CC BY
18
УДК 616.441-006.5-053.6:575.1
О.А. Голубовська, К.1. Чепшко, Л.О. Кондратюк
АВТО1МУННИЙ ТИРЕО1ДИТ ЯК ПОЗАПЕЧ1НКОВИЙ ПРОЯВ В1РУСНОГО ГЕПАТИТУ В
Нац'юнальний медичнийун1верситет ¡мен1 О.О. Богомольця, Кшв
Наразi вiруснi гепатити (ВГ), розповсюджую-чись iз великою швидкiстю, зберiгають важливе софально-еконо1^чне значення та залишаються одшею з найактуальнiших проблем охорони здоров'я в уах кражах. Домiнуючими в етюлопч-нiй структурi ВГ е вiрусний гепатит С (ВГС) та вiрус-ний гепатит В (ВГВ) через 'х поширенiсть, тенден-фю до затяжного та хронiчного перебку, частоту несприятливих наслiдкiв, полiморфiзм кл^чних проявiв, що ускладнюе вчасне розтзнавання хво-роби. Наявнiсть значно''' ктькосп рiзних варiантiв клiнiчного перебiгу ВГ, фоново''' патологГ'' обумов-люе певш труднощi як у дiагностицi, так i лiкуваннi [1, 2, 6].
Вiруснi гепатити, надто ВГС i ВГВ, не обмежують-ся ураженням печЫки, а е системними захворюван-нями, що перебiгають iз закономiрним розвитком рiзноманiтних так званих позапечшкових проявiв [5]. Патогенез системних ускладнень за ВГ по-в'язують iз реплiкацiею вiрусiв у мононуклеарних кл^инах кровi, у щитоподiбнiй та пщшлунковш залозах, нирках i навiть у кктковому мозку. У низцi випадюв саме позапечiнковi прояви за цих захво-рювань визначають 'х перебк [3, 4, 7].
Як правило, хворi з автоiмунними проявами ВГ витрачають тривалий час на л^ування у рiзних фахiвцiв, але тератя, що призначаеться, не дае позитивних результа^в i навiть погiршуе стан здоров'я пащетчв [7]. У таких випадках рiзнi фахiвцi часто не пщозрюють, що причиною цих порушень може бути вiрусний гепатит.
Наводимо досить типовий випадок iз практики, який тюструе труднощi дiагностики ураження щитоподiбно''' залози за ВГВ.
Па^ентка К., 31 рiк, бухгалтер, госпiталiзована до iнфекцiйного вiддiлення мкько''' кл^чно'Г лiкарнi №15 18.02.09 р. на третш день хвороби з дiагнозом ВГВ. Попереднiй дiагноз було встановлено на пщ-ставi амбулаторного визначення НВБАд (результат позитивний) i бiохiмiчного дослiдження кровi: загальний бiлiрубiн — 34,2 мкмоль/л (прямий —
20.5 мкмоль/л); тимолова проба — 6,5 Од; АлАТ — 2,2 мкмоль/л; АсАТ — 1,9 мкмоль/л. На момент гос-пiталiзацN' па^ентка скаржилася на загальну слабость, вщсутнкть апетиту, пiдвищення температури тiла, бть у суглобах, а також на змшу кольору сечi, жовтяницю очей i висипання на шкiрi.
З анамнезу хвороби з'ясовано, що захворюван-ня розпочалося приблизно мкяць тому гостро зi слабкостi, погiршення апетиту, пщвищення температури тiла до 38,20С (яка в подальшому трималася 23 дн та носила субфебрильний характер), появу рясного висипу на нижых кш^вках (гомiлки), що супроводжувався свербежем шюри. Звернулася до л^аря — призначено антигiстамiннi засоби. Пкля 'х приймання висипка поступово почала зникати. 18.02.09 р. хвора помiтила темний колiр сечi, а ото-чуючi — жовтяничнiсть очей, що змусило повторно звернутися до дтьничного л^аря, який направив хвору до стацюнару.
Пiд час огляду у приймальному вщдтены виставлено дiагноз гострого ВГВ на пща^ симпто-мiв aртрaлгiчного, алергiчного, астено-вегетатив-ного синдромiв i виявлення НВБАд на ™ пщвище-них покaзникiв трансфераз i бiлiрубiну + об'ективнi дaнi. Вщповщний дiaгноз пiдтверджувaвся i даними УЗД — виявлено незначне збтьшення розмiрiв печiнки (передньо-зaднiй розмiр право''' частки —
15.6 см, лiво''' — 8,6 см), пaренхiмa и однорщна з недостатньо чiткою структурою, звичайно''' ехоген-ностi. Виявлено незначне збтьшення селезшки (13,2 х 5,6 см, Бтах — 82 см2, V = 480 см3), структура однорщна.
У подальшому, пкля проведення базово'' та парентерально'' дезштоксикацшно''' терапп, стан хворо'' полтшився — зменшилася загальна слабость, покращав апетит, але пацкнтку продовжу-вали турбувати бть у суглобах i збереження температури тта (субфебрильнi цифри) та поява головного болю у вечiрнiй час. Вщповщно це вимагало подальшого дообстеження та прове-дення диференцшно''' дiaгностики з м^ст-гепа-
титами (ВГВ+ВГД; ВГВ+ВГС), наявнктю або заго-стренням супутньо'Т хрошчно'Т патологи. Хвора весь час перебувала пщ спостереженням черго-вого л^аря.
Додатково з анамнезу (з амбулаторно'Т картки) було з'ясовано, що пащентку приблизно з 2005 року турбуе головний бть i тривалий субфебрил^ тет, що змушувало Т' самостшно приймати рiзно-
манiтнi знеболюючi засоби. Неодноразово зверта-лася до дтьничного лiкаря. Була обстежена на В1Л, туберкульоз, онкологiчнi захворювання, але це не дало позитивних результат. Через деякий час температура тта самостшно дшшла норми. 2006 року К. проходила курс л^ування (макропен, доксициклш iз нiстатином) iз приводу хламщюзу. Пiсля цього пiвроку вiдзначала пщвищення темпе-
Таблиця
«NO SPECS» класифшащя ав^мунноУ офтальмопатп
Дата 2.03 5.03 10.03 16.03 19.03 20.03 24.03 25.03
Показники Результати дослiдження
Гемоглобш, г/л 120 122 114 111 118
Еритроцити, 1012/л 4,12 4,18 4,10 3,3 4,0
Кольоровий показник 0,9 0,8 0,8 0,8
Тромбоцити, 109/л 400,0 148,0
Лейкоцити, 109/л 4,6 4,6 4,8 7,9 6,4
Паличкоядернi, % 14 2 6 2
Сегментоядеры, % 60 54 58 60
Моноцити, % 6 14 2 4
Лiмфоцити, % 19 29 29 30
Еозинофти, % 1 1 5 4
ШЗЕ, мм/год. 31 50 44 45 23
Глюкоза, ммоль/л 6,3
БЫрубш заг., мкмоль/л 30,6 52 119,5 56,4 13,9 39,8 23,6 28,7
прямий 92,2
АЛТ, мкмоль/(годинал) 2886,0 1495 1585 1047 840 742,1 1085 325
АСТ, мкмоль/(годинал) 1841 1438 1750 660 387,1 302,4 796,1 114,6
Тимолова проба, Од 10,0 9,75 10,5 8,75 6,25 8,25 7,25 7,5
Сечовина, ммоль/л 5,2 3,0 5,7 3,0 4,0 3,1
Бток загальний, г/л 70,7 78,4 71,6 84,2 87,0
Альбумши, % 42%
Глобулши, % 58
А/К коефiцiент 0,72
a1-глобулiни, % 8,4
а2-глобулши, % 9,8
Р-глобулши, % 18,3
Y-глобулши, % 21,5
Лужна фосфатаза, Од/л 183
Grm, Од/л 132,1
Т3, пг/мл 2,17
Т4, пг/мл 1,15
Антитта до тиреоглобулiну, МО/мл 263,76
Антитта до тиреопероксидази, Од/мл 445,41
Тиреотропний гормон, мкМО/мл 1,7140
ратури тта (37,0-38,2°С) яка самостшно нормал^ зувалася. Пщ час хвороби схудла на 20-25 кг.
З огляду на збереження пщвищеноТ температу-ри призначено дослщження кровi на гемокультуру та стерильнiсть, малярю, В1Л, рентгенографiю орга-нiв грудноТ порожнини, ЕКГ, ревмотести, маркери на ВГА, ВГС, ВГД. Отримаш першi результати лабораторно-iнструментальних дослiджень (див. таблицю) дозволили пiдтвердити наявнiсть гостро-го ВГВ (апй HBcor IgM — позитивы, маркери на вiрусний гепатит А, вiрусний гепатит С i вiрусний гепатит Д — негативно. Пкля проведення повторного УЗД було виявлено збтьшення щитоподГ6ноТ залози, контур и нерiвний, бугристий, кровообiг знижений, що вимагало додаткового проведення лабораторних теспв iз наступною консульта^ею вiдповiдних фахiвцiв. Висловлено думку, що лихоманку, з найбтьшою ймовiрнiстю, не пов'язано з основним патолопчним процесом, а причиною и може бути захворювання сполучноТ тканини щито-подГ6ноТ залози (автоiмунний тиреоТдит, рак щито-подГ6ноТ залози тощо). У хвороТ на тлi незначноТ жовтяниц визначалися високi показники активнос-т ферментiв i виявлено такi позитивы показники: ревматоТдний чинник, антитiла до 2-ланцюговоТ ДНК (нативна та денатурована), показники цирку-люючих iмунних комплекав (Ц1К) збiльшено у 2,6 разу, СРБ (++++). Також па^ентка була обстежена на ^i маркери автоiмунних проявiв — результати негативнi (антинуклеарн антитiла (ANA), антимпо хондрiальнi антитта (АМА), антитiла до мiкросом печЫки та нирок (LKM), крiоглобулiни). Результати бактерюлопчного дослiдження кровi (гемокульту-ра та стерильнкть) — негативнi.
Па^ентка була консультована терапевтом — гостроТ патологи не виявлено; кардiологом — виявлено синусову тахкардю на тлГ ппераритмп. Рекомендовано вiдповiдне лкування на тлi основ-ноТ базовоТ терапи. Оглянута також окулiстом i невропатологом — патологи не виявлено. Пщ час консультаци ендокринологом висловлено думку про автоiмунний тиреоТдит, правобiчний вузловий зоб 1б ст.? i рекомендовано дообстеження — визна-чення тиреотропного гормону, антитт до тирео-гло6улГну та тиреопероксидази, Т3, Т4, ультразвуко-ве дослiдження щитоподГ6ноТ залози у спецiалiзо-ваному вщдтеннк
ПГсля отримання додаткових результатiв обсте-ження (див. таблицю) i повторноТ консультаци ендокринологом було виставлено остаточний дiагноз: автоiмунний тиреоТдит, гiпертрофiчна форма, пра-
вобiчний вузловий зоб 1б ст., на тлi гострого вiрус-ного гепатиту В (НВБАд та аnti НВсог 1дМ позитивно жовтянична форма, циклiчний перебiг, середнього ступеня тяжкосп.
Отже, приведений кл^чний випадок наглядно демонструе, як позапечiнковi прояви можуть змЫю-вати типовий переб^ захворювання та викликати труднощi в дiагностицi та лiкуваннi. Також практичн лiкарi обмеженi у можливост пiдтверджувати своТ припущення, оскiльки додаткове обстеження досить дороге та недоступне державним закладам охорони здоров'я. Хворi змушен за своТ кошти проводити обстеження, але i Тх матерiальнi можливостi часто обмеженi. Вже давно назрта необхiднiсть створен-ня сучасних гепатолопчних центрiв у нашiй краТы, де будуть працювати досвiдченi фахiвцi, а хворi будуть отримувати квалiфiковану медичну допомо-гу. Цi центри могли б взяти на себе не лише надання квалiфiкованоТ допомоги хворим, а й проведення учбово-методичноТ роботи з пол^ычними службами, куди у переважнш бiльшостi випадюв па^ен-ти звертаються по допомогу вперше. Створення единоТ мережi з надання допомоги хворим на вiрус-н гепатити дозволить удосконалити систему вияв-лення iнфiкованих хворих, забезпечить Тх вчасне лкування та подальше диспансерне спостережен-ня, що, у свою чергу, зменшить вражаючi темпи роз-повсюдження гепатитiв у нашм державi.
Л1ТЕРАТУРА
1. Воз'1анова Ж. I. Ыфекцшш I паразитарн1 хвороби. — К.: Здоров'я, 2001. — Т.1. — С. 601-615.
2. Гречаник О. I. Алгоритм д1агностики авто1мунних та шфекцшних тиреоТдит1в, синусит1в у кл1н1ц1 амбула-торноТ допомоги Головного вшськового кл1н1чного госп1талю / Гречаник О.1. Епштейн Б.В., Городецький М.М, Понур Б.О., Головко В.В., М1рошн1ченко О.Д., Видмиш О.М. // Сучасн шфекцп. — 2007. — № 1. — С. 9-13.
3. Громашевская Л.Л. Вирусные гепатиты В и С как полиорганная, системная патология / Л.Л. Громашевская // Вирусные гепаиты с парентеральным механизмом передачи возбудителя и их исходы. — К, 2001. — С. 97-101.
4. Рахманова А.Г., Неверов В.А., Кирпичникова Г. И., Кузнецов Н.И., Демиденко Т. П., Ремезов А.П., Степанова Е.В. Вирусные гепатиты (этиопатогенез, эпидемиология, клиника, диагностика и терапия) // Клиническая эндокринология. — 2003. — № 12. — С. 36-39.
5. Факторы вируса и хозяина в развитии и прогресси-
ровании хронических вирусных гепатитов В и С / В.В. Серов, Н.В. Бушуева, Т.М. Игнатова [и др.] // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2006. — № 4. — С. 12-23.
6. Antonelli A, Ferri C, Pampana A, et al. Thyroid disorders in chronic hepatitis C // Am. J. Med. — 2004. — Vol. 117. — P. 10-13.
7. Deutsch M., Dourakis S, Manesis EK, et al. Thyroid abnormalities in chronic viral hepatitis and their relationship to interferon alfa therapy // Hepatology. — 1997. — Vol. 26. — P. 206-210.
РЕЗЮМЕ
Аутоиммунный тиреоидит как внепеченочное
проявление вирусного гепатита В
О.А. Голубовская, К.И. Чепилко, Л.О. Кондратюк
В статье обсуждается проблема диагностики патологии щитовидной железы на фоне вирусных гепатитов. Приведен показательный клинический случай. Подчеркивается, что создание единой сети по предоставлению помощи больным вирусными гепатитами
позволило бы усовершенствовать систему выявления инфицированных лиц, обеспечить их своевременное лечение и дальнейшее диспансерное наблюдение, что, в свою очередь, уменьшило бы поразительные темпы распространения гепатитов в нашей стране.
Ключевые слова: вирусные гепатиты, внепеченоч-ные проявления, аутоиммунный тиреоидит.
SUMMARY Autoimmune thyroidithis as extrahepatic manifestation of viral hepatitis B O. Golubovskaya, K. Chepilko, L. Kondratyuk
Problem of diagnostics of thyroid pathology at the viral hepatitis background is discussed in the article. Clinical case is demonstrated. It is outlined that creation of unified network of giving help to patients with viral hepatitis will be allowed to improve a revelation of infected persons, to provide timely treatment and following-up that can decrease high rates of expansion of hepatitis in our country.
Key words: viral hepatitis, extrahepatic manifestations, autoimmune thyroiditis.
Дата надходження до редакцп 06.09.2010р.
