CC BY
19БАКТЕРИАЛЬНЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ
В.Д. Трифонов, докт. мед.наук, А.С. Эйберман, проф. Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского
E-mail: tvd42@mail.ru
Даются сведения о диагностике, лечении и уходе за детьми с заболеваниями верхних дыхательных путей.
Ключевые слова: дети, респираторные заболевания, вирусные инфекции, антибактериальная терапия.
Любое респираторное заболевание у ребенка может быть вызвано либо вирусными, либо бактериальными инфекциями. Какими бы похожими они ни казались, все-таки между ними есть ряд серьезных различий:
• вирусные инфекции встречаются гораздо чаще, нежели бактериальные;
• при вирусных заболеваниях инкубационный период длится не более 5 дней, бактерии же сохраняют свою активность до 2 нед, при этом человек становится опасным носителем заболевания;
• вирусы могут возникать у абсолютно здоровых людей, однако чаще всего бактерии атакуют организм, ослабленный недавно перенесенным вирусным заболеванием;
• первые признаки простуды при вирусных инфекциях четко выражены; бактерии же вначале действуют незаметно, а потом стремительно дают полный набор симптомов;
• обычно на бактериальную природу респираторной инфекции указывают: длительная (>3 дней) фебрильная лихорадка; появление гнойных налетов и гнойного или слизисто-гнойного отделяемого; выраженная интоксикация, а при отсутствии гипертермии и выраженной интоксикации - затяжной характер респираторной инфекции (>2 нед).
Следует отметить, что в диагностике и лечении, в том числе и в выборе системных антибиотиков, при заболеваниях верхних отделов респираторного тракта должны принимать участие 2 специалиста: врач-педиатр и врач-оториноларинголог. В настоящее время для правильной диагностики заболеваний огромное значение имеет эндоскопия ЛОР-органов, а эффективное лечение средних отитов и синуситов нередко невозможно без создания адекватного оттока содержимого из полостей.
Антибиотики - единственный класс лекарственных препаратов, активность которых снижается со временем. Существует 2 вида резистентности к антибиотикам: истинная, природная - отсутствие у микроорганизмов мишени действия антибиотика (или ее недоступность для антибиотика); приобретенная - отдельные штаммы бактерий сохраняют жизнеспособность при тех концентрациях антибиотиков, которые подавляют основную часть микробной популяции; эта способность передается по наследству.
Принципы применения антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Следует: назначать антибиотики только при бактериальной природе заболевания; выбирать антибиотики с учетом региональных данных о наиболее распространенных возбудителях и их резистентности к антибиотикам; при выборе антибиотика учитывать антибактериальную терапию в предшествовавшие 2-3 мес, так как увеличивается риск аккумуляции резистентных возбудителей; в амбулаторных условиях использовать преимущественно пероральные формы антибактериальных препаратов; не применять в амбулаторной практике потенциально токсичные препараты (аминоглико-зиды, хлорамфеникол, фторхинолоны); при выборе антибиотиков учитывать возрастные ограничения (например, тетрациклины - с 8 лет, фторхинолоны - с 15 лет).
Коррекция стартовой антибиотикотерапии необходима: при отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 ч от начала терапии; в более ранние сроки - при нарастании тяжести заболевания; при развитии тяжелых нежелательных реакций; при уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования; отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не дожидаясь окончания намеченного курса лечения.
Абсолютные показания к назначению антибактериальной терапии у детей: острый гнойный синусит; обострение хронического синусита; острый стрептококковый тонзиллит; обострение хронического тонзиллита; острый средний отит; паратонзиллит; эпиглоттит; пневмония.
■
№ 3 2015
ЩКТУАЛ Ь НАЯ
При остром тонзиллофарингите (ОТФ) в соответствии с Международной классификацией болезней X пересмотра выделяют: стрептококковый фарингит (J02.0); стрептококковый тонзиллит (J03.0).
Стрептококковый фарингит возникает чаще у детей 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период.
Возбудители ОТФ у детей с 1-1,5 года и до 4-5 лет имеют преимущественно вирусную или вирус-но-бактериальную природу и представлены в основном аденовирусами. Начиная с 5 лет, в этиологии ОТФ большое значение приобретает ß-гемо-литический стрептококк группы А (БГСА или Streptococcus pyogenes), который становится основной причиной ОТФ (до 75% случаев).
Наряду с этим причинами развития ОТФ могут быть стрептококки группы С и G, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydo pfilapneumoniae и Chlamydia psittaci, вирусы гриппа.
БГСА обладает полной чувствительностью к пе-нициллинам и цефалоспоринам. В мире не выделено ни одного резистентного к ß-лактамам штамма БГСА. Основной проблемой является резистентность БГСА к макролидам, которая в России составляет 8%. Резистентность возбудителя к тетрацик-линам превышает 40%. Тетрациклины, сульфаниламиды, ко-тримоксазол не обеспечивают эради-кации БГСА, поэтому их не применяют для лечения стептококкового тонзиллофарингита. Препаратом выбора является феноксиметилпенициллин.
Альтернативные препараты: пероральные це-фалоспорины I—11 поколения (цефалексин, цефу-роксимаксетил); макролиды или линкозамиды -при аллергии на ß-лактамы; бензатин-бензилпени-циллин.
Длительность терапии - 10 дней (за исключением бензилпенициллина и азитромицина).
Слабой стороной всех цефалоспоринов является их довольно выраженное воздействие на микробиоценоз кишечника. Частота диарейного синдрома, связанного с развитием дисбактериоза, достигает 6-8%, а по некоторым данным - до 10%. Особенно легко диарейный синдром, обусловленный дисбак-териозом, развивается у детей первых лет жизни.
Макролиды могут выступать в качестве препаратов выбора в тех случаях, когда изначально предполагается хламидийная этиология респираторного заболевания (отсутствие отчетливого токсикоза и лихорадки, скудность физикальных изменений, затяжной характер заболевания, главным симптомом которого является навязчивый сухой кашель типа «стакатто») или микоплаз-менная этиология (осенний период времени, вспышка заболеваемости в детском коллективе, длительная выраженная фебрильная лихорадка, упорный навязчивый, нередко - ночной, кашель).
Макролиды могут выступать в качестве альтернативных препаратов, т.е. назначаемых в случае неэффективности препаратов выбора в течение 48-72 ч, а также при непереносимости ß-лактамных антибиотиков. Например, такая ситуация обычно отмечается при респираторных заболеваниях, вызванных микоплазменной или хламидийной инфекцией, нечувствительной к ß-лактамным антибиотикам.
Кроме того, использование макролидов предпочтительно (по отношению к ß-лактамным антибиотикам) у детей, страдающих выраженными нарушениями функции кишечника, ассоциированными с дисбактериозом, так как эти препараты не влияют на индигенную микрофлору кишечника и не вызывают пролиферации грибковой микрофлоры.
Спектр бактериальных возбудителей внебольничной пневмонии у детей: Дети 6 мес - 5 лет: S. pneumoniae - 70-80%; H. influenzae до - 10%; M. pneumoniae - 15%; C. pneumoniae -3-7%.
Дети старше 5 лет: S. pneumoniae - 35-40%; M. pneumoniae - 23-44%; C. pneumoniae - 15-30%; ассоциация S. pneumoniae и H. influenzae обусловливает большинство случаев пневмоний, осложненных легочной деструкцией и плевритом.
Эмпирический выбор антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии у детей
Препараты выбора: амоксициллин, амокси-циллин/клавуланат, макролид.
Альтернативные препараты: цефурок-сим+макролид; ампициллин, цефалоспорины II -IV поколения; карбапенем.
Рекомендуемая литература
Внебольничная пневмония у детей. Распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. Под. ред. А.Г. Чу-чалина. - М.: Оригинал-макет, 2011. - С. 19-20.
Применение антибиотиков у детей в амбулаторной практике. Практическое руководство. Под. ред. А.А. Баранова, Л.С. Страчунского // Клин. микробиол., антимикробхимиотер. - 2007; 9 (3): 200-210.
Самсыгина Г.А. Острый тонзиллофарингит у де-тей // Педиатрия. - 2008; 87 (3): 91-95.
BACTERIAL RESPIRATORY DISEASES IN CHILDREN V.D. Trifonov, MD; Prof. A.S. Eiberman V.I. Razumovsky Saratov State Medical University The paper gives information on diagnosis, treatment, and care of children with upper respiratory tract diseases.
Key words: children, respiratory diseases, viral infections, antimicrobial therapy.
ЕНЗИЯ
Матвейчик Т.В., Ти-щенко Е.М., Мезиной Э.В. Сестринское дело в XXI веке. - Минск: БелМАПО, 2014. - 303 с.
По мере развития системы здравоохранения закономерно повышается роль медсестер, расширяются их функциональные обязанности. Усложняются задачи, возрастает ответственность. Деятельность медсестры, подчиненная сегодняшним высоким стандартам и протоколам, на порядок усложняется, в связи с чем необходима подготовка специалиста. Сегодня это касается всех направлений медицины. Резко возросли требования к обеспечению медицинской помощью инвалидов, проведению реабилитации и абилитации, оказанию паллиативной помощи.
Выход в свет монографии «Сестринское дело в XXI веке» весьма своевременно, актуально для российского читателя и не имеет аналогов. Белорусские ученые отвечают на все злободневные вопросы сестринского дела, подчеркивая неразрывность подходов белорусских и российских медиков к решению задач сестринского дела. В 1-й главе дано описание сестринской помощи в современном мире, представлены этапы обучения медсестры, определены ее роль и место в лечебном процессе. Во 2-й главе - «Понятие об организации сестринского процесса: сравнительный анализ» - анализируются развитие сестринского процесса в мире, в Белоруссии и нашей стране, конкретные проблемы сестринской помощи.
Современные модели сестринского ухода: сравнительная характеристика (3-я глава) актуальны не только для медсестер, но и для специалиста нового типа - помощника врача по амбулаторно-поликлини-ческой помощи, что важно для организации работы бригады специалистов в системе первичной медицинской помощи. Продолжает 3-ю главу 4-я, в которой показаны принципы организации рабочего места специалиста нового типа - помощника врача по амбула-торно-поликлинической помощи, обеспечение его безопасность. Следует отметить, что данное практическое направление, реализуемое в Республике Беларусь, весьма перспективно и должно получить должную оценку в отечественной практике.
В главе 5-й - «Благоприятная рабочая среда. Понятие и содержание. Методы создания благоприятных условий в системе здравоохранения для специалистов сестринского дела» - продолжен анализ проблем здравоохранения, позитивных тенденций с акцентом на проблемы сестринского дела. Авторы связывают успехи в работе с появлением новых технологий. Прежде всего - это организация сестринского процесса для специалиста системы первичной медицинской помощи.
В 6-й главе - «Факторы, влияющие на обеспеченность медицинскими кадрами и на качество оказываемой ими помощи. Комплекс мероприятий по улучшению условий труда и мотивации специалистов сестринского дела» - впервые предлагается разработанный и апробированный на практике комплекс мер по улучшению условий труда, включая элементы мотивации, для специалистов сестринского дела (социальный пакет).
Дистанционному обучению в здравоохранении, перспективам решения данной проблемы в Республике Беларусь посвящена 7-я глава. Из информационных технологий, применяющихся в медицине, это направление является, по мнению авторов, самым перспективным. Особое внимание уделено анализу действующей нормативной базы и сути ее коррекции. В 8-й главе - «Непрерывное медицинское образование: команда как путь повышения эффективности здравоохранения» - представлены современные, обучающие программы для медсестер в системе базового и дополнительного образования.
В главе 9-й - «Модель сетевого диалога учреждений высшего и среднего профессионального образования по формированию и закреплению профессиональной самоидентификации медицинских сестер» -подчеркнуто, что только комплексный межведомственный подход благоприятен для решения проблем обучения медицинского персонала.
В главе 10-й - «Особенности работы медицинских сестер в организациях здравоохранения негосударственных форм собственности» - приводятся методы мотивации медицинского персонала, применяющиеся в медицинских организациях негосударственной формы собственности (частные медицинские организации).
Глава 11-я посвящена проекту модели развития сестринской помощи. Здесь в систематизированной форме предлагается организационно-методическая основа совершенствования сестринского дела. Конечно, модель учитывает реалии Республики Беларусь, однако она легко вписывается в систему подготовки специалистов сестринского дела в России. Глава 12-я - «Совершенствование системы профессионального непрерывного медицинского образования в Республике Беларусь: мнение медицинских сестер» - отражает мнение медсестер о развитии сестринского дела в будущем. Приводятся конкретные примеры, статистические выкладки, варианты решения проблемы в зависимости от профиля работы, возраста, стажа, требования к педагогу-наставнику.
Книга вполне отвечает основным требованиям к современным научным изданиям и может быть рекомендована в качестве дополнительного материала преподавателям медицинских училищ и колледжей, системы высшего сестринского образования, студентам, занимающимся по программе «Сестринское дело», а также преподавателям вузов и врачам.
К.И. Григорьев, профессор
