CC BY
16АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ В СОЧЕТАНИИ С САРКОИДОЗОМ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Семендяева М. Е.(1), Бакулина И. Ф.(1), Лесняк В.Н.(1), Турусина Т. А.(1), Степанов В. А.(1), Уразова Ю. А.(2)
1. Клиническая больница № 83 ФМБА России
2. Кафедра внутренних болезней ИПК ФМБА России
Приводится описание клинического наблюдения, касающегося женщины 63 лет, у которой имеется сочетание двух заболеваний — аутоиммунного гепатита с перекрестным синдромом и системными проявлениями и саркоидоза с поражением легких и внелегочными проявлениями — гранулематозом печени.
Больная С., 63 лет, в июне 2008г направлена в гастроэнтерологическое отделение Клинической больницы № 83 с целью уточнения диагноза с жалобами на слабость, диспептические явления, эпигастральные боли, метеоризм,запоры.
В анамнезе 2 операции (разрыв кисты яичника, аппендицит).
Страдает аутоиммунным тиреоидитом на протяжении нескольких лет. С 2006г при амбулаторном обследовании отмечено повышение щелочной фосфатазы до 600 ед/л (норма 80-258), ускорение СОЭ до 45 мм/час, неидентифицированные высыпания на коже. Весной 2008 г при рентгенологическом исследовании легких отмечено увеличение лимфоузлов средостения. Консультирована фтизиатром с заключением о наличии диффузного пневмосклероза.
Стационарное обследование в июне 2008г гепато-лиенального синдрома не выявило, в общем анализе крови ускорение СОЭ до 38 мм/час. Биохимическое исследование крови: общий белок 75 г/л, альбумины 42, глобулины — альфа1 3,3, альфа2 10,2, бета 15,1, гамма 28,4; холестерин — 5,3 ммоль/л, билирубин 22 мкмоль/л (связанный 5, свободный 17), АЛТ 31-49 ед/л, АСТ 29-61 ед/л, альфа-амилаза 54 ед/л, щелочная фос-фатаза 508-724 ед/л, ГГТП 110-275 ед/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, серомукоид 0,140 мг/л, тимоловая проба 3,3. Коагулограмма — гиперфибриногенемия, замедление фибринолиза. НВэ-ад, а-Н^, РНК-ВГС — отрицательные; АNА — отрицательные, АМА — 29 (норма до 10).
При УЗИ органов брюшной полости выявлены диффузные изменения печени и поджелудочной железы, перетяжки в шейке и теле желчного пузыря с уплотнением его стенок; забрюшинные лимфоузлы не увеличены. Гепатохолесцинтиграфия с бромезидой функциональных изменений печени не выявила, отмечены умеренные нарушения наполнения желчного пузыря. Фракционное дуоденальное зондирование свидетельствовало о дискинезии желчного пузыря с желчезастойным синдромом. Эндоскопически отмечены признаки субатро-фического гастродуоденита (рН-метрически - анацид-ное состояние желудочной секреции). Ирригоскопия выявила наличие дивертикулярной болезни; явления дивертикулита отсутствовали.
Выявленная у пациентки клинико-лабораторная симптоматика с наличием гиперглобулинемии, повышением гамма-глобулинов, ускорением СОЭ, сдвигами печеночных проб (главным образом повышением
14
ферментов холестаза) дали основания предполагать диагноз «вероятного» аутоиммунного гепатита. Дополнительными критериями служили наличие высоких антимитохондриальных антител, аутоиммунного тирео-идита (табл. 1), при отрицательных маркерах вирусных гепатитов [1]. Это явилось основанием для начала терапии урсосаном в комбинации с гептралом и рифам-пицином и ГБО. В результате было отмечено снижение цифр щелочной фосфатазы и ГГТП (500 и 100 ед/л соответственно), с последующим подъемом после отмены лечения, о чем свидетельствовала повторная госпитализация (ноябрь 2008г).Последующее наблюдение за больной свидетельствует о сохраняющейся клинической симптоматике (март 2009г) и лабораторных сдвигах с нарастанием уровня холестерина (7 ммоль/л) и щелочной фосфатазы (>700 ед/л), изменением коа-гулограммы (снижение коагуляции), появлением гепа-томегалии. Это дало основания для морфологического исследования ткани печении, полученной при пункци-онной биопсии печени; выявлены дистрофические изменения гепатоцитов, дисплазия I степени ядер гепа-тоцитов; имеющиеся в препарате портальные тракты не расширены, фиброз отсутствует. Следовательно, морфологических признаков аутоиммунного гепатита не обнаружено, что, как известно, не исключает этот диагноз [2], тем более что полученный биоптат может быть не информативным, если не содержит 10 и более трактов.
Итак, наблюдение за больной С. на протяжении почти одного года дало основания говорить о наличии у нее аутоиммунного гепатита (АИГ) I типа, частота которого составляет 85% всех случаев АИГ и который развивается в любом возрасте. В том числе в постме-нопаузальном периоде, как это имело место в данном наблюдении [3].
Клиническая картина начальной фазы АИГ скудная -астенический синдром, диспептические явления, боли в животе; кожный зуд не характерен, более того, его наличие дает основания усомниться в диагнозе [4]. Возможен вариант с внепеченочными проявлениями - кожные высыпания, аутоиммунный тиреоидит [5]. Характерные для I типа АNА (70-80% больных) у пациентки отсутствовали, но при первом обследовании выявлены АМА, что является диагностическим маркером первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ) и отмечается у 88% больных [6,7], следовательно можно сделать заключение об особой форме АИГ, сочетающего
Таблица 1. Балльная система оценки для диагностики аутоиммунного гепатита
Параметры / признаки Баллы
Женский пол + 2
ЩФ/АСТ (или АЛТ) соотношение:
<1,5 +2
1,5-3,0 0
>3,0 -2
Сывороточные гамма-глобулины или IgG выше нормы
>2,0 +3
1,5-2,0 +2
1,0-1,5 l I
<1,0 0
ANA, SMA или anti-LKM-1
> 1:80 +3
1:80 +2
1:40 +1
< 1:40 0
Выявление АМА -4
Маркеры вирусов гепатита:
отрицательные +3
положительные -3
Прием лекарств:
имел место -4
отсутствовал + 1
Средние дозы употребления алкоголя:
<25 г/день +2
>60 г/день -2
Гистология печени:
перипортальный гепатит +3
преимущественно лимфо-плазмоцитарный инфильтрат + 1
образование розеток + 1
отсутствие вышеуказанных признаков -5
изменения желчных протоков -3
другие изменения -3
Другие аутоиммунные болезни +2
Необязательные дополнительные параметры:
серопозитивность на другие определяемые аутоантитела +2
HLA DR3 или DR4 + 1
Ответ на лечение:
полный +2
обострение* +3
Интерпретация суммы баллов
до лечения:
определенный АИГ >15
вероятный АИГ 10-15
после лечения:
определенный АИГ >17
вероятный АИГ 12-17
признаки АИГ и ПБЦ (так называемый аутоиммунный перекрест — overlap-синдром) [8].
Патогенетическая цепь АИТ в настоящее время представляется следующим образом: генетическая предрасположенность (ослабление иммунологического надзора над аутореактивными клонами лимфоцитов) ^ воздействие неустановленного решающего фактора ^ повышенная экспрессия печеночных аутоантител и НЬЛ II класса ^ активация аутоактивных клеток Т- и В-лимфоцитов ^ продукция медиаторов воспаления ^ повреждение ткани печени и развитие системного воспаления [2,9,10].
В отличие от заболеваний с известной этиологией причиной аутоиммунных процессов принято считать нарушение взаимодействия субпопуляций лимфоцитов, приводящее к развитию иммунного ответа на антигены собственных тканей. В то же время остается неясным, является ли данное нарушение первичным или вторичным, возникшим в результате изменения антигенных свойств тканей под влиянием неустановленного фактора. Исходя из этого понятно и характерное для АИГ наличие внепеченочных проявлений, наблюдающихся почти у половины больных, касающихся всех органов и систем: лихорадки, кожных васкулитов, лимфаденопа-тий, фиброзирующего альвеолита, тиреоидита и других. По данным клиники М. Е. Тареева [6], среди вне-печеночных проявлений наиболее часто встречались синдром Шегрена (49,7%), фиброзирующий альвеолит (24,1%), аутоиммунный тиреоидит (18,6%).
Основываясь на патогенетической концепции АИГ, следует обсуждать и принципы его лечения.
Поскольку этиотропная терапия невозможна, на первый план выступает патогенетическая иммуносупрес-сивная терапия, основу которой составляют глюко-кортикостероиды (ГКС) [11]. При этом необходимость лечения определяется выраженностью воспалительного синдрома, а не печеночной дисфункцией. Препараты выбора преднизолон с метилпрелнизолоном, нередко в сочетании с азатиоприном, метатрексатом. Цель лечения достижение клинической и биохимической ремиссии, которая наблюдается в среднем у 65%, однако показания можно разделить на абсолютные и относительные и, в то же время, выделить группу лиц с отсутствием показаний для этого вида терапии (табл. 2).
При выборе терапевтической тактики у данной больной мы руководствовались показаниями, сформулированными в этой таблице, и отказались от использования ГКС, сконцентрировав свое внимание на препаратах урсодезоксихолевой кислоты — УДХК (табл. 3).
Положительное влияние УДХК на циркуляцию желчных кислот, ее способность встраиваться в мембраны гепатоцитов и уменьшать продукцию на поверхности гепатоцитов антигенов НЬЛ I класса и на эпителии желчных протоков антигенов НЬЛ II класса, предотвращая тем самым развитие аутоиммунных реакций [12,13]. Тем не менее отчетливой положительной динамики в нашем случае отмечено не было.
В октябре 2009г. больная С. вновь была направлена в КБ№83, но уже в пульмонологическое отделение по поводу выявленного при очередной рентгенографии легких диссеминированного процесса в легких неясного генеза, подтвержденных КТ.
В крови в этот период по-прежнему определялась ускоренная до 35 мм/ч СОЭ, невысокая гиперамино-трансфераземия (АЛТ 43, АСТ 52 ед/л), повышение С-реактивного белка, щелочной фосфатазы до 665 ед/л, иммуноглобулинов класса М и G (3,77 г/л и 19,22 г/л соответственно).
Таблица 2. Показания к лечению аутоиммунного гепатита
Абсолютные Относительные Лечение не проводят
Симптомы выражены
Неуклонное
прогрессирование Симптомы умеренно выражены или отсутствуют Бессимптомное течение с небольшими изменениями лабораторных показателей Непереносимость преднизо-лона и/или азатиоприна в анамнезе
АсАТ >10 норм АсАТ3-9 норм АсАТ <3 норм
АсАТ >5 норм + -глобулины >2 норм АсАТ >5 норм +
-глобулины <2 норм Выраженная цитопения
Мостовидные некрозы Мультилобулярные некрозы Перипортальный гепатит Портальный гепатит
Неактивный цирроз Декомпенсированный цирроз с кровотечением из вен пищевода в анамнезе
Исследование функции внешнего дыхания с бронхо-литиками выявило нарушение вентиляционной функции легких по обструктивному типу легкой степени тяжести, ограничение вентиляционного потока генерализованного характера; положительной реакции на вентолин не получено. Диффузионное исследование легких свидетельствовало о снижении диффузионной функции легких легкой степени за счет изменений альвеолярно-капиллярной мембраны. При бронхоскопии осмотрены бронхи с двух сторон до субсегментарных, просвет их широкий, свободный, слизистая розового цвета, гладкая, блестящая, рельеф не изменен, сосудистый рисунок дифференцируется, шпор бронхов не расширены. Взяты биопсии из нижней доли правого легкого и нижнедолевого и верхнедолевого бронхов. Заключение биопсии: получены крайне скудные фрагменты с единичными клетками плоского и цилиндрического эпителия.
Таблица 3. Лекарственные препараты, используемые при лечении первичного билиарного цирроза печени
Название препарата Эффективность Побочные действия
Кортикостероиды Вероятна +
Азатиоприн Минимальна +/-
Циклоспорин 0 ++
D-пеницилламин 0 ++
Метотрексат Исследуется +
Колхицин Минимальна 0
Талидомид 0 ++
Урсодезоксихолевая
кислота Доказана 0
Пациентка переведена в гастроэнтерологическое отделение для продолжения обследования, где произведена статическая сцинциграфия, пункционная биопсия печени. При статической сцинциграфии отмечено достаточное накопление РФП в печени, распределение его неравномерное с участками гипофиксации в проекции S 2,3,4. Селезенка не увеличена, накопление в ней в пределах нормы, распределение неравномерное. Накопление РФП в РЭС скелета отсутствует. В биоптате печени выявлено наличие гранулем. Грану-лематозные поражения печени встречаются при многих заболеваниях и свидетельствуют о генерализации
патологического процесса. Они могу иметь место при инфекциях (туберкулез, бруцеллез), системных заболеваниях (саркоидоз, болезнь Крона) — см. табл. 4.
Гранулемы любого происхождения сходны по гистологической картине, локализуются всегда с портальными трактами и не нарушают архитектоники (табл. 5) [14].
В данном случае были обнаружены гранулемы с отсутствием казеоза, характерные для саркоидоза (рис.1).
Таблица 4. Этиология гранулематоза печени
Этиология Примеры
Инфекции • Вирусные:
- цитомегаловирус,
- инфекционный мононуклеоз;
• бактериальные:
- бруцеллез,
- туберкулез;
• рикеттсиозные:
- Ку-лихорадка;
• спирохетозные:
- бледная спирохета;
• паразитарные:
- шистосомоз
Первичный бшшарный цирроз • Более часто на ранних стадиях
• Инородное тело
• Шовный материал
• Тальк
Системные заболевания • Саркоидоз
• Болезнь Крона
Лекарственные препараты * Аллопуринол
• Сульфаниламиды
• Антибиотики
Опухоли • Неходжкинская лимфома
* Лимфогранулематоз
16
рисунок 1. Саркоидные гранулемы печени
Таким образом, у пациентки установлено второе заболевание — мультисистемный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активизированных Т-лимфоцитов (СD4+) и мононуклеарных фагоцитов, и образованием несекретирующих эпителиоиднокле-точных гранулем в различных органах, т. е. саркоидоз [15].
Считается, что саркоидоз вызывается внешними агентами как триггерами иммунного ответа у генетически предрасположенных людей. Возникновение сар-коидоза и его тяжесть связывают с генами гистосов-местимости Н1_А, генами ответственными за выработку ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), фактора некроза опухолей (ФНО-) и др.
Как известно, главными мишенями саркоидоза являются легкие, лимфатическая система.
Клинические проявления варьируют от случайно выявленных на рентгенограмме изменений до хронической прогрессирующей дисфункции органов, церебральных и сердечно-сосудистых поражений.
При хроническом течении на первый план выступают слабость, утомляемость (в 90% случаев), кашель, боли в грудной клетке, суставах, одышка, сердцебиение. У наблюдавшейся пациентки можно говорить о клини-
Таблица 5. Характеристика гранулем
Тип гранулемы Гистологическая картина Примеры
Казеозная Периферические макрофаги ± гигантские клетки Центральный некроз Туберкулез
Без казеоза Скопление макрофагов ± гигантские клетки Саркоидоз Лекарства
Липо гранулема Липидная вакуоль, окруженная м'акрофагами и лимфоцитами Жировая печень Минеральные масла
Гранулема с фибриновым
КОЛЬЦОМ Центральная липидная вакуоль или пустое пространство Макрофаги и лимфоциты, окруженные кольцом фибрина Ку-лихорадка Аллопуринол
чески асимптомном течении саркоидоза, несмотря на II стадию заболевания с поражением как лимфоузлов, так и легких. Тот факт, что внутрилегочная биопсия дала отрицательные результаты не удивляет, поскольку морфологическое подтверждение имеет место не чаще, чем в 55% случаев.
Фактически диагноз был документирован только благодаря биопсии ткани печени, т. е. путем выявления внелегочного саркоидоза, которому свойственно поражение практически всех органов и систем (табл. 6); но поражение печени занимает первое место (50-80%). При этом гранулемы в биоптатах находят довольно часто, тогда как гепатомегалию и лабораторные сдвиги — менее чем у 20% больных [15].
Итак, у пациентки наличествует аутоиммунный гепатит I типа с аутоиммунным перекрестом и системными проявлениями (тиреоидит, кожные стигмы) и саркоидоз 3 степени с поражением лимфоузлов средостения, легких и внелегочными проявлениями (гранулематоз печени).
Рисунок 2 (а, б). Компьютерные томограммы органов грудной клетки больной С. в аксиальной проекции. Изменения, характерные для саркоидоза.
а) Срез на уровне дуги аорты, режим визуализации легочной ткани. Выявляются множественные мелкие очаги, сливающиеся в небольшие инфильтраты, большинство из которых прилежат к артериям и бронхам.
шШ
А
б) Срез на 1 см ниже дуги аорты, режим визуализации органов средостения. Увеличение лимфатических узлов парааортальной и паратрахеальной групп.
Таблица 6. Основные внелегочные проявления саркоидоза
Локализация Частота Проявления
Печень 50-80% Гранулемы в биоптате обнаруживают часто, но пальпируемые изменения и нарушения функции находят менее чем у 20% пациентов
Глаза 20-50% Увеит (передний и задний), снижение зрения. Узлы в коньюнктиее, увеличение слезных желез
Селезенка 10-40% Спленомегалия
Суставы, кости 25-39% Артралгия, острый и хронический артрит. Кистозные образования в костях (рис. 11-21)
Периферические лимфатические узлы 33% Наиболее часто пальпируются шейные (чаще заднего треугольника, чем переднего), аксиллярные, эпитрохлеарные и паховые лимфатические узлы. Увеличенные узлы дискретны, подвижны, безболезненны, без изъязвлений и дренирующихся карманов
Кожа; узловатая эритема 6-30% Глубокий васкулит кожи, наиболее частый клинико-патологический вариант панникулита (рис. 11-22, см. цв. вклейку). В биоптате нет гранулемы
Кожа: другие поражения 25% Макуло-папулярные изменения, подкожные узлы, lupus pernio, гипо- или гиперпигментация, келоид (рис. 1 1-23, 11-24, см. цв. вклейку)
Кровь 4-20% Поражения костного мозга
ЛОР-органы 1-15% Поражается нос, реже - носовые кости и околоносовые пазухи: хронический насморк с затруднением дыхания, сухой ринит с корками. Саркоидоз носоглотки напоминает аденоид. Саркоидоз небных миндали обычно выявляется после тонзилэктомии как гистологическая находка. Саркоидоз гортани обычно проявляется диффузной инфильтрацией наружного
кольца, полипо- или опухолевидными инфильтратами, приводящими к стенозу, иногда требующему трахео-стомии. Поражение среднего уха, тугоухость, глухота, вестибулярные расстройства
Нервная система 10% Менингеальная инфильтрация и воспаление, энцефалопатия. Односторонний паралич лицевого нерва. Нейропатия мелких волокон
Почки до 10% Нефролитиаз и его последствия. Редко интерстици-альный нефрит
Эндокринные железы 5-8% Несахарный диабет, гиперпролактинемия. Гипотиреоидизм, гипогонадизм, гипоадренализм и нарушения роста
Околоушная слюнная железа 6% Односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез
Сердце 5% От доброкачественной аритмии или сердечных блокад разной степени до внезапной смерти
Мужские половые органы <1% Плотные эластичные образования в эпидидимусе. Редкие случаи поражения простаты и полового члена
Женские половые органы <1% Метроррагии. Бесплодие
Едва ли можно сомневаться, что имеют место два сочетающихся заболевания. Достаточно обратиться к соответствующим литературным источникам (табл. 7) [17].
При подобном сочетании более чем одно системное проявление выявляется примерно у 80% больных, более чем два — у 40%.
Значение системных проявлений нельзя переоценить, поскольку они нередко являются дебютом болезни, либо приобретают ведущее значение в клинической картине заболевания (до20%) и могут определять прогноз.
Известно, что обнаруживаемые при АИГ аутоантите-ла, являясь главными доказательствами заболевания, не становятся патогенными и отдельные типы аутоан-тител не обязательно сочетаются с определенными заболеваниями. АИГ II типа, например, является одним из компонентов аутоиммунного синдрома I типа (ЛРЕСЕЭ) [16,18].
Высказывается предположение о возможности существования «малых» мутаций аутоиммунного регулятора I типа, могущих быть причиной развития одного или двух аутоиммунных заболеваний в течение жизни [19].
В заключении целесообразно обсудить прогноз у наблюдаемой нами пациентки.
Если говорить только об АИГ, то прогноз является относительно благоприятным; 10-летняя выживаемость составляет в среднем 93%. Длительное использование иммуносупрессантов позволяет достигнуть 10-20-летней выживаемости у 20% больных.
Однако у нашей пациентки имеет место аутоиммунный перекрест, когда сочетаются биохимические и гистологические признаки АИГ и ПБЦ, что несомненно значимо для прогноза. Так, при бессимптомном течении болезни продолжительность жизни заметно больше. По данным различных авторов, средняя выживаемость больных с клиническими проявлениями болезни составляет 7,5-10 лет, при бессимптомном 10-16 лет. Клинические проявления у большинства больных с бессимптомным течением развиваются в течение 2-4 лет с момента выявления болезни; наличие и титр АМА не влияет на выживаемость.
Таким образом, можно было бы предполагать относительно благоприятное течение гепатита у больной С., однако сочетание в данном случае АИГ и саркоидоза с поражением печени отягощает прогноз, хотя возможны случаи спонтанной ремиссии саркоидоза, наступающей примерно у больных с бессимптомным течением болезни.
18
Таблица 7. Внепеченочные проявления и сочетающиеся заболевания при первичном билиарном циррозе
эндокринные Аутоиммунный тиреоидит Диффузный токсический зоб Сахарный диабет 1 типа Надпочечниковая недостаточность
экзокринные Синдром Шегрена Недостаточность поджелудочной железы Аутоиммунная тромбоцитопепия
гематологические Аутоиммунная гемолитическая анемия
кожные Красный плоский лишай
нейромышечные и суставные Артропатия (неэрозивная) Ревматоидный артрит Злокачественная миастения Миелит
почечные Гломерулонефрит Почечный канальцевый ацидоз
легочные Фиброзируюший альвеолит Саркоидоз
кишечные Целиакия Язвенный колит Болезнь Крона
ревматические Синдром Рейно Системная склеродермия CREST-синдром Системная красная волчанка Дерматомиозит Полимиозит Антифосфолипидный синдром
КОММЕНТАРИЙ НАУЧНОГО РЕДАКТОРА
Приведенный выше случай сочетания двух достаточно редких заболеваний является одним из немногих примеров, описанных в медицинской литературе, не только в России, но и за рубежом. Однако, на наш взгляд, данная ситуация требует дополнительного обсуждения и не должна трактоваться однозначно. Дело в том, что саркоидное поражение печени может вызвать ряд симптомов, сходных с картиной аутоиммунного гепатита (АИГ) и цирроза печени - повышение уровня печеночных ферментов, гипергаммагло-булинемию, гепатомегалию, симптомы холестаза и даже портальную гипертензию [1]. В таком случае в основу диагноза АИГ должны быть положены результаты гистологического исследования ткани печени и доказательства аутоиммунной природы процесса, т.е присутствие аутоантител. В описанном примере биопсия печени выявила лишь саркоидные гранулемы без признаков воспаления паренхимы. Таким образом, главным аргументом в пользу АИГ стал высокий уровень антимитохондриальных антител (АМАТ). Необходимо заметить, что АМАТ являются важным биомаркером первичного билиарного цирроза печени (ПБЦ), в то время как при АИГ встречаются примерно в 20% случаев [2]. Кроме того, один из наиболее авторитетных исследователей проблемы гепатита Albert Czaja, на работы которого дважды ссылаются авторы
обсуждаемого клинического разбора, предупреждает о возможности ложно-положительных титров АМАТ, доходящих при АИГ до 27% [3,4].
Интересно, что повышенный сыворточный уровень АМАТ описан при саркоидозе печени без ПБЦ [5,6]. В биопсийном материале 146 пациентов с признаками поражения печени и присутствием (методом иммуно-гистохими) АМАТ саркоидные гранулемы выявлены у одного больного [7].
Однако в целом .АМАТ при печеночном саркоидозе встречаются весьма редко и даже являются одним из дифференциальных критериев саркоидоза и ПБЦ [8,9]
Что касается аутоиммунного тиреоидита, то его комбинация саркоидозом, хотя и более редкая, чем с АИГ, но встречается у 9% пациентов [10]. Антитиреоидные антитела выявляются по данным разных исследований у более чем у 50% пациентов с саркоидозом [11,12].
Таким образом, несмотря на присутствие у больной клинико-лабораторных критериев АИГ, нельзя полностью исключить редкий вариант саркоидного поражения печени, мимикрирующий гепатит и ПБЦ. Дальнейшее наблюдение за пациенткой и повторное получение гистологического материала, вероятно, даст нам окончательный ответ о природе заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
1. Karaglannldls A; Karavalakl M;Koulaouzldls A Hepatic sarcoidosis Annals of Hepatology 2006; 5(4): October-December: 251-256
2. Kenny RP, Czaja AJ, Ludwlg J, Dlckson ER. Frequency and slgnlflcance of antlmltochondrlal antlbodles ln severe chronlc actlve hepatltls. Dlg Dls Scl. 1986; 31:705-11
3. Czaja AJ, Manns MP, Homburger HA. Frequency and slgnlflcance of antlbodles to llver/kldney mlcrosome type 1 ln adults wlth chronlc actlve hepatltls. Gastroenterology. 1992: 103:1290-5
4. Czaja AJ The Varlant Forms of Autolmmune Hepatltls. Ann Int Med, 1996 vol. 125 no. 7 588-598
5. Perlera-Llma J, Schaffner F. Chronlc cholestasls ln hepatlc sarcoldosls wlth cllnlcal features resembllng prlmary blllary clrrhosls:report of two cases. Am J Med 1987; 83: 144-148.
6. Devaney K, Goodman ZD, Epsteln MS, Zlmmerman HJ, Ishak KG. Hepatlc sarcoldosls: cllnlcopathologlc features ln 100 patlents. Am J Surg Pathol 1993; 7: 272-280.
7. Foschlnl MP, Macchla S, Losl L Identlflcatlon of mltochondrla ln llver blopsles. A study by lmmunohlstochemlstry, lmmunogold and Western blot analysls Vlrchows Arch. 1998 Sep;433(3):267-73
8. Eklund A, Stjernberg N, Uddenfeldt P, Danlelsson A Kvelm test and mltochondrlal antlbodles ln the dlfferentlal dlagnosls between prlmary blllary clrrhosls and sarcoldosls Sarcoldosls. 1985 Mar;2(1):38-41.
9. Valla D, Benhamou JP. Sarcoldosls and the llver. In: Gltlln N (ed): Th^lver and Systemlc Dlsease. New York, Churchlll Llvlngstone, 1997.
10. Papadopoulos KI, Hornblad Y, Llljebladh H, et al. Hlgh frequency of endocrlne autolmmunlty ln patlents wlth sarcoldosls. Eur J Endocrlnol 1996; 134:331-336
11. Hugues JN, Modlgllanl E, Battestl JP, et al. Thyrold dlsorders durlng sarcoldosls. Ann Med Interne (Parls) 1981; 132:367-371
12. Antonelll A, Fazzl P, Fallahl P, Prevalence of Hypothyroldlsm and Graves Dlsease ln Sarcoldosls Chest 2006;130;526-532
Научный редактор д.м.н. А.В. Аверьянов
