CC BY
132
УДК 617.7-002 ББК 57.3
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ НОВОРОЖДЕННЫХ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ
РОДОВЫЕ ПУТИ МАТЕРИ
НИКУЛЬШИНА Л.Л. ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия e-mail: nika-ly@mail.ru
Аннотация
В статье рассмотрены основные бактериальные инфекции глаз новорожденных, передающиеся через родовые пути матери. Ими являются гонобленнорея и хламидийные конъюнктивиты, которые вызывают Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis (серотипы D-K), соответственно. Нами проведен систематический качественный обзор публикаций по интересующей нас теме. Критериями отбора стали методические рекомендации, помогающие критически оценивать публикации. Представлены клинические особенности, критерии дифференциальной диагностики, методы лабораторной диагностики, тактика профилактики и лечения данных заболеваний на современном этапе.
Ключевые слова: гонобленнорея, хламидийные конъюнктивиты, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, новорожденные.
Актуальность. Родовые пути матери - самый первый источник заражения новорожденного. Если у роженицы не были вовремя выявлены и вылечены инфекции мочеполовых путей, то возбудители этих заболеваний могут инфицировать конъюнктиву новорожденного. Основными возбудителями бактериальных инфекций глаз новорожденных, передающихся через родовые пути матери, являются Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis (серотипы D-K), которые вызывают гонобленнорею и хламидийные конъюнктивиты, соответственно. В цивилизованных странах эти заболевания сегодня встречаются достаточно редко, но в слаборазвитых регионах они по-прежнему не уступают своих позиций [6].
Цель исследования. Изучить клинические особенности, критерии дифференциальной диагностики, методы лабораторной
диагностики, тактику профилактики и лечения гонобленнореи и хламидийных конъюнктивитов на современном этапе.
Материалы и методы. Нами проведен систематический качественный обзор публикаций по интересующей нас теме. Критериями отбора стали методические рекомендации, помогающие критически оценивать публикации [8]. Представлены клинические особенности, критерии
дифференциальной диагностики, методы лабораторной диагностики, тактика
профилактики и лечения гонобленнореи и хламидийных конъюнктивитов на современном этапе.
Результаты исследования и их обсуждение.
Конъюнктивит - воспаление слизистой оболочки глаза, которое, в большинстве случаев, вызвано инфекцией или аллергической реакцией [7]. Этот диагноз ставят 1/3 пациентов с заболеваниями глаз, он очень распространен как среди взрослых, так и среди детей. Но встречается ли конъюнктивит у новорожденных и кто его вызывает?
В нашей стране в начале XX века гонобленнорея новорожденных встречалась довольно часто. Мать, больная гонореей, может заразить ребенка во время родов. Возбудитель гонобленнореи - Neisseria gonorrhoeae -грамотрицательная бактерия, диплококк, имеющая вид "кофейных зерен", факультативный внутриклеточный паразит, попадет в конъюнктивальный мешок при прохождении головки младенца через родовые пути. При этой форме гонококкового конъюнктивита заболевают оба глаза в отличие от гонобленнореи взрослых, у которых в своей "классической" форме поражается, как правило, один глаз [5].
В настоящее время гонобленнорея новорожденных почти не встречается благодаря активной неспецифической профилактике в роддоме. Профилактика гонококкового
конъюнктивита проводится сразу после рождения ребенка. Новорожденному закапывают на конъюнктиву нижнего века 20% раствор сульфацила натрия. На флаконе должна быть этикетка с четкой надписью "Глазные капли" и дата их приготовления, срок хранения не более 48 ч. Закапывают по 1 капле раствора поочередно на оттянутое нижнее веко. После чего веки малыша смыкают и осторожно протирают оба глаза. Через 2 ч. после рождения повторно закапывают в конъюнктивальный мешок обоих глаз по 1 капле 20% раствора сульфацила натрия. Во многих зарубежных странах для профилактики гонококковой инфекции глаз используют 1% раствор нитрата серебра для закапывания, либо закладывают 0,5% эритромициновую или 1% тетрациклиновую мазь. Не менее важна дородовая профилактика гонобленнореи, которая заключается в тщательном обследовании женщин в период беременности, своевременном выявлении и лечении у них инфекций урогенитального тракта.
Тем не менее, по статистике, Neisseria gonorrhoeae является причиной развития 15% всех конъюнктивитов новорожденных. В слаборазвитых странах гонобленнорея продолжает занимать одно из первых мест среди причин слепоты у детей [4].
Гонобленнорея проявляется ко 2-3 дню жизни младенца. Веки отекают и становятся синюшно-багровыми. Отек век такой плотный, что ребенок не может открыть глаза, нужно приложить усилия, чтобы приоткрыть веко для осмотра глаза новорожденного. При этом из глаз вытекает обильное отделяемое цвета "мясных помоев". Слизистая оболочка приобретает выраженный алый цвет, легко кровоточит при малейшем прикосновении. При
прогрессировании заболевания отек век становится менее плотным, а отделяемое из глаз приобретает гнойный характер. Период гноетечения при гонококковом конъюнктивите длится 2-3 недели. Вслед за этим в развитии заболевания наступает период папиллярной гипертрофии, который характеризуется уменьшением количества гноя, ослаблением выраженности отека и гиперемии конъюнктивы. На слизистой оболочке век появляются сосочковые разрастания, фолликулы и складки. В стадии выздоровления конъюнктива постепенно принимает обычный вид [4, 7].
Обычно Neisseria gonorrhoeae поражает внутреннюю поверхность век и наружную
поверхность глаза, через пару дней распространяется на роговицу и разъедает ее. Если процесс не остановить, то возбудитель перфорирует роговицу, проникает внутрь глаза и "съедает" его изнутри. Опасность гонобленнореи состоит в поражении роговицы. При выраженном отеке век происходит сдавление роговицы и нарушение ее питания. При малейшем повреждении роговицы на ней легко возникают гнойные язвы. Язва роговицы может увеличиться в размерах в ширину и в глубину, привести к перфорации роговицы и проникновению инфекции внутрь глазного яблока. Если развивается воспаление всего глазного яблока - гнойный панофтальмит, это грозит атрофией глазного яблока с полной утратой зрения на этот глаз. Гнойная язва роговицы может так же зарубцеваться с образованием бельма - помутнения роговицы. Но сегодня такие осложнения встречаются достаточно редко [7].
Диагностика гонококкового конъюнктивита не составляет трудностей: при первых признаках этого заболевания исследуют серозно-гемморагическое отделяемое из каждого глаза. Сначала проводят микроскопический метод: окрашивают мазки по методу Грама и метиленовым синим, в котором обнаруживают множество нейтрофилов со "съеденными" ими "кофейными зернами" -диплоккокками (красными
(грамотрицательными) - по методу Грама, синими - при простом методе окраски. Также проводят экспресс-диагностику: полимеразную цепную реакцию (ПЦР), реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) или
иммуноферментный анализ (ИФА). Для первичной диагностики этого достаточно. Однако для определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам необходимо провести бактериологическое исследование [2, 3]. Neisseria gonorrhoeae известна своей устойчивостью ко многим современным антибиотикам, поэтому для лечения этого заболевания необходимо знать перечень препаратов, к которым данный штамм возбудителя чувствителен. Существует два способа определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам: диско-диффузионный метод и метод серийных разведений [6]. Также важно помнить, что при подозрении на гонобленнорею у новорожденного нужно обязательно искать и лечить это заболевание у матери [5].
Еще одним частым заболеванием, передающимся через половые пути матери, являются хламидийные конъюнктивиты. Их причина - Chlamydia trachomatis, (серотипы DK) - облигатные энергетические (АТФ-зависимые) внутриклеточные паразиты. Для них характерны свойства как бактерий (прокариоты, наличие ДНК и РНК, бинарное деление, собственный метаболизм), так и вирусов (паразитирование в клетке-хозяине). Хламидии были впервые обнаружены ещё в начале прошлого века Гальберштедтером и Провачеком
[3].
Прежде всего, от хламидийных конъюнктивитов страдают дети, и у них переход заболевания в хроническую форму может стать началом длительного течения болезни, которая будет продолжаться до конца жизни ребенка. Поэтому крайне важно заметить первые признаки этого заболевания, которые начинаются на 5-12 сутки после рождения, в отличие от гонобленнореи, которая возникает на 2-3 день жизни. Хламидийным конъюнктивитам обычно сопутствует водянистое слизистое отделяемое, реже - слизисто-гнойное, в отличие от гонобленнореи, которая сопровождается гнойным отделяемым. Процесс сопровождается реакцией конъюнктивы - покраснением и раздражением; конъюнктива отечна, сосочки увеличены, выражен отек век, появляется светобоязнь. Фолликулы при хламидийных конъюнктивитах не образуются в отличие от трахомы, которую вызывает также Chlamydia trachomatis (серотипы А-С), так как считается, что у младенцев до 3 месяцев жизни фолликулярная реакция не развивается. Важно отметить, что при хламидийных конъюнктивитах чаще поражается один глаз новорожденного, в отличие от гонококкового поражения глаз.
Хламидии с конъюнктивы по слёзному протоку могут проникнуть в носоглотку и нижние дыхательные пути и вызвать такое осложнение хламидийных конъюнктивитов новорождённых как хламидийная пневмония [1].
Для диагностики хламидийных
конъюнктивитов исследуют соскоб с конъюнктивы с помощью микроскопического метода (окраска по Романовскому-Гимзе) и экспресс-диагностики заболевания. Методами экспресс-диагностики, также как при гонококковом конъюнктивите, являются ПЦР, РИФ или ИФА [6].
Определившись с возбудителем
конъюнктивита, назначают лечение. При гонобленнорее проводится местная и общая терапия, направленная на элиминацию возбудителя. Внутрь при гонобленнорее назначают антибактериальные препараты с учетом чувствительности штамма пациента; при тяжелом течении данного заболевания антибиотики вводят внутримышечно. Местное лечение при гонобленнорее - это частое, каждые 1-1,5 ч. струйное промывание
конъюнктивальной полости слабым раствором местного глазного антисептика с последующими инстилляциями антибиотиков. За веки на ночь закладывают противомикробную мазь. Активное местное и системное лечение гонобленнореи проводят в течение 2 недель с обязательным повторным бактериологическим исследованием
конъюнктивального мазка. При поражениях роговицы лечение такое же, как при кератите [3].
Чтобы избежать ошибок при назначении антибиотиков при гонобленнорее, также следует руководствоваться региональными данными об устойчивости возбудителей к антибиотику для каждой конкретной местности, которые есть на сайте Минздрава РФ. Например, циркуляция пенициллиназо-продуцирующих штаммов
гонококка в развитых странах привела практически к полному вытеснению антибиотиков пенициллинового ряда из числа антибиотиков, широко применяющихся при гонорее; как показали исследования, проведенные в России, около 70% штаммов гонококка устойчивы к тетрациклину [5].
Подбор препаратов для лечения хламидийных конъюнктивитов сопряжен с рядом трудностей, в частности, особенности культивирования хламидий - дорогостоящие культуры клеток. Необходимо также учитывать, что длительность терапии хламидийной инфекции исходит из продолжительности жизненного цикла Chlamydia trachomatis. Он длится 72 ч. и более. При лечении мы должны знать о том, что если хламидия находится на стадии элементарного тельца, то антибиотики часто оказываются неэффективными. Исходя из этого, следует продолжать лечение как минимум на протяжении 2 жизненных циклов хламидий. Большинство антибиотиков не обладает таким пролонгированным действием. Азитромицин, единственный кто может похвастать своей длительным действием, не обладает хорошей активностью против хламидиоза.
Если у пациента присутствует гонорейно-хламидийная инфекция, рациональным будет назначение препаратов, одинаково
эффективных в отношении Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Лучше назначить один антибиотик широкого спектра действия, активный против двух данных возбудителей, чем несколько химиопрепаратов из разных групп. Сегодня фторхинолоны - единственная группа препаратов, обладающих достаточно высокой активностью, как в отношении Neisseria gonorrhoeae, так и в отношении Chlamydia trachomatis. При лечении хламидиоза фторхинолоны не относятся к препаратам выбора, но в качестве альтернативных представители этой группы входят в список рекомендуемых при урогенитальном хламидиозе [3, 5].
Выводы. На современном этапе благодаря первичной профилактике бактериальных конъюнктивитов, такой как грамотное планирование беременности (обследование женщины на урогенитальные инфекции), неоднократное обследование матери во время беременности и лечение при необходимости, неспецифическая профилактика гонобленнореи у новорожденного, гонобленнорея и хламидийные конъюнктивиты встречаются достаточно редко. Но иногда эти заболевания могут быть выявлены у ребенка. Опасность их состоит как во множестве осложнений, так и сложности диагностики ввиду редкой встречаемости данной патологии в настоящее время.
Список литературы
1. Бикбов М.М. Конъюнктивиты: дифференциальная диагностика и лечение / М.М. Бикбов, В.Б. Мальханов, А.Э. Бабушкин. - М.: Апрель, 2015. - 107 с.
2. Васильев М.М. Диагностика, клиника и терапия гонорейной инфекции /М.М. Васильев //МРЖ. - 1998. - Т.6, №15. -С. 23-26.
3. Гомберг М.А. Гонорея и хламидиоз - близнецы-братья /М.А. Гомберг //РМЖ. - 1999. - №12. - С. 572.
4. Дэвис П.А. Бактериальные инфекции плода и новорожденного /П.А. Дэвис, Л.А. Готефорс. -М.: Медицина, 1987. -293 с.
5. Меликянц И.Г. Гонорея у женщин / И.Г. Меликянц, В.М. Волков // РМЖ. - 1999. - №3. - С. 4.
6. Неонатология: национальное руководство / под ред. Н.Н. Володина. - М., 2007. - 848 с.
7. Федоров С.Н. Глазные болезни: учебник для студентов медицинских вузов / С.Н. Федоров, Н.С. Ярцева, А.О. Исманкулов. - 2-е изд., перераб. и доп. -М, 2005. - 440 с.
8. Cook D.J., Mulrow C.D., Haynes R.B. Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions //Ann. Intern. Med. - 1997. - №126. - P. 376-380.
BACTERIAL INFECTIONS OF THE EYES OF NEWBORNS TRANSMITTED THROUGH
THE GENUS WAYS OF MOTHER*
NIKULSHINA L.L. FSBEI HE SUSMUMOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: nika-ly@mail.ru
Abstract
The article considers the main bacterial infections of the eyes of newborns transmitted through the birth canal of the mother. They are gonoblenorea and chlamydial conjunctivitis, which cause Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis (serotype D-K), respectively. We conducted a systematic qualitative review of publications on the topic of interest to us. Criteria for selection were methodological recommendations that help critically evaluate publications. Clinical features, criteria of differential diagnostics, methods of laboratory diagnostics and tactics of prevention and treatment of these diseases at the present stage are presented.
Keywords: gonoblenorea, chlamydial conjunctivitis, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, newborns.
* Научный руководитель: к.м.н., ст. преп. Пешикова М.В.
