CC BY
24исследованиях комбинированная
Автоматизированный обязательный болюс по сравнению с базальной эпидуральной анальгезии родов
Введение
Роды могут вызывать самую сильную боль, которую испытывают некоторые женщины в своей жизни. Эпидуральная анальгезия является эффективным методом обезболивания во время родов и считается эталоном анальгезии. Традиционно, эпидуральная анальгезия проводилась в виде постоянной инфузии местного анестетика через катетер в эпидуральном пространстве, с или без возможности для пациента дополнить анальгезию, с использованием
программируемых перфузоров, пациент контролируемая эпидуральная анальгезия (ПКЭА). У исследователей возник интерес к введению местных анестетиков путем болюсной дозировки (автоматизированный обязательный болюс - AMB (на английском)) вместо традиционной базальной (постоянной) инфузии (БИ); недавние рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) показали, что метод AMB приводит к улучшению обезболивания и удовлетворенности матерей.
Цель
Оценить влияние автоматизированного обязательного болюсного введения и постоянной инфузии для поддержания эпидуральной анальгезии в родах.
Основные результаты
Авторы включили 12 РКИ, в которых приняли участие 1121 роженица. В десяти исследованиях участвовали только здоровые первородящие роженицы, в двух исследованиях здоровые роженицы с доношенном сроком. Все исследования исключали рожениц с осложненной беременностью. Были вариации в методе начала эпидуральной анальгезии. В семи
эпидуральный инфузией для
Cochrane
Library
использовалась спинально-эпидуральная анальгезия (КСЭА), а в других пяти исследованиях устанавливался только эпидуральный катетер без интратекальной инъекции. Семь исследований использовали ропивакаин: шесть с фентанилом и один с суфентанилом. В двух исследованиях использовался левобупивакаин: один с суфентанилом и один с фентанилом. Три использовали бупивакаин с фентанилом или без него. Общий риск предвзятости исследований был низким.
AMB, вероятно, снижает риск прорывной боли по сравнению с БИ для поддержания эпидуральной анальгезии (от 33% до 20%, отношение риска (ОР) 0,60, 95% доверительный интервал (ДИ) 0,39-0,92, 10 исследований, 797 рожениц, доказательства умеренной достоверности). AMB
незначительно или вовсе не отличается в рисках операции кесарево сечение по сравнению с БИ (15% и 16% соответственно, ОР 0,92, 95% ДИ 0,70 до 1,21, 11 исследований, 1079 рожениц, доказательства с низкой степенью достоверности).
AMB незначительно или вовсе не отличается в рисках инструментальных родов по сравнению с БИ (12% и 9% соответственно, 0,75, 95% ДИ от 0,54 до 1,06, 11 исследований, 1079 рожениц, доказательства с низкой степенью достоверности). Вероятно, мало или вообще нет различия в средней продолжительности родов с AMB по сравнению с БИ (средняя разница (MD) -10,38 мин, 95% CI -26,73 до 5,96, 11 исследований, 1079 рожениц, доказательства умеренной достоверности). Вероятно, сокращение часового потребления местного анестетика с
25
помощью АМВ по сравнению с В1 для поддержания эпидуральной аналгезии во время родов (MD -1,08 мг / ч, 95% ДИ от 1,78 до -0,38, 12 исследований, 1121 роженица, доказательства умеренной достоверности). Пять из семи исследований сообщали об увеличении удовлетворенности рожениц с АМВ по сравнению с БИ для эпидуральной анальгезии родов; однако авторы не объединили эти данные из-за их порядкового характера. В семи исследованиях сообщалось о показателях Апгар, хотя в отчетности была значительная гетерогенность. Ни одно из исследований не показало существенной разницы между оценками Апгар между группами.
Выводы авторов
Существует преимущественно
доказательства умеренной достоверности того, что АМВ имеет схожие результаты эффективности по сравнению с БИ для эпидуральной анальгезии родов для всех измеренных результатов и может иметь преимущество в уменьшении риска прорывной боли и улучшения удовлетворенности рожениц при уменьшении необходимого количества местного анестетика.
Резюме простым языком
Авторы обнаружили, что
автоматизированный обязательный болюс
уменьшает риск прорывной боли (боль, требующая вмешательства от анестезиолога) по сравнению с базальной инфузией во время анальгезии родов. AMB делает это, не увеличивая риск операции кесарево сечение; риск инструментальных родов (независимо от того, используются ли акушерские щипцы или вакуумное устройства); или
продолжительности родов. Он также может уменьшить дозу используемого местного анестетика, требуемого на почасовой основе. Кроме того, пять из семи исследований показали, что роженицы предпочли бы автоматизированный обязательный болюс по сравнению с базальной инфузией.
Уверенность в доказательствах
Данные были с умеренной достоверностью для всех результатов, которые оценивали авторы, за исключением риска операции кесарево сечение и риска инструментальной доставки, которая имела только доказательства с низкой степенью достоверности.
Sng B, Zeng Y, de Souza N, Leong W, Oh T, Siddiqui F, Assam P, Han N, Chan E, Sia A. Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 17;5: CD011344
Комментарий эксперта
Рязанова Оксана Владимировна - к.м.н., доцент, заведующая отделением анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для беременных, рожениц и родильниц, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» (Санкт-Петербург).
Появление кохрановского обзора «Automated mandatory bolus versus basal infusion for maintenance of epidural analgesia in labour» в настоящее время не случайно, так как вопрос оптимизации методики обезболивания родов стал наиболее актуальным и появилось много литературы по данной теме. Наличие безопасного и эффективного обезболивания во время родов стало ожидаемым женщинами в большинстве развитых стран за последние десятилетия.
Процесс появления автоматизированной болюсной методики (АМВ) - это следующий этап в развитии нейроаксиального обезболивания родов. В основе метода лежит автоматическое прерывистое введение местного анестетика (МА) в эпидуральное пространство в отличие от базальной инфузии (БИ), где анестетик вводится непрерывно с определенной скоростью. В обзоре большое внимание авторы уделили тому, что подача местного анестетика автоматическим обязательным болюсом приводит к более высокому давлению при введении через эпидуральный катетер по сравнению с базальной инфузией. Такая техника введения МА влияет на распространение и распределение препарата в эпидуральном пространстве. Считается, что более широкое и равномерное распространение и распределение в эпидуральном пространстве МА будет способствовать лучшему обезболиванию, уменьшению расхода местного анестетика и снижению риска развития моторного блока.
Авторы акцентировали внимание не только на преимуществах метода АМВ, но также показали, что в некоторых моментах АМВ равнозначен с непрерывной техникой введения МА, в связи с чем оба метода могут широко применяться для обезболивания родов через естественные родовые пути.
Раннее проведенные исследования показали, что применение методики автоболюса привело к уменьшению случаев прорывной боли, увеличению удовлетворенности рожениц проведенным обезболиванием, вероятнее всего за счет наиболее равномерного распространения местного анестетика в эпидуральном пространстве (Lim Y.,2005; Fettes P.D., 2006; Wong С.А., 2006; Sia А.Т., 2013).
Считается, что за счет снижения вероятности развития моторного блока, применение методики АМВ приведет не только к лучшему удовлетворению проведенным обезболиванием женщин, но и к снижению частоты инструментальных родов. Как показано в обзоре, удовлетворенность проведенным обезболиванием была выше при АМВ, а частота оперативных родов незначительно менялась (Lim Y.,2005; Fettes P.D., 2010; Lim Y., 2010; Capogna G., 2011; Lin Y., 2016; Ferrer L.E., 2017).
Также в обзоре продемонстрировано исследование Geroge R.B. et al. (2012), в котором авторы сообщили об уменьшении продолжительности родов, в частности второго этапа, при применении АМВ по сравнению с БИ.
На современном этапе продолжаются работы по модификации эпидуральной анальгезии родов через естественные родовые пути, в частности использование методики автоматизированного болюсного введения местного анестетика низкой концентрации с минимальными объемами и оптимальными временными промежутками.
