CC BY
122
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
Бактериальный вагиноз как дисбиотический синдром: пути решения проблемы
Е.В. Липова, А.Б. Яковлев, А.И. Пахомова
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва
При дисбиотических состояниях урогенитального тракта, в особенности при бактериальном ваги-нозе, в целях нормализации биоты могут применяться как средства, оказывающие прямое антимикробное действие (хлоргексидин, аскорбиновая и молочная кислоты и др.), так и бактериальные корректоры микробиоты слизистой оболочки. На сегодняшний день доказана эффективность применения таких корректоров как непосредственно в урогенитальном тракте (местно), так и через желудочно-кишечный тракт (энтерально). В последнем случае предпочтительно использование витаминно-минерально-бакте-риальных комплексов, способных стимулировать «синергизм слизистых оболочек».
Ключевые слова:
биота, пробиотики, бактериальный вагиноз, лактобациллы
Bacterial vaginosis as dysbiotic syndrome: problem solutions
E.V. Lipova, A.B. Yakoviev, A.I. Pakhomova
Central State Medical Academy, Moscow
When dysbiotic conditions of the urogenital tract, especially in bacterial vaginosis, for the normalization of the biota can be used as a means of exerting direct antimicrobial effect (chlorhexidine, ascorbic and lactic acids, etc.), and bacterial correctors of the mucosal microbiota. Today proved the effectiveness of such correctors directly in the urogenital tract (topically) or via the gastro-intestinal tract (enteral). In the latter case, preferably, the use of vitamin and mineral-bacterial complexes that can stimulate "the synergy of the mucous membranes".
Keywords:
biota, probiotics, bacterial vaginosis, lactobacilli
Проблема использования современных препаратов, нормализующих биоту урогенитального тракта женщин, нашла свое отражение во многих исследованиях разного уровня доказательности. Доказано, что эти препараты могут применяться в терапии дерматозов, патогенетически связанных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дерматозов, при которых патология ЖКТ играет существенную роль, а также дерматозов, при которых существенным является ятрогенное воздействие на биоценоз ЖКТ [1]. Активно продолжаются исследования микробиома человека, который представляет собой самый крупный орган человеческого организма (около 4 кг), доказана определяющая роль биоты в целом и биоты ЖКТ и мочеполовой системы в частности на здоровье человека и его резистентность к самым различным инфекциям. Высказываются аргументированные предположения о ведущей роли бактерий в патогенезе большинства болезней. Биота - пристеночная биопленка, мощный защитный фактор организма человека.
Одновременно с исследованиями биоты ЖКТ возрастает интерес и к иным микроэкологическим системам организма человека - кожной и урогенитальной. И если для коррек-
ции биоценоза кожи применение бактерийных препаратов пока еще проблематично, то для коррекции дисбаланса биоты урогенитального тракта такие препараты разработаны и широко применяются, а история попыток воздействия на микробиоценоз вагины, пожалуй, намного древнее, чем даже коррекция микробиоценоза ЖКТ, и насчитывает не одно столетие.
Основными клинико-лабораторными синдромами дисбаланса биоты влагалища являются следующие [2]: 1) дис-биоз со снижением количества лактобактерий и заменой на преимущественно грибковую микробиоту - микобиоту, что ведет к развитию вагинального кандидоза; 2) дисбаланс с преобладанием анаэробной биоты - ведет к развитию бактериального вагиноза; 3) дисбаланс с преобладанием аэробной биоты над другими постоянными симбионтами вагины -на начальных этапах своего формирования не является патологическим состоянием, а лишь характеризует определенные физиологические процессы и определяет подверженность инфицированию другими, более патогенными и вирулентными возбудителями. Однако при отсутствии реагирования иммунной системы организма на «непорядок»
в биотопе, в данном случаем мочеполовой системы, отсутствии контролирующего влияния макроорганизма физиологический дисбаланс может приобрести патологический характер со стойкой клинико-лабораторной характеристикой. Ранее существовавшее понятие «степень чистоты вагины», которая оценивалась в баллах от 1 до 4, теперь имеет только I-II степени, все остальные состояния считаются патологией.
Общее количество симбионтов кишечника, мочеполовой системы и кожи человека насчитывает около 600 видов! Средняя биомасса этих симбионтов в норме составляет более 4 кг (для человека массой 80 кг). Известен также уровень «заселенности» микроорганизмами отдельных органов и систем человека [3]: более 60% микрофлоры заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта, примерно 15% приходится на ротоглотку, на урогенитальный тракт - 11% (из них на вагинальный отдел - 9%), 14% - на кожные покровы [4].
Бактериальный вагиноз (БВ), наряду с урогенитальным кандидозом, заболеваниями, ассоциированными с мико-плазмой и т.д., по сути, относится к варианту дисбаланса биоты урогенитального тракта, представляющего собой нарушение сформированных в процессе эволюции количественно-качественных взаимоотношений микроорганизмов того или иного эпитопа мочеполового тракта, сопровождающегося метаболическими, иммунными нарушениями, а также клинической симптоматикой у части пациентов. Наличие и степень выраженности клинической симптоматики дисбаланса биоты определяются исходным состоянием резистентности макроорганизма, количественной и качественной характеристикой избыточно размножающихся условно-патогенных микроорганизмов, степенью их вирулентности [5]. Дисбаланс биоты, и БВ в частности, рассматривается как триггер инфицирования более вирулентными и патогенными инфекционными агентами, «путь» к вовлечению в инфекцион-но-воспалительный процесс верхних отделов мочеполовой системы с рисками нарушения репродуктивной функции [6]. В последнее десятилетие благодаря прогрессивным лабораторным методам исследования удалось в значительной степени приблизиться к пониманию этиологической структуры БВ, идентифицированы многие неизвестные ранее «бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом» (BVAB), выделены строгие некультивируемые анаэробы, описаны BVAB1, BVAB2 и BVAB3 - бактерии порядка Clostridials, пересмотрена роль Lactobacillus spp. в поддержании или нарушении физиологического равновесия влагалища, создан и интенсивно внедряется проект «Микробиом человека».
Получила развитие и научно-практическое обоснование теория биопленочных инфекций, с которыми связаны до 80% бактериальных инфекций человека, и в том числе БВ [7, 8]. С 1994 г. в медицинской науке используется понятие «Quorum Sensing» (QS) - чувство кворума, что означает социальное поведение бактерий в регуляции генов вирулентности, изучаются механизмы действия этих систем у грамотрицательных и грамположительных бактерий, а также влияние одного из компонентов системы QS - ацил-гомосерин лактонов - на иммунный ответ инфицируемого хозяина [7]. Доказано участие системы типа QS в регуляции
вирулентности бактерий, формировании биопленок, регуляции экспрессии генов, связанных с синтезом различных экзоферментов, токсинов, антибиотиков и других вторичных метаболитов, конъюгации и др. Использование в последние годы методов транскриптомного и протеомного анализа показало, что QS системы функционируют как глобальные факторы регуляции, т.е. они участвуют в контроле большого количества клеточных процессов, относящихся к различным сторонам метаболизма бактерий [9, 10].
Анализ вагинальных биоптатов, полученных от женщин с БВ и без такового, с помощью флуоресцентной (FISH) гибридизации in situ установил, что характерные плотные биопленки выявляются у 90% женщин с бактериальным ваги-нозом и только у 10% женщин без бактериального вагиноза
[11]. Биопленки в основном состояли из Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, другие бактерии, в том числе бактерии, принадлежащие к родам Bacteroides, Corynebacterium, Lactobacillus, Veillonella, Ruminococcus и Streptococcus, выявлялись значительно реже [8]. Учитывая отсутствие метаболической активности бактерий в биопленке, терапия биопленочных инфекций, и БВ в том числе, становится довольно острой для практического здравоохранения. Однако, несмотря на тревожные данные о повсеместном распространении биопленочных инфекций - травматология и ортопедия, стоматология, хирургия, дерматовенерология и т.д., - до настоящего времени в большинстве случаев врачам различных специальностей удается справляться с инфекционно-воспалительными процессами человеческого организма различной локализации
[12]. Более того, сообщается о перспективах использования различных местнодействующих лекарственных средств, обладающих разрушающим влиянием на биопленки, внедрении в практическое здравоохранение высокоэффективных способов антибактериальной терапии.
Не меньший интерес с точки зрения повышения эффективности лечения и предупреждения рецидива и реинфек-ции инфекционно-воспалительных и инфекционно-невос-палительных процессов мочеполовой системы женщины вызывает вопрос полового пути передачи БВ, а также выявления и санации экстравагинальных отделов инфицирования [13, 14]. По данному вопросу в литературе представлены противоречивые данные относительно полового пути передачи. В «Клинических рекомендациях РОДВК (2012) по ведению больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» БВ характеризуется как патологический процесс, выявляемый чаще у женщин репродуктивного возраста, имеющих несколько половых партнеров (активная половая жизнь), с частой их сменой [12], что свидетельствует в пользу полового пути передачи. Полученные в последние годы данные по биопленочным формам БВ убедительно доказывают наличие семенных и простатических резервуаров G. vaginalis [15, 16].
Имеет значение и ранний половой дебют. Хорошо известны аэробные, анаэробные и аэробно-анаэробные баланопо-ститы [17], диагностика и лечение которых принципиально не отличается от БВ, за исключением особенностей взятия клинического образца для лабораторного исследования (отделяемое не уретры, а препуциального мешка и головки полового члена) [18].
Dr.Reddy's Щ
BI0N 3 содержит:
Lactobacillus gasseri PA 16\8 - заселяются в тонком кишечнике Bifidobacterium bifidum MF 20\5 - заселяются в толстом Bifidobacterium longum SP 07\3 кишечнике
Нормализует микрофлору кишечника по всей его длине
12 минералов и микроэлементов
Компенсирует дефицит электролитов при нарушении их всасывания и диарее
12 витаминов
Восполняет недостаток витаминов (встречающихся очень часто при дисбиозах)
ВЮ1\ГЗ рекомендуется:
При дисбактериозах любой этиологии
Для профилактики и коррекции антибиотик-ассоциированной диареи Для укрепления местного и общего иммунитета
Удобный прием - 1 раз в день ->/ Не требуется дополнительного введения витаминов и минералов
/ Отвечает всем требованиям Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) у по пробиотикам.
Реклама
ООО. «Др. Редди с Лаборатории 115035, г. Москва, Ч-: I Овчинниковская наб., д. 20, стр. 1, тел.: +7: (495) -783-29-01
' : шУггеМуми / ireddys.com Перед употреблением рекомендуется ознакомиться с надписью на этикетке.
Упаковка: 10 таблеток, №госрегистрации: RU.77.99.11.003.Е.003481.02.15 от 13.02.2015 Упаковка: 30 таблеток, №госрегистрации: RU.77.99.11.003.E-003481.02.15 от 13.02.2015
ВАЛ. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ
Содержание витаминов и микроэлементов в препарате Бион-3
Вещество Содержание в таблетке Дневная потребность
Витамины
Витамин А 0,8 мг 80%
Витамин Е 10 мг 100%
Витамин С 60 мг 85%
Витамин В1 1,4 мг 93%
Витамин В2 1,6 мг 89%
Витамин Вс 2,0 мг 100%
Витамин В12 1 мкг 33%
Витамин Э3 200 МЕ 100%
Биотин 150 мкг 300%
Фолиевая кислота 200 мкг 100%
Никотинамид 18 мг 90%
Пантотеновая кислота 6 мг 120%
Минеральные вещества
Кальций (фосфат) 90 мг 9%
Железо 5 мг 36%
Магний 45 мг 10%
Йод 100 мкг 70%
Марганец 1,2 мг 60%
Хром 25 мкг 50%
Молибден 25 мкг 55%
Селен 30 мкг 40%
Цинк 5 мкг 33%
Другие вещества
Хлорид калия (У508), микрокристаллическая целлюлоза (Е460), инулин, глюкоза, диглицерид стеариновой кислоты (Е471), поливинилпирролидон (Е1201), поливинилполипирролидон (Е1202), магния стеарат (Е470), краситель оксид железа (Е172), кроскармеллоза (Е468), диоксид кремния (Е551), кукурузный крахмал (7,2 мг), декстрин (Е1400), гидроксипропилметилцеллюлоза (Е464), гидроксипропилцеллюлоза (Е463)
Бион-3 отличается удобством применения: прием препарата 1 раз в сутки достаточен для достижения терапевтического эффекта. Более частое назначение препарата не приводит к более быстрому достижению эффекта. Более важной целью является достижение стойкого клинико-лабораторного учета с помощью длительного приема препарата — в течение 1-3 мес.
Абсолютных противопоказаний препарат не имеет. Частота возникновения повышенной индивидуальной чувствительности в целом не превышает таковую для комбинированных витаминных препаратов или витаминно-минеральных комплексов, не содержащих бактериальный компонент.
БВ часто встречается среди женщин, которые сообщают о сексе с другими женщинами [19], а также среди женщин, которые сообщают о новом половом партнере или сразу о нескольких новых партнерах мужского пола [20]. Существуют и другие риски БВ, включающие необоснованное назначение спринцеваний [21], внутриматочную спираль [22], черную расу [23], гормональную контрацепцию [24], курение [25], менструации [26] и хронический стресс [27]. Однако из всех факторов риска, известных к настоящему времени, сексуальное поведение - характеристика, наиболее последовательно связанная с БВ.
В России с 1999 г. нет данных официальной статистики о заболеваемости БВ. Весьма широк диапазон показателей заболеваемости БВ в различных регионах РФ: в последние годы официального статистического учета он составил от 10 до 80% в структуре ИППП (по данным различных авторов), что, безусловно, свидетельствует об отсутствии единого диагностического подхода к верификации диагноза и, как следствие, о гипердиагностических и гиподиагности-ческих ошибках на разных этапах принятия диагностического решения. По данным РОДВК (2012) и научным результатам отдельных исследователей, показатели заболеваемости колеблются в диапазоне 12-80% [14, 28, 29], у беременных -6-32% [30].
В основе возникновения БВ как клинико-лабораторного синдрома лежат любые причинные факторы, нарушающие качественный состав биоты и количественные соотношения между отдельными биологическими видами и родами, а иногда семействами и классами микроорганизмов. Химические факторы - антибиотики и местные дезинфектанты - оказывают влияние преимущественно на количественный состав биоты, снижая заселенность слизистой оболочки микроорганизмами. Среди факторов, влияющих на качественный состав биоты, наиболее значимым на сегодняшний день считается половой путь передачи [31]. Степень реализации этого фактора различна, в зависимости от конкретных условий сексуальной практики: сексуальные контакты между женщинами могут приводить к инокуляции вагинальной жидкости (передача практически всей биоты) либо орально-гениталь-ные или дигитально-генитальные контакты создают условия для передачи отдельных микроорганизмов [3, 32, 33].
Существенно снижают риск развития БВ использование презервативов [34], обрезание у мужчин [35, 36], резкое ограничение количества половых партнеров [37], соблюдение гигиены половыми партнерами [8]. При наличии у мужчины обрезания уретральная передача инфекции возможна с вероятностью от 4,5 до 11% [15, 38, 39], что значительно ниже общепопуляционных показателей.
Считается, что когезивная (биопленочная) форма G. vaginalis обладает в 2 раза большей инфекционностью, чем диспергированная [11, 16, 18], и выявляется у 70% пациентов с рецидивирующим БВ, что в значительной степени затрудняет терапию и повышает риски осложнений.
Результаты исследований авторов данной публикации также свидетельствуют в пользу полового пути передачи микроорганизмов, ассоциированных с БВ. Среди обследованных авторами мужчин - постоянных половых партнеров женщин, страдающих рецидивирующим БВ, - у 78,9% на ос-
новании результатов клинико-лабораторных исследований был диагностирован малосимптомный аэробно-анаэробный баланопостит [40]. При этом обнаруживались не только типичные «ключевые клетки» - лабораторный признак БВ, но и целый ряд сопутствующих микроорганизмов, ассоциированных с БВ, при использовании культурального метода исследования: Staph. Epidermidis, Bacteroides spp., Prevotella spp., E. coli, Streptococcus spp., Proteus spp., Ps. aeruginosa. Большинство мужчин при первичном осмотре считали себя практически здоровыми и жалоб не предъявляли. К тому же среди женщин, половые партнеры которых получали лечение, процент рецидивов БВ был в 4 раза ниже.
Вместе с тем G. vaginalis чрезвычайно редко выделяется у девочек в препубертате (при I-II степени чистоты вагины), за исключением случаев сексуального насилия. Хотя методом FISH (Fluorescence in situ hybridization) бактерии нередко выделяются у молодых девушек, не имеющих сексуального опыта [8, 41].
Наиболее перспективными в терапии БВ следует признать программы, включающие использование как местных, так и пероральных препаратов, нормализующих микробиоту слизистых оболочек и обладающих различными механизмами действия. Наиболее обоснованными следует считать программы и схемы, сочетающие средства нормализации микробиоты слизистой оболочки кишечника - пробиотики с местным, вагинальным, применением средств с различным механизмом действия на биоту: дезинфицирующих, корректоров рН, местных бактерийных препаратов и т.п. Во всех случаях неэффективности терапии БВ необходимо тщательное клинико-лабораторное обследование для исключения резервуаров возбудителей БВ в уретре и ампуле прямой кишки [14].
В опытах с помощью метода FISH показана неэффективность метронидазола, моксифлоксацина при лечении БВ с верифицированными биопленками, с одной стороны, с другой - местное использование антисептика октенидина гидрохлорида позволило достичь клинической эффективности в 60% случаев. В середине 1980-х гг. сотрудниками кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» УД Президента РФ на клинической базе ГКБ № 14 им. В.Г. Короленко было проведено научное исследование по изучению эффективности лечения БВ у женщин, находившихся на лечении в стационаре по поводу хронической гонорейной инфекции. Женщинам с БВ выполнялись влагалищные ванночки с 1,5% раствором перекиси водорода в течение 10 мин 7 дней. Эффективность терапии составила около 70%. Авторы полагают, что выполнение спринцеваний различными антисептическими растворами имеет положительный эффект при лечении урогенитальных заболеваний, поскольку, во-первых, механически удаляет возбудителей со слизистых оболочек, во-вторых, «очищает» слизистые оболочки и делает их доступными для воздействия активных лекарственных веществ; но эти процедуры можно рекомендовать исключительно с лечебной целью, и продолжительность курса не может быть более 14 дней в репродуктивном периоде и не более 7 дней женщинам в менопаузе и девочкам до менархе [10, 42]. В качестве растворов для местного при-
менения должны использоваться исключительно растворы со слабокислой рН, поскольку известно, что все патогенные и условно-патогенные микроорганизмы (за исключением грибов рода Candida и многих представителей класса Mollicutes) реализуют свои вирулентные потенции при сдвиге рН влагалища в щелочную сторону, т.е. выше 4,5 [19].
В связи с этим для лечения БВ перспективным является применение лекарственных препаратов, способствующих снижению рН отделяемого влагалища. Примером такого лечебного средства являются препараты аскорбиновой и молочной кислот, применяемые на разных этапах лечения БВ и при различных состояниях организма.
Эффективность аскорбиновой кислоты (АК) в больших дозах в повышении неспецифической резистентности впервые показал Лайнус Карл Полинг (1901-1994) в своей монографии «Витамин С и простуда» (1971).
БВ представляет собой в совокупности дисбаланс количественно-качественного состава биоты, потерю колонизационной резистентности и утрату иммунологического контроля в экологической нише влагалища [10, 43]. АК оказывает антитоксическое действие за счет ингибиро-вания гликозаминогликанов, антиоксидантное - инактивация синглетного кислорода, защита мембран клеток от ПОЛ, репаративное - за счет активации 3-5 цАМФ, иммуномоду-лирующее - повышение синтеза антител, активация протео-литических ферментов, угнетение медиаторов воспаления [44]. АК связывается с белками бактерий, происходит окислительное превращение с образованием щавелевой кислоты, которая включается в метаболизм бактерий и приводит в итоге к их гибели, препятствуя формированию биопленки и выполняя две важнейшие функции - бактерицидную и им-муномодулирующую [45].
При этом АК по отношению к слизистой оболочке влагалища является факультативным ксенобиотиком - веществом, не характерным для данного анатомического региона, в отличие от молочной кислоты (МК) - продукта жизнедеятельности лактобактерий.
Эффективность препаратов АК в местной терапии БВ была продемонстрирована в одном из исследований авторов данной статьи. Было показано, что выбор длительности курса терапии зависит от изначального уровня рН вагины: если рН вагины до лечения составлял 4,7-5,3, то длительность курса составляет 6 дней, если рН превышает 5,4-5,5, то применять АК следует в течение 12 дней. Пациентки переносят лечение удовлетворительно, если рН не снижается ниже 4,0; при сильном «закислении» физиологического отделяемого влагалища - рН ниже 4,0 - закономерно появление зуда и жжения, и было бы ошибкой рассматривать их в качестве клинических симптомов урогенитального кандидоза [40].
Необходимость комбинированного местного и системного лечения БВ связана еще и с тем, что при БВ формируются экстравагинальные очаги инфицирования (уретра - 19%, прямая кишка - 12%), а в случае проникновения инфекции в цервикальный канал (до 12% случаев) создается подобие восходящего процесса [14]. У 65% женщин «ключевые клетки» были выявлены одновременно в двух/трех отделах урогенитального тракта. Это согласуется с работами, доказавшими прямую связь наличия экстравагинальных резервуаров
микроорганизмов, ассоциированных с БВ на фоне снижения/отсутствия L. crispatus, и последующей манифестацией симптомов БВ [46, 47].
Препараты АК можно назначать на этапах подготовки к беременности, во время беременности и лактации. Комплексное воздействие аскорбиновой кислоты на микробиоту вагины оказывает выраженное санирующее действие и предотвращает возникновение анаэробного дисбаланса, несмотря на то, что факторы, способствующие дисбиозу, остаются неустраненными. Закреплению достигнутого эффекта может способствовать назначение пробиотиков, обладающих адап-тогенными свойствами.
Молочная кислота (МК) как естественный продукт жизнедеятельности молочнокислых бактерий влагалища обеспечивает рН влагалищного секрета в диапазоне 3,5-4,5 [48]. Ее воздействие на эпителий вагины несколько более жесткое по сравнению с АК и напоминает действие дезинфек-тантов типа октенидина или хлоргексидина биглюконата. Однако фармакологическое действие МК не исчерпывается одной только эрадикацией патогенных или условно-патогенных бактерий: при снижении рН 3,5-3,8 возможно появление (или усиление) десквамативных изменений слизистой оболочки вагины, что, как мы уже указывали выше, может сопровождаться болезненностью. Действие МК при этом несколько напоминает эффекты 2% нитрата серебра, когда-то применявшегося для «отслоек» поверхностных слоев эпителия влагалища в комплексном лечении кандидозных вагинитов: пласты эпителия отходят вместе с содержащимися в них инвазивными формами Candida.
Препараты МК в настоящее время не рекомендуются для применения во время беременности и лактации. Но они необходимы на этапах лечения БВ, развившегося после длительного системного лечения антибиотиками по поводу любых инфекций, при упорном и рецидивирующем течении БВ и преследуют цель дополнительной стимуляции репаратив-ных процессов в эпителии вагины за счет компенсаторного усиления репарации.
Взаимодействие между макроорганизмом хозяина и микрофлорой осуществляется на поверхности слизистых оболочек. При этом работает правило «единства слизистых», заключающееся в том, что воздействие на слизистую оболочку одной системы, например ЖКТ, сказывается на состоянии других слизистых оболочек, например вагины. Это объясняется многочисленными метаболическими эффектами, которые кишечная микрофлора оказывает на слизистую оболочку [4]: обмен липидов и короткоцепочечных жирных кислот, инактивация пищевых канцерогенов, ферментативная активность, синтез сигнальных молекул и др. Введение в пробиотический препарат витаминного комплекса потенцирует указанные эффекты.
Взаимодействие бактерий со слизистой оболочкой кишечника весьма многопланово [4, 49]: содержащиеся в препарате живые бактерии способны конкурировать с патогенной микрофлорой, оказывать иммуномодулирующее действие, стимулировать дифференцировку Т1п1-лимфоцитов через активацию толл-подобных рецепторов и белка NFkB. За счет этого стимулируется выработка интерлейкина-1 (IL-1) и интерферона-а (IFN-а), фагоцитарная активность нейтро-
филов. Все это происходит не только в местах роста симбио-тических культур, но и на других слизистых оболочках; этим правилом «синергизма слизистых» объясняется эффективность пробиотиков в комплексной терапии БВ. Показано также, что применение пробиотиков способствует профилактике возникновения аллергических заболеваний [50].
Наиболее часто в роли пробиотиков используются штаммы лактобактерий, бифидобактерий, дрожжевые Saccharomyces cerevisiae, некоторые штаммы кишечной палочки [51].
Известно, что практически невозможно достичь полноценной коррекции биоценоза путем «простого заселения» кишечника одним или двумя видами бактерий. Выяснилось, что для создания полноценной колонизации необходимо учитывать межбактериальные взаимодействия [52]. Так появились многокомпонентные корректоры кишечной микрофлоры, содержащие иной раз до 9 видов бактерий, - симбиотики [53].
Для обозначения пищевых веществ (в основном некрахмальные поли- и олигосахариды), необходимых для питания и размножения бактерий, используется термин «пребиотики».
Рядом плацебо-контролируемых исследований показана большая эффективность программ терапии БВ, включающих пробиотические препараты как сопровождение к антибактериальной терапии вообще [54, 55] и клиндамицином в частности.
Наиболее эффективными иммуномодуляторами являются комбинированные пребиотик-симбиотические препараты (КПСП), содержащие дополнительно витаминно-минераль-ный комплекс. К таким препаратам относится Бион-3 [44].
Препарат содержит пробиотические культуры бактерий Lactobacilius gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3 в количестве 107 КОЕ/г каждого вида [56].
В дерматологической практике КПСП могут назначаться как по общетерапевтическим показаниям, так и с целью опосредованной коррекции нарушений микробиоценоза кожи [57, 58, 59].
Одним из общетерапевтических показаний является назначение КПСП в процессе лечения антибиотиками или сразу после его завершения [52, 58].
При БВ одновременное применение пробиотиков во время лечения антибиотиками способствует нормализации микроэкологического статуса макроорганизма и повышает эффективность стандартной терапии этого состояния, прежде всего за счет снижения риска последующих рецидивов [4, 14].
Таким образом, комбинированные витаминно-бактери-альные КПСП, к которым относится и Бион-3, являются адап-тогенами, обладающими целым комплексом положительных свойств. Представляется особенно важным их назначение в процессе или сразу после завершения антибиотикотера-пии. Именно КПСП способны обеспечить более стойкий терапевтический эффект по сравнению с «чистыми» пробио-тиками и местными дезинфектантами. В дерматологической практике эти препараты становятся существенной частью терапевтических программ целого ряда распространенных заболеваний кожи, преимущественно инфекционных или протекающих с частым вторичным инфицированием [58]. Витаминно-минеральный комплекс этих препаратов обеспечивает интенсификацию репаративных процессов.
При БВ сочетанное применение патогенетических препаратов местного действия типа Вагинорм С и пероральных комбинированных пробиотиков-адаптогенов, содержащих вита-минно-минеральный комплекс, таких как Бион-3, способно обеспечить более стойкий терапевтический эффект, чем при применении местных препаратов в виде монотерапии.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента РФ, Москва: Липова Елена Валериевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, микологии и косметологии; научный руководитель по дерматовенерологии, микологии и косметологии ФГБУ «Поликлиника № 1» Управления делами Президента РФ
Яковлев Алексей Борисович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии Пахомова Анастасия Игоревна -старший лаборант кафедры дерматовенерологии, микологии и косметологии
ЛИТЕРАТУРА
1. Короткий Н.Г., Наринская Н.М., Бельмер С.В. Кожные проявления патологии органов пищеварения // Вопр. дет. диетологии. 2013. Т. 11, № 6. С. 40-44.
2. Al-Ghazzewi F.H., Tester R.F. Impact of prebiotics and probiotics on skin health // Benef. Microbes. 2014 Jun 1. Vol. 5, N 2. P. 99-107. doi: 10.3920/BM2013.0040.
3. Fetherz K.A., Fairley C.K., Morton A. et al. Early sexual experiences and risk factors for bacterial vaginosis // J. Infect. Dis. 2009. Vol. 200. P. 1662-1670.
4. Ливзан М.А. Бактериальный вагиноз: место пероральной про-биотической терапии // Леч. врач. 2009. № 2. С. 52-55.
5. Issa I., Moucari R. Probiotics for antibiotic-associated diarrhea: do we have a verdict? // World J. Gastroenterol. 2014 Dec 21. Vol. 20, N 47. P. 17788-17795. doi: 10.3748/wjg.v20.i47.17788.
6. Баймуратова М.А., Воронина В.Э., Есенаманова Т.Б., Маликова Г.М. и др. Коррекция микрофлоры кишечника пациентов с хроническим пиелонефритом // Здоровье семьи — 21 век. 2011. № 1. С. 4.
7. Гинцбург А.Л., Романова Ю.М., Ильина Т.С. «Qourum Sensing», социальное поведение бактерий // Журн. микробиол. 2003. № 5. С. 86-93.
8. Swidsinski A., Doerffel Y., Loening-Baucke V. et al. Gardnerella Biofilm involves Females and Males and is sexually transmitted // Gynecol. Obstet. Invest. 2010. Vol. 70. P. 256-263.
9. Агафонова Е.Е., Буткалюк А.Е., Мельниченко О.О., Корсунская И.М. Подходы к терапии герпетиформного дерматита Дюринга // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 30. С. 38-41.
10. Recine N., Palma E, Domenici L, Giorgini M., Imperials L. et al. Restoring vaginal microbiota: biological control of bacterial vaginosis. A prospective case-control study using Lactobacillus rhamnosus BMX 54 as adjuvant treatment against bacterial vaginosis // Arch. Gynecol. Obstet. 2015 Jul 5. URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term= Recine+N7o2C+Palma+E7o2C+Domenici+L°/o2C+Giorgini+M7o2C+Imperiale +L.+et+al.+Restor-ing+vaginal+microbiota%3A+biological+control+of+b acterial+vaginosis.+A+pro-spective+case-control+study+using+Lactoba cillus+rhamnosus+BMX+54+as+adjuvant+treatment+against+bacterial+ vaginosis
11. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V. et al. Adherent biofilms in bacterial vaginosis // Obstet. Gynecol. 2005. Vol. 106, N 5. Pt 1. P. 1013-1023.
12. Мелконян К.И., Карташевская М.И., Басов А.А., Сторожук П.Г., Брещенко Е.Е., Волкова Н.К., Сторожук А.П. Влияние препаратов с про-биотическим действием на показатели прооксидантно-антиоксидантной системы в крови при метроэндометрите // Соврем. пробл. науки и образования. 2013. № 6. С. 609.
13. Калюжин О.В. Безопасность и физиологичность действия про-биотиков как средств иммунокоррекции // Рос. аллергол. журн. 2013. № 3. С. 45-56.
14. Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002. 253 с.
15. Dawson S.G., Ison C.A., Csonka G., Easmon C.S. Male carriage of Gardnerella vaginalis // Br. J. Vener. Dis. 1982. Vol. 58. P. 243-245.
16. Ison C.A., Easmon C.S. Carriage of Gardnerella vaginalis and anaerobes in semen // Genitourin. Med. 1985. Vol. 61. P. 120-122.
17. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М. : Медицинская литература, 2003. 272 с.
18. Руководство по медицинской микробиологии. Частная медицинская микробиология и этиологическая диагностика инфекций. Кн. II / Колл. авторов; под ред. А.С. Лабинской, Н.Н. Костюковой, С.М. Ивановой. М. : БИНОМ, 2010. 1152 с.
19. Marrazzo J.M., Koutsky L.A., Eschenbach D.A. et al. Characterization of vaginal flora and bacterial vaginosis in women who have sex with women // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 185. P. 1307-1313 [PubMed: 12001048].
20. Schwebke J.R., Desmond R. Risk factors for bacterial vaginosis in women at high risk for sexually transmitted diseases // Sex. Transm. Dis. 2005. Vol. 32. P. 654-658 [PubMed: 16254538].
21. Brotman R.M., Klebanoff M.A., Nansel T.R. et al. A longitudinal study of vaginal douching and bacterial vaginosis a marginal structural modeling analysis // Am. J. Epidemiol. 2008. Vol. 168. P. 188-196 [PubMed: 18503038].
22. Shoubnikova M., Hellberg D., Nilsson S., Mardh P.A. Contraceptive use in women with bacterial vaginosis // Contraception. 1997. Vol. 55. P. 355-358 [PubMed: 9262931].
23. Ness R.B., Hillier S., Richter H.E. et al. Can known risk factors explain racial differences in the occurrence of bacterial vaginosis? // J. Natl Med. Assoc. 2003. Vol. 95. P. 201-212 [PubMed: 12749680].
24. Baeten J.M., Nyange P.M., Richardson B.A. et al. Hormonal contraception and risk of sexually transmitted disease acquisition: results from a prospective study // Am. J. Obstet. Gynecol. 2001. Vol. 185. P. 3805 [PubMed: 11518896].
25. Smart S., Singal A., Mindel A. Social and sexual risk factors for bacterial vaginosis // Sex. Transm. Infect. 2004. Vol. 80. P. 58-62 [PubMed: 14755039].
26. Eschenbach D.A., Thwin S.S., Patton D.L. et al. Influence of the normal menstrual cycle on vaginal tissue, discharge, and microflora // Clin. Infect. Dis. 2000. Vol. 30. P. 901-907 [PubMed: 10852812].
27. Culhane J.F., Rauh V., McCollum K.F. et al. Exposure to chronic stress and ethnic differences in rates of bacterial vaginosis among pregnant women // Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187. P. 1272-1276 [PubMed: 12439519].
28. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибиотики // ^siMum Medicum. 2009. Т. 13, № 6. С. 45-49. [Tikhomirov A.L. Bacterial vaginosis. Is it always and only antibiotics. ^sHium Medicum. 2009; Vol. 13 (6): 45-49. (in Russian)]
29. Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции // Гинекология. 2007. № 9 (4). С. 25-27. [Prilepskaya V.N., Bayramova G.R. Violation of vaginal microbiocenosis, the ways to correct it. Ginekologiya [Gynecology]. 2007; Vol. 9 (4): 25-7. (in Russian)]
30. Ghiasi M., Fazaeli H., Kalhor N., Sheykh-Hasan M., Tabatabaei-Qomi R. Assessing the prevalence of bacterial vaginosis among infertile women of Qom city // Iran J. Microbiol. 2014 Dec. Vol. 6, N 6. P. 404-408.
31. Criswell B.S., Gardner H.L., Dukes C.D. Haemophilus vaginalis: vaginitis by inoculation from culture // Gynecol. Obstet. Invest. 1969. Vol. 33. P. 195-199 [PubMed: 4886951].
32. Tabrizi S.N., Fairby C.K., Bradshaw C.S., Garland S.M. Prevalence of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae in virginal women // Sex. Transm. Dis. 2006. Vol. 33. P. 663-665.
33. Sanchez S., Garcia P., Thomas K.K. et al. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nystatin ovules for bacterial vaginosis: a randomized controlled trial // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 1898-1906 [PubMed: 15592270].
34. Price L.B., Liu C.M., Johnson K.E. et al. The effects of circumcision on the penis microbiome // PloS One. 2010. Vol. 5. Article ID e8422 [PubMed: 20066050].
35. Kinghorn G.R., Jones B.M., Chowdhury F.H., Geary I. Balanoposthitis associated with Gardnerella vaginalis infection in men. // Br. J. Vener. Dis. 1982. Vol. 58. P. 127-129.
36. Сенцова Т.Б., Денисова С.Н., Белицкая М.Ю., Моносова О.Ю. Муко-зальный иммунитет и микрофлора кишечника в патогенезе атопического дерматита у детей // Вопр. дет. диетологии. 2010. Т. 8, № 5. С. 20-27.
37. Kumar B., Dawn G., Sharma M. Urethral flora in adolescent boys // Genitourin. Med. 1995. Vol. 71. P. 328-329.
38. Holst E., Merdh P.A., Thelin I. Recovery of anaerobic curved rods and Gardnerella vaginalis from the urethra of men, including male heterosexual consorts of female carriers // Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl. 1984. Vol. 86. P. 173-177.
39. Wahl N.G., Castilla M.A., Lewis-Abney K. Prevalence of Gardnerella vaginalis in prepubertal males // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998. Vol. 152. P. 1095-1099.
40. Kumar B., Dawn G., Sharma M., Malla N. Urethral flora in adolescent boys // Genitourin. Med. 1995. Vol. 71. P. 328-329.
41. Липова Е.В. Дискуссионные вопросы бактериального вагиноза: взгляд дерматовенеролога // Доктор.Ру. Гинекология. Эндокринология. 2015. № 1 (102). С. 30-34.
42. Baquerizo Nole K.L., Yim E., Keri J.E. Probiotics and prebiotics in dermatology // J. Am. Acad. Dermatol. 2014 Oct. Vol. 71, N 4. P. 814821. doi: 10.1016/j.jaad.2014.04.050.
43. Bertelsen R.J., Brantsaeter A.L., Magnus M.C., Haugen M. et al. Probiotic milk consumption in pregnancy and infancy and subsequent childhood allergic diseases // The J. Allergy Clin. Immunol. 2014 Jan. Vol. 133, N 1. P. 165-171. e1-8. doi: 10.1016/j.jaci.2013.07.032.
44. Nami Y., Haghshenas B., Abdullah N., Barzegari A. et al. Probiotics or antibiotics: future challenges in medicine // J. Med. Microbiol. 2015 Feb. Vol. 64, pt 2. P. 137-146. doi: 10.1099/jmm.0.078923-0. Epub 2014 Dec 18.
45. Калюжин О.В., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Ананьев Д.П., Матвеев Д.А., Митрохин С.Д., Винницкий Л.И. Бион 3 в профилактике послеоперационных осложнений и коррекции расстройств иммунной системы и кишечной микробиоты у больных колоректальным раком // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2013. № 1. С. 67-76.
46. Вагинорм С. Инструкция по применению. URL: https://health. mail.ru/drug/vaginorm_c/
47. De Araujo G.V., de Oliveira Junior M.H., Peixoto D.M., Sarinho E.S. Probiotics for the treatment of upper and lower respiratory-tract infections in children: systematic review based on randomized clinical trials // Journal de Pediatria (Rio J). 2015 Jun 5. pii: S0021-7557(15)00068-6. doi: 10.1016/j.jped.2015.03.002.
48. De Vresse M., Winkler P., Rautenberg P. et al. Effect of Lactobacillus gasseri PA 16/8, Bifidobacterium bifidum MF 20/5, Bifidobacterium longum SP 07/3 on common cold episodes: Double blind, randomized, controlled trial // Clin. Nutr. 2005. Vol. 24. P. 481-491.
49. Фемилекс. Инструкция по применению. URL: https://health. mail.ru/drug/femilex/
50. Khalighi A.R., Khalighi M.R., Behdani R., Jamali J., Khosravi A. et al. Evaluating the efficacy of probiotic on treatment in patients with small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) — a pilot study // Indian J. Med. Res. 2014 Nov. Vol. 140, N 5. P. 604-608.
51. Cuello-Garcia C.A., Brozek J.L., Fiocchi A., Pawankar R. et al. Probiotics for the prevention of allergy: A systematic review and meta-
analysis of randomized controlled trials // J. Allergy Clin. Immunol. 2015 Jun 1. pii: S0091-6749(15)00636-3. doi: 10.1016/j.jaci.2015. 04.031.
52. Sawas T., Al Halabi S., Hernaez R., Carey W.D., Cho W.K. Patients Receiving Prebiotics and Probiotics before Liver Transplantation Develop Fewer Infections Than Controls: A Systematic Review and Meta-Analysis // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2015 Jun 1. pii: S1542-3565(15)00762-4. doi: 10.1016/j.cgh.2015.05.027.
53. Калюжин О.В. Пробиотики как современные средства укрепления противоинфекционной иммунной защиты: миф или реальность? // Рус. мед. журн. 2012. № 28. С. 1395-1401.
54. Tellez G., Laukova A., Latorre J.D., Hernandez-Velasco X. et al. Food-producing animals and their health in relation to human health // Microb. Ecol. Health Dis. 2015 Feb 2. Vol. 26. P. 258-276. doi: 10.3402/ mehd.v26.25876. eCollection 2015.
55. Корнишева В.Г., Могилева Е.Ю. Себорейный дерматит (обзор) // Пробл. мед. микологии. 2012. Т. 14, № 3. С. 3-11.
56. Shoaib A., Dachang W., Xin Y. Determining the role of a probiotic in the restoration of intestinal microbial balance by molecular and cultural techniques // Genet. Mol. Res. 2015 Feb 20. Vol. 14, N 1. P. 1526-1537. doi: 10.4238/2015.February.20.8.
57. Бион 3. Инструкция к применению. URL: http://instrukciya-otzyvy.ru/962-bion-3-po-primeneniyu-analogi-tabletki-vitaminov-zhevatelnye-kid-aktiveyt-sostav.html
58. Гончарова О.В. Современная терапия атопического дерматита у детей // Практика педиатра. 2011. № 2. С. 34-38.
59. Карзанов О.В. Истинная пузырчатка: патогенез, диагностика лечение // Доктор.Ру. 2008. № 2 (39). С. 58-61.
60. Drago L., De Vecchi E., Toscano M., Vassena C. et al. Treatment of atopic dermatitis eczema with a high concentration of Lactobacillus salivarius LS01 associated with an innovative gelling complex: a pilot study on adults // J. Clin. Gastroenterol. 2014 Nov-Dec. Vol. 48, suppl. 1. P. S47-S51. doi: 10.1097/MCG.0000000000000249.
