениях, являются бактерии рода Enetrobacteriaceae. В то же время одним из актуальных возбудителей ИСМП в данной популяции пациентов остается S. aureus [3].
Безусловно, основным мероприятием, направленным на предупреждение вспышек в отделениях реанимации новорожденных, так же, как и в отделениях остальных профилей, является соблюдение мер инфекционного контроля. Однако в ряде случаев, несмотря на тщательное соблюдение всех требований инфекционного контроля, возникают вспышки, происхождение которых не удается выявить в ходе эпидемиологического расследования. Примерно в половине случаев (48,6%) причина развития вспышек в отделениях реанимации новорожденных остается нераспознанной [2]. Купирование таких вспышек становится особенно затруднительным.
В подобных случаях видится особенно актуальным внедрение иных, помимо соблюдения мер инфекционного контроля, способов для борьбы со вспышками ИСМП в отделениях реанимации новорожденных. Эффективным средством лечения и профилактики ИСМП, в том числе в отделениях реанимации новорожденных, является применение бактериофагов. Применение бактериофагов становится оправданным особенно в свете современного глобального роста антибиотикорезистентности возбудителей ИСМП, а также с учетом специфики пациентов отделений реанимации новорожденных.
В литературе последних лет накоплено большое число свидетельств терапевтической и профилактической активности бактериофагов в отношении бактериальных инфекций, в том числе в педиатрии [4-12].
Цель исследования: оценка эпидемиологической эффективности применения бактериофага для купирования вспышки ИСМП, вызванных S. aureus, в отделении реанимации новорожденных.
Материал и методы
Исследование проводилось в отделении реанимации новорожденных на 24 койки. С целью слежения за микробиологическим пейзажем в рутинном порядке проводилось исследование клинического материала, полученного от пациентов (желудочное содержимое, смыв с трахео-бронхиального дерева, кал) по следующей схеме: при поступлении в отделение, на 4-е сутки, на 7-е сутки, далее через каждые 7 суток; сосудистые катетеры исследовались при их удалении; другой клинический материал исследовался по клиническим показаниям.
Эпидемиологическое обследование случаев выделения S. aureus из клинического материала в первые 72 часа после поступления пациента в отделение позволило расценивать их как занос инфекции. Выявление S. aureus в период дальнейшего пребывания у пациентов, у которых возбудитель изначально отсутствовал, оценивалось как внутрибольничное инфицирование.
Оценка частоты заносов и внутрибольничного инфицирования проводилась путем расчета показателя кумулятивной инцидентности.
Бактериофаги применяли однократно в день путем обработки кожных покровов и слизистой оболочки полости рта новорожденных в количестве 10-20 мл на одного пациента. Курс применения фага для одного пациента составлял 6 дней. В работе использовали коммерческий препарат стафилококкового бактериофага производства ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России.
Перед назначением бактериофага проводилась обязательная оценка литической активности препарата фага в отношении выделенных от пациентов штаммов золотистого стафилококка. Для этого использовалась одна из самых распространенных и простых методик, подразумевающая оценку активности бактериофага по пятибалльной шкале (по количеству «крестов»):
«-» отсутствие литической активности;
«+» низкая активность;
«++» образование зоны лизиса с большим количеством колоний вторичного роста бактерии;
«+++» зона лизиса с единичными колониями вторичного роста;
«++++» прозрачная зона лизиса без колоний вторичного роста.
Пациентам назначался препарат, обладавший самой максимальной литической активностью.
Результаты и их обсуждение
Работа проводилась в отделении реанимации новорожденных, рассчитанная на 24 койки. Общая характеристика отделения по числу пациентов и количеству пациенто-дней за изучаемый период (апрель - июль 2007 года) представлена в таблице.
ТАБЛИЦА.
Общие данные о пациентах отделения реанимации новорожденных
Количество апрель май июнь июль
пациентов 32 27 28 35
пациенто-дней 498 519 529 446
Необходимо отметить, что в данном отделении отмечаются спорадические заносы различных штаммов возбудителей ВБИ, в том числе золотистого стафилококка. В условиях соблюдения мер инфекционного контроля единичные заносы не способны повлиять на ухудшение эпидемической ситуации в отделении.
В июне 2007 года в отделении реанимации резко возросло количество пациентов, инфицированных золотистым стафилококком. Если в апреле данный возбудитель был выявлен только у 1 пациента из желудочного содержимого, то в мае он был обнаружен у 3 пациентов при поступлении (у 1 пациента диагностирована пневмония, у 2 -омфалит). У 6 новорожденных было зарегистрировано
▲1
SSM
внутрибольничное инфицирование S. aureus в период пребывания в отделении (у 2 - из смыва с трахеобронхи-ального дерева, у 4 - из желудочного содержимого). По всей видимости, несмотря на соблюдение мер инфекционного контроля, рост числа заносов повлиял на увеличение частоты внутрибольничного инфицирования. Движение вспышки показано на рис. 1.
Для купирования вспышки было решено использовать стафилококковый бактериофаг. Необходимо отметить, что при решении вопроса о применении бактериофага с терапевтической и/или противоэпидемической целью важно следовать основополагающему принципу - использовать исключительно высокоактивные (вирулентные) бактериофаги.
Необходимость следования данному принципу продиктована тем, что помимо вирулентных фагов отмечается крайне широкое распространение умеренных бактериофагов, которые непригодны для фаготерапии и фагопрофилактики. Умеренные бактериофаги, благодаря своим биологическим свойствам, могут играть существенную роль в приобретении бактериями факторов патогенности. В частности, в ходе лизогенной конверсии может произойти изменение свойств бактериальной клетки вследствие заражения ее умеренным бактериофагом, который в виде профага встраивается в бактериальную хромосому. Некоторые профаги передают бактериям гены, повышающие патогенный потенциал микроорганизмов, и способность адаптации к условиям окружающей среды (в т. ч. организма человека), оказывая тем самым существенное влияние на их эволюцию [13, 14].
В связи с этим становится очевидным, что применение невирулентных (умеренных) бактериофагов для лечения и профилактики инфекций абсолютно недопустимо. Следовательно, основным критерием эффективной фаготерапии является применение исключительно высоковирулентных бактериофагов. Для обеспечения такого подхода при использовании бактериофагов в лечебных и противоэпидемических целях необходим микробиологический контроль, показывающий эффективность бактериофага в каждом конкретном случае.
В данной работе все выделенные от новорожденных штаммы были чувствительны к коммерческому стафилококковому бактериофагу на ++++.
С 20 по 25 мая однократно в день проводилась обработка бактериофагом кожных покровов и слизистой оболочки полости рта новорожденных, у которых был выделен S. aureus. Всего бактериофаг применяли у девяти пациентов отделения реанимации новорожденных.
Спустя три дня после завершения курса фаготерапии было проведено контрольное одномоментное обследование пациентов, получавших стафилококковый бактерио-
фаг, на предмет наличия S. aureus в клиническом материале. В результате ни у одного из обследованных пациентов в исследованном клиническом материале золотистый стафилококк обнаружен не был. Таким образом, после фаготерапии наблюдалась полная элиминация S.aureus.
Последующий микробиологический мониторинг показал, что, несмотря на продолжающиеся спорадические заносы, S. aureus, в течение двух месяцев после окончания фаготерапии в отделении не отмечалось ни одного случая внутрибольничного инфицирования этим микроорганизмом (рис. 2). На диаграмме видно, что частота внутри-больничного инфицирования в период пика вспышки достигала 22,2 на 100 пациентов. На фоне применения стафилококкового бактериофага этот показатель снизился до нулевого уровня.
25
20 J / \
Занос ВБИ
Таким образом, можно констатировать, что использование бактериофага оказалось высокоэффективным методом купирования вспышки, вызванной S.aureus.
Заключение
Проблема ИСМП в условиях современного здравоохранения остается чрезвычайно актуальной. Несмотря на соблюдение мер инфекционного контроля в лечебно-профилактических организациях возникают вспышки ИСМП, купирование которых представляет собой трудную задачу. Широкое распространение антибиотикорезистент-ности существенно сужает спектр средств борьбы с возбудителями ИСМП.
В этих условиях применение бактериофагов становится особенно актуальным. Накопленный к настоящему времени опыт клинического использования, особенно в отечественном здравоохранении, свидетельствует о высоком их лечебном и профилактическом потенциале. Вместе с тем необходимо отметить, что для достижения эффективности требуется придерживаться основополагающего принципа-фаготерапии - использование исключительно вирулентных бактериофагов с высокой литической активностью.
Результаты нашего исследования демонстрируют высокий противоэпидемический потенциал бактериофагов, которые могут быть с успехом применены для купирования вспышек ИСМП. Учитывая высокую специфичность бактериофагов, отсутствие негативных побочных эффектов, в том числе на естественные биоценозы человека, бактериофаги могут быть рекомендованы для применения в неонатологии.
1 ВБИ
\_Занос
5 мая 15 мая 19 мая 23 мая 24 мая 26 мая 31 мая РИС. 1. Движение вспышки S. aureus в отделении реанимации новорожденных.
РИС. 2.
Динамика вспышки S. aureus.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Decembrino L., Maini A., Decembrino N. et al. Management of outbreaks in neonatal intensive care units. Early Human Development. 2014. Vol. 90. P. 54-56.
2. Gastmeier P., Loui A., Stamm-Balderjahn S. et al. Outbreaks in neonatal intensive care units - They are not like others. American Journal of Infection Control. 2007. Vol. 35. № 3. P. 172-176.
3. Popoola V., Milstone A. Decolonization to prevent Staphylococcus aureus transmission and infections in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology. 2014. Vol. 34 (11). P. 805-810.
4. Alisky J., Iczkowski К., Rapoport А., Troitsky N. Bacteriophages show promise as antimicrobial agents. The Journal of Infection. 1998. Vol. 36. № 1. P.5-15.
5. Sulakvelidze A. Using lytic bacteriophages to eliminate or significantly reduce contamination of food by foodborne bacterial pathogens. Journal of the Science of Food and Agriculture. 2013. Vol. 93. № 13. P. 3137-3146.
6. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Долгий А.А. и др Бактериофаги - факторы эволюции госпитальных штаммов и средства борьбы с инфекциями. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. 2012. № 1. С. 9-13.
Zueva L.P., Aslanov B.I., Dolgijidr A.A. Bakteriofagi - faktory jevoljucii gospital'nyh shtammov i sredstva bor'by s infekcijami. Jepidemiologija i infekcionnye bolezni. Aktual'nye voprosy. 2012. № 1. S. 9-13.
7. Лазарева Е.Б. Бактериофаги и пектины в коррекции нарушений микробиоценозов при гнойно-воспалительных процессах: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 2007. 51 с.
Lazareva E.B. Bakteriofagi i pektiny v korrekcii narushenij mikrobiocenozov pri gnojno-vospalitel'nyh processah: avtoref. dis. ... dokt. med. nauk Moskva, 2007. 51 s.
8. Парфенюк Р.Л. Микробиологические основы пероральной фаготерапии гнойно-воспалительных заболеваний: автореф. дис. ... канд. биол. наук. Москва, 2004. 24 с.
Parfenjuk R.L. Mikrobiologicheskie osnovy peroral'noj fagoterapii gnojno-vospalitel'nyh zabolevanij:avtoref. dis.... kand. biol. nauk. Moskva, 2004. 24s.
9. Перепанова Т.С. Комплексное лечение и профилактика госпитальной инфекции мочевых путей: автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва, 1996. 30 с.
Perepanova T.S. Kompleksnoe lechenie i profilaktika gospital'noj infekcii mochevyhputej:avtoref. dis.... dokt. med. nauk. Moskva, 1996.30s.
10. Хайруллин И.Н., Поздеев О.К., Шаймарданов Р.Ш. Эффективность применения специфических бактериофагов в лечении и профилактике хирургических послеоперационных инфекций. Казанский мед. журнал. 2002. № 4. С. 258-261.
Hajrullin I.N., Pozdeev O.K., ShajmardanovR.Sh. Jeffektivnost' primenenija specificheskih bakteriofagov v lechenii i profilaktike hirurgicheskih posleoperacionnyh infekcij. Kazanskij med. zhurnal. 2002. № 4. S. 258-261.
11. Зоркин С.Н., Шахновский Д.С. Возможности бактериофаготерапии при лечении больных с осложненной инфекцией мочевых путей. Педиатрическая фармакология. 2013. № 4. С. 132-138.
Zorkin S.N., Shahnovskij D.S. Vozmozhnosti bakteriofagoterapii pri lecheniibol'nyh s oslozhnennoj infekciej mochevyh putej. Pediatricheskaja farmakologija. 2013. № 4. S. 132-138.
12. Власова А.В., Горячева Н.Ю., Христофорова Е.Л. Фагирование в комплексном подходе к элиминации мультирезистентных штаммов K. pneumoniae из отделения реанимации новорожденных. Эпидемиология и вакцинопро-филактика: научно-практический журнал. 2013. № 1. С. 36-42.
VlasovaA.V., Gorjacheva N. Ju., Hristoforova E. L. Fagirovanievkompleksnom podhode k jeliminacii mul'tirezistentnyh shtammov K. pneumoniae iz otdelenija reanimacii novorozhdennyh. Jepidemiologija i vakcinoprofilaktika: nauchno-prakticheskij zhurnal. 2013. № 1. S. 36-42.
13. Brussow H., Canchaya С., Hardt W.D. Phages and the evolution of bacterial pathogens: from genomic rearrangements to lysogenic conversion. Microbiology and Molecular Biology Reviews. 2004. Vol. 68. № 3. P. 560-602.
14. Зуева Л.П., Асланов Б.И., Акимкин В.Г. Современный взгляд на роль бактериофагов в эволюции госпитальных штаммов и профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2014. № 3. С. 100-107.
Zueva L.P., Aslanov B.I., Akimkin V.G. Sovremennyj vzgljad na rol' bakteriofagov v jevoljucii gospital'nyh shtammov i profilaktike infekcij, svjazannyh s okazaniem medicinskoj pomoshi. Zhurnal mikrobiologii, jepidemiologii i immunobiologii. 2014. № 3. S. 100-107. ___
УДК 576.85:616.24-002.5
ЗНАЧЕНИЕ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ
А.А. Елипашев, Е.И. Полуэктов, А.С. Шпрыков,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Елипашев Андрей Алексеевич - e-mail: andr_doc@mail.ru
Дана сравнительная характеристика бактериологического исследования культуральным методом на твердых питательных средах операционного материала и мокроты и его практическое значение. Доказано, что бактериологическое исследование резецированного материала позволяет выявить скрытую лекарственную устойчивость (ЛУ) у пациентов без бактериовыделения, а также при выделении микобактерии туберкулеза (МБТ) с сохраненной чувствительностью. Отсутствие МБТ в материале является одним из критериев о проведенной эффективной специфической терапии. Отсюда следует, что ускоренное определение ЛУ при исследовании мокроты и операционного материала имеет важное значение для выбора, разработки и коррекции специфической терапии до и после операции.
Ключевые слова: бактериологическое исследование резекционного материала, лекарственная устойчивость, сохраненная чувствительность.
Comparative characteristics of bacteriological study using culture technique is provided with regard to solid culture media of surgical material and expectorations, as well as its practical meaning. It is proved that bacteriological study of resected material allows to discover hidden DR (Drug Resistance) in the case of patients without bacterioexcretion, as well as in the case of excretion of MBT (Mycobacterium Tuberculosis) with preserved sensibility. Lack of MBT in the material is one of criteria testifying of carried out efficient specific therapy. This implies that accelerated discovery of DR when studying expectorations and surgical material plays an important part in selection, development and correction of specific therapy prior to and after surgery.
Key words: bacteriological study of resection material, drug resistance, preserved sensibility.
