CC BY
19
УДК: 618.33:612.647-02-084
АУТОПСИЙНЫЙ АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ ВНУТРИУТРОБНОГО РАЗВИТИЯ Кихтенко Е.В., Мирошниченко М.С., Гаргин В.В., Закревский В.Н.
Харьковский национальный медицинский университет
Проведен анализ архивного материала Харьковского городского перинатального центра за период с 2005 по 2007 год. Изучены этиологические (материнские, плодовые) факторы, которые способствуют развитию ЗВУР, факторы риска, причины смерти плодов и новорожденных с данным синдромом.
Ключевые слова: синдром задержка внутриутробного развития, плод, новорожденный
Улучшение демографических показателей в Украине невозможно без глубокого изучения перинатальной патологии, разработки программ профилактики, своевременной диагностики, оптимизации методов лечения и реабилитации. К одному из малоизученных вопросов неонатоло-гии относится синдром задержки внутриутробного развития (ЗВУР) плода, характеризующийся изменением массо-ростовых параметров плода по сравнению с физиологическими данными и представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающий при самых различных патологических состояниях материнского организма [2, 3].
Понятие «внутриутробная задержка развития» было определено Mac Donald и D.Pritchard в 1980 году и подразумевало снижение массы тела новорожденных ниже 10-го перцентеля соответственно гестационному возрасту [6, 7]. Частота ЗВУР плода колеблется в разных странах мира от 6,5 до 30% всех новорожденных [4, 10]. По данным В.Н. Серова с соавт. ЗВУР плода в акушерской практике встречается с частотой 517,6% [1]. Большинство исследователей указывают на рост частоты ЗВУР, что имеет объективные причины, заключающиеся в ухудшении социальных условий, увеличении влияния неблагоприятных факторов, действующих на здоровье мужчин и женщин детородного возраста.
Целью данного исследования явилось изучение распространенности ЗВУР плода, этиологических факторов, способствующих развитию данной патологии.
Материалы и методы исследования
Для достижения поставленной нами цели был проведен сравнительный анализ протоколов вскрытий, произведенных на базе Харьковского городского перинатального центра за период с 2005 по 2007 год включительно. Для изучения акушерского, гинекологического анамнезов брались данные из историй беременности и родов. Анализировались такие показатели, как возраст матери, количество беременностей (их протекание), абортов и родов, наличие у женщины вредных привычек, экстрагенитальной патологии. Во время аутопсии проводили антропометрию и органометрию с дальнейшим определением формы и степени тяжести ЗВУР.
Результаты и их обсуждение
При изучении архивного материала Харьковского городского перинатального центра за период с 2005 по 2007 выявлено 89 случаев вскрытий (в 2005 году было 23 случая, в 2006 году - 27, а в 2007 - 39), при которых наблюдался данный синдром. Синдром ЗВУР составил 7,6% от общего числа исследованных плодов и новорожденных. Основная масса потомков со ЗВУР - это плоды - 72% (64 случая), новорожденные составили - 28% (25 случаев). При определении формы ЗВУР установлено, что симметричный вариант определялся у 28% (25 случаев), а асимметричный у 72% (64 случая). Полученные нами данные по распространенности форм ЗВУР сходны с данными М.В. Ермана, у которого на симметричный вариант ЗВУР приходилось 25% случаев, а на асимметричный - 75%.
При определении степени тяжести ЗВУР установлено, что 1 степень тяжести наблюдается у 40,5% (36 случаев), 2 степень тяжести - у 50,5% (45 случаев), а 3 степень - у 9% (8 случаев).
По данным ВОЗ, маленькой считают массу тела при рождении менее 2500 г, и дети, рожденные с малой массой тела, могут относится к одной из групп: новорожденные до 37 полных недель гестационного возраста с соответствующими массо-ростовыми показателями для данного гестационного возраста - недоношенные новорожденные с соответствующими массо-ростовыми показателями для данного гестационного возраста; новорожденные до 37 полных недель гестации и маленькие для данного срока гестации - недоношенные новорожденные ЗВУР; новорожденные после 37 полных недель гестации и маленькие для данного срока гестации - доношенные новорожденные ЗВУР.
В нашем наблюдении новорожденные в 68% случаев относились к категории «недоношенных новорожденных ЗВУР», а в 32% случаев - к категории «доношенные новорожденные ЗВУР».
По половому признаку плоды и новорожденные разделялись следующим образом: в 53% (47 случаев) рождались девочки, а в 47% (42 случая) - мальчики. Как видно, синдром ЗВУР встречается как у мальчиков, так и у девочек, но все таки с преобладанием у последних.
Интересен тот факт, что если рождалась двойня (15%), то в 77% (10 случаев) ЗВУР наблюдается у второго плода, а в 33% (3 случая) -
Том 8, Выпуск 4
93
В1СНИК Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
у первого плода. Причем в 70% случаев рождались девочки, 50% из которых были живорожденными; а в 30% - мальчики, из них 60% - мертворожденными. Если рождалась тройня (2%), то второй или третий плод был мертворожденным со ЗВУР. По данным литературы, состояние родившихся детей из двойни часто осложняется наличием у одного из них ЗВУР различной степени выраженности, частота которой варьирует от 25 до 60% [8].
Анализируя количество прожитого времени новорожденными установлено, что до 5 суток прожило 48% (12 новорожденных), от 5 до 10 суток прожило 20% (5 детей), от 10 до 20 суток -16% (4 ребенка), от 20 до 30 суток - 12% (3 ре-
Анализируя возраст женщин, необходимо отметить, что 17% (15 женщин) были в возрасте до 20 лет, по 13,5% (12 женщин) - было в возрасте как от 21 до 22 лет, так и от 23 до 24 лет, 11% (10 женщин) - в возрасте 25-26 лет, в возрасте 27-28 лет было 8% (7 женщин), а в возрасте старше 29 лет было 37% (33) женщин. Таким образом, наибольшая встречаемость плодов и новорожденных со ЗВУР отмечалась у женщин в возрасте до 20 лет и старше 29 лет, поэтому данную возрастную категорию женщин необходимо отнести к группе высокого риска возникновения ЗВУР у их детей.
Анализ данных акушерского анамнеза показал, что у 38% (34) женщин была 1 беременность, у 24% (21) - 2 беременности, у 17% (15) -3 беременности, у 6,7% (6) - 4 беременности, у 9% (8) - 5 беременностей, у 4,2% (4) - 7 беременностей, а у 1,1% (1) женщин - 8 беременностей. Обращает на себя внимание большое количество абортов, так у 76,7% (33) женщин было сделано по 2 аборта, у 16,3% (7) - по 3 аборта, у 7% (3) - по 5 абортов.
Роды в большинстве случаев были проведены физиологическим путем, лишь в 36,1% (13) случаях по различным причинам - путем кесарева сечения. В тазовом предлежании родилось 19% (17). Обвитие пуповины вокруг шеи у новорожденных при рождении было зафиксировано в 6,7% (6) случаев. Оценка по шкале Апгар у новорожденных, родившихся со ЗВУР, на 1-й минуте составила 3,8, на 5-й минуте - 6,1 балла,
бенка) и один ребенок (4%) прожил больше месяца. Полученные данные указывают на высокую смертность у новорожденных детей ЗВУР в первые дни самостоятельной жизни. Согласно литературным данным, перинатальная смертность среди детей со ЗВУР в 4-8 раз превышает смертность новорожденных с нормальными антропометрическими показателями [5, 11].
При анализе причин смерти плодов и новорожденных со ЗВУР, результаты которого изложены в таблице 1, очевидна высокая роль в возникновении ЗВУР плода и новорожденного отводится материнским и плацентарным факторам (в 89- 93,7% случаев по данным разных авторов) [9, 10, 11].
Таблица 1
Причины смерти плодов и новорожденных со ЗВУР
что свидетельствует о тяжести состояния новорожденного и о снижении уровня адаптации после рождения.
Особое место среди причин рождения детей со ЗВУР занимают вредные привычки матери. По данным ряда авторов примерно у большей половины новорожденных, матери которых курили во время беременности, выявляются признаки ЗВУР [2, 9]. В нашем исследовании 25% женщин курили, а 4% женщин употребляли наркотики.
Гинекологический анамнез был отягощен у 79% беременных. Необходимо отметить высокий уровень воспалительных заболеваний шейки матки, эндометрия - 17,9%; нарушение менструального цикла - 18,9%; 14,5% женщин лечились по поводу эрозии шейки матки.
Проблема инфекционных заболеваний при беременности остается одной из самых актуальных в акушерстве. Инфекции, перенесенные беременной, особенно в ранние сроки, безусловно, оказывают влияние на плод, поскольку влияют на количество клеток в органах и на их митотическую активность. ТОРОИ-инфекция зафиксирована у 40,5% (36 женщин), у 3,4% (3 женщины) в анамнезе отмечался перенесенный сифилис, у 6,8 % (6 женщин) - перенесенная острая респираторная вирусная инфекция.
Экстрагенитальные заболевания, так же как и инфекции, оказывают влияние на рост и развитие плода. Из экстрагенитальной патологии матери в исследуемой группе чаще встречались
№ Причина смерти Абс. %
1 Анте-, интранатальная асфиксия 55 61,4
2 Множественные врожденные пороки развития 13 15
3 Врожденная бронхопневмония, кистозная болезнь легких, гипоплазия легких 3 3,4
4 Внутриутробная генерализованная инфекция 3 3,4
5 Кровоизлияние в головной мозг 7 7,9
6 Болезнь гиалиновых мембран 1 1,1
7 Фетальный гепатит 1 1,1
8 Энцефалит, менингоэнцефалит 3 3,4
9 Постнатальная энцефалопатия 1 1,1
10 Полицитемия новорожденного 1 1,1
11 Двухсторонний гнойный пиелонефрит 1 1,1
анемии (39%), заболевания почек (28%), гипертоническая болезнь (14%), ожирение (8%), хронический тонзилит (2,6%). В условиях измененного гомеостаза материнского организма снижается транспорт кислорода и питательных веществ к плоду, нарушается формирование и развитие плаценты. Это приводит к биохимическим, ферментативным и морфологическим изменениям в единой системе мать-плацента-плод и к развитию синдрома ЗВУР. Необходимо отметить, что экстрагенитальные заболевания являются фоном, на котором развиваются осложнения беременности, что увеличивает риск возникновения ЗВУР.
Среди осложнений гестационного периода наиболее часто встречалась хроническая фетоп-лацентарная недостаточность (94,4%), на втором месте - угроза прерывания беременности (44,4%); у 19,4% женщин отмечался гестоз, у 13,9% - отеки беременных, у 5,6% - маловодие, у 2,8% - многоводие.
Независимо от этиологии непосредственной причиной синдрома ЗВУР следует считать плацентарную недостаточность, выявленную у 94,4% случаев, возникающую на фоне нарушения маточно-плацентарного кровотока. Среди морфологических признаков плацентарной недостаточности выявлялись нарушения созревания ворсин, расстройства кровообращения, инфаркты, межворсинчатые тромбы, выраженные признаки «старения» плаценты.
Таким образом, можно утверждать, что ЗВУР является частым синдромом у погибших плодов и новорожденных, встречающийся в 7,6% случаев. К синдрому ЗВУР приводят изменения в системе "мать-плацента-плод", прежде всего нарушение маточно-плацентарного кровообращения, что ведет к хронической внутриутробной гипоксии всех органов и систем растущего организма и оказывает влияние не только на снижение адаптационных возможностей новорожденного (реализуется в низких показателях по шкале Апгар), но и может привести к нарушению он-
тогенеза в постнатальный период.
Перспектива дальнейших исследований состоит в изучении морфофункциональных особенностей наиболее страдающих от внутриутробной гипоксии при ЗВУР сердечно-сосудистой и центральной нервной систем у плодов и новорожденных.
Литература
1. Гаргин В.В., Мирошниченко М.С. Современные представления о синдроме задержки внутриутробного развития плода // Новости медицины и фармации. - 2007. -№8(212). - С. 26-27.
2. Демина Т.Н., Джеломанова С.А. Синдром задержки развития плода: причины, факторы риска, пути профилактики и лечения // Медико-социальные проблемы семьи. -2000. - №1. - С. 84-90.
3. Джубатова P.C., Умарова З.С., Алимов ЭЛ. Физическое развитие детей как критерий риска трансформации патологического процесса из острого в хронический // Российский педиатрический журнал. - 2001. - №4. - С. 3739.
4. Лихачева Н.В. Синдром задержки внутриутробного развития у новорожденных // Медицина сегодня и завтра. -2000. - №1. - С. 76-78.
5. Логвинова И.И., Емельянова A.C. Факторы риска рождения маловесных детей, структура заболеваемости, смертности // Российский педиатрический журнал. -2000. - №3. - С. 50-52.
6. Могтевша I.O. Диференцшний niflxifl до оцшки маси но-вонародженого // Перинатолопя та пед1атр1я. - 2000. -№3. - С. 20-23.
7. Наказ Мастерства охорони здоров'я Укра'ши вщ 29.12.2005 № 782
8. Прохорова B.C., Павлова Н.Г., Козлов В.В., Новикова A.B. Гипотрофия плода при многоплодной беременности: антропометрические и гемодинамические критерии ранней антенатальной диагностики // Журнал акушерства и женских болезней. - 2002. - №2. - С. 50-54.
9. Рымашевский Н.В., Михельсон А.Ф., Ахильгода М.М. Факторы риска задержки внутриутробного развития плода // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. -М.: РААГ, 2001-2002. - №1. - 205с.
Филиппов Е.С., Перфильева H.A. Задержка внутриутробного развития плода: современные аспекты проблемы // Сибирский медицинский журнал. - 2007. - №2. - С. 9-13.
Флоренсова Е.В., Флоренсов В.В., Баряева O.E. Задержка внутриутробного развития плода. Региональные нормативы, пренатальные и постнатальные критерии, частота, особенности течения беременности // Пренаталь-ная диагностика. - 2004. - №1. - С. 34-51.
1 0.
11
Реферат
АУТОПС1ЙНИЙ АНАЛ13 ВИПАДК1В СИНДРОМУ ЗАТРИМКИ ВНУТР1ШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ К1хтенко О.В., Мирошниченко М.С., Гарпн В В., Закревский В.М.
Ключов1 слова: синдром затримки внутршньоутробного розвитку, плщ, новонароджений
Проведено анал1з apxiBHoro матер1алу Харивського мюького перинатального центру за перюд з 2005 по 2007 piK вкпючно. Ви-вчеы етюлопчы (материнсьи, плодов!) фактори, як1 сприяють розвитку ЗВУР, фактори ризику, причини смерт1 плодш та ново-народжених з даним синдромом.
Summary
POSTMORTEM EXAMINATION ANALYSIS OF CASES OF INTRAUTERINE GROWTH RETARDATION SYNDROME Kikhtenko Ye.V., Miroshnichenko M.S., Gagarin V.V., Zakrevsky V.N. Key words: intrauterine growth retardation syndrome, fetus, neonate.
We have analyzed the archival materials of Kharkiv municipal perinatal center for the period since 2005 to 2007. Much attention has been paid to the study of etiological (maternal, fetal) factors, provoking the development of intrauterine growth retardation, risk factors, causes of fetal death and death of neonates with the syndrome.
Tom 8, Выпуск 4
95
