CC BY
89
Часть V
КОМПЬЮТЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ОБРАБОТКИ ИНФОРМАЦИИ ДЛЯ МНОГОПРОФИЛЬНОГО ЛПУ, РАБОТАЮЩЕГО В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Ю.Б.Аваш, В.П.Булыгин, В.В.Буденков, Л.А.Комолова, Е.С.Козлова, Е.Е.Круглов, Е.П.Миронов, В.И.Шумский
МОНИКИ
Переход к бюджетно-страховой модели финансирования здравоохранения поставил перед сетью ЛПУ ряд проблем, важнейшей из которых является информационная поддержка сбора и обработки данных при формировании выставляемых к оплате счет-фактур за фактически оказанные медицинские услуги, а также реестров. Кроме того, труднейшими оказались вопросы стандартизации процесса оказания медицинской помощи населению и оценка качества лечения. Поиск их решения ведется в настоящее время на путях разработки медико-экономических стандартов, утверждаемых на территориальном уровне и обеспечивающих возможность эффективного государственного регулирования финансового взаимодействия между субъектами обязательного медицинского страхования (ОМС) [2].
Создание медико-экономического стандарта имеет два важнейших аспекта - клинико-диагностический и экономический. Клинико-диагностическая часть трактуется как "разумный перечень медицинских услуг, необходимый для ведения конкретного больного" [1]. Экономический аспект включает механизм ценообразования и расчет объема необходимых финансовых ресурсов для выполнения клини-ко-технологического аспекта. Для того, чтобы разобраться в клинико-диагностическом аспекте стандарта, необходимо иметь статистические данные по наборам медицинских услуг для различных нозологических форм, т.е. наладить информационную поддержку детального учета медицинских услуг в реально складывающихся условиях. Такая поддержка обусловлена выбором модели функционирования ЛПУ в условиях медицинского страхования и порядком формирования выставляемых к оплате счетов за фактически оказанные услуги.
В МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского в течение нескольких лет, совместно со страховой компанией МЕДСТРАХ, разрабатывалась методика сбора и обработки информации в условиях детального учета медицинских услуг. Настоящая статья посвящена описанию составной части этой методики - автоматизированной системе сбора и обработки информации при детальном учете медицинских услуг - и не затрагивает механизмы ценообразования.
Методика опирается на территориальную программу обязательного медицинского страхования, нормативную базу ведения системы (приказы по территориям, по ЛПУ, нормативные документы федерального уровня) и может использоваться в крупных ЛПУ типа ЦГБ, ЦРБ, ТМО, областных больницах. Организационная часть системы включает документацию государственной статистической отчетности, Генеральное тарифное соглашение, систему приказов территориального органа управления здравоохранением и областного фонда обязательного медицин-
ского страхования, регламентирующих соотношение видов медицинской помощи, подлежащих оплате либо из средств бюджета, либо из средств фонда обязательного медицинского страхования, либо из других источников финансирования.
Основными выходными документами работы автоматизированной системы обработки медицинской информации при детальном учете медицинских услуг являются счет-фактура и реестр пролеченных больных. При этом основным финансовым документом является счет-фактура, дающая полный перечень оказанных в ЛПУ медицинских услуг, цену каждой услуги и итоговые суммы затрат медицинского учреждения на лечение больных, подлежащих оплате по системе обязательного либо добровольного медицинского страхования за определенный период, например, за месяц. Второй важный клинико-технологический документ - реестр пролеченных больных включает паспортную часть, диагнозы, полный перечень оказанных каждому пациенту услуг, в том числе оперативные и анестезиологические пособия, а также их цены. Строго говоря, реестр пролеченных больных является документом, объединяющим лицевые счета за лечение (оказанные медицинские услуги) больных в течение определенного времени (как правило, календарного месяца). Структура классического ЛПУ типа ЦРБ, ЦГБ включает кроме клинических подразделений поликлиническое (консультативное) отделение, на которое оформляется отдельная счет-фактура и формируется отдельный реестр амбулаторных пациентов.
Номенклатура услуг стационарных подразделений ЛПУ содержит информацию, разбитую по разделам: услуги клинического подразделения, услуги параклинических подразделений, оперативные пособия и манипуляции.
Информация по деятельности консультативно-диагностического отделения представлена различными видами услуг собственно этого отделения и услуг параклинических служб.
Реестр пролеченных больных как по стационарным, так и по поликлиническим подразделениям формируется в отделе АСУ (отделение медкибернетики в МОНИКИ). В процессе формирования реестра врачами-экспертами проводится предварительная текущая (еженедельная) внутриучрежденческая экспертиза по оценке качества представляемой информации. Экспертиза устанавливает полноту заполнения паспортной части, соответствие клинического диагноза кодам МКБ-9, соответствие объема медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования, наличие необходимого для данного диагноза перечня медицинских услуг и некоторые другие характеристики ведения больного. Протокол внутриучрежденче-ской экспертизы является основанием для АСУ при внесении корректив в сформированный фрагмент реестра.
Регистрация поступившего больного проводится в приемном покое силами сотрудников отделения и поддерживается про-
граммой ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ. Список поступивших больных ежедневно сдается в отделение медстатистики, карта стационарного больного и ф.Обб/у с заполненной паспортной частью передается в клинические подразделения, база данных на электронном носителе передается в отдел АСУ.
Учет оказания параклинических услуг ведется в журналах соответствующих отделений. Данные учета ежедневно передаются в отдел АСУ. Регистрация медуслуг поддерживается программой МЕДУСЛУГИ-СТ.
Учет движения больных в стационаре ведется старшими медсестрами клинических отделений по ф.07/у и 66/у. Учет движения коечного фонда поддерживается программой КОЕЧНЫЙ ФОНД. Учет пролеченных больных, количества проведенных ими койко-дней и сделанных операций осуществляется на основании ф.Обб/у "Статистическая карта выбывшего из стационара". Заполненная в отделении карта передается в отделение медстатистики для кодировки диагнозов в соответствии с кодами МКБ-9 и затем в отдел АСУ. Учет пролеченных больных поддерживается программой СТАТТАЛОН.
С целью получения реестра стационарных больных по законченным в этом месяце случаям периодически проводится совместная обработка баз ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ, СТАТТАЛОН, МЕДУСЛУГИ-СТ. Совместная обработка, включая предварительную автоматизированную экспертизу, поддерживается программой РАБОЧЕЕ МЕСТО ЭКСПЕРТА и проводится силами отдела АСУ.
Раз в месяц, после предварительной экспертизы и устранения возможных дефектов, формируются окончательный реестр и счет-фактура для выставления их страховой компании. Формирование счет-фактуры и реестра поддерживается программой РЕЕСТР.
Учет амбулаторных больных производится в регистратуре КДО. Сведения о больном заносятся в базу данных "Регистратура", заполняется паспортная часть талона амбулаторного пациента. Выходные документы - медицинская карта и талон амбулаторного пациента передаются в соответствующий кабинет, сведения о зарегистрированных пациентах - в отдел АСУ. Регистрация обратившихся пациентов поддерживается программой РЕГИСТРАТУРА.
Учет медуслуг амбулаторных больных в параклинических отделениях ведется в журналах соответствующих подразделений. Сводные таблицы составляет медсестра или врач подразделения. Данные учета ежедневно передаются в отделение медки-бернетики по форме "Листок учета медуслуг в параклинике". Учет медуслуг в кабинетах и установление диагноза в терминах кодов МКБ-9 ведется в соответствующих кабинетах. Все данные ежедневно передаются в отдел АСУ. Учет медуслуг поддерживается программой МЕДУСЛУГИ-П.
Учет законченных случаев ведется по талонам амбулаторного пациента в кабинетах врачей-специалистов, что также позво-
ляет регистрировать паспортные данные на тех амбулаторных пациентов, которые не проходили регистратуру. Учет поддерживается программой РЕГИСТРАТУРА.
Раз в месяц проводится совместная обработка баз РЕГИСТРАТУРА и МЕДУСЛУГИ-П с целью получения реестра и счет-фактуры на оказанные медуслуги зарегистрированных пациентов. Для формирования счет-фактуры по КДО необходимы индивидуальные номера как врачей-специалистов и медсестер кабинетов КДО, так и прикрепленных консультантов из стационара. Ведение индивидуальных номеров (кодов исполнителей или табельных номеров) поддерживается программами КАДРЫ и ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ. Формирование счет-фактуры и реестра пациентов поддерживается программой РЕЕСТР. После экспертизы предварительного реестра и внесения необходимых корректировок формируются окончательный реестр и счет-фактура.
Необходимые при проектировании системы количественные характеристики конкретного ЛПУ определяются на этапе технико-экономического обоснования с помощью плановых служб учреждения. Например, для ЛПУ, имеющего стационар на 1200 коек и КДО на 600 посещений в смену, число выбывших из стационара за месяц при средних сроках лечения 20 дней — 1500 пациентов, из которых (например, в МОНИКИ) оплачивается за счет средств ОМС — 70-80% пациентов.
В этом случае общее количество койко-дней - около 22000 в месяц. Среднее количество услуг на одного стационарного больного зависит от мощности параклинических служб и квалификации специалистов (в среднем в МОНИКИ - 40 услуг на больного, оплачиваемого из средств ОМС). Общее количество услуг, регистрируемых в системе, включая операции и анестезии, - около 90000 в месяц.
Количество первичных больных, прошедших регистратуру КДО, - 6500 человек в месяц при полуторасменной работе; общее количество приемов консультаций и услуг - около 30000.
Количественные характеристики позволяют сформулировать требования к составу технических и программных средств, мощности отдела АСУ, необходимому количеству операторов, программистов и врачей-экспертов.
Информационные потоки в системе обработки информации включают первичные источники информации, маршруты обработки, схемы контроля, требования к выходной информации. Первичные источники информации разбиваются на две большие группы: стационар и поликлиника.
Обработка информации в каждом отделении одинакова: входная информация сотрудники отделения + программные средства ->• выходная информация. Информационное обеспечение системы поддерживается набором бланков для внесения первичной информации, и инструкций по их заполнению, а также системой классификаторов. Система классификаторов включает в первую очередь классификатор клинических подразделений,
классификатор параклинических подразделений, локальные классификаторы медицинских услуг, локальный классификатор анестезий и операций, классификатор страховых компаний, машинную версию МКБ-9, классификатор специалистов КДО, областной классификатор медицинских услуг, классификатор регионов.
Структура и перечень основных подразделений, участвующих в формировании потоков информации, представлены в таблице.
Таблица
Формирование потоков информации
№ п/п Подразделение Исходные документы Выходные документы
1 Приемный покой Направления, паспорт, полис ОМС (ДМС) История болезни, частично заполненная ф.Обб/у (паспортная часть), база данных на магнитном носителе
2 Клинические отделения История болезни, ф.Обб/у История болезни, форма 003/у, форма 007/у, форма 066/у, списки оказанных в отделении услуг
3 Параклинические отделения и лаборатории Направления из клинических отделений Список оказанных параклинических медуслуг, результаты исследований, журнал отделения
4 Специалисты КДО Направления из городских и районных больниц области Список оказанных в кабинете КДО медуслуг, заключения, направления на госпитализацию, амбулаторная карта, дневник врача
5 Отделение мед-статистики Список больных из приемного покоя, форма 007/у, форма 066/у, дневник врача Госстатотчетность, внутриуч-режденческая отчетность
6 Отделение мед-кибернетики БД из приемного покоя, форма 007/у, форма 066/у, листки учета медуслуг из всех отделений, кабинетов КДО Госстатотчетность, счет-фактуры, реестры выписанных пациентов, внутриучрежден-ческая отчетность
7 Отделение мед-страхования Реестр выписанных больных, история болезни и амбулаторная карта больного (по отдельному запросу) Протоколы внутриучрежден-ческой экспертизы
8 Регистратура КДО Направления, паспорт, страховой полис Мед. карта и талон амбулаторного пациента, БД зарегистрированных больных, журнал регистратуры
Сотрудники отделения медстрахования с помощью ведущих специалистов института проводят внутриучрежденческую экспертизу сформированного реестра и с протоколами экспертизы возвращают его в отделение медкибернетики.
Отделение медстрахования совместно с отделением медкибернетики на основании предварительно сформированного реестра пролеченных больных и результатов (протоколов) внутриучрежденческой экспертизы формируют окончательный вариант счет-фактуры, передаваемый в плановый отдел и бухгалтерию.
Направления информационных потоков в каждом ЛПУ индивидуальны.
Сохранность информации является важнейшим вопросом в автоматизированной информационной системе. Она обеспечивается регулярным копированием как системы в целом, так и отдельных информационных файлов, введением уровня доступа к информации. Конкретно система информационной безопасности разрабатывается для каждого ЛПУ отдельно.
Система учета медицинских услуг поддерживается программным обеспечением, опирающимся на единую информационную базу и включающим следующие программные средства: "ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ", "МЕДУСЛУГИ-СТ", "МЕДУСЛУГИ-П", "КОЕЧНЫЙ ФОНД", "СТАТТАЛОН", "ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ", "КАДРЫ", "РЕЕСТР", "РАБОЧЕЕ МЕСТО ЭКСПЕРТА", "РЕГИСТРАТУРА", "ДНЕВНИК ВРАЧА".
Все программы написаны на языке CLIPPER под управлением операционной системы MS DOS. Комплект программного обеспечения предполагает сертификацию в одной из структур - Федеральном фонде обязательного медицинского страхования или в системе Минздрава России [3]. Каждое программное средство сопровождается тремя документами: формуляр по ГОСТ 19.101, руководство оператора по ГОСТ 19.101, описание применения по ГОСТ 19.101.
Состав технических средств определяется как мощностью ЛПУ, так и его финансовыми возможностями. Минимальный состав технических средств для ЛПУ типа ЦРБ со стационаром на 1200 коек и КДО на 600 посещений в смену включает: 1 ПЭВМ для поддержки программы ПРИЕМНЫЙ ПОКОЙ типа IBM PC 386, 3 ПЭВМ для поддержки программ МЕДУСЛУГИ-СТ и МЕДУСЛУГИ-П типа IBM PC 386, 1 ПЭВМ для поддержки программ КОЕЧНЫЙ ФОНД, СТАТТАЛОН и РЕЕСТР типа IBM PC Пентиум высокой производительности с внешним накопителем и скоростным принтером, 1 ПЭВМ для поддержки программ ШТАТНОЕ РАСПИСАНИЕ и КАДРЫ типа IBM PC 486, 1 ПЭВМ для поддержки программ РАБОЧЕЕ МЕСТО ЭКСПЕРТА типа IBM PC 486, 1 ПЭВМ для поддержки программ РЕГИСТРАТУРА типа IBM PC Пентиум с внешним накопителем.
Итого для поддержания системы необходимо 8 персональных компьютеров. Сопровождение программных средств осуществляется двумя программистами.
Созданная автоматизированная система и информационная база позволяют приступить к решению следующих задач: создание клинико-диагностической части медико-экономических стандартов; опреде-
ление минимальных и максимальных вариантов (как объемных, так и стоимостных) по каждой клинико-диагностической (клинико-затратной) группе; автоматизация персонального учета и анализа результатов врачебной деятельности по пролеченным больным; анализ исходов лечения больных (включая патолого-анатомическую экспертизу), формирование баз данных по конкретным нозологическим единицам (группам), формирование информационной базы для построения системы управления качеством медицинской помощи на территориальном уровне.
Кроме того, уже в настоящее время в системе присутствует весьма важная с точки зрения финансирования системы обязательного медицинского страхования информация о доле и стоимости "бюджетных" больных от всех пролеченных в ЛПУ, т.е. в какой степени средства ОМС возмещают расходы медицинского учреждения (см. рис.1,3).
ЮМС □ Бюджет]
Рис. 1. Доля больных ОМС в общем числе выписанных больных
35
65
■ОМС □ Бюджет I
Рис.2. Доля параклинических услуг, оказываемых больным ОМС, в общем количестве регистрируемых услуг
Наш опыт работы в системе ОМС показывает, что доля параклинических услуг, приходящаяся на "бюджетных" больных, значительно выше (см. рис.2,4). Поэтому весьма трудно соизмерить трудоресурс, который имеется в параклинических подразделениях ЛПУ, с трудоре-сурсом, который заложен в классификаторах медицинских услуг, и определить стоимость каждой услуги в зависимости от трудо-затрат на эту услугу, что подразумевается действующими нормативными документами. Доли параклиники в структуре расходов стационара и консультативно-диагностического отделения существенно различаются, что затрудняет экономическую оценку деятельности ЛПУ в терминах валовых показателей.
Рис.3. Доля параклинических услуг, оказываемых больным ОМС в подразделениях МОНИКИ, от общего объема регистрируемых услуг.
Авторы отдают себе отчет в том, что по результатам работы АСОИ появляется больше новых вопросов, чем готовых рецептов по деятельности ЛПУ в условиях обязательного медицинского страхования. Однако уже само обозначение этих вопросов дает возможность концентрации усилий для их решения, что, безусловно, способствует более мягкой адаптации многочисленных ЛПУ к работе в условиях цивилизованного рынка.
Рис.4. Доля больных ОМС в общем числе выписанных больных по подразделениям МОНИКИ:
1 - отделение гастроэнтерологии;
2 - отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии;
3 - детское хирургическое отделение;
4 - кардиопульмонологическое отделение;
5 - неврологическое отделение (взрослое и детское);
6 - нейрохирургическое отделение;
7 - отделение ортопедии;
8 - отоларингологическое отделение (взрослое и детское);
9 - офтальмологическое отделение (взрослое и детское);
10 - педиатрическое отделение;
11 - отделение последствий травмы;
12 - отделение профпатологии и ВТЭ; 13- отделение сосудистой хирургии;
14 - отделение терапевтической эндокринологии;
15 - урологическое отделение; 16- отделение хирургии легких;
17 - отделение хирургической эндокринологии;
18 - отделение челюстно-лицевой хирургии (взрослое и детское).
ЛИТЕРАТУРА
1. Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. - М., 1995.
2. Линденбратен А.Л. // Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения. Материалы междунар. конф.-М., 1996.
3. Приказ ФФОМС №23 от 23.06.94 "О совершенствовании процесса информатизации в системе обязательного медицинского страхования".
