CC BY
116o0o
о
и
ш
BY-NC-ND
Бактериальный вагиноз
24 октября 2018 г. состоялся междисциплинарный телемост Межрегионального общества теледерматологии, посвященный проблеме бактериального вагиноза. С докладом на эту тему выступил профессор А.Л. Тихомиров.
Тихомиров Александр Леонидович — профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздрава России, д. м. н., профессор.
Бактериальный вагиноз (БВ) является полимикробным заболеванием, при котором происходит замещение нормальной вагинальной микробиоты (про-тективных лактобацилл) микроаэрофильными (Gardnereiia vaginalis) и облигатно-анаэробными (Bacteroides spp., Prevotella spp., Mobiiuncus spp., Veiiioneiia spp., Megasphaera spp., Leptotrichia spp., Atopobium vaginae и др.) микроорганизмами [1]. Существует общепринятое мнение, что при БВ отсутствует воспалительная лейкоцитарная реакция.
По данным мировой статистики, БВ занимает одно из первых мест среди заболеваний влагалища. Распространенность его в популяции колеблется от 12% до 80% и зависит от контингента обследованных женщин [1]. БВ выявляется у 80-87% женщин c патологическими вагинальными выделениями, у 37-40% беременных, у 25% девочек-подростков. Но определить истинную частоту встречаемости БВ не представляется возможным в связи с тем, что примерно у 50% женщин это состояние протекает бессимптомно. В то же время в амбулаторной гинекологической практике БВ обнаруживают у 15-19% пациенток, среди беременных — у 10-40%, у 24-40% женщин с ИППП и у 35% с ВЗОМТ.
БВ не является ИППП и не представляет опасности для жизни, однако становится фактором риска осложнений беременности, а также причиной развития ВЗОМТ [2].
Важными компонентами влагалищной индигенной (резидентной, облигатной, преобладающей в биотопе) микрофлоры являются лактобациллы, бифидобактерии и про-пионовокислые бактерии, которых в этом биотопе должно быть не менее 95%, для того чтобы защита влагалища была эффективной. Эволюция влагалищного биотопа обусловила выработку адаптационных механизмов, позволяющих этим индигенным микроорганизмам активно развиваться во влагалищной среде, адгезировать на эпителии, образуя с ним прочные симбиотические связи, и успешно конкурировать с факультативной и транзиторной условно-патогенной и патогенной микрофлорой.
Первое место среди индигенной флоры занимают лакто-бациллы. Наиболее часто выделяют Lactobaciiius crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri. Доминирующим видом является L. crispatus — они обнаруживаются у 72% женщин с нормо-ценозом. Лактобациллы способны:
• активно размножаться во влагалищной среде;
• адгезировать на поверхности эпителиоцитов, не оставляя места инфекционным агентам;
• ферментировать гликоген с накоплением органических кислот;
• синтезировать перекись водорода, а это практически единственный бактерицидный фактор, который может вырабатываться в организме человека;
• продуцировать лизоцим, бактериоцины;
• стимулировать местный иммунитет.
Лактобациллы наиболее приспособлены к колонизации
влагалища и защите его от заселения условно-патогенными и патогенными микроорганизмами [3].
Бифидобактерии — второй основной компонент индигенной флоры. Наиболее часто встречаются пять видов: Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis. Они способны сбраживать гликоген с образованием органических кислот, таким образом создавая для себя оптимальную среду pH; адгезировать на поверхности эпителия, синтезировать антимикробные метаболиты, стимулировать местный иммунитет. Эффективно подавляют рост гарднерелл, стафилококков, эшерихий, клебсиелл и других условно-патогенных микроорганизмов. У здоровых небеременных женщин бифидобактерии содержатся в меньших концентрациях, чем лактобациллы (до 107 КОЕ/мл). Во время беременности (особенно в предродовой период) титр их резко возрастает, что является мощным фактором защиты организма новорожденного от колонизации патогенными микроорганизмами при прохождении через родовые пути [4].
Третий вид индигенной флоры — пропионовокислые бактерии. Это грамположительные аспорогенные полиморфные мелкие палочки, которые прекрасно конкурируют за питательные вещества с анаэробами. Они отличаются строгим анаэробизмом, активно сбраживают гликоген с образованием пропионовой и уксусной кислот, подавляют рост условно-патогенных бактерий. Обладают антиоксидантными, антимутагенными, антиканцерогенными и иммуностимулирующими свойствами.
В целом, нормоценоз во влагалище характеризуется динамическим взаимоотношением между Lactobacillus acidophilus (производит перекись водорода, которая оказывает токсическое воздействие на патогенные микроорганизмы и поддерживает рН влагалища) и другой эндогенной флорой. Он зависит от уровней эстрогенов в плазме крови; количества гликогена в эпителии, т. к. из него продуцируется кислая среда; pH; продуктов метаболизма эндогенной флоры и патогенных микроорганизмов.
Подводя итог, можно сказать, что определяющими являются два основных фактора защиты — кислая среда (рН влагалища в пределах от 3,8 до 4,5) и колонизационная резистентность.
Нормальная микрофлора поддерживает среднекислую среду (рН < 4,5) и наиболее активно размножается в диапазоне рН = 4,0-5,0. У патогенной флоры оптимум рН смещен в сторону ощелачивания (6,0-8,0), быстрая гибель происходит при рН = 4,0-5,0. Следовательно, рН — важнейший фактор выживания вагинальной флоры, и регуляция вагинального рН — патогенетическое обеспечение лечения дисбиозов влагалища. В ряде случаев при БВ используется так называемая пребиотическая коррекция, в этом случае назначаемые препараты создают кислую рН-среду, обеспечивая оптимальные условия для поддержания защитной микрофлоры.
Под колонизационной резистентностью понимается совокупность механизмов, обеспечивающих способность микробиоты и макроорганизма, кооперативно взаимодействуя, защищать экосистему от патогенной микрофлоры. Микроорганизмы внутри сообществ соприкасаются друг с другом в разных плоскостях, имеют минимальную свободную поверхность для контакта с матриксом. Множество микроколоний и подобных им изолированных сообществ объединяются в общую структуру — биопленку [5].
Колонизационные свойства индигенной флоры зависят от ее адгезивных свойств. Прикрепляясь к поверхности эпителиоцитов, на слизистой оболочке влагалища формируется биопленка, состоящая из влагалищной слизи, колоний индигенной микрофлоры и ее метаболитов. Это один из самых мощных защитных факторов, так как предупреждает адгезию, чрезмерное развитие условно-патогенных микроорганизмов.
Причинами нарушения нормальной микрофлоры могут быть эндогенные и экзогенные факторы. К эндогенным факторам относят различные гормональные изменения при половом созревании, беременности, родах, абортах; нейро-эндокринные заболевания, гипотиреоз, СД; нарушения в системе местного иммунитета.
Экзогенные факторы: использование тампонов, сперми-цидов; частые чрезмерные влагалищные души и спринцевания; смена полового партнера; применение влагалищных таблеток широкого спектра действия; терапия антибиотиками, цитостатическими, глюкокортикоидными, противовирусными препаратами.
Выделяют пять основных нозологических форм патологических вагинальных выделений: БВ, аэробный вагинит (АВ), вульвовагинальный кандидоз (ВВК), трихомониазный вагинит (ТВ) и смешанные вагиниты [6].
Под БВ понимают дисбиотическое состояние флоры влагалища, вызванное резким увеличением количества условно-патогенных микроорганизмов и резким снижением концентрации лактобактерий, преимущественно продуцирующих перекись водорода. Оно затрагивает все сферы деятельности женщины, снижает качество ее жизни.
Наиболее частые осложнения БВ [7]:
• развитие хорионамнионита;
• преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод (возрастает в 2,6-3,8 раза);
• эндометрит;
• послеродовой сепсис;
• перекультит после гистерэктомии;
• персистенция скрыто протекающей вирусной инфекции;
• создание условий для колонизации мочеполовых органов возбудителями ИППП;
• трубное бесплодие (32%), ВЗОМТ (35%).
БВ может стать кофактором развития папилломавирусной инфекции.
О взаимосвязи БВ и ВЗОМТ свидетельствуют данные проведенного в 13 клинических центрах на территории США исследования РЕАСН среди 808 пациенток, оперированных по поводу тяжелых ВЗОМТ. При изучении материала яичников только в 40% случаев были обнаружены Neisseria gonorrhoeae или Chlamydia trachomatis, в то время как микробная флора, ассоциированная с БВ, — в 59% случаев, Рrеvоtеllа и Bасtеrоidеs sрр. — в 21,9%, а грамоположи-тельные анаэробы — в 16% [7].
Дальнейшие исследования показали, что, принимая во внимание сходный профиль экспрессии генов цитоки-нов при БВ и вагините, традиционное представление о БВ как о невоспалительном заболевании является не совсем верным. Вагинит и БВ сопровождаются значимым увеличением уровня экспрессии мРНК генов ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10 и снижением содержания ИЛ-12а и ИЛ-18 по сравнению с контрольной группой. Вагинит также значимо повышает уровень экспрессии мРНК генов Kn-1ß, ФНО, ИФН-у, CD45.
При БВ значительно снижается количество лактобацилл, продуцирующих перекись водорода, преобладает полимикробная, в основном анаэробная, микрофлора (табл. 1). Первичные возбудители БВ — анаэробные бактерии: G. vagi-nаlis, Mobiluncus sрр., Bасtеrоidеs sрр., Аtороbium vаginае.
В настоящее время прогрессивные исследователи выделяют 2 группы маркеров БВ [8-10]. К низкоспецифичным (определяемым и у здоровых женщин, и у больных БВ) относят G. vаginаlis, Mоbilunсus sрр., Megasphаera spp., Leptotrichia spp., к высокоспецифичным (определяемым только у женщин с БВ) — А. vаginае, вагиноз-ассоцированные бактерии Clostridium phylum, Muсinаsе, Siаlidаsе.
Патогенез. Во влагалище уменьшается количество лакто-бацилл, продуцирующих перекись водорода, при этом происходят повышение рН влагалища (рН > 4,5), рост анаэробных бактерий и выделение аминов (запах гниющей рыбы).
Таблица 1
Экосистема влагалища в норме и при бактериальном вагинозе [11, 12]
Норма Бактериальный вагиноз
LасtоbасiШ преобладают Уменьшение содержания Lactobacilli
Содержание LасtоbасiШ в вагинальном секрете — менее 107 бакт.тел/г Содержание микроорганизмов — 109 бакт.тел/г
Соотношение анаэробов и аэробов 2 : 1 - 5 : 1 Соотношение анаэробов к аэробам 100 : 1 -1000 : 1
Gаrdnеrеllа vаginаlis присутствует в 5-60% случаев Gardnerella vaginalis присутствует почти всегда
Mоbilunсus присутствует менее чем в 5% случаев Mobiluncus присутствует в 50-70% случаев
Мусор^та hоminis присутствует в 15-30% случаев Mycoplasma hominis присутствует в 60-75% случаев
Гинекология № 4 (159), 2019 | DotUKо(р.fy | 41
Формируются так называемые «ключевые клетки» (glue cells) — эпителиальные клетки влагалища, плотно покрытые грамвариабельными палочками (у 70-80% женщин с БВ).
Клиническая картина. У 50% пациенток заболевание протекает бессимптомно при наличии его лабораторных признаков. Пациентки с БВ предъявляют жалобы на обильные выделения белого или серого цвета, часто с неприятным запахом (гниющей рыбы), особенно после незащищенного полового акта или во время менструации. Семенная жидкость имеет рН = 7,0, поэтому после эякуляции возрастает рН влагалища, амины переходят в свободное состояние, а являясь летучими, обусловливают этот запах. Его усиление в связи с половым актом — патогномоничный призрак БВ.
Выделения при прогрессировании процесса пенятся, становятся желтовато-зелеными, густыми, слегка тягучими, липкими; 25-30% женщин ощущают жжение и зуд. Возникают диспареуния, дизурия [13]. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами.
Диагностика. Диагноз БВ ставят на основе «золотого диагностического стандарта» — клинико-лабораторных критериев, предложенных R. Аmsel [5]:
• гомогенные выделения из влагалища;
• рН вагинального отделяемого > 4,5;
• положительный результат аминотеста;
• наличие «ключевых клеток» в мазках отделяемого из влагалища, окрашенных по Граму, или в нативном препарате.
Диагноз считается подтвержденным при наличии любых 3 критериев из 4 предложенных.
Кроме скрининг-тестов, для диагностики БВ используют микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Граму. Чувствительность и специфичность метода близки к 100%. Дополнительными признаками БВ, помимо «ключевых клеток», считают преобладание эпителиальных клеток над лейкоцитами и обнаружение при увеличении с иммерсией менее 5 лактобацилл в поле зрения.
Лечение. Требования к препарату выбора для лечения БВ — этиотропность, минимальный процент рецидивов, удобство форм и комплаентность пациенток, безопасность, оптимальные фармакоэкономические показатели. Препарат выбора должен не подавлять рост лактофлоры, а способствовать нормализации микробиоценоза. Необходимо отметить такие преимущества локальной терапии, как отсутствие системного действия, минимальный риск побочных реакций, простоту и удобство применения, отсутствие противопоказаний (кроме индивидуальной непереносимости препарата), возможность использования у женщин с экстрагени-тальной патологией (особенно при локализованных формах инфекционного процесса: острых вульвитах, вагинитах, цервицитах или обострениях хронических процессов влагалища и шейки матки), быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое воздействие.
В США (MMVR — STD treatment Guidelines), Европе (European STD Guidelines) и России в последнее время синхронизировались подходы к лечению БВ.
• клиндамицин крем 2% — 5 г в аппликаторе (разовая доза) интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней;
• метронидазол гель 0,75% — 5 г (разовая доза) интрава-гинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней;
• метронидазол в дозе 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.
Лечение направлено на восстановление нормальных физиологических условий влагалища. Предпочтение отдают метронидазолу, так как при интравагинальном использовании он не подавляет лактобактерии в организме женщины и способствует восстановлению биоценоза, в отличие от клиндамицина [14], который как антибиотик широкого спектра действия подавляет нормальную лактобациллярную микрофлору, в результате чего возникает так называемый эффект пинг-понга [15].
В 1 г вагинального геля Метрогил® содержится 10 мг действующего вещества — метронидазола. Это противомикробное и противопротозойное средство, производное 5-нитромида-зола. Препарат активен в отношении Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, G. vaginalis, Giardia intestinalis, Lamblia sрр., облигатных анаэробов Bacteroides sрр., Fusobacterium sрр., Veillonella sрр., Prevotella. Показаниями к применению являются БВ и урогенитальный трихомониаз.
Как в ходе терапии метронидазолом, так и в течение 24 часов после ее окончания необходимо избегать употребления алкоголя и содержащих его продуктов. При непереносимости перорального метронидазола его интравагинальное назначение также противопоказано.
Вагинальный гель Метрогил® сделан на водной основе и не влияет на латексную основу презервативов и диафрагм в отличие от изготовленного на масляной основе крема клиндамицина, способного повредить их структуру.
Метронидазол интравагинальный в терапевтической концентрации не подавляет рост колоний лактобактерий влагалища и обладает высокой проникающей способностью во влагалищную жидкость. Относительная биодоступность вагинального геля в 2 раза выше биодоступности одноразовой дозы (500 мг) влагалищных таблеток метронидазола. Он быстро (в течение 5 дней) устраняет клинические проявления и обеспечивает клиническую эффективность, достигающую 90%. Благодаря низкой концентрации в сыворотке крови снижается риск побочных эффектов. И наконец, что очень важно, кислая среда вагинального геля Метрогил® способствует скорейшей нормализации экосистемы влагалища. Данные, приведенные в тaблицe 2, свидетельствуют о том, что патогенные бактерии размножаются при pH, превышающем 4,5 [16-26].
По данным А. Swidsinski и соавт. (2005), наличие биопленки при БВ может иметь решающее значение в патогенезе этого заболевания. Авторы продемонстрировали наличие бактериальной биопленки у 90% пациенток с БВ, тогда как только у 10% женщин эта пленка отсутствовала [27].
Когда бактерии переходят в режим роста в составе биопленки, происходят значительные изменения в экспрессии десятков бактериальных генов в соответствии со стадией развития колоний [28]. Сильнодействующие антибиотики не влияют на пленки G. vaginalis, которые способствуют выживанию большей части патогенной микрофлоры после окончания курса лечения антибиотиками [27, 29], что приводит к развитию хронических и рецидивирующих форм заболевания.
Первые бактерии биопленки синтезируют специальные белки адгезии для построения матрицы. При закреплении они испускают сигнальные молекулы, которые «рекрутируют» новые бактерии, кроме того, происходит стимуляция деления уже закрепленных в биопленке бактерий.
G. vaginalis играет в этом процессе одну из ключевых ролей, т. е. обнаружение в мазке бактериальных пленок G. vaginalis достоверно свидетельствует о БВ. G. vaginalis при их колони-
Таблица 2
pH и выживание бактерий [16—26]
Бактерии Описание pH
Патогенная и условно-патогенная микрофлора
Peptostreptococcus При иммунном дефиците становятся патогенными, могут вызывать абсцессы печени и некроз мягких тканей Оптимальный рН = 8-10
Gаrdnerellа vаginаlis Основной микроб у больных бактериальным вагинозом Ингибируется при рН < 6,0, максимум адгезии на эпителии при рН = 5,4
Clostridium sordellii Спорообразующий анаэробный грамположительный микроб, причина токсического шока после гинекологических вмешательств. Значительно увеличивает летальность пациенток Споры Ctostridium sоrdеllii прорастают в узком диапазоне рН = 5,7-6,5
Mobiluncus Грамположительная анаэробная бактерия, сопутствует Gardnеrеlla voginolis Максимум адгезии на эпителии при рН = 5,4
Еnterobаkteriаceаe Основной микроорганизм кишечной флоры рН > 6,5 поддерживает рост бактерий
Мусор^та hominis Может вызывать воспаление органов малого таза, повышение температуры после аборта Оптимальный рН = 6,0-7,5
Ureaplasma urealyticum Часть нормальной вагинальной флоры, при иммунодефиците ассоциирована с уретритами, бесплодием, невынашиванием, мертворождением, пневмонией и менингитом Оптимальный рН = 5,0-6,0
Нормальная микрофлора
1аЛоЬасйи аcidophilus Ферментируют сахара в молочную кислоту, тем самым контролируя болезнетворные микробы и грибки. Спермициды и контрацептивы приводят к гибели Lасtоbасillus асidорhilus, тем самым увеличивая риск инфекций Оптимальный pH = 4,4
Lаctobаcillus gаsseri Ферментируют сахара в молочную кислоту Оптимальный pH = 4,0-5,0
зации наиболее патогенны по сравнению с другими факультативно-патогенными микроорганизмами вследствие повышенной способности образовывать пленки [30].
Известен молекулярный механизм формирования бактериальных пленок при БВ. G. vaginalis выбрасывают сигнальные молекулы N-ацилгомосерин лактонов, которые привлекают другие микроорганизмы к построению биопленок. Аутоиндуктор 2 специфически связывается с транспортным белком типа Lsr. Белок Luхs осуществляет синтез молекул кворумной сигнализации, но есть одна особенность: оптимум рН фермента Luхs из G. vaginalis, как представляется, лежит в нейтральной или слабощелочной области. У бакте-
ЛИТЕРАТУРА / REFERENcEs
1. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015. Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. М.; 2016: 645-54. [Rossiiskoe obshchestvo dermatovenerologov i kosmetologov. Federal'nye klinicheskie rekomendatsii. Dermatovenerologiya 2015. Bolezni kozhi. Infektsii, peredavaemye polovym putem. M.; 2016: 645-54. (in Russian)]
2. Решетько О.В., Луцевич К.А. Бактериальный вагиноз при беременности: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2007; 9(4): 337-50. [Reshet'ko O.V., Lutsevich K.A. Bakterial'nyi vaginoz pri beremennosti: sovremennoe sostoyanie problemy i znachenie farmakoterapii. Klin. mikrobiol. antimikrob. khimioter. 2007; 9(4): 337-50. (in Russian)]
3. Неронова Н.А., Симонова Е.В., Жигалова Е.А., Бардаева Ю.М. Состояние микрофлоры урогенитального тракта у половых партнеров при хроническом мочеполовом трихомони-азе (обзор литературы). Бюлл. ВСНЦ СО РАМН. 2012; 3(85 ч.1): 135-40. [Neronova N.A., Simonova E.V., Zhigalova E.A.,
рии G. vaginalis отсутствует ген ArsR, отвечающий за приспособляемость к кислой среде, поэтому она не способна в этой среде существовать. G. vaginalis имеет сниженную адаптивную способность по отношению к более высокой кислотности среды [16].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вагинальный гель Метрогил® способствует эрадикации болезнетворных планктонных микроорганизмов, не оказывает системного действия, а аппликатор обеспечивает быстрое его попадание в очаг инфекции. Применение Метрогила сопровождается минимальным количеством побочных реакций.
Bardaeva Yu.M. Sostoyanie mikroflory urogenital'nogo trakta u polovykh partnerov pri khronicheskom mochepolovom trikhomoniaze (obzor literatury). Byull. VSNTs SO RAMN. 2012; 3(85 ch.1): 135-40. (in Russian)]
4. Тихомиров А.Л., Казенашев В.В., Сарсания С.И., Тускаев К.С. Пребиотическая коррекция при бактериальном вагинозе. Мед. совет. 2017; 2: 66-8. [Tikhomirov A.L., Kazenashev V.V., Sarsaniya S.I., Tuskaev K.S. Prebioticheskaya korrektsiya pri bakterial'nom vaginoze. Med. sovet. 2017; 2: 66-8. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701Х-2017-2-66-68
5. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.C., Eschenbach D., Holmes K.K. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am. J. Med. 1983; 74(1): 14-22.
6. Sherrard J., Donders G., White D., Skov Jensen J. European (IUSTI/WHO) guideline on the management of vaginal discharge, 2011. Int J. STD AIDS. 2011; 22(8): 421-9. DOI: 10.1258/ ijsa.2011.011012
7. Шаталова А.Ю. Лечение вульвовагинитов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Современные представления и оценка эффективности. Вестн. дерматовенероло-
Гинекология № 4 (159), 2019 | DotuM>p.fy | 43
гии. 2011; 4: 46-52. [Shatalova A.Yu. Lechenie vul'vovaginitov, vyzvannykh uslovno-patogennymi mikroorganizmami. Sovremennye predstavleniya i otsenka effektivnosti. Vestn. dermatovenerologic. 2011; 4: 46-52. (in Russian)]
8. Плохсво К.И. 0co6eHHocmu mepanuu бaктepиaльнoгo BaeuHo-зо, acco^upoBaHHoeo c Atopobium vaginae, и xapaKmepucmUKa выделений из влaгaлuщa c ucnoльзoвaнueм ДНК чeлoвeкa (кли-HUHo^a6opamopHoe uccлeдoвaнue): ABmope4>. дuc. ... KaHd. Med. HayK. М.; 2007. 122 c. [Plakhova K.I. Osobennosti terapii bakterial'nogo vaginoza, assotsiirovannogo s Atopobium vaginae, i kharakteristika vydelenii iz vlagalishcha s ispol'zovaniem DNK cheloveka (kliniko-laboratornoe issledovanie): Avtoref. dis. ... kand. med. nauk. M.; 2007. 122 s. (in Russian)]
9. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Marrazzo J.M. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N. Engl. J. Med. 2005; 353(18): 1899-911. DOI: 10.1056/NEJMoa043802
10. Fredricks D.N., Fiedler T.L., Thomas K.K., Oakley B.B., Marrazzo J.M. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J. Clin. Microbiol. 2007; 45(10): 3270-6. DOI: 10.1128/JCM.01272-07
11. KpaB4eHKo Е.Н., Оxлoпкoв В.А., Ha6oKa М.В., ^muho Л.В. Вaгuнaльныe uнфeкцuu у 6epeMeHHbix: вoзмoжнocтu KoppeK-ции вaгuнaльным гeлeм. Дoктop.Py. 2017; 7(136): 15-20. [Kravchenko E.N., Okhlopkov V.A., Naboka M.V., Kuklina L.V. Vaginal'nye infektsii u beremennykh: vozmozhnosti korrektsii vaginal'nym gelem. Doktor.Ru. 2017; 7(136): 15-20. (in Russian)]
12. Хрянин А.А., Peшeтнuкoв О.В. Бaкmepuaльный вaгuнoз. HoBbie пpeдcтaвлeнuя o mukpo6hom бuocoцuyмe и вoзмoжнoc-ти лeчeнuя. Med. coBem. 2014; 17: 128-32. [Khryanin A.A., Reshetnikov O.V. Baktenal'nyi vaginoz. Novye predstavleniya o mikrobnom biosotsiume i vozmozhnosti lecheniya. Med. sovet. 2014; 17:128-32. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2014-17-128-133
13. моль^во Л.И. Бaкmepuaльный вaгuнoз: нош oпыm лeчeнuя npenapamoM «Гuнaлгuн». npaKm. Med. 2010; 4(43): 95-7. [Mal'tseva L.I. Baktenal'nyi vaginoz: nash opyt lecheniya preparatom "Ginalgin". Prakt. med. 2010; 4(43): 95-7. (in Russian)]
14. Бyдaнoв П.В., MycaeB З.М., Аcлaнoв А.Г. Сoвpeмeнныe принципы mepanuu бaкmepuaльнoгo вaгuнoзa. Вonp. гuнeкo-лoгuu, aкyшepcmвa и nepuнamoлoгuu. 2012; 11(2): 58-62. [Budanov P.V., Musaev Z.M., Aslanov A.G. Sovremennye printsipy terapii bakterial'nogo vaginoza. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2012; 11(2): 58-62. (in Russian)]
15. CaBu4eBa A.M., Шunuцынa Е.В., Cnacu6oBa Е.В. In vitro 4yBcmBu-meльнocmь мuкpoopгaнuзмoв влaгaлuщa к кoмбuнupoвaннoмy uнmpaвaгuнaльнoмy aнmuмuкpoбнoмy npenapamy Mempoгuл Плюc. URL: http://xn--c1adkmbnnp.xn--p1ai/article8.html (dama oбpaщeнuя — 15.01.2019). [Savicheva A.M., Shipitsyna E.V., Spasibova E.V.In vitrochuvstvitel'nost' mikroorganizmovvlagalishcha k kombinirovannomu intravaginal'nomu antimikrobnomu preparatu Metrogil Plyus. URL: http://xn--c1adkmbnnp.xn--p1ai/article8. html (data obrashcheniya — 15.01.2019). (in Russian)]
16. Loh J.T., Gupta S.S., Friedman D.B., Krezel A.M., Cover T.L. Analysis of protein expression regulated by the Helicobacter pylori ArsRS
two-component signal transduction system. J. Bacteriol. 2010; 192(8): 2034-43. DOI: 10.1128/JB.01703-08
17. Liu H., Liu X., Zhang J., Chen J. Acetate accumulation and shift of bacterial community during anaerobic sewage sludge fermentation by pH adjustment. Wei Sheng Wu Xue Bao. 2009; 49(12): 1643-9.
18. Klebanoff S.J., Hillier S.L., Eschenbach D.A., Waltersdorph A.M. Control of the microbial flora of the vagina by H2O2-generating lactobacilli. J. Infect. Dis. 1991; 164(1): 94-100.
19. Catalanotti P., Rossano F., de Paolis P., Baroni A., Buttini G., Tufano M.A. Effects of Cetyltrimethylammonium naproxenate on the adherence of Gardnerella vaginalis, Mobiluncus curtisii, and Lactobacillus acidophilus to vaginal epithelial cells. Sex Transm. Dis. 1994; 21(6): 338-44.
20. Ramirez N., Abel-Santos E. Requirements for germination of Clostridium sordellii spores in vitro. J. Bacteriol. 2010; 192(2): 418-25. DOI: 10.1128/JB.01226-09
21. Peeters M., Piot P. Adhesion of Gardnerella vaginalis to vaginal epithelial cells: variables affecting adhesion and inhibition by metronidazole. Genitourin. Med. 1985; 61(6): 391-5.
22. Stamey T.A., Kaufman M.F. Studies of introital colonization in women with recurrent urinary infections. II. A comparison of growth in normal vaginal fluid of common versus uncommon serogroups of Escherichia coli. J. Urol. 1975; 114(2): 264-7.
23. Hanna N.F., Taylor-Robinson D., Kalodiki-Karamanoli M., Harris J.R., McFadyen I.R. The relation between vaginal pH and the microbiological status in vaginitis. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1985; 92(12): 1267-71.
24. Masover G.K., Sawyer J.E., Hayflick L. Urea-hydrolyzing activity of a T-strain mycoplasma: Ureaplasma urealyticum. J. Bacteriol. 1976; 125(2): 581-7.
25. Forsum U., Holst E., Larsson P.G., Vasquez A., Jakobsson T., Mattsby-BaltzerI. Bacterial vaginosis — a microbiological and immunological enigma. APMIS. 2005; 113(2): 81-90. DOI: 10.1111/j.1600-0463.2005.apm1130201.x
26. Tanaka Y., Naganawa M., Sakai M., Saito S. Fundamental study of a newly developed medium on detection of Lactobacillus. Rinsho Biseibutshu Jinsoku Shindan Kenkyukai Shi. 2006; 17(1): 23-32.
27. Swidsinski A., Mendling W., Loening-Baucke V., Swidsinski S., Dörffel Y., Scholze J. et al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(1): 97.e1-6. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.06.039
28. An D., Parsek M.R. The promise and peril of transcriptional profiling in biofilm communities. Curr. Opin. Microbiol. 2007; 10(3): 292-6. DOI: 10.1016/j.mib.2007.05.011
29. Patterson J.L., Girerd P.H., Karjane N.W., Jefferson K.K. Effect of biofilm phenotype on resistance of Gardnerella vaginalis to hydrogen peroxide and lactic acid. Am. J. Obstet. Gynecol. 2007; 197(2): 170. e1-7. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.02.027
30. Verstaelen H. Cutting edge: the vaginal microflora and bacterial vaginosis. Verh. K. Acad. Geneeskd. Belg. 2008; 70(3): 147-74. U
