CC BY
50
УДК 616.37-002-616-092
ОБЗОРЫ
Ю. С. КОКАРЕВ
АУТОИММУННЫЙ ПАНКРЕАТИТ И IGG.-АССОЦИИРОВАННЫЕ
ХОЛАНГИОПАТИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Кубанский государственный университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации,
ул. Седина, 4, Краснодар, Россия, 350063.
АННОТАЦИЯ
В статье обсуждается диагностика и дифференциальный диагноз хронического аутоиммунного панкреатита, сочетающегося с ^^ассоциированными холангиопатиями, в том числе с поражениями других органов, как при IgG4 системной болезни.
Ключевые слова: аутоиммунный панкреатит, холангиопатии, IgG4 системная болезнь
Для цитирования: Кокарев Ю.С. Аутоиммунный панкреатит и ^^ассоциированные холангиопатии (обзор литературы). Кубанский научный медицинский вестник. 2018; 25(2): 166-170. DOI: 10.25207 / 1608-6228-2018-25-2-166-170 For citation: Kokarev Yu.S. Autoimmune pancreatitis and IgG4-associated cholangiopathies (review). Kubanskj nauchnyj medicinskij vestnik. 2018; 25(2): 166-170. (In Russ., English abstract). DOI: 10.25207 / 1608-6228-2018-25-2-166-170
YU. S. KOKAREV
AUTOIMMUNE PANCREATITIS AND IGG4-ASSOCIATED CHOLANGIOPATHIES (REVIEW)
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Kuban State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Sedina str., 4, Krasnodar, Russia, 350063.
ABSTRACT
The article discusses diagnostics and differential diagnosis of chronic autoimmune pancreatitis combined with IgG4-associated cholangiopathies, including with lesions of other organs, as in IgG4-systemic disease.
Keywords: autoimmune pancreatitis, cholangiopathy, IgG4-systemic disease
В настоящее время аутоиммунный панкреатит вания, известного как ^„-ассоциированная бо-
^ИП) признан самостоятельным заболеванием. лезнь [8].
Хотя H. Sarles et al. (1961) возможно первыми IgG-холангиопатия как комплексная болезнь.
описали это заболевание поджелудочной железы ^4-холангиопатия относится к системному воспа-
(ПЖ) [1], АИП был выделен в отдельную нозоло- лительному заболеванию с повреждением разных
гию только в 90-х годах прошлого столетия [1, 2, 3, органов и систем организма. Воспаление желчных
4]. В 1991 году была дана характеристика особо- протоков происходит с участием ^„-позитивных
му варианту первичного склерозирующего холан- плазматических клеток при повышенной концен-
гита (ПСХ) с вовлечением ПЖ [3]. В последующем трации IgG4 в сыворотке крови [1]. Проявление си-
установили, что такой вариант ПСХ с АИП в боль- стемных реакций обусловлено диффузным воспа-
шинстве случаев уступает лечению стероидами лением, не редко как псевдотуморозное, в резуль-
[2]. В 1995 году Yoshida et al. описали типичный тате образования воспалительной массы в пора-
AИП и предложили 12 критериев для диагностики женном органе [2]. Инфильтрация Т-лимфоцитами
[4]. Ключевым образом ситуация изменилась по- и IgG4 плазматическими клетками в сочетании со
сле того, как стало известно о повышении IgG4 в своеобразной формой фиброза и облитерирую-
сыворотке крови у пациентов с AИП, что изменило щими венулитами приводит к тканевым повреж-
подходы диагностики и лечения такого панкреа- дениям. Среди многих ^-ассоциированных па-
тита [5]. В последствие установили, что при AИП тологий наиболее распространенными являются
имеется интенсивная инфильтрация ^4-положи- AИП и холангиопатии [3]. Эти заболевания часто
тельными клетками не только в ПЖ, но и в других сочетаются, хотя холангиопатия может протекать
органах, в том числе, в билиарной системе [6, 7]. изолированно без вовлечения в процесс ПЖ [4].
На этом основании была выдвинута гипотеза, что ^„-ассоциированное заболевание также мо-
AИП является проявлением системного заболе- жет иметь другие проявления: сиаладенит, болезнь
слёзных желез, забрюшинный фиброз, воспалительные псевдоопухоли печени, интерстициаль-ное поражение легких, генерализованную лимфа-денопатию брюшной полости, ретроорбитальный фиброз, поражение предстательной и щитовидной железы [2, 5, 6]. Псевдотуморозные повреждения почек, связанные с иммунными комплексами, при тубулоинтерстициальном нефрите в ряде случаев могут сочетаться с АИП [7]. Часты ассоциации ^4-холангиопатии с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), что усложняет, в частности, диагностическую ситуацию при дифференциации ПСХ и ^4-холангиопатий [8].
Холангиопатия и аутоиммунный панкреатит. ^4-холангиопатия часто сочетается с АИП как результат родственного заболевания с экспрессией тканей ПЖ. Панкреатические проявления ^„-ассоциированного заболевания включают диффузное опухолеподобное увеличение железы, образование очаговых псевдотуморозных очагов, псевдокист и стенозов протоковой системы ПЖ [5, 9, 10]. В структуре хронических панкреатитов АИП составляет около 6%. При АИП разрушаются панкреоциты, развивается облитерирующий венулит, инфильтрация тканей ^^плазматическими клетками и фиброз ПЖ [11]. Выделяют два типа АИП (подтип 1 и 2) [12, 13].
Подтип 1. АИП с ^4-холангиопатией подтипа 1 встречается чаще у мужчин, особенно среди пожилых [14]. Симптомы неспецифичны и характеризуются легкой эпигастральной или абдоминальной болью, нежной защитой мышц в эпигастрии и потерей массы тела. Визуализирующие исследования выявляют диффузное увеличение ПЖ, имитирующее опухоль. В этой связи верно поставленный диагноз позволяет избежать неоправданной резекции ПЖ. Помимо поражения ПЖ симптомы ^„-ассоциированного заболевания с вовлечением других органов выявляются у 60% пациентов [12], причем в таких случаях концентрация в сыворотке крови обычно повышена.
С помощью УЗИ обнаруживают, увеличенную отечную диффузно гипоэхогенную ПЖ (симптом «батона колбасы»). В ряде случаев выявляют очевидные гипоэхогенные очаги, имитирующие опухоль. У 40% пациентов с АИП и ^4-холангио-патией при развитии стеноза дистального внутри-панкреатического отдела холедоха развивается обструктивная желтуха [15]. КТ выявляет усиление контрастности ПЖ с ободком низкой плотности вокруг железы в виде «капсулы». ПЖ диффузно отечная и значительно увеличена в размерах. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато-графия (ЭРХПГ) позволяет обнаружить равномерное сужение главного протока ПЖ и расширение его проксимального отдела. У пациентов с АИП и ^4-холангиопатией подтипа 1 обычно отмечают благоприятный ответ на стероидную терапию, хотя рецидивы нередки, что считается вполне закономерным [13]. Обострения наиболее вероятны у па-
циентов с проксимальным вовлечением желчных протоков и диффузно отечной формой АИП [12]. В такой ситуации может потребоваться долгосрочная поддерживающая иммуносупрессивная терапия.
Подтип 2. АИП с ^4-холангиопатией подтипа 2 представляет собой специфическое повреждение ПЖ без увеличения концентрации в сыворотке крови [13]. Одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но симптомы панкреатита появляются в более раннем возрасте (панкреатический тип течения встречается у 1/3 пациентов). В остальных случаях АИП с ^4-холангиопатией подтипа 2 начинается с обструктивной желтухи. Сочетание АИП подтипа 2 с ВЗК более вероятно, чем при ^4-холангиопатии подтипа 1, но как уже отмечалось, уровни в сыворотке крови обычно нормальные, а амилаза повышена.
При гистологическом исследовании фиброз ПЖ незначительный, облитерирующий флебит не выражен, а инфильтрация представлена меньшим количеством ^4-клеток. Гистологическая картина при АИП с ^4-холангиопатией подтипа 2 в целом представлена гранулоцитарным эпителиальным повреждением с инфильтрацией ПЖ гранулоцитарными клетками при отсутствии плазматических клеток, но обычно имеются морфологические признаки обструкции железы [16]. Пациенты с АИП и ^4-холангиопатией подтипа 2 лучше реагируют на стероидную терапию и реже имеют рецидивы после лечения кортикостероида-ми, чем при подтипе 1.
Итак, в целом патологии, ассоциированные с иммунными процессами, протекают с поражением многих органов и систем, включая ПЖ, желчные протоки, желчный пузырь, слюнные железы, забрюшинные ткани, печень, простату и щитовидную железу. ^4-холангиопатия обычно сочетается с АИП и, как правило, затрагивает пожилых мужчин, ассоциируется с повышением в сыворотке крови и клинически протекает в основном с обструктивной желтухой. Своевременное установление верного диагноза важно и необходимо для правильного выбора лечения, включая современные методы иммуносупрессивной терапии.
Обсуждение постановки диагноза АИП. АИП развивается как особая форма хронического панкреатита, характеризующаяся уникальными визу-ализационными, гистоморфологическими и серологическими особенностями. АИП часто ассоциируется с экстрапанкреатическими поражениями. Наиболее распространенными являются сахарный диабет, потеря массы тела и безболезненная желтуха. Желтуха, как полагают, наблюдается у 86% пациентов с АИП [17] Обструкция желчных путей может быть вызвана воспалительным инфильтратом в виде псевдоопухолевого образования в головке ПЖ или сочетается со склерозиру-ющим холангитом. Уровни панкреатобилиарных ферментов при АИП меняются непоследовательно и с разной степенью отклонений. Однако для
АИП характерен повышенный уровень сывороточного ^4 > 1,4 г/л с диагностической чувствительностью и специфичностью 76% и 93% соответственно [18]. Тем не менее, следует иметь в виду, что нормальная концентрация ^4, не исключает диагноза АИП. Кроме того, значительно повышенные уровни углеводного антигена СА 19-9 при АИП встречаются не часто, тогда как показатель > 100 МЕ/мл обычно ассоциируются с раком ПЖ [18].
Характерные КТ признаки при АИП описываются как диффузное увеличение размеров ПЖ и иррегулярного «ослабления» главного протока ПЖ. С другой стороны, возможно образование очаговых опухолеподобных воспалительных инфильтратов, чаще всего в головке и значительно реже в хвосте ПЖ. Отличительным гистологическим признаком АИП является образование «во-ротничкового» перидуктального инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток [19]. Им-муногистохимическое окрашивание материала, полученного из ПЖ, выявляет воспалительные инфильтраты, состоящие в основном из Т-лимфо-цитов и ^4-позитивных плазматических клеток (> 30 в поле зрения ^4-позитивных клеток при максимальном увеличении). Анализ материала, извлеченного с помощью тонкоигольной биопсии под контролем эндоскопического УЗИ и иммуноги-стохимического ^4 исследования, существенно повышает точность диагностики [20].
Сопутствующие проявления АИП включают склерозирующий холангит, двусторонние сиалоа-дениты околоушной или подчелюстной железы, а также ксеростомию или ксерофтальмию. В одном из исследований отметили, что поражение желчных путей у пациентов с АИП достигает 17% [20]. Панкреатические и внепанкреатические проявления также уступают лечению кортикостероидами, тогда как на заболевания, имитирующие АИП, например, ПСХ и рак ПЖ, не влияют или ухудшают их течение. Уникальность ситуации с повышением в сыворотке крови и ^4-лимфоплазмати-ческой инфильтрацией в разных органах у пациентов с АИП предполагает, что это заболевание является панкреатическим проявлением системной болезни, связанной с патологиями [21]. Другая обязательная особенность АИП - «чувствительность» стриктур желчных протоков на лечение кортикостероидами. Поэтому ^^ассоциированный холангит теперь принято относить к проявлениям системного заболевания, связанного с патологиями в билиарной системе, могущего ассоциироваться с АИП или протекать изолированно [22, 23].
По сути ^„-ассоциированный холангит является воспалительным фибропластическим заболеванием, являющимся причиной внутрипеченоч-ных и проксимальных внепеченочных билиарных стриктур с аналогичными повреждениями внутри-панкреатической протоковой системы. Диагностика ^„-ассоциированного холангита основана на
гистологическом анализе и/или ответе на терапию кортикостероидами. Обычно ^^ассоциированный холангит чаще развивается у мужчин на 6-7-м десятилетиях жизни и проявляется обструктивной желтухой, потерей массы тела и дискомфортом в животе. Более того, ^„-ассоциированный холангит сочетающийся с АИП, может сопровождаться стеатореей и/или сахарным диабетом [24].
Типичная гистологическая картина ^^ассоциированного холангита представлена лимфо-плазматической инфильтрацией желчных протоков, а также «муфтообразным» перидуктальным воспалением и фиброзом с положительным окрашиванием ^4-клеток, содержащихся в инфильтратах. Не всегда можно получить достаточное количество ткани при эндоскопическом изъятии биоптата для последующего гистологического исследования. Но, тем не менее, обнаружение необходимых признаков для ^„-ассоциированного холангита из образцов желчного протока выявляются у 88% пациентов (диагностический критерий > 10 ^4-положительных клеток в поле зрения при максимальном увеличении) [24]. Обычно концентрация сывороточного увеличивается при ^„-ассоциированном холангите > 1,4 г/л, но, к сожалению, диагностическая чувствительность его составляет всего лишь 74% [24]. Таким образом, нормальная концентрация ^4 не исключает ни АИП, ни ^„-ассоциированный холангит. Высокие уровни опухолевого маркера СА 19-9 (> 37 МЕ/мл) отмечаются примерно у 50% пациентов с ^„-ассоциированным холангитом [24].
Внутрипеченочные стриктуры при ^4-ассоци-ированном холангите очень схожи с таковыми при ПСХ. Между тем, в отличие от ПСХ, стриктуры желчных протоков при ^„-ассоциированном холангите развиваются у пациентов более старшего возраста без ассоциации с ВЗК [23]. Обструктивная желтуха при ^„-ассоциированном холангите развивается агрессивно с высоким подъемом щелочной фосфа-тазы (ЩФ) и билирубина, показатели их обычно значительно выше, чем у больных с ПСХ [22].
Сравнительное изучение холангиографических данных между ПСХ и ^„-ассоциированном холангитом выявляет ряд особенностей. Стриктуры при ПСХ иррегулярные с чередованием сужений и эктазий как «нитка бисера» или с признаком «обрубленных ветвей» протоков билиарного дерева [25]. Напротив, стриктуры при ^„-ассоциированном холангите сегментарные, большей длины, с дилата-цией выше стеноза и локализуются чаще в дисталь-ном отделе холедоха [25]. Билиарные стриктуры при ^„-ассоциированном холангите разрешаются под воздействием кортикостероидов. На самом деле, стенозы могут локализоваться в любом месте желчного дерева, например, в бифуркации печеночного протока с имитацией холангиокарциномы. Известно, что многим пациентам диагноз ^4-ас-социированного холангита устанавливали только после панкреатодуоденэктомии, проведенной по
подозрению на злокачественное новообразование [22]. С другой стороны, высокие уровни IgG4 выявляются как при АИП, так и при ^„-ассоциированном холангите, но этот критерий не является решающим и не позволяет различить их между собой.
Дифференциальная диагностика. Круг дифференциальной диагностики ^„-ассоциированного холангита, особенно в сочетании с АИП, обширен. В первую очередь необходимо исключить аденокарциному ПЖ, холангиокарциному и ПСХ. Выяснение причины холангиопатии является сложной, но крайне важной задачей, в том числе, для выбора метода лечения.
Дифференциальная диагностика с аденокар-циномой ПЖ. Рак ПЖ обычно диагностируется c появлением симптомов опухоли. К этому времени образование в ПЖ четко визуализируется на КТ. Эндоскопическое УЗИ позволяет выявить более ранние паренхиматозные изменения и уточнить диагноз после гистоморфологического анализа образцов, полученных с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии [26].
Дифференциальная диагностика с холанги-окарциномой (ХК). ХК - это первичная злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия жёлчных протоков, которая поражает как внутрипе-ченочные, так и внепеченочное протоки. В 2/3 случаев ХК локализуется во внепеченочных жёлчных протоках [27]. У пациентов с внепеченочной или печеночной ХК обычно развивается желтуха, зуд, недомогание и слабость, снижение массы тела. Лабораторные исследования выявляют холестаз и повышенный уровень СА 19-9 в сыворотке крови. ПСХ является ключевым фактором риска ХК и часто ассоциируется с одним из основных ВЗК [27].
Следует исключить также паразитарные, ге-патобилиарные инфекции, холедохальные кисты, гепатолитиаз, ассоциирующиеся с ХК [27]. Диагностика ХК подразумевает применение ЭРХПГ и гистологического анализа образцов (цитологическое, гистоморфологическое исследование), в том числе, применение современных технологий
- цифрового анализа и флуоресцентной гибридизации in situ [28]. Инфильтрирующая ХК, к сожалению, может имитировать доброкачественный склерозирующий холангит [29].
Дифференциальная диагностика с ПСХ. ПСХ
- хроническое холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся диффузным воспалением и фиброзом билиар-ных протоков. ПСХ в первую очередь заболевают мужчины в возрасте около 30 лет [30]. Наблюдается сильная ассоциация между ПСХ и ВЗК, чаще всего с неспецифическим язвенным колитом. Клиническая картина ПСХ вариабельна. Наиболее типичны для ПСХ биохимические аномалии с повышением уровня ЩФ в 2-5 раз выше верхней границы нормы. Для установления диагноза ПСХ наиболее точным визуализирующим методом является магнитно-резонансная холангиопанкреато-
графия (МР-ХПГ). Холангиографические признаки ПСХ могут включать многофокальное образование стриктур в любых участках билиарного тракта с чередованием участков фиброза и эктазий желчных протоков. Патогномоничным гистологическим признаком является перидуктулярное развитие отека и фиброзной ткани с формированием «кожисто-лу-ковичной манжетки» вокруг желчных протоков [31].
К осложнениям ПСХ относят холелитиаз, холе-дохолитиаз, образование доминирующих желчных стриктур и ХК. Доминирующие желчные стриктуры встречаются у 20-45% пациентов с ПСХ, при которых, обычно, уже имеется желтуха, зуд или холангит и боли в правом подреберье [32]. С другой стороны, ^„-позитивные плазматические клетки при ПСХ практически не обнаруживаются в других органах. Более того, пациенты с ПСХ в преобладающем большинстве не реагируют на терапию кортикостероидами.
Ведение и лечение. В самой большой зарегистрированной серии из 30 наблюдавшихся пациентов с ^„-ассоциированном холангитом, леченных кортикостероидами, 97% их них ответили на первоначальную пероральную терапию, тогда как разрешение стриктур и/или нормализация биохимических показателей, наблюдали только у 60% пациентов, из числа получавших гормоны [24]. Прекращение лечения кортикостероидами приводило у 54% пациентов к рецидивам с возобновлением симптомов заболевания или ухудшением биохимических показателей крови [24].
Сроки оптимальной продолжительности лечения кортикостероидами пациентов с ^„-ассо-циированным холангитом еще не определены, но установлено, что иммуномодулирующие препараты могут поддерживать долгосрочную ремиссию. Стентирование доминирующих стриктур перед началом терапии может способствовать более быстрому разрешению симптомов. Обычно срок лечения преднизолоном на начальном этапе лечения составляет 8 недель и более. В качестве поддерживающей терапии больным назначают азатиоприн.
Заключение
Распознание причин и механизмов развития стриктур желчных путей представляется сложной, но важной задачей, в том числе для определения потенциального лечения. Врач специалист гастроэнтеролог всегда должен иметь в виду ^„-ассоциированное заболевание у пациентов с необъяснимыми билиарными стриктурами с одновременным повреждением ПЖ. Уровни в сыворотке крови часто повышаются у пациентов при ^„-ассоциированном заболевании, но высокое содержание их не является решающим для дифференциальной диагностики аутоиммунных холангиопатий. Для распознания их необходим комплексный анализ ряда соответствующих иммунологических исследований, биопсии ПЖ, биохимических тестов печени, а также
динамики клинических симптомов (например, разрешения после лечения кортикостероидами).
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Sarles H., Sarles J.C., Muratore R., Guien C. Chronic inflammatory sclerosis of the pancreas - an autonomous pancreatic disease? Am. J. Dig. Dis. 1961; 6: 688-698.
2. Ito T., Nakano I., Koyanagi S. et al. Autoimmune pancreatitis as a new clinical entity. Three cases of autoimmune pancreatitis with effective steroid therapy. Dig. Dis. Sci. 1997; 42(7): 1458-1468.
3. Kawaguchi K., Koike M., Tsuruta K., Okamoto A., Tabata I., Fujita N. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis with cholangitis: a variant of primary sclerosing cholangitis extensively involving pancreas. Hum. Pathol. 1991; 22(4): 387-395.
4. Yoshida K., Toki F., Takeuchi T., Watanabe S., Shiratori K., Hayashi N. Chronic pancreatitis caused by an autoimmune abnormality. Proposal of the concept of autoimmune pancreatitis. Dig. Dis. Sci. 1995; 40(7): 1561-1568.
5. Hamano H., Kawa S., Horiuchi A. et al. High serum IgG4 concentrations in patients with sclerosing pancreatitis. N. Engl. J. Med. 2001; 344(10): 732-738.
6. Kamisawa T. IgG4-related sclerosing disease. Intern. Med. 2006; 45(3): 125-126.
7. Kamisawa T. IgG4-positive plasma cells specifically infiltrate various organs in autoimmune pancreatitis. Pancreas 2004; 29(2): 167-168.
8. Kamisawa T., Funata N., Hayashi Y. et al. A new clinicopath-ological entity of IgG4-related autoimmune disease. J. Gastroenterol. 2003; 38(10): 982-984.
9. Ectors N., Maillet B., Aerts R. et al. Non-alcoholic duct destructive chronic pancreatitis. Gut. 1997; 41(2): 263-268.
10. Sood S., Fossard D.P., Shorrock K. Chronic sclerosing pancreatitis in Sjogren's syndrome: a case report. Pancreas. 1995; 10(4): 419-421.
11. Van Buuren H.R., Meijssen M.A., Van der Werf S.D. A patient with sclerosing autoimmune pancreaticocholangitis as the cause of recurrent cholangitis following a pylorus-sparing pancreaticoduo-denectomy. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2005; 149(51): 2888-2889.
12. Weber S.M., Cubukcu-Dimopulo O., Palesty J.A. et al. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis: inflammatory mimic of pancreatic carcinoma. J. Gastrointest. Surg. 2003; 7(1): 129-137.
13. Sugumar A., Smyrk T.C., Takahashi N., Levy M.J., Chari S.T. Lymphoplasmacytic sclerosing pancreatitis (LPSP) and idiopathic duct centric pancreatis (IDCP) are distinct clinical forms of autoimmune pancreatitis (AIP). Pancreas. 2008; 37(4): 497-497.
14. Park D.H., Kim M.H., Chari S.T. Recent advances in autoimmune pancreatitis. Gut. 2009; DOI: gut.2008.155853v1 (Epub ahead of print).
15. Zhang L., Notohara K., Levy M.J., Chari S.T., Smyrk T.C. IgG4-positive plasma cell infiltration in the diagnosis of autoimmune pancreatitis. Mod. Pathol. 2007; 20(1): 23-28.
16. Ghazale A., Chari S.T., Smyrk T.C. et al. Value of serum
IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am. J. Gastroenterol. 2007; 102(8): 1646-1653.
17. Pickartz T. et al. Autoimmune pancreatitis. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2007; 4: 314-323
18. Ghazale A. et al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2007; 102: 1646-1653
19. Finkelberg D.L. et al. Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med. 2006; 355: 2670-1676
20. Chari S.T. et al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: the Mayo Clinic experience. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4: 1010-1016
21. Kamisawa T. and Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease. J Gastroenterol. 2006; 41: 613-625
22. Zen Y. et al. IgG4-related sclerosing cholangitis with and without hepatic inflammatory pseudotumor, and sclerosing pancreatitis-associated sclerosing cholangitis: do they belong to a spectrum of sclerosing pancreatitis? Am J Surg Pathol. 2004; 28: 1193-1203
23. Bjornsson E. et al. Immunoglobulin G4 associated cholan-gitis: description of an emerging clinical entity based on review of the literature. Hepatology. 2007; 45: 1547-1554
24. Ghazale A. et al. Immunoglobulin G4-associated cholangi-tis: clinical profile and response to therapy. Gastroenterology. 2008; 134: 706-715
25. Nakazawa T. et al. Cholangiography can discriminate scle-rosing cholangitis with autoimmune pancreatitis from primary scle-rosing cholangitis. Gastrointest Endosc. 2004; 60: 937-944
26. Varadarajulu S. and Wallace M.B. Applications of endoscopic ultrasonography in pancreatic cancer. Cancer Control. 2004; 11: 15-22.
27. Lazaridis K.N. and Gores G.J. Cholangiocarcinoma. Gas-troenterology. 2005; 128: 1655-1667.
28. Moreno Luna L.E. et al. Advanced cytologic techniques for the detection of malignant pancreatobiliary strictures. Gastroenterology. 2006; 131: 1064-1072.
29. Hamano H. et al. Immunoglobulin G4-related lymphoplas-macytic sclerosing cholangitis that mimics infiltrating hilar chol-angiocarcinoma: part of a spectrum of autoimmune pancreatitis? Gastrointest Endosc 2005; 62: 152-157.
30. Bambha K. et al. Incidence, clinical spectrum, and outcomes of primary sclerosing cholangitis in a United States community. Gastroenterology. 2003; 125: 1364-1369.
31. La Russo N.F. et al. Primary sclerosing cholangitis: summary of a workshop. Hepatology. 2006; 44: 746-764.
32. Small A.J. et al. Primary sclerosing cholangitis. In Surgery of the Liver, Biliary Tract, and Pancreas. (Eds Blumgart LH et al.) Philadelphia: WB Saunders. 2007. 613-627.
Поступила /Received 07.02.2018 Принята в печать/Accepted 26.03.2018
Автор заявил об отсутствии конфликта интересов / The author declare no conflict of interest
Контактная информация: Кокарев Юрий Сергеевич; тел.: 8(918)349-14-86; e-mail: ther2kmu@mail.ru; Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4.
Corresponding author: Yuri S. Kokarev; tel.: 8(918)349-14-86; e-mail: ther2kmu@mail.ru; 4, Sedina str., Krasnodar, Russia, 350063.
