CC BY
45УДК 618.15-002.2
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ: ПРОБЛЕМЫ РАННЕЙ
ДИАГНОСТИКИ
Муртазина З. А., Ящук А. Г., Масленников А. В., Фаткуллина И. Б., Берг П. А.
ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет», 450008, г. Уфа, Россия;
Для корреспонденции: Муртазина Зинфира Альбертовна - аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 2 ФГБОУ ВО «БГМУ», г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел.: 89174482595, e-mail: mas-anton@yandex.ru.
For correspondence: Murtazina Zinfira Albertovna - assistant of the department of obstetrics and gynaecology №2, tel. 89174482595, e-mail: kovalenko.polina93@yandex.ru
Information about authors: Murtazina Z. A., orcid.org/0000-0001-5921-3228 Yashchuk A. G., orcid.org/0000-0003-2645-1662 Maslennikov A. V., orcid.org/0000-0002-1349-747X Fatkullina I. B., orcid.org/0000-0001-5723-2062 Berg P. A., orcid.org/0000-0001-5266-0412
РЕЗЮМЕ
В статье представлены актуальные взгляды на этиологию, патогенез и диагностику бактериального вагиноза, приведена оценка значимости современных критериев верификации диагноза, особенно для диагностики бессимптомных форм. Представлена точка зрения о значении оценки pH влагалища в качестве метода ранней диагностики бактериального вагиноза.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз; дисбиоз влагалища; pH влагалища.
BACTERIAL VAGINOSIS: PROBLEMS OF EARLY DIAGNOSIS
Murtazina Z. A., Yashchuk A. G., Maslennikov A. V., Fatkullina I. B., Berg P. A.
Bashkir State Medical University, Lenin St., 3, Ufa, Russian Federation
SUMMARY
This article shows recent views on etiology, pathogenesis and diagnosis of bacterial vaginosis, evaluates the importance of modern diagnostic verification criteria, especially for diagnosis of asymptomatic forms. It presents a viewpoint on the significance of pH level as an early diagnosis method.
Key words: bacterial vaginosis; vaginal dysbiosis; pH level of vagina.
Влагалище человека - сбалансированная экосистема, представленная преимущественно одноклеточными анаэробными и аэробными микроорганизмами, прежде всего Lactobacillus spp., которые благодаря синтезу перекиси водорода, лизоцима и молочной кислоты создают саморегулирующуюся систему защиты [1, 2]. Незащищенный половой акт, гормональные изменения, нерациональное применение антибактериальных препаратов и ряд других факторов приводят к повреждению механизмов естественной защиты влагалища, что создает благоприятные условия для развития условно патогенной и патогенной микрофлоры. Дисбиотиче-ские процессы влагалища могут проявляться в виде бактериального вагиноза (БВ), неспецифических и специфических вагинитов и ряда других заболеваний [3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10]. Бактериальный вагиноз занимает одну из ведущих позиций в структуре заболеваемости женского населения, его частота среди пациенток гинекологических отделений и среди беременных колеблется от 10 % до 35 %, среди женщин, получающих лечение по поводу ИППП - до 60 % [11, 12]. Клиническими признаками БВ
принято считать специфические выделения из половых путей, влагалищный дискомфорт вплоть до промежностного и вагинального зуда [13, 14]. Кроме того, в последнее время все чаще появляется информация о необходимости деления бактериального вагиноза на симптомные и бессимптомные формы [15, 16].
Ключевыми моментами в этиологии и патогенезе развития бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста в настоящий момент принято считать относительное снижение лактат-продуцирующих Lactobacillus acidophilus и увеличение содержания таких Lactobacillus spp., которые не синтезируют лактат и перекись водорода или синтезируют их в недостаточном количестве. В результате происходит изменение pH влагалищного содержимого в сторону «ощелачивания». Изменение условий среды, в которых происходит развитие вагинальной флоры, приводит к изменению микробного пейзажа влагалища с увеличением числа бактерий, не характерных для нормального вагинального микробиома. В условиях дефицита молочной кислоты и перекиси водорода создаются
благоприятные условия для колонизации влагалища условно патогенной микрофлорой, в том числе Gardnerella vaginalis, Peptococcus spp, Bacteroides spp. и ряда других [17, 18, 19].
В соответствии с патогенезом классические клинические признаки бактериального вагиноза у пациентки появляются не одновременно, а последовательно, вытекая один из другого. На первом этапе происходит изменение микробного пейзажа влагалища, первоначально за счет изменения соотношения кислотопродуцирующих и кислотонепро-дуцирующих видов лактобактерий, но в пределах рода Lactobacillus, что является сложным моментом для диагностики, так как отсутствуют классические клинические проявления дисбиоза, а имеющиеся рутинные методы не предназначены для определения данного состояния. На втором этапе, по мере увеличения содержания кислотонеобразу-ющих бактерий, растет значение вагинального pH, благодаря чему создаются условия для активного размножения бактерий, не относящихся к роду Lactobacillus. В роли основного источника питания для формирующейся патологической вагинальной микрофлоры начинает выступать не гликоген, а глицерин, метаболизирующийся до цитолизина, который в свою очередь приводит к массивной гибели эпителиальных клеток влагалища и их слу-щиванию, что клинически проявляется характерными обильными выделениями из половых путей, в которых обнаруживаются «ключевые» клетки -отторгнувшиеся под влиянием цитолизина эпите-лиоциты с адсорбированными на их поверхности бактериями. За счет увеличения облигатных анаэробов в биотопе влагалища начинается синтез атипичных аминов, которые из-за роста pH вагинальной среды становятся летучими и обуславливают появление специфического запаха «гнилой рыбы». Сама слизистая оболочка влагалища при этом не повреждается, поэтому лейкоцитарная реакция отсутствует, что отличает бактериальный вагиноз от вагинитов [20, 21, 22]. Таким образом, имеется определенная последовательность в развитии бактериального вагиноза, в связи с чем мы предлагаем выделять следующие этапы в динамике заболевания, которые характеризуется соответствующими клинико-лабораторными симптомами:
1 этап - изменение видового состава лактобак-терий: обнаруживается только лабораторно и только методами, позволяющими оценить способность вида лактобактерий к продукции лактата;
2 этап - рост значений вагинального pH -определяется при измерении данного показателя в момент проведения осмотра пациентки;
3 этап - размножение нелактобациллярной микрофлоры - определяется культуральными методами исследования;
4 этап - проявление под влиянием цитолизина обильных серых выделений; на данном этапе пациентка начинает предъявлять субъективные жалобы на зуд и выделения, последние можно обнаружить и оценить при проведении осмотра пациентки, микроскопически в вагинальном содержимом определяются «ключевые» клетки;
5 этап - начало синтеза атипичных аминов с запахом «гнилой рыбы», что фиксируется самой пациенткой и может быть достоверно подтверждено проведением пробы с КОН. Появление каждого следующего из вышеперечисленных симптомов является маркером перехода от одного этапа патогенеза развития бактериального вагиноза к другому, при этом клинические симптомы появляются лишь с 4 этапа. В профессиональной литературе в последнее время стали появляться данные о двух формах бактериального вагиноза: симптомной и бессимптомной [23, 24]. Под симптомной формой БВ подразумевается наличие у пациентки характерных внешних, объективных и субъективных признаков, развернутой клинической и лабораторной картины заболевания, что соответствует 4 и 5 этапу в предложенной нами стратификации. При бессимптомной форме бактериального вагиноза обнаруживается дефицит лактобактерий, продуцирующих молочную кислоту на поверхности слизистой влагалища, что проявляется аномальным значением уровня рН влагалища при почти полном отсутствии роста анаэробных бактерий - соответствует 1 и 2 этапу. В связи с этим при бессимптомной (или скорее досимптомной) форме БВ не наблюдаются типичные клинические и лабораторные признаки: при микроскопии не определяется анаэробная патологическая микрофлора, отсутствуют признаки цитолиза эпителиоцитов - «ключевые» клетки, не синтезируются летучие амины, обеспечивающие «рыбный» запах, в то же время не обнаруживаются признаки воспалительной реакции [25]. Указанная форма соответствует ранним этапам патогенеза развития бактериального ваги-ноза, распространенность ее может варьировать от 10 % до 66 % [26]. Данная форма, как правило, своевременно не выявляется, как следствие - не подвергается адекватному лечению и закономерно переходит в симптомную форму.
На сегодняшний день в мире существуют две классические методики диагностики бактериального вагиноза: по Ньюдженту и по Амселю. В ряде стран, в том числе в США, диагностика БВ с помощью критериев Nugent R.P. признана «золотым стандартом» [27]. Данный метод основан на микроскопии мазка по Граму с оценкой соотношения различных морфотипов, что позволяет оценить степень снижения доли лактобацилл в вагинальном содержимом и увеличение доли Gardnerella vaginalis вкупе с анаэробными бакте-
риями, включая Mobilincus spp. Балльная система Ньюджента подвергается критике по ряду моментов. Первое - она определяет лишь соотношение между мелкими грамотрицательными палочками (Lactobacillus spp.) и изогнутыми грамотрицатель-ными палочками. В то же время часть представителей рода Lactobacillus spp. не синтезируют лактат и перекись, поэтому их обнаружение в мазке не отражает физиологическое состояние микрофлоры. Во-вторых, существует вариант нормы, при котором кислая среда влагалища поддерживается другими родами бактериями [28]. В-третьих, у части пациенток микроорганизмы, ассоциированные с БВ, могут быть компонентом нормальной микробио-ты влагалища [29]. В-четвертых, при культураль-ном методе диагностики бактериального вагиноза не учитывается уровень рН влагалища, между тем его увеличение является ключевым фактором в развитии заболевания. Немаловажным является тот факт, что определение момента начала антибактериальной терапии и ее состав в настоящий момент не зависят от качественного результата микробиологического исследования [15, 16]. Таким образом, культуральный метод способен подтвердить наличие бактериального вагиноза (при исключении воспалительного генеза) только начиная с третьего этапа развития заболевания, о чем говорилось выше; отрицательный культуральный тест не гарантирует отсутствия заболевания в его досимптомной форме.
Дорогие и трудоемкие микробиологические культуральные методики для диагностики бактериального вагиноза в настоящее время отходят на второй план [23], уступая место критериям, предложенным R. Amsel, которые также приняты в ряде стран как «золотой стандарт». В соответствии с ними диагноз «бактериальный вагиноз» подтверждается при наличии трех из следующих четырех признаков:
pH >4,5 в отделяемом из заднего свода влагалища;
серо-белые гомогенные выделения из влагалища;
«ключевые» клетки в мазках, окрашенных по Граму или метиленовым синим;
«рыбный» запах при обработке выделений 10 % раствором KOH (положительный аминный тест).
Большинство врачей предпочитают использовать простые, точные клинические критерии R. Amsel, выявление и интерпретация которых не требует привлечения значительных временных, финансовых и организационных ресурсов, в отличие от методики Nugent [18]. Кроме того, эти критерии учитывают более ранние проявления бактериального вагиноза - изменение вагинального pH. В то же время фиксация факта ощелачивания вагинального секрета является недостаточной для под-
тверждения диагноза «Бактериальный вагиноз», в соответствии с критериями Амселя у пациентки должны реализоваться какие-либо последующие этапы.
Изменение вагинального pH - важнейший маркер неблагополучия вагинальной микрофлоры. Так, в ряде исследований было продемонстрировано неблагоприятное прогностическое значение изолированного повышения уровня рН влагалища на исходы беременности, прежде всего - на частоту преждевременных родов и преждевременного разрыва плодного пузыря. Диагноз «вагинит» у указанных пациенток был исключен, а сочетание имеющихся признаков не позволило подтвердить диагноз «бактериальный вагиноз» в соответствии с критериями диагностики по Ньюдженту или Ам-селю [29]. Факт наличия группы пациенток, у которых имеющаяся клиническая симптоматика не укладывается ни в один из имеющихся диагнозов, привел к появлению мнения о необходимости пересмотра имеющихся критериев диагностики бактериального вагиноза, когда для постановки диагноза достаточно только двух из трех лабораторно измеряемых стандартизированных признаков (изменение уровня pH, аминный тест, ключевые клетки) при условии отсутствия признаков воспаления [15, 16].
Таким образом, ни один из имеющихся подходов к диагностике нарушений вагинального микробиоценоза невоспалительного генеза не удовлетворяет в полной мере запросы клинической медицины. Балльная система Ньюджента не учитывает ранние этапы развития заболевания, «ощелачивание» влагалища, а соблюдение критериев Амселя требует наличие слишком широкого набора лабораторных признаков, часть из которых на ранних стадиях заболевания отсутствует. В связи с этим необходимы уточнение имеющихся критериев с учетом динамики развития заболевания и оценка значения определения pH влагалища в диагностике ранних стадий бактериального вагиноза.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interst to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Духанина М. В., Мазуркевич М. В., Фирсо-ва Т. А., Кокая И. Ю., Давтян А. О. Пути решения проблемы бактериального вагиноза в практике врача акушера-гинеколога. Акушерство и гинекология. 2016;1:101-108. doi:10.18565/aig.2016.1.101-108.
2. Доброхотова Ю. Э., Ибрагимова Д. М., Мандрыкина Ж. А. и др. Микробиоценоз гениталь-ного тракта женщины. М.: ГЭОТАР - Медиа; 2014.
3. Кира Е. Ф. Бактериальный вагиноз. М.: ООО «Медицинское информационное агентство»; 2012.
4. Rajalakshmi R, Kalaivani S. Prevalence of asymptomatic infections in sexually transmitted diseases attendees diagnosed with bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, and trichomoniasis. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases. 2016;37(2):139-142. doi:10.4103/0253-7184.192121.
5. Wielgos M., Pietrzak B. Bacterial vaginosis: diagnosis and treatment. Menopausal Review. 2012; 5:356-363. doi:10.5114/pm.2012.31459
6. Margolis E., Fredricks D. N. Bacterial Vaginosis-Associated Bacteria. Molecular Medical Microbiology. 2015;1487-1496. doi:10.1016/b978-0-12-397169-2.00083-4
7. Donders G., Vieira-Baptista P. Bacterial vaginosis and inflammatory response showed association with severity of cervical neoplasia in HPV-positive women. Diagnostic Cytopathology. 2016; 45(5), 472-473. doi:10.1002/dc.23453
8. Бондаренко К. Р., Озолиня Л. А., Бондарен-ко В. М. Патогенетические аспекты дисбиоза влагалища и современные возможности его коррекции. Акушерство и гинекология. 2014; 8:127-132.
9. Marrazzo J. M., Hillier S. L. Bacterial Vaginosis. Sexually Transmitted Diseases. 2013;463-498. doi:10.1016/b978-0-12-391059-2.00018-8
10. Krishna L. Chapter-52 Bacterial Vaginosis. Obstetrics Protocols. 2016; 577-579. doi:10.5005/jp/ books/12756_53
11. Polatti F. Bacterial Vaginosis, Atopobium vaginae and Nifuratel. Current Clinical Pharmacology. 2012; 7(1): 36-40. doi:10.2174/157488412799218824
12. Marrazzo J. M. Vaginal biofilms and bacterial vaginosis: of mice and women. The Journal of Infectious Diseases. 2013; 207(10):1481-1483. doi: 10.1093/ infdis/jit050
13. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial Vaginosis and the Cervicovaginal Immune Response. American Journal of Reproductive Immunology. 2014; 71(6):555-563. doi:10.1111/aji.12264
14. Powell K. Treating bacterial vaginosis. Independent Nurse. 2012;(4). doi:10.12968/ indn.2012.2.4.90782
15. Swidsinski A., Dörffel Y., Loening-Baucke V., Mendling W., Verstraelen H., Dieterle S., Schilling J. Desquamated epithelial cells covered with a polymicrobial biofilm typical for bacterial vaginosis are present in randomly selected cryopreserved donor semen. FEMS Immunology and Medical Microbiology. 2010; Vol. 59 (3). pp. 399-404. doi: 10.1111/j.1574-695X.2010.00688.x.
16. Swidsinski A., Doerffel Y., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Verstraelen H., Vaneechoutte M., Lemm V., Schilling J., Mendling W. Gardnerella biofilm
involves females and males and is transmitted sexually. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2010; Vol. 70 (4). pp. 256-263. doi: 10.1159/000314015
17. Nelson D. B., Komaroff E., Nachamkin I., Haggerty C. L., Dibble L., Mastrogiannis D. Relationship of Selected Bacterial Vaginosis-Associated Bacteria to Nugent Score Bacterial Vaginosis Among Urban Women Early in Pregnancy. Sexually Transmitted Diseases. 2013; 40(9):721-723. doi:10.1097/olq.0000000000000001
18. Хрянин А. А. Бактериальный вагиноз. Новые представления о микробном биосоциуме и возможности лечения. Медицинский совет. 2014; (17): 128-133.
19. Tabassum S., Rao S. R., Rani G. S., Lakshmi L. J., Sasikala G. Isolation of Anaerobes in Bacterial Vaginosis. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2016; 4(6):2059-2061. doi:10.21276/ sjams.2016.4.6.39
20. Шалепо К. В., Михайленко Т. Г., Савичева А. М. Роль бактериальных пленок в формировании хронических патологических процессов во влагалище и эндометрии. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65(4):65-75.
21. Singh D. A. Effectiveness of Hygiene Intervention with Everteen Natural Intimate wash to Control Recurrence of Vaginal Yeast Infection and Bacterial Vaginosis. Journal of Medical Science And Clinical Research. 2017; 05(04). doi:10.18535/jmscr/ v5i4.70
22. Nelson T. M., Borgogna J.-L. C., Brotman R. M., Ravel J., Walk S. T., Yeoman C. J. Vaginal biogenic amines: biomarkers of bacterial vaginosis or precursors to vaginal dysbiosis? Frontiers in Physiology. 2016; (6). doi:10.3389/fphys.2015.00253
23. Swidsinski A, Verstraelen H, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Mendling W, Halwani Z. Presence of a Polymicrobial Endometrial Biofilm in Patients with Bacterial Vaginosis. Plos one. 2013;8(1):e53997. doi:10.1371/journal.pone.0053997.
24. Будиловская О. В. Современные представления о лактобациллах влагалища женщин репродуктивного возраста. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65(4):34-43.
25. Abdali K., Jahed L., Amooee S., Zarshenas M., Tabatabaee H., Bekhradi R., Comparison of the Effect of Vaginal Zataria multiflora Cream and Oral Metronidazole Pill on Results of Treatments for Vaginal Infections including Trichomoniasis and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age. BioMed Research International. 2015; (10): 1155-1162. doi:10.1155/2015/683640
26. Bhargava P., Collins J. "Boosting Bacterial Metabolism to Combat Antibiotic Resistance." Cell Metabolism. 2015; 21(2):154-155. doi: 10.1016/j. cmet.2015.01.012.
27. Бадретдинова Ф. Ф., Мавзютов А. Р., Шейда Л. А. и др. Некоторые аспекты определения эффективности терапии дисбиоза влагалища в клинических условиях. Практическая медицина. 2015; 1 (86): 92-93.
28. Hemalatha R, Ramalaxmi BA, Swetha E, Balakrishna N, Mastromarino P. Evaluation of vaginal pH for detection of bacterial vaginosis. The Indian Journal of Medical Research. 2013;138(3):354-359.
29. Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clinical Microbiology Reviews. 2016;29(2):223-238. doi:10.1128/CMR.00075-15.
REFERENCES
1. Dukhanina M, Mazurkevich M, Firsova T, Kokaya I, Davtyan A. Ways to solve the problems of bacterial vaginosis in practice of an obstetrician/ gynecologist's practice. Akusherstvo i Ginekologia. 2016;1:101-108. (In Russ) doi: 10.18565/aig.2016.1.101-108
2. Dobrohotova Y.U., Ibragimova D.M., Mandrykina ZH. A., et al. Mikrobiotsenoz genital'nogo trakta zhenshchiny. М.: GEOTAR-Media; 2014. (In Russ)
3. Kira E.F. Bakterial'nyy vaginoz. - М.: Medical information agency; 2012. (In Russ)
4. Rajalakshmi R, Kalaivani S. Prevalence of asymptomatic infections in sexually transmitted diseases attendees diagnosed with bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, and trichomoniasis. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases. 2016;37(2):139-142. doi:10.4103/0253-7184.192121.
5. Wielgos M., Pietrzak B. Bacterial vaginosis: diagnosis and treatment. Menopausal Review. 2012; 5:356-363. doi:10.5114/pm.2012.31459
6. Margolis E., Fredricks D. N. Bacterial Vaginosis-Associated Bacteria. Molecular Medical Microbiology. 2015;1487-1496. doi:10.1016/b978-0-12-397169-2.00083-4
7. Donders G., Vieira-Baptista P. Bacterial vaginosis and inflammatory response showed association with severity of cervical neoplasia in HPV-positive women. Diagnostic Cytopathology. 2016; 45(5), 472-473. doi:10.1002/dc.23453
8. Bondarenko K.R., Ozolinya L.A., Bondarenko V.M. Pathogenetic aspects of vaginal dysbiosis and modern possibilities of its correction. Akusherstvo i ginekologiya. 2014; 8:127-132. (in Russ)
9. Marrazzo J. M., Hillier S. L. Bacterial Vaginosis. Sexually Transmitted Diseases. 2013;463-498. doi:10.1016/b978-0-12-391059-2.00018-8
10. Krishna L. Chapter-52 Bacterial Vaginosis. Obstetrics Protocols. 2016; 577-579. doi:10.5005/jp/ books/12756_53
11. Polatti F. Bacterial Vaginosis, Atopobium vaginae and Nifuratel. Current Clinical Pharmacology. 2012; 7(1): 36-40. doi:10.2174/157488412799218824
12. Marrazzo J. M. Vaginal biofilms and bacterial vaginosis: of mice and women. The Journal of Infectious Diseases. 2013; 207(10):1481-1483. doi: 10.1093/ infdis/jit050
13. Mitchell C., Marrazzo J. Bacterial Vaginosis and the Cervicovaginal Immune Response. American Journal of Reproductive Immunology. 2014; 71(6):555-563. doi:10.1111/aji.12264
14. Powell K. Treating bacterial vaginosis. Independent Nurse. 2012;(4). doi:10.12968/ indn.2012.2.4.90782
15. Swidsinski A., Dorffel Y., Loening-Baucke V., Mendling W., Verstraelen H., Dieterle S., Schilling J. Desquamated epithelial cells covered with a polymicrobial biofilm typical for bacterial vaginosis are present in randomly selected cryopreserved donor semen. FEMS Immunology and Medical Microbiology. 2010; Vol. 59 (3). pp. 399-404. doi: 10.1111/j.1574-695X.2010.00688.x.
16. Swidsinski A., Doerffel Y., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Verstraelen H., Vaneechoutte M., Lemm V., Schilling J., Mendling W. Gardnerella biofilm involves females and males and is transmitted sexually. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2010; Vol. 70 (4). pp. 256-263. doi: 10.1159/000314015
17. Nelson D. B., Komaroff E., Nachamkin I., Haggerty C. L., Dibble L., Mastrogiannis D. Relationship of Selected Bacterial Vaginosis-Associated Bacteria to Nugent Score Bacterial Vaginosis Among Urban Women Early in Pregnancy. Sexually Transmitted Diseases. 2013;40(9):721-723. doi:10.1097/olq.0000000000000001
18. Khryanin A.A. Bacterial vaginosis. New ideas about the microbial biosocium and the possibility of treatment. Meditsinskij sovet. 2014; (17): 128-133. (in Russ)
19. Tabassum S., Rao S. R., Rani G. S., Lakshmi L. J., Sasikala G. Isolation of Anaerobes in Bacterial Vaginosis. Scholars Journal of Applied Medical Sciences. 2016; 4(6):2059-2061. doi:10.21276/ sjams.2016.4.6.39
20. Shalepo K.V., Mikhailenko T.G., Savicheva A.M. The role of bacterial biofilms in the development of chronic pathological processes in the vagina and endometrium. Zhurnal akusherstva i zhenskikh boleznej. 2016; 65(4):65-75. (in Russ)
21. Singh D. A. Effectiveness of Hygiene Intervention with Everteen Natural Intimate wash to Control Recurrence of Vaginal Yeast Infection and Bacterial Vaginosis. Journal of Medical Science And Clinical Research. 2017; 05(04). doi:10.18535/jmscr/ v5i4.70
22. Nelson T. M., Borgogna J.-L. C., Brotman R. M., Ravel J., Walk S. T., Yeoman C. J. Vaginal biogenic
amines: biomarkers of bacterial vaginosis or precursors to vaginal dysbiosis? Frontiers in Physiology. 2016; (6). doi:10.33
23. Swidsinski A, Verstraelen H, Loening-Baucke V, Swidsinski S, Mendling W, Halwani Z. Presence of a Polymicrobial Endometrial Biofilm in Patients with Bacterial Vaginosis. Plos one. 2013;8(1):e53997. doi:10.1371/journal.pone.0053997.
24. Budilovskaya O.V. Current views on vaginal lactobacilli in women of reproductive age. Zhurnal akusherstva i zhenskih bolezney. 2016; 65(4):34-43. (in Russ)
25. Abdali K., Jahed L., Amooee S., Zarshenas M., Tabatabaee H., Bekhradi R., Comparison of the Effect of Vaginal Zataria multiflora Cream and Oral Metronidazole Pill on Results of Treatments for Vaginal Infections including Trichomoniasis and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age.
BioMed Research International. 2015; (10): 1155-1162. doi:10.1155/2015/683640
26. Bhargava P., Collins J. "Boosting Bacterial Metabolism to Combat Antibiotic Resistance." Cell Metabolism. 2015; 21(2):154-155. doi: 10.1016/j. cmet.2015.01.012.
27. Badretdinova F.F., Mavzyutov A.R., SHejda L.A., et al. Some aspects of determining the effectiveness of therapy of vaginal dysbiosis in clinical conditions. Prakticheskaya meditsina. 2015; 1 (86): 92-93. (in Russ)
28. Hemalatha R, Ramalaxmi BA, Swetha E, Balakrishna N, Mastromarino P. Evaluation of vaginal pH for detection of bacterial vaginosis. The Indian Journal of Medical Research. 2013;138(3):354-359.
29. Onderdonk AB, Delaney ML, Fichorova RN. The Human Microbiome during Bacterial Vaginosis. Clinical Microbiology Reviews. 2016;29(2):223-238. doi:10.1128/CMR.00075-15.
