CC BY
9matlyuba6l@mail.ru; Ёдгорова Майрам Джумахоновна - ассистент кафедры семейной медицины № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, к.м.н., е-mail: yodgorova11@mail.ru
Information about authors: Umarovа Zarifa Kasimovna - doctor of medical sciences, Professor Department of Family medicine № 2 Tajik State Medical University named after Abualiibni Sino; Mamadjanova Gulnora Sidikjanovna - candidate of medical science s, docent of the chair of childrens diseases №1, Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino; Rakhimova Umeda Khalimovna - posgraduate student Department of Family medicine №2 Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino; Nosirova Matlyba Pulatovna - candidat of medical scinces, Department of Family medicine №2 Tajik State Medical University named after Abualiibni Sino; Yodgorova Mairam Jumachonovna -candidat of medical scinces Department of Family medicine №2 Tajik State Medical University named after Abuali ibni Sino
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ИНФЕКЦИИ АССОЦИИРОВАННЫЕ С НИМ
Рафиева З. Х., Абдурахманова Ф. М., Шукурова З. Т., Ниязова Р. Х.
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино
Когда речь идет о бактериальном вагинозе (БВ), то прежде всего надо иметь в виду чрезвычайно высокую распространенность этого заболевания. Ведь около 30% патологических выделений из влагалища у женщин связаны именно с БВ [15]. Это означает, что миллионы женщин ежегодно обращаются к врачам с такой патологией [18].
Частота БВ зависит в большой степени от обследованного контингента, возраста, социального положения, времени сексуального дебюта, но, как правило, это заболевание диагностируют у женщин, живущих активной половой жизнью. Зависимости от сопутствующих урогенитальных инфекционных заболеваний при этом нет. Известно, что среди женщин, обращающихся для обследования на ИППП, БВ регистрируют примерно с такой же частотой, как и среди женщин, обращающихся по поводу беременности. Проблемы, связанные с БВ, доставляют множество неудобств для пациенток. Причем речь идет не только о наличии обильных выделений с неприятным запахом как таковых, что само по себе доставляет пациенткам беспокойство, но доказано также, что БВ может сопровождаться осложнениями беременности и родов [12], благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [14] и способен облегчать попадание в организм ВИЧ [13]. Полимикробная причина развития БВ выделяет эту патологию из обширного ряда инфекционных заболеваний человека. На самом деле, при БВ нарушается один из основополагающих постулатов медицины, сформулированный еще Робертом Кохом в XIX веке. Согласно этим знаменитым постулатам Р. Коха, каждому инфекционному заболеванию должен соответствовать определенный микроорганизм, его вызывающий [10]. Даже заразность БВ для полового партнера не доказана, хотя никаких сомнений в инфекционной причине заболевания нет [2]. В этой связи следует напомнить, что БВ не относится к ИППП.
Диагностика БВ. Чем большие успехи в определении возбудителей БВ были достигнуты с появлением новейших методик, тем больше загадок создает это заболевание, при котором обнаруживаются самые разные возбудители. Ни для одного из этих микроорганизмов этиологическая роль в качестве единственной причины развития заболевания так и не была доказана. Чаще всего с БВ ассоциируют Gardnerella vaginalis (Н. Gardner, С. Dukes, 1955) и Mobiluncus curtisii (С. Spiegol и соавт., 1983), но эти микроорганизмы никак нельзя признать маркерами БВ, поскольку их можно обнаруживать и у здоровых женщин. Например, G. vaginalis обнаруживали у 50—60% здоровых женщин в отсутствие всяких признаков БВ [10, 16]. Появление методов амплификации
нуклеиновых кислот (МАНК) позволило по-новому взглянуть на проблему БВ, поскольку стало возможным идентифицировать микроорганизмы, очень плохо поддающиеся культивированию. Так, в работе D. Fredricks и соавт. [10] с помощью бакте- риоспецифического определения в ПЦР 16S гДНК, анализа клонов и флуоресцентной гибридизации in situ сравнивали микробный спектр в содержимом влагалища у здоровых женщин и у пациенток с БВ. Оказалось, что у здоровых женщин встречались всего от 1 до 6 видов бактерий (филотипов) в каждом образце (в среднем — 3,3), причем преобладали лактобактерии (83—100% клонов), в то время как у женщин с БВ наблюдали значительно большее разнообразие микроорганизмов (от 9 до 17 в образце, в среднем — 12,6), при этом в среднем в каждом образце было выявлено 58% совершенно новых клонов. Всего у женщин с БВ были идентифицированы 35 видов уникальных бактерий, включая несколько видов, у которых не оказалось ближайших родственных культур. Некоторые из вновь выявленных видов очень часто встречались у женщин с БВ, но редко у здоровых. Среди бактерий, часто выявляемых у женщин с БВ, были Atopobium vaginae, 2 вида Megasphaera и Leptotrichia amnionii. Встречались и многие другие микроорганизмы, но с меньшей частотой. Три впервые идентифицированных вида микроорганизмов, которые обнаруживали только среди клонов, полученных от пациенток с БВ, были обозначены как бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом. Эти бактерии отличались по 16S гДНК от всех известных бактерий, но были они ближе всего к группе Clostridium.
Для оценки видового разнообразия бактериальной флоры, обнаруживаемой при бактериальном вагинозе, был разработан ДНК-биочип, с помощью которого были проанализированы клинические образцы, отобранные у пациенток с бактериальным вагинозом [1]. Использование этого олигонуклеотидного ДНК-чипа позволяло выявлять патогенные, условно-патогенные и непатогенные микроорганизмы, а именно 7 видов Lactobacillus, 9 видов Bacteroides, М. genitalium, М. hominis, U. urealyticum, С. trachomatis и G. vaginalis, а также Atopobium vaginae (A. vaginae) — всего 42 вида микроорганизмов. В исследовании К.В. Плаховой и соавт. [4] с помощью такого ДНК-чипа у 80 женщин с БВ было выявлено 29 различных видов микроорганизмов, причем чаще всего среди пациенток с БВ был обнаружен A. vaginae. Интересно отметить, что в контрольной группе, среди здоровых женщин, A. vaginae не обнаруживали ни в одном случае. В то же время такой общеизвестный маркер БВ как G. vaginalis обнаруживали как у больных с БВ, так и в контрольной группе. Еще одно важное наблюдение, связанное с БВ, ассоциированным с A. vaginae, касалось частоты этой инфекции среди пациенток с длительным рецидивирующим течением БВ. Оказалось, что с наибольшей частотой A. vaginae обнаруживали именно при таком течении заболевания, причем независимо от его ассоциации с другими БВ-ассоцииро- ванными микроорганизмами (G. vaginalis, Mobiluncus spp, U. urealyticum, М. hominis) [4].
В последние годы особое место среди видов микроорганизмов, которые с внедрением МАНК стали с большой частотой обнаруживать при БВ, занял A. vaginae. В одной из первых публикаций на эту тему R. Verhelst и соавт. [17] при клонировании генов 16S rRNA, полученных у женщин с нормальной и нарушенной микрофлорой влагалища, показали выраженную корреляцию между A. vaginae и бактериальным вагинозом. Аналогичные результаты, свидетельствующие о четкой ассоциации A. vaginae с БВ, сообщали и другие авторы [6, 9]. Хотя были сообщения, в которых A. vaginae обнаруживали в отделяемом из влагалища не только при БВ, но и у здоровых женщин. Однако соотношение распространенности A. vaginae среди женщин с БВ было явно выше, чем среди здоровых. В исследовании М. Ferris и соавт. [9] A. vaginae находили у 21 из 22 женщин с БВ и лишь у 1 из 24 здоровых женщин.
Какие бы микроорганизмы при самой совершенной диагностической технике ни выявляли у женщин с нарушением микробиоценоза влагалища, когда речь идет о БВ, то, что ни у кого не вызывает сомнений, так это происходящее при этом заболевании замещение лактобацилл условно-патогенными микроорганизмами, главным образом
анаэробными. Поэтому в клинической практике диагностика БВ и строится, как правило, не на обнаружении каких-то определенных микроорганизмов, идентификацию которых можно проводить только с помощью культуральной диагностики или МАНК, а по специальным критериям БВ. При этом используются либо широко известные критерии R. Amseln соавт. (1983), когда для постановки диагноза требуется выявление 3 из 4 признаков, лишь один из которых (обнаружение «ключевых» клеток в окраске по Граму) чисто микробиологический, а остальные — клинические [21], или реже употребляемые для диагностики критерии R. Nugent и соавт. (1991), когда при окраске по Граму определяются соответствующие бактериальные морфотипы, по соотношению которых и выставляется диагноз.
Лечение БВ. Основным препаратом, повсеместно применяемым для лечения БВ, является метронидазол или его производные из группы 5-нитроимидазолов. Истинная устойчивость анаэробных микроорганизмов к ни- троимидазолам — явление нечастое. Как правило, эффективность метронидазола при БВ в суточных дозах от 800 до 1200 мг в течение недели превышает 90%, причем эффект в течение месяца сохраняется у 80% пролеченных метронидазолом пациенток. Достаточно эффективным оказалось и одномоментное лечение БВ метронидазолом, когда его назначали однократно в дозе 2 г, правда, при этом процент рецидивов был выше, чем при недельном курсе того же препарата [11]. Интересно, что местная терапия 2% кремом с клиндамицином или гелем с метронидазолом оказалась столь же эффективной, как и систем- на'я терапия теми же лекарственными средствами [8]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США (CDC), именно различные формы метронидазола (таблетки и гель) и 2% крем клиндамицина являются стандартами терапии БВ в США. Вот как выглядят эти рекоммендации:
Метронидазол 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней, или 0,75% гель метронидазола 5 г интравагинально 1 раз в день в течение 5 дней, или 2% крем клиндамицина по 5 г интравагинально в течение 7 дней. В качестве альтернативы эти рекомендации предлагают лечение клиндамицином внутрь по 300 мг 2 раза в день 7 дней или овули клиндамицина по 100 мг интравагинально на ночь 3 сут подряд. Что касается назначения метронидазола одномоментно внутрь в дозе 2 г, то ввиду низкой эффективности такая схема больше не рекомендуется CDC даже в качестве альтернативной [7].
В Европейских рекомендациях по ведению больных с выделениями из влагалища также указано на доказательства невысокой эффективности одномоментного применения метронидазола в дозе 2 г при трихомониазе и БВ (в этих рекомендациях обе эти патологии рассмотрены в одном разделе и лечение их одинаково), но в рекомендованных схемах лечения такой режим указан. В качестве первого выбора при лечении трихомониаза и БВ Европейские рекомендации приводят такую схему: метронидазол по 400—500 мг перорально 2 раза в день в течение 5—7 дней [2].
То же касается терапии БВ в Таджикистане. Согласно принятым рекомендациям, предпочтительным является местное (интравагинальное) назначение метронидазола или клиндамицина [3]:
- клиндамицин, крем 2% по 5,0 г интравагинально на ночь, 6 дней;
- метронидазол, гель 0,75% по 5,0 г интравагинально на ночь, 5 дней.
- Внутрь 5-нитроимидазолы или клиндамицин рекомендуют назначать только при неэффективности интра- вагинальной терапии:
- метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно внутрь 2,0 г.;
- тинидазол 2,0 внутрь однократно;
- клиндамицин 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней;
- орнидазол 500 мг внутрь в течение 5 дней.
Между тем, нередки и резистентные к терапии случаи БВ, которые представляют довольно серьезную проблему[19]. И рекомендации CDC, и европейские рекомендации
181
в случае неэффективности стандартной терапии предлагают повторить ту же терапию метронидазолом, лишь увеличив продолжительность, а при повторной неудаче повторить ту же стандартную терапию, предварительно пролечив женщину антибиотиками, дабы убрать сопутствующую аэробную микрофлору, способную снижать эффективность воздействия нитрогруппы 5-нитроимидазолов на анаэробы [2,
7].
Полученные в последние годы данные о большом разнообразии микрофлоры во влагалище при БВ могут оказаться другой причиной его рецидивирующего течения. Некультивируемые или труднокультивируемые микроорганизмы могут оказаться устойчивыми к метронидазолу. И если эти микроорганизмы не были идентифицированы до назначения терапии, то и лечение может оказаться неэффективным [5, 6]. Действительно, было показано, что A. vaginae устойчивы к метронидазолу [9]. В ряде других публикаций также было показано, что A. vaginae в исследованиях in vitro демонстрировали большую чувствительность к клиндамицину, чем к метронидазолу [5, 20].
Между тем, те же авторы предостерегают от назначения клиндамицина при первом же эпизоде БВ, поскольку анаэробная флора быстрее формирует устойчивость к клиндамицину, чем к метронидазолу. В исследовании К.И. Плаховой и соавт. [14] сравнили результаты стандартной интравагинальной терапии БВ, ассоциированного с A. vaginae, клиндамицином (2% крем по 5 г интравагинально 6 дней, на ночь) или метронидазолом (0,75% гель по 5 г интравагинально 5 дней, на ночь). Клиническое излечение при интравагинальном использовании клиндамицина и метронидазола наступило в 83,3% и 33,3% случаев соответственно (р<0,05). Было отмечено, что у всех тех пациенток, у которых после стандартной терапии БВ сохранились жалобы на патологические выделения из влагалища, повторно обнаруживали A. Vaginae [14].
Таким образом, патогенез БВ не позволяет ассоциировать его с единственным микроорганизмом. С появлением методов амплификации нуклеиновых кислот стало возможным идентифицировать при БВ микроорганизмы, очень плохо или не поддающиеся культивированию. Бактериальный вагиноз, особенно при рецидивирующем течении, часто ассоциирован с A. vaginae. Препаратами выбора при лечении БВ остаются метронидазол и клиндамицин, но при БВ, ассоциированном с A. vaginae, клиндамицин более эффективен.
Литература:
1. Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н., Плахова К.И. и др. Разработка ДНК-биочипа для исследования микробных сообществ. Молекулярная медицина 2009; 3: 23—31.
2. Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем. М 2004.
3. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем и заболеваний кожи. Под ред. А.А. Кубановой. М: ГЭОТАР-Мед 2003.
4. Плахова К.И., Атрошкина М.Е., Ильина Е.Н. и др. Роль Atopobium vaginae при рецидивировании бактериального вагиноза. Вестн дерматол и венер 2007; 5: 9—13.
5. Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A. et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynec 2004; 191; 1123-1129.
6. Burton J.P., Devi Hard E., Cadieux P. A. et al. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivation- independent methods warrants further investigation. J Clin Microbiol 2004; 42; 1829-1831.
7. Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases. MMWR 2006; 55: RR-11.
8. Ferris D.G. Treatment of bacterial vaginosis: comparison of oral metronidasol, metronidasol vaginal gel, and clindamycin vaginal cream. J Fam Prac 1995; 41: 443—449.
9. Ferris M.J., Masztai A., Aldridge K.E. et al. Association of Atopobium vaginae, a recently described metronidazole resistant anaerobe, with bacterial vaginosis. BMC Infect Dis 2004; 4: 5.
10. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 2005; 353: 1899-1911.
182
11. Joscof M.R., Schmid G.P. Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. Clin Infect Dis 1995; 20: Suppl. 1:72-79.
12. Leitich Н., Bodner-AdlerB. , Brunbauer М. etal. Bacterial vaginosis as a risk factor for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynec 2003; 189: 139-147.
13. Moodiey P., Connolly C., Sturm A.W. Interrelationships among human immunodeficiency virus type 1 infection, bacterial vaginosis, trichomoniasis, and the presence of yeasts. J Infect Dis 2002; 185:69-73.
14. Peipert J.F., Ness R.B., Blume J. et al. Clinical predictors of endometritis in women with symptoms and signs of pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynec 2001; 184: 856— 863.
15. Reis A.J. Treatment of vaginal infections: Candidiasis, bacterial vaginiosis and richomonasis. J Am Pharm Assoc 1997; NS37: 563-569.
16. Sobel J.D. Vaginitis. New England J Med 1997; 337: 26: 1896— 1903.
17. Verhelst R., Verstraelen H., ClaeysG. et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microflora suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiology 2004; 4: 16.
18. WangJ. Bacterial vaginosis. Prim Care Update Ob Gyns 2000; 7: 181-185.
19. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex transmitted infections 2004; 80: 1: 8—11.
20. Yudin M.H., Landers D.V, Meyn L., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy. Obstet Gynec 2003; 102:3:527-534.
21. Zhou X.. Bent S.J., Schneider M.G. et al. Characterization of vaginal microbial communities in adult healthy women using cultivation-independent methods. Microbiology 2004; 150; 2565-2573
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ И ИНФЕКЦИИ АССОЦИИРОВАННЫЕ С НИМ
На сегодняшний день бакбериальный вагиноз (БВ) является черезвычайно распространенным заболеванием. БВ может сопровождаться осложнениями беременности и родов благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза и способен облегчать попадание в организм ВИЧ. Препаратами выбора при лечении БВ остаются метронидазол и клиндамицин, но при БВ, ассоциированном с A. vaginae, клиндамицин более эффективен.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, возбулители, Atopobium vaginae, клинламииин, метронилазол.
BACTERIAL VAGINOSIS AND ASSOCIATED NEW INFECTIONS
Today, bacterial vaginosis (ВУ) is very much widespread disease. ВУ can be accompanied by complications of pregnancy and delivery to favour to development of inflammatory diseases of bodies of a small basin and it is capable to facilitate hit into the organism HIV. Preparations of a choice at treatment ВУ remain metronidazole and clindamycin, but at ВV, ассоциированном with A. vaginae, clindamycin is more effective.
Key words: bacterial vaginosis, causative agents, Atopobium vaginae, clindamycin, metronidazole.
Сведения об авторах: Рафиева Зарина Хамдамовна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, email: zar_1966@mail.ru; Абдурахманова Фируза Муиновна - профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино; Шукурова Зульхумор Тошпулатовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино; Ниязова Розия Хайдаровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино, e-mail: niyazova-r@list.ru
Information about the authors: Rafieva Zarina Khamdamovna - doctor of medical sciences, professor of the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Abdurahmonova Firuza Muminovna - professor, doctor of medical sciences, Head of the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Shukurova Zulkhumor Toshpulatovna - candidate of medical sciences, assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University; Niyazova Roziya Khaydarovna - candidate of medical sciences, assistant at the department of Gynecology and Obstetrics №2, Avicenna Tajik State Medical University
ГОРМОНОПРОДУЦИРУЮЩАЯ ФУНКЦИЯ ФЕТО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У БЕРЕМЕННЫХ С ДИФФУЗНО-НЕТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ И ДЕЗАДАПТАЦИЕЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТАТУСА
Мавлонова С. Н., Рафиева З. Х., Мурадова З. М., Абдуллоходжаева Г. А.
Кафедра акушерства и гинекологии №2 ТГМУ имени Абуали Ибни Сино
В настоящее время известно, что беременность и роды представляют собой чрезвычайно сильный эмоциональный фактор, который значительно влияет на психосоматическое состояние женщины [1, 3, 6]. Известен тот факт, что даже у здоровых женщин при физиологическом течении беременности имеют место определенные изменения психоэмоционального состояния [2, 4]. По данным современной литературы среди причин перинатальных и материнских потерь, удельный вес психоэмоциональных расстройств составляет в пределах 5-25% [5, 7]. Тем не менее, в литературных данных отсутствуют сведения о нарушениях гормональной функции при дезадаптации психоэмоционального статуса на фоне диффузно-нетоксического зоба (ДНЗ).
В связи с этим целью настоящей работы явилось исследование гормональной функции фето-плацентарного комплекса (ФПК) при сочетании ДНЗ и психоэмоциональных нарушений у беременных женщин.
Материал и методы исследования. Проведено обследование 245 беременных женщин.
- первую группу были включены 100 женщин с физиологическим течением беременности;
- во вторую группу- 45 беременных с диффузно-нетоксическим зобом (ДНЗ);
- в третью группу были включены 100 беременных, у которых беременность протекала с ДНЗ в сочетании с психоэмоциональными нарушениями;
Во всех группах беременные женщины в большинстве случаев находились в активном репродуктивном возрасте (18-35лет). Анализ акушерского анамнеза показал, что наиболее он был отягощен в группе беременных с ДНЗ и в группе при его сочетании с дизадаптацией психоэмоционального равновесия. Наиболее он был благополучен у женщин с физиологической беременностью.
Клинико-анамнестический метод: у всех беременных проводили сбор общего и акушерско-гинекологического анамнеза с учетом условий жизни и труда, вредных привычек, осложнений и экстрогенитальных заболеваний. Всем женщинам проводилось общее и акушерское исследование, лабораторные исследования, консультации специалистов и УЗИ с доплерометрическим исследованием.
Для изучения психоэмоционального статуса был использован опросник для выявления и оценки невротических состояний, который включает 68 вопросов (Малкина - Пых, 2003). Для каждой женщины определялась сумма баллов, характеризующая ее адаптивность по пятибалльной системе.
При обследовании было установлено, что в абсолютном большинстве случаев (90%) у беременных с ДНЗ были выявлены нарушения в психоэмоциональном статусе. При этом состояние «тревоги» был установлен у 45 беременных, состояние невротической депрессии - у 44, состояние астенизации у 56, состояние истерического
