CC BY
33
УДК 616.314-089.29:616:314-089.87
АВТОРСКАЯ МЕТОДИКА ЭКСПЕРТНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ИМПЛАНТАЦИОННЫХ ПРОТЕЗОВ
© Трезубов В.Н.1, Волковой О.А.2, Алпатьева Ю.В.1, Карпова А.О.2
1 Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Россия, 197101, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8
2Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого,173003, Великий Новгород, Новгородская обл., Большая Санкт-Петербургская ул., 41
Резюме
Цель. Разработать, клинически апробировать и первично валидизировать методику экспертной оценки качества имплантационного протезирования.
Методика. Исследовались 181 пациент (70 мужчин и 111 женщин) в возрасте от 46 до 72 лет (средний возраст - 63,7±2,2 года) с частичной или полной потерей зубов на верхней и нижней челюсти, пользующиеся имплантационными протезами .Социологическими методами являлись анкетирование (анкеты-опросники Wolfartse.a., OHIP-14), комплекс визуально-аналоговых шкал (ВАШ) Woodfordee.a., а также авторская компьютерная программа экспертной оценки качества имплантационного протезирования «ТРЕВОЛ».
Результаты. Было отмечено сходство получаемых результатов и их однонаправленность (положительная тесная связь) у методик «ТРЕВОЛ», Wolfarts e.a. и Woodforde e.a. и разнонаправленный характер (отрицательная тесная связь), связанный с различными подсчетами баллов, у «ТРЕВОЛ» и OHIP-14.
Заключение. Методика «ТРЕВОЛ» весьма информативна при своей портативности, которая подтверждается компактными размерами, краткостью структуры и возможностью её применения у кресла пациента, вне параклинической лабораторной обстановки. Ну, и самое главное, методика «ТРЕВОЛ», пожалуй, единственная измерительная анкета, направленная на экспертную оценку качества именно имплантационных протезов.
Ключевые слова: социологическое анкетирование, имплантационное протезирование, несъемные и съемные протезы
EXPERT COMPUTER PROGRAM FOR IMPLANT PROSTHESES QUALITY EVALUATION: THE AUTHORS' ORIGINAL METHOD
Trezubov V.N.1, Volkovoy O.V.2, Alpatyeva U.V.1, Karpova A.O.2
'First Saint Petersburg State Medical I.P. Pavlov-University, 6/8, Lev Tolstoy St., 197101, Saint-Petersburg, Russia 2Novgorod State University named after Yaroslav the Wise,41, Bolshaja St.-Petersburg St., 173003, Veliky Novgorod, Russia
Abstract
Objective. The authors aimed at developing, clinical approbation and primary validation of the method of implant prosthodontics expert evaluation.
Methods. 181 patients (70 male and 111 female) aged 46 to 72 (average age 63,7±2,2 years) with partial or total teeth loss on the upper and lower jaw, who used the prostheses on implants, were investigated. The sociological methods were presented by questionnaires (Wolfarts e.a., OHIP-14), visual-analog scale complex by Woodforde e.a., as well as the authors' computer program of expert evaluation of the quality of implant prosthodontics "TREVOL".
Results. Similarity of the obtained results and the same direction (positive close connection) in the "TREVOL", Wolfartsand, Woodforde e.a. methods, and their differently directed character (negative close connection) due to different count systems by "TREVOL" and OHIP-14 were revealed.
Conclusion. The "TREVOL" method is highly informative while being portative with its compact sizes, short structure and the possibility of being used at the dental chair, outside of para-clinical laboratory settings. Moreover, the main thing is that the "TREVOL" method may be the only measuring questionnaire for expert evaluating the prostheses exactly on implants.
Keywords: sociological questionnaire, implant prosthodontics, fixed and removable prostheses
Введение
Ввиду отсутствия систем экспертной оценки качества имплантационных протезов одной из задач исследования явилось её создание. Нами систематизированы оценочные критерии и создана бумажная и компьютерная формы клинической критериальной экспертной оценки качества имплантационного протезирования«ТРЕВОЛ», которая также использовалась при обследовании пациентов как в отношении старых протезов, так и в ближайшие и отдаленные сроки после имплантационного протезирования.
В качестве исходных материалов для разработки методики явилось следующее: специальная литература, освещающая данную проблему; известные системы оценки качества зубных и челюстных протезов; описательные характеристики протезов, излагаемых в трудах известных авторитетных ортопедов-стоматологов; наработки по методикам оценки качества зубного и челюстного протезирования, созданные на кафедре ортопедической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова [1, 2, 4, 5]. С помощью изучения всех перечисленных методов были отобраны однородные критерии и характеристики, являющиеся, на наш взгляд, наиболее информативными. Подобранные критерии оценивались и рецензировались группой квалифицированных экспертов-методологов и 15 врачей ортопедов-стоматологов высшей категории со стажем работы 10 лет и более (среди них 4 заведующих ортопедическими отделениями или старших врачей ортопедических стоматологических клиник).
Проведенный отбор показателей, а также их экспертная фильтрация позволили выделить достаточное количество описательных и критериальных характеристик. Последние были введены в составленную при нашем участии компьютерную программу оценки качества имплантационных протезов.
Методика
Компьютерная программа «ТРЕВОЛ» позволяла сохранить результаты анкетирования в базе данных, а также провести обработку анкет, в соответствии с критериями оценки. Она совместима с операционной системой Microsoft Windows (XP, Vista, 7, 8, 8.1, 10). Для работы программы используют стандартные библиотеки. Для анализа использовался метод баллирования. Наряду с вопросами первого уровня, где в качестве числового ответа выступало количество баллов, присваиваемых за выбранный ответ, имели место вопросы с иерархической структурой, представляющие из себя раздел вопросов, оценка на который начислялась как средний балл по ответам на вопросы этого раздела. Таким образом, общий суммарный балл по анкете являл собой сумму баллов ответов на вопросы первого порядка, а также средних баллов разделов.
Оценка проводилась следующим образом: наивысший балл равнялся - 5; балл выше среднего - 4; средний балл - 3; балл ниже среднего - 2; самый низкий оценочный балл - 1. Обратная последовательность расчета баллов использовалась в пунктах 5.1 - 5.3, т.к. в них применены отрицательные показатели. Это позволило сохранить принцип: «Чем выше балл, тем выше качество протезирования». При неудовлетворительном результате по любым пунктам общая оценка также квалифицировалась как неудовлетворительная. Система баллирования не представлялась на экране монитора, то есть была скрыта от заполняющего анкету. Эксперт, выбирая тот или иной вариант ответа, также не видел балльную характеристику критериев.
Ориентировочные выводы представлены пятью вариантами, в зависимости от суммы баллов, как в блоке основополагающих критериев, так и в блоке специфических критериев. Высокий уровень соответствовал максимальной сумме баллов, равной 40-45 для основополагающих и 54-60 - для специфических критериев. Хороший уровень равнялся соответственно 30-39 и 45-53 баллам; средний (удовлетворительный) соответствовал соответственно 20-29 и 30-44 баллам; низкий (неудовлетворительный) - 10-19 и 12-29 баллам; очень низкий уровень - менее 10 и менее 12 баллов, соответственно. После получения результата на экране монитора программа предлагает, в частности, распечатать отчет (экспертное заключение) по данному протезу. Кроме того, отчет можно сохранить в базе данных в виде текстового файла (для этого необходимо навести курсор на значок «СОХРАНИТЬ» и нажать левую кнопку дважды).
Результаты исследования
Авторская экспертная оценочная методика «ТРЕВОЛ», включающая в себя 5 основополагающих и 10 специфических критериев реализовался с помощью компьютера в течение нескольких минут с достижением результата. Параллельно с методикой «ТРЕВОЛ» применялись известные на Западе и в России анкета Wolfarts, комплекс визуально-аналоговых шкал (ВАШ) Woodfordee.a., а также
опросник ОН1Р-14.Было отмечено сходство получаемых результатов и их однонаправленность (положительная тесная связь) у методик «ТРЕВОЛ», Wolfarts и Woodfordee.a. и разнонаправленный характер(отрицательная тесная связь), связанный с различными подсчетами баллов, у «ТРЕВОЛ» и ОН1Р-14.Разнонаправленность связи легко объяснима. В ОН1Р-14 чем выше уровень качества жизни, тем ниже балл. У «ТРЕВОЛ» - обратное начисление: чем выше качество, тем выше получаемый суммарный балл. Проведен корреляционный анализ результатов социологического исследования. Его результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Коэффициенты корреляции результатов социологических методик
Социологические методики сравнения Авторская методика «ТРЕВОЛ»
Основополагающие критерии Специфические критерии
Wolfarts 0,63 0,38
OHIP-14 -0,57 -0,49
Woodforde 0,51 0,29
Достаточно высокие величины коэффициентов корреляции между показателями качества жизни и качества имплантационных протезов говорит о достоверной связи этих двух важных категорий, а также о зависимости удовлетворенности протезированием от высокого качества протезов. При этом прямая средняя корреляционная связь определена у раздела основополагающих критериев методики «ТРЕВОЛ» с анкетой Wolfarts и шкалами Woodforde. Она же демонстрировала обратную среднюю корреляционную связь с результатами методики OHIP-14.Достоверная отрицательная средняя связь имелась и у раздела «Специфические критерии «ТРЕВОЛ» с опросником OHIP-14 (p<0,05). С остальными опросниками результаты данного раздела имели слабую связь (р>0,05).
В табл. 2 и 3 даны сравнительные показатели качества несъемных (табл. 2) и съемных протезов (табл. 3) и качества жизни пациентов. Как следует из таблиц 2 и 3, основные показатели оценок различных имплантационных протезов по четырем экспертным методикам, во-первых были высокими или хорошими, на грани с высокими, во-вторых они были близки друг другу, что свидетельствует о равных качествах различных конструкций протезов и их эквивалентном влиянии на качество жизни своих пользователей. Имелись одиночные исключения из правил, касающиеся специфических особенностей полных съемных протезов по данным шкалы «ТРЕВОЛ».
Таким образом анализ и обсуждение полученных клинико-социологических результатов трех часто используемых социологических методик, а также - основной части авторской методики, эстетические и функциональные характеристики полных съемных протезов были статистически близки, несмотря на разное число имплантатов, на которые они опирались (от 1 до 4). Результаты протезирования при этом были высокими или хорошими, на грани с высокими.
Обсуждение результатов исследования
Построение методики экспертной оценки качества протезов основано на совмещении двух основных подходов к такого рода инструментам: клинического и экспериментально-статистического. Осуществление системного анализа и синтеза существующих подходов в оценке протезов позволило нам создать идеологическую основу экспертной оценки имплантационных протезов, являющуюся, во-первых, местом сбора информации, фрагментом банка данных, во-вторых, инструментом измерения качества, исходным прибором для критериальной оценки, специфической оценочной базой. Показатели или критерии оценки, по которым измерялось качество имплантационных протезов, обсуждались с квалифицированными экспертами, после чего проходили клиническую апробацию. Результатом всех перечисленных стадий явилась интегральная клиническая оценочная экспертная система качества имплантационных зубных протезов «Тревол», которая с целью её первичной валидизации использовалась в исследовании параллельно с такими известными оценочными методиками, как визуально-аналоговые шкалы Woodfordee.a., опросники Wolfartse.a. и ОН1Р-14.
При создании методики экспертной оценки качества имплантационных протезов нами решалась задача разработки приемлемого и доступного для условий клинического приема оценочного инструмента. Он, на наш взгляд, должен быть портативным и несложным, в то время, сохраняя интегративность подхода, объективность, информативность и точность.
Таблица 2. Сравнение показателей уровней качества имплантационного протезирования (несъемные протезы) и связанное с ним качество жизни пациентов в отдаленные сроки_
Методика экспертной и/или потребительской оценки (в баллах) Пациенты с частичными несъемными протезами (п=39; 54 прот) Пациенты с полными несъемными протезами (п=29; 35 прот)
Wolfarts 3,91±0,22 3,92±0,47 >0,05
ОН1Р-14 2,26±0,35 1,92±0,42 >0,05
Woodfordee.a. 82,48±1,97 84,56±2,12 >0,05
ТРЕВОЛ - - -
- основополаг. критерии 44,03±1,76 44,11±1,81 >0,05
- специф. критерии 54,43±1,36 56,6±1,67 >0,05
Таблица 3. Сравнение показателей уровней качества имплантационного протезирования (полные съемные протезы) и качества жизни пациентов в отдаленные сроки_
Методика экспертной и/или потребительской оценки (в баллах) Пациенты спротезами, опирающимися на 1 имплантат (п=18) Пациенты с протезами,опи рающи-мися на 2 имплантата (п=37) Пациенты спротезами, опирающи-мися на 3 имплантата (п=29) Пациенты спротезами, опирающимися на 4 имплантата (п=29;42 прот) Рш1п-шах
Wolfarts 3,89±0,47 3,86±0,33 3,88±0,42 3,91±0,54 >0,05
ОН1Р-14 1,33±0,39 1,57±0,41 1,35±0,41 1,44±0,29 >0,05
Woodfordee.a. 79,27±2,71 79,73±1,81 79,78±1,87 81,39±3,17 >0,05
ТРЕВОЛ - - - - -
- основ. критерии 36,49±1,38 39,13±1,31 39,78±1,71 37,69±1,78 >0,05
-специф. критерии 47,36±1,53 45,74±1,72 52,13±1,75 54,01±1,76 Р1_^<0,05 Р1_1>0,05 _ <0,05 Р1.]<0,05 р3_3<0,05
Для этого изучались все имеющиеся в распоряжении критерии оценки различных конструкций протезов. В результате проведенного синтеза осталось два основополагающих показателя: 1) эстетические качества протеза; 2) функциональные его качества. Эстетическим показателем съемного протеза, по нашему мнению, являются: качество натуральности и гармонии искусственных зубов с оставшимися естественными зубами по цветовой гамме, размеру, очертаниям и положению в рамках ротовой щели; качество гармонии с кожей лица, ее дериватами, радужной оболочкой глаз; качество эстетики искусственной десны; степень маскирования фиксирующих и вспомогательных металлических элементов.
Следует выделить эстетику протеза как изделия; эстетику протеза как имитатора составной части жевательно-речевого аппарата, лица, рамки губ (улыбки). Поэтому в экспертную оценку должны быть включены понятия «эстетика улыбки с зубным протезом в фас, в профиль», «эстетика лица (внешнего вида) пациента с протезом». Функциональными качествами (функциональностью) протеза нужно считать удобное результативное и эффективное пережевывание пищи, возможность внятного произношения звуков и четкой дикции, комфортное глотание, надежную фиксацию протеза, удобство и малозаметность в статическом и динамическом состояниях, а также высокую гигиеничность. Весьма важным для удобного пользования протезами являются следующие их характеристики: качество фиксации, определяемое визуально, тактильно (пальпаторно), инструментально; чистота речи; возможность потребления разнообразной, в том числе - по жесткости, пищи; удобство пользования и очистки протеза. Следует заметить, что предлагаемая методика оценки качества имплантационного протезирования предназначена как профессионально-экспертной оценки, так и потребительской самооценки пациентом.
Существуют критерии, которые включают в себя как категорию эстетики, так и категорию функции. Так, анатомическая форма искусственных зубов и десны должна не только соответствовать общим морфологическим, в том числе - антропологическим, канонам, но и создаваться с учетом индивидуального фенотипа каждого конкретного пациента (возраст, пол, этнические особенности, специфика строения и оттенка кожи лица и оставшихся естественных десны и зубов при их наличии и видимости окружающим). Все эти факторы гарантируют
эстетический оптимум, гармоничность и натуральность внешнего вида искусственных десны и зубов съемного протеза, находящегося в полости рта пациента.
Правильно сформированные зубные ряды обеспечивают эффективное выполнение основных функций жевательно-речевого аппарата (жевания, речи, глотания и легкому перемещению пищевого комка). Последнее тесно зависит от качества поверхности протеза. Кроме того глянцевая, зеркальная поверхность искусственных десны и зубов имитирует этой характеристикой свои естественные аналоги, сводит к минимуму возможности образования налета. И, наконец, гладкая поверхность протеза в меньшей степени окрашивается пищевыми пигментами. Другими словами, гигиеничность протеза во многом зависит от качества его поверхности, а также периодичности, и легкости ухода за ним. Три указанных критерия, а также моделирование анатомической формы искусственных десны и зубов, качество поверхности протеза и его гигиеничность имеют, по нашему мнению, очень большую значимость. Вследствие этого, несмотря на их явную принадлежность как к эстетическим, так и функциональным качествам протеза, все они выделены нами как самостоятельные критерии. Таким образом, были определены пять основополагающих оценочных критериев: 1) качество эстетики протеза; 2) качество функциональных категорий протеза; 3) качество произведения (моделирования) анатомической формы искусственных зубов и десны; 4) качество поверхности протеза; 5) качество гигиены протезов, имплантатов. Каждый из этих критериев может быть разделен на несколько подпунктов. Их детализация указана выше.
Для экспертизы качества имплантационных протезов использовались также специфические для имплантационных протезов критерии [3]. При экспресс-оценке было достаточно применения пяти основополагающих критериев. При высоком или хорошем уровне оценки с их использованием, процедура могла быть на этом закончена. При удовлетворительном, а особенно - низком, неудовлетворительном уровнях экспертиза продолжалась с использованием специфических критериев: 1) состояние слизистой оболочки манжетки (признаки воспаления: ишемия, отечность, разрыхленность, гноеточение, изъязвления, свищи, боль); 2) кровоточивость манжетки; 3) рецессия десны в области имплантата; 4) атрофия кости в области имплантата; 5) подвижность имплантатов; 6) соотношение внеальвеолярных и внутриальвеолярных частей протезов; 7) зазоры между протезом и платформами имплантатов; 8) нарушение окклюзии, артикуляции; 9) трещины, сколы облицовки. Применение указанной экспертной программы позволило детализировать и уточнить систему критериальной оценки, при этом значительно сокращая время экспертизы. Были использованы экспертный и статистический методы исследования преимущественно стандартизованными экспертными оценками. При этом фактически осуществлялся линейный и функциональный контроль качества имплантационного протезирования. В процессе экспертизы выделялись и оценивались процессуальные, структурные, результативные компоненты качества, а средствами контроля являлись стандарты, статистические показатели, экспертные оценки.
Метод экспертной оценки можно использовать для анализа любой клинической картины и ситуаций, возникающих в процессе протезирования, в основном - на его завершающих этапах. Его можно сочетать иными методами контроля качества стоматологической помощи. Создание клинических экспертных инструментов является одной из труднейших задач, при решении которой крайне сложно или почти невозможно добиться идеальных результатов. И, тем не менее, есть надежда на то, что изложенная выше система интегральной критериальной клинической экспертной оценки качества имплантационных зубных протезов станет рабочим инструментом врачебной и потребительской экспертизы качества при имплантационном протезировании.
Заключение
Как показал анализ существующих методов оценки качества зубного и челюстного протезирования, то, во-первых, ни один из них не был посвящен имплантационным протезам. Все они разрабатывались для традиционных, классических замещающих конструкций. Во-вторых, основными недостатками существующих систем оценки, по свидетельствам литературных данных и нашего клинического опыта, являются, прежде всего, многогранность, многозначность и многоуровневость характеристик качества. Кроме того, почти все они не учитывают наличие как общих, так и специфических закономерностей и особенностей замещающих конструкций. К этому следует добавить, что слабым звеном является неопределенность, сложность ранжирования или баллирования, субъективность оценки. Важно и то, что в основном в оценке протезирования уделяют внимание количественной стороне вопроса. И, наконец, известные инструменты оценки качества жизни в связи с состоянием полости рта и результатами (исходами) лечения являются сложными в своей интерпретации.
Основными слабыми сторонами известных методик являются также излишняя детализация и подробности, а также попытки использования обширного количества трудоемких громоздких параклинических методов исследования. Все это увеличивает погрешность их результатов. Получившие известность «эталонные» методики вовсе не идеальны и даже - не оптимальны. Сами их авторы открыто заявляют об этом, призывая к совершенствованию своих методик и приспособлению их к своим конкретным целям. Поэтому был избран несколько иной путь: использование простых клинических тестов, суммарная оценка которых ответит на вопросы об эффективности примененного лечения и точно определит оценку экспертом и пациентами качества проведенного лечения. Разработана, клинически апробирована и первично валидизирована методика оценки качества имплантационного протезирования «ТРЕВОЛ» для экспертов и потребителей, включающая 5 основополагающих и 10 специфических критериев, удостоенная свидетельства РосПатента о государственной регистрации новой компьютерной программы (№2017663483 от 5 декабря 2017г.).
Таким образом, данная программа позволяла уточнить и формализовать экспертную и потребительскую систему оценки качества имплантационного зубного протезирования. При этом появлялась возможность в краткие сроки как оценить качество конкретного протеза, так и накопить сведения для анализа массива данных, полученных при экспертизе множества анкетируемых. В первом случае выводом могло служить принятие решения о сохранении, коррекции или замене существующей протетической конструкции. Во втором - выявление закономерностей при применении тех или иных вариантов имплантационных протезов с выработкой рекомендаций по их использованию.
Литература (references)
1. Трезубов В.Н., Спицына О.Б., Трезубов В.В. Система экспертной оценки качества ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями //Ученые записки СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова,2015.- Т.ХХ1-№2.- C41-43.[Trezubov V.N., Spitsyna O.B., Trezubov V.V.-Uchenye zapiski SPbGMU im. akad. I.P.Pavlova. Scientific notes of SPbGMU im. akad.I.P. Pavlov.- 2015.- T.XXI.- №2.-P.41-43 (in Russian)]
2. ТрезубовВ.Н., Спицына О.Б., Трезубов В.В. Экспертная оценка качества ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями (обзор литературы) // ИнститутСтоматологии, 2015. -№3(68).- с.62-65. [Trezubov V.N., Spitsyna O.B., Trezubov V.V.-Institut Stomatologii. Institute of Dentistry, 2015.-No.3 (68) .-P.62-65 (in Russian)]
3. Трезубов В.Н., Розов Р.А., Азарин Г.С. Концептуальный подход к классификации протяженных имплантационных замещающих конструкций, использующихся у пациентов с полной потерей зубов // Стоматология,2017.-Т.96.-№1.- С.51-55. [Trezubov V.N., Rozov RA, Аzarin G.S..- Stomatologiya. Stomatology.-2017. - T.96.- №1.- p.51-55 (in Russian)]
4. Трезубов В.Н., Волковой О.А., Кончаковский А.В. и др. Оценка пациентом качества немедленного зубного имплантационного протезирования и поддерживающих процедур (обзор) // Институт Стоматологии, 2017.-№1(74).- С.86-87. [Trezubov V.N., Volkovoj О.А., Konchakovskij ^V. idr.--Institut Stomatologii. Institute of Dentistry. - 2017.- №1(74).- P.86-87.]
5. Трезубов В.Н.,Спицына О.Б., Трезубов В.В. и др. Разработка критериев и уровней оценки качества ортодонтического лечения // Институт Стоматологии, 2017.-№1(74) - С. 54-55. [Trezubov V.N., Spitsyna O.B., Trezubov V.V.i dr.--Institut Stomatologii. Institute of Dentistry. - 2017.- №1(74) - P. 54-55. (in Russian)]
Информация об авторах
Трезубов Владимир Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель наук России, лауреат премии Правительства России, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. E-mail: trezubovvn@mail.ru
Волковой Олег Андреевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дополнительного образования по стоматологическим специальностям ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Минобрнауки России. E-mail: volkovoy.oleg@mail.ru
Алпатьева Юлия Викторовна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России. E-mail:alpateva1981@mail.ru
Карпова Анна Олеговна - аспирант ФГБОУ ВО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Минобрнауки России. E-mail: trezubovvn@mail.ru
