CC BY
73
ЮЛ. НАБОКА, д.м.н., А.Н. РЫМАШЕВСКИЙ, д.м.н., профессор, М.И. КОГАН, д.м.н., профессор, О.А. БОРАВЛЕВА,
Е.С. НИКИТИНА, Ростовский государственный медицинский университет
БАКТЕРИАЛЬНАЯ КОЛОНИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТА ЖЕНЩИН ПРИ ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ
(ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ)
В течение многих лет опущение и выпадение внутренних половых органов у женщин является
достаточно распространенным гинекологическим заболеванием [1, 2, 4, 11-13], зачастую нуждающимся в хирургической коррекции. Пик заболеваемости (56,3%) пролапсом гениталий приходится на возраст старше 50 лет. Однако в последнее время имеет место и тенденция к «омоложению» данной патологии. Женщины в возрасте моложе 45 лет составляют 30-37,5% больных пролапсом гениталий, а женщины младше 30 лет - 10,1-12,3%. В последние годы отмечается преобладание тяжелых форм заболевания и вовлечение в процесс смежных органов
с нарушением их функции [4].
Ключевые слова: пролапс гениталий, микробиоценоз влагалища, бактериальная обсемененность передней и задней стенок влагалища, микрофлора параметральной клетчатки
ВВЕДЕНИЕ
Несмотря на широкое распространение пролапса тазовых органов, патофизиология и естественный процесс развития заболевания недостаточно изучены [5]. В течение многих лет превалировало мнение, что основной причиной развития пролапса является дисплазия соединительной ткани [2, 10]. В настоящее время среди причин заболевания ведущее место занимают высокий паритет беременности и родов, травмы промежности, слабость связочного аппарата матки и нарушения кровообращения в органах малого таза [2, 3, 8]. Одной из причин, способствующих развитию опущения половых органов в постменопаузе, является гипоэстрогения [6, 10].
На сегодняшний день существует несколько сотен видов операций, направленных на хирургическое лечение пролапса и коррекцию тазового дна. Продолжают создаваться новые хирургические методики с применением ауто- и аллотранс-плантатов, новейшей аппаратуры и лапароскопической техники [9]. Одним из способов хирургического лечения гени-тального пролапса является реконструктивно-пластическая операция с использованием синтетических имплантов (протезов) [6]. Вместе с тем причины инфекционно-воспалитель-ных осложнений после такого рода операций остаются неясными. Возможно, они кроются в особенностях бактериологического статуса тканей операционной зоны. Известно об этом крайне мало. Так, в постменопаузальном возрасте на фоне гипоэстрогении снижается количество лакто- и бифи-добактерий во влагалище, рН вагинальной среды приобретает нейтральные значения, а состав микрофлоры становится скудным с доминированием облигатно-анаэробных бакте-
рий [7]. А качественный и количественный состав микрофлоры влагалища у здоровых женщин постменопаузального возраста до сих пор вообще детально не изучен.
ЦЕЛЬ
Изучить микробиоценоз влагалища, передней и задней стенок влагалища и параметральной клетчатки при коррекции пролапса гениталий сетчатыми имплантами у женщин постменопаузального возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
На базе гинекологического отделения клиники РостГМУ выполнено пилотное исследование 11 пациенткам с пролапсом гениталий в возрасте 45-66 лет. Средний возраст больных составил 55,5 ± 10,5 лет.
Критериями включения больных в исследование являлись:
1) наличие пролапса гениталий II-III степени, требующего хирургической коррекции;
2) постменопаузальный возраст больных;
3) отсутствие антибактериальной терапии в течение 1 мес. до исследования;
4) объем оперативного вмешательства - реконструкция влагалища с установкой синтетического импланта (Prolift);
5) согласие пациентки на участие в исследовании.
Всем пациентам проведено бактериоскопическое и бактериологическое исследование вагинальной микрофлоры, бактериологическое исследование биоптатов передней и задней стенок влагалища, а также мазков из параметральной клетчатки.
Вагинальную жидкость забирали из заднего свода влагалища стерильным тампоном Copan innovation (Италия). Для бактериологического исследования биоптатов слизистой
передней и задней стенок влагалища интраоперационно производили забор тканей площадью 0,5 х 0,5 см каждый. Кусочки тканей помещали в промаркированные пластиковые пробирки Eppendorf, содержащие 1 мл тиогликолевого буфера и в течение 1 ч транспортировали в бактериологическую лабораторию. Биоптаты гомогенизировали в аппарате Becton Dickinson Medimachine System. Для определения микрофлоры параметральной клетчатки интраоперационно с поверхности последней брали мазки стерильным тампоном Copan innovation.
Посевы проводили на расширенный набор питательных сред (HiMedia) для факультативно-анаэробных (ФАБ) и неклостридиальных анаэробных бактерий (НАБ). Качественное и количественное изучение микрофлоры проводили по методике В.В. Меньшикова (2009) с использованием аэробной и анаэробной техники культивирования. Идентификацию выделенных микроорганизмов проводили по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энтеро-, стафило-, анаэ-ротестов (Lachema, Чехия). Статистический анализ результатов исследования проводили на основе специализированного комплекса «Статистика+».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
При микроскопическом исследовании содержимого влагалища ни у одной из пациенток лейкоцитарной реакции не выявлено (более 15 лейкоцитов в поле зрения). Трихомонады, хламидии и гонококки во всех случаях отсутствовали.
При бактериологическом исследовании (табл. 1) отделяемого заднего свода влагалища у женщин с пролапсом гениталий основной симбионт генитального тракта -лактобациллы - не обнаружены. Выявлен высокий удельный вес бифидобактерий (72,7%, 8 человек) в количестве ^ 4,0 ± 0,5 КОЕ/мл.
Паттерн НАБ, выделенных из влагалища, представлен 7 родами с доминированием Eubacterium sp. (100%). В 27,3% случаев регистрировали ассоциации НАБ. Во всех случаях (72,7%) ФАБ выделяли из влагалища в ассоциации с НАБ. Среди ФАБ преобладали коагулазоотрицательные стафило-
кокки (CNS) и Corynebacterium sp. (по 72,7%), реже регистрировали Streptococcus sp. (45,5%). Представители семейства Enterobacteriaceae и дрожжеподобные грибы рода Candida у женщин с пролапсом гениталий не обнаружены во влагалище.
При бактериологическом исследовании биоптатов передней стенки влагалища только в 18,2% случаев (2 человека) были получены стерильные результаты. В 81,8% случаев (9 человек) из биоптатов передней стенки влагалища выделены НАБ, представленные 2-компонентными (54,5% -6 пациенток) и 3-компонентными (27,3% - 3 человека) ассоциациями бактерий. Таксономическая структура НАБ, обнаруженных в передней стенке влагалища, была представлена 4 родами. Ни в одном случае из передней стенки влагалища не выделяли ФАБ.
При бактериологическом исследовании биоптатов задней стенки влагалища в 100% случаев были выделены НАБ: у 54,5% (6) человек в монокультуре, а у 45,5% (5) пациенток в составе 2-компонентных ассоциаций. НАБ задней стенки влагалища были подобны НАБ передней стенки, за исключением одного рода микроорганизмов, ФАБ также отсутствовали.
При бактериологическом исследовании мазков из пара-метральной клетчатки стерильных посевов не выявлено. Микроорганизмы выделяли в составе различных вариантов ассоциаций: 2-компонентных (72,2% - 8 пациенток) и 3-ком-понентных (27,3% - 3 женщины). В параметральной клетчатке наряду с НАБ, представленными Peptococcus sp, Eubacterium sp, Peptostreptococcus sp. и Bacteroides sp, выделены CNS и Corynebacterium sp. Обращает внимание низкий уровень обсемененности выделенных бактерий (lg1,0 ± 0,1 КОЕ/био-птат). Исключение составили CNS (lg4,0 ± 0,5 КОЕ/биоптат).
При анализе коррелятивной связи по Спирмену достоверно чаще в сравниваемых биотопах регистрировали пепто-кокки (табл. 2). Для эубактерий сильная и достоверная теснота связи выявлена между передней, задней стенками влагалища и пераметральной клетчаткой. Для пептострептокок-ков, выделенных из влагалища и задней стенки, а также из параметральной клетчатки обнаружена умеренная, но достоверная теснота связи. Аналогичная тенденция отмечена для бактероидов, обнаруженных во влагалище, передней и задней стенках влагалища, а также в параметральной клетчатке.
1 Таблица 1. Микробный спектр влагалища, передней и задней стенок влагалища, параметральной клетчатки 1
Виды микроорганизмов Влагалище Передняя стенка влагалища Задняя стенка влагалища Параметральная клетчатка
1 2 1 3 1 3 1 2
Corynebacterium sp. 72,7 3,3 ± 1,7 - - - - 27,3 1,0 ± 0,1
CNS 72,7 2,4 ± 1,5 - - - - 27,3 4,0 ± 0,5
Streptococcus sp 45,5 3,0 ± 1,0 - - - - - -
Eubacterium sp. 100 5,7 ± 1,5 27,3 3,0 ± 0,7 27,3 3,0 ± 0,5 45,5 1,0 ± 0,1
Bifidobacterium sp. 72,7 4,0 ± 0,5 - - - - - -
Peptostreptococcus sp. 72,7 6,4 ± 1,7 - - 27,3 2,0 ± 0,3 27,3 1,0 ± 0,1
Propionibacterium sp. 45,5 5,4 ± 2,2 54,5 2,5 ± 1,8 - - - -
Peptococcus sp. 27,3 5,0 ± 0,3 54,5 1,5 ± 1,4 72,7 2,5 ± 1,5 72,7 1,0 ± 0,1
Bacteroides sp. 27,3 6,0 ± 0,4 54,5 2,5 ± 1,8 18,2 4,0 ± 0,7 27,3 1,0 ± 0,1
Mobiluncus sp. 27,3 5,0 ± 0,3 - - - - - -
Примечание. 1 - частота выделения, %. - 2 - количество, lg КОЕ/мл. - 3 - количество, lg КОЕ/биоптат. - CNS - коагулазо-негативные стафилококки.
Таблица 2. Коррелятивные связи между микрофлорой в изучаемых биотопах
Биотопы Пептококки Пептостреп-тококки Бактероиды Эубактерии
r Р r Р r Р r Р
В + ПС 0,8 <0,01 - - 0,66 <0,05 - -
В + ЗС 0,68 <0,05 0,68 <0,05 0,41 <0,05 - -
В + ПК 0,68 <0,05 0,68 <0,05 - - - -
ПС + ЗС 0,75 <0,01 - - - - 1 <0,001
ПС + ПК 0,75 <0,01 - - 0,66 <0,05 0,75 <0,01
ЗС + ПК 1 <0,001 1 <0,001 - - 0,75 <0,01
Примечание. В - влагалище. - ПС - передняя стенка. - ЗС - задняя стенка. - ПК -параметральная клетчатка. - г > 0,7 - сильная теснота коррелятивной связи. - р < 0,01 -статистически достоверно.
ДИСКУССИЯ
Таким образом, у женщин в постменопаузе с пролапсом гениталий микрофлора влагалища характеризуется отсутствием основного симбионта - лактобацилл, которые являются доминирующим представителем изучаемого биотопа у женщин репродуктивного возраста [15]. Hummelen R. et al. [19] установили, что у здоровых женщин в постменопаузе в кластере лактобацилл преобладают Liners и Lcrispatus. Последний вид также обнаруживают во влагалище женщин репродуктивного возраста [24, 25]. Видимо, пролапс гениталий усугубляет уже имеющийся дисбиоз на фоне атрофии слизистой оболочки и дефекта эстрогенов на фоне постменопаузы [21]. В группе ФАБ обращает на себя внимание достаточно высокий удельный вес коринебактерий и CNS (по 72,7%). НАБ, выделенные из влагалища, являются нормальными симбионтами данного биотопа. Однако при нарушении эволюционно сложившегося баланса они могут выступать потенциальными патогенами и, в частности, вызывать послеоперационные осложнения, т. к. обладают полным арсеналом различных факторов патогенности [13, 17, 22, 23]. В 27,3% случаев из влагалища и параметральной клетчатки, в 54,5% -из передней и 18,2% - из задней стенок влагалища выделяли бактероиды, роль которых хорошо доказана в развитии послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.
Необходимо отметить, что абсолютно новые данные по микробиому влагалища получены за последние пять лет, когда в США был инициирован крупномасштабный, фундаментальный проект Human Microbiome Project, базирующийся на методе детекции 16S РНК бактерий (http://nihroadmap. nih.gov/hmp/www/human-microbiome.org).
Установлено, что микробиом репродуктивного тракта женщин в норме зависит от расовых и этнических характеристик [16, 20]. Но даже внутри исследуемой когорты он строго индивидуален и имеет свои отличия [15]. Структура вагинального сообщества зависит от использования антибактериальных препаратов, гормональных контрацептивов, фаз менструального цикла, беременности, стрессов и т. д. [18]. Однако при изучении микробиома влагалища [18] было высказано абсолютно новое предположение, что отсутствие или снижение лактобацилл во влагалище не является некоей
бактериальной «катастрофой» для женщины, т. к. микроорганизмы различных таксонов (Streptococcus sp, Staphylococcus sp, Megasphaera sp, Leptotrichia sp.), являющиеся нормальными симбионтами данного биотопа, могут выполнять их функции, а также поддерживать кислую pH среды влагалища. Таким образом, не только лактобациллы, а все «молочнокислые» бактерии в целом являются членами одной экологической гильдии, потому что используют идентичный пул ресурсов для выполнения своих функций. Авторы высказывают предположение, что доминирующее мнение о том, что лакто-бациллы являются необходимым и достаточным условием для поддержания здоровья женщины, является несколько упрощенным, потому что функционально эквивалентные виды могут фактически «заменить» лактобациллы.
Особый интерес представляют наши результаты о нестерильности подавляющего большинства (81,8%) биоптатов передней стенки влагалища с выделением только НАБ. В задней стенке влагалища во всех случаях были выявлены различные роды НАБ. Из параметральной клетчатки выделяли ассоциации различных к тензии кислорода микроорганизмов.
К сожалению, в данном пилотном исследовании невозможно было ответить на вопрос, являются ли биотопы стенок влагалища и параметрия стерильными у женщин молодого возраста или их контаминация происходит в более поздние периоды жизни при развитии пролапса гениталий.
Выявленные коррелятивные связи для широкого круга НАБ диктуют необходимость более детального изучения данного вопроса не только на основе бактериологического метода, но и в ближайшем будущем на основе полнообъемного секвенирования 16S РНК бактерий. Использование последнего метода для изучения различных биотопов человеческого организма в норме и при патологии может полностью изменить устоявшиеся стереотипы о микробиоме человеческого организма [14].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, микробиоценоз влагалища у женщин в постменопаузе с пролапсом гениталий характеризуется доминированием НАБ в составе различных многокомпонентных ассоциаций. Отличительной особенностью микробиоценоза является отсутствие лактобацилл, которые являются основным симбионтом влагалища у женщин репродуктивного возраста.
Передняя, задняя стенки влагалища и параметральная клетчатка в подавляющем большинстве случаев нестерильны.
Данное исследование продолжается. Проводится анализ микрофлоры влагалища женщин аналогичного возраста, но без пролапса гениталий, будут изучены связи между выделением микроорганизмов различных кластеров из влагалища, передней, задней стенок, параметральной клетчатки и развитием инфекционных осложнений при имплантации сетчатых протезов.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
