CC BY
44
ш
УДК 616.36-002-02:616-097
АУТОИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ И МЕТОДЫ ИХ ОЦЕНКИ ПРИ ГЕПАТИТАХ РАЗЛИЧНОЙ ЭТИОЛОГИИ
В.В. Немов, М.И. Попкова, З.И. Никитина, Т.Г. Мартынова, фгун «Нижегородский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. акад. И.Н. Блохиной Роспотребнадзора»
Немов Виктор Васильевич - раб. тел.: (831) 433-99-21.
В настоящее время скрининговый анализ аутоиммунных нарушений при гепатитах различной этиологии в отечественной медицинской практике не проводится и не регламентирован соответствующими документами. Зарубежными экспертами для диагностики аутоиммунного гепатита рекомендованы маркеры сывороточных аутоантител: ANA, AMA, ASMA, LKM-1, SLA/LP, LC-1. Однако они не в полной мере являются гепатоспецифическими, что делает возможным различные перекрестные реакции при патологических состояниях, не связанных с поражением печени. На основании результатов собственных исследований для оценки аутоиммунного процесса при гепатитах различной этиологии предлагается алгоритм лабораторной диагностики, который должен состоять из двух этапов: первый - скрининговое определение аутоантител широкой специфичности; второй - дифференцированный анализ на основе использования аутоантител к гепатоспецифическим аутоантигенам.
Ключевые слова: иммунная система, аутоиммунные нарушения, аутоиммунный
и деструктивно-воспалительный процесс, гепатит.
Nowadays screening analysis of autoimmune disorders in case of hepatitis of various etiology in native medical practice is not done and is not regulated by relevant documents. Foreign experts recommend the following markers of serum autoantibodies for diagnosis of autoimmune hepatitis: ANA, AMA, ASMA, LKM-1, SLA/LP,
LC-1. However they are not fully hepato specific, that makes different cross-reactions possible in case of pathologies non-connected with liver disease. On the basis of the results of the personal study the authors recommend algorithm of laboratory diagnostics for assessment of autoimmune process in case of hepatitis of various etiology. The suggested algorithm should consist of two stages: the first one is screening identification of autoantibodies of broad specificity, the second one is differentiated analysis on the basis of autoantibodies application against hepato specific autoantigens.
Key words: immune system, autoimmune disorders, autoimmune and destructive-inflammatory process, hepatitis.
РАЗДЕЛ IV
Ввведение
Техногенное развитие индустриальной и постиндустриальной цивилизации неизбежно связано с поступлением в окружающую среду миллионов тонн ксенобиотиков, образующих сложные, подчас неконтролируемые, соединения с выраженной биологической активностью. Наряду с этим использование в продуктах питания значительного количества синтетических соединений, улучшающих товарные свойства продукции (консерванты, стабилизаторы, эмульгаторы и т. п.), а также широкое применение лечебно-профилактических препаратов в ветеринарии и медицинской практике оказывают массированное стрессорное воздействие на различные системы организма человека, в том числе и на иммунную. Не случайно в последние годы отмечается резкий рост заболеваний, связанных с расстройством и недостаточностью иммунной системы, в том числе и аутоиммунного генеза. Если десятилетие назад перечень аутоиммунных заболеваний включал не более 10, то в настоящее время даже в таких развитых странах, как США, число нозологических форм, обусловленных аутоагрессией, резко увеличилось, превысив 100, а количество зарегистрированных случаев составляет более 6,5 млн человек [1].
Известно, что инфекционные возбудители могут являться триггерами аутоиммунного процесса, а в случае развития инфекции у индивидуумов со сниженным или извращенным иммунитетом, очевидно, вероятность развития аутоиммунных нарушений повышается. Это может, с одной стороны, приводить к атипичному клиническому течению инфекции и влиять на эффективность проводимого лечения, с другой - формировать патогенетические состояния, непосредственно связанные с аутоиммунным процессом.
Известно, что часть поражений печени обусловлена ведущей ролью иммунологических факторов, вызывающих так называемый аутоиммунный гепатит (АИГ), который может протекать как в «чистом» виде, и как органная патология при системных заболеваниях (СКВ, РА и т. п.), либо является сопутствующим нарушением при инфекциях различной этиологии [2, 3, 4, 5]. За рубежом показатели регистрируемой заболеваемости АИГ сопоставимы с вирусными и, например, в странах Северной Европы составляют 170 на 1 млн населения [6]. Однако следует отметить, что до настоящего времени в широкой отечественной медицинской практике АИГ остается диагнозом исключения, а оценка аутоиммунной составляющей при инфекционных гепатитах не проводится, хотя в ряде случаев ее роль может быть ведущей, что требует коррекции схем медикаментозного лечения и тактики ведения пациентов [7]. В частности, существенную роль может иметь оценка аутоиммунных нарушений при проведении интерферонотера-пии, поскольку известно, что интерферон и интерфероногенные препараты способны со значительной частотой индуцировать аутоиммунный процесс [8, 9]. Кроме того, часть больных вирусными гепатитами может изначально иметь аутоиммунные заболевания в манифестной или латентной форме.
В настоящее время для оценки АИГ Международной группой по изучению аутоиммунного гепатита предложена балльная система диагностики [10]. Однако, по мнению ряда специалистов, данная классификация является неэффективной при практическом использовании, поскольку была разработана экспертами на основе разрозненных литературных данных, а не на системных исследованиях, не учитывает особенности течения АИГ у детей, а также наличие атипичных форм и ассоциированных заболеваний [11, 12, 13, 14]. При этом все используемые серологические маркеры не в полной мере являются гепатоспецифическими, что делает возможным различные перекрестные реакции при патологических состояниях, не связанных с поражением печени.
Таким образом, с методической точки зрения для диагностики АИГ требуется применение значительного количества маркеров, тест-систем, главным образом зарубежного производства, которые имеют достаточно высокую стоимость, что также увеличивает объем проводимой работы и доступно только в высокоспециализированных лабораториях и клиниках научно-исследовательских центров. Данное обстоятельство делает необходимым, с одной стороны, разработку упрощенного алгоритма, включающего доступные для широкого практического использования в учреждениях здравоохранения скрининговые тесты для оценки аутоиммунных состояний, с другой стороны - разработку тест-систем для определения аутоантител к гепатоспецифическим антигенам для дифференцированного анализа, мониторинга и прогнозирования развития патологического процесса.
Предлагаемая нами новая медицинская технология «Методы комплексной оценки аутоиммунного и деструктивновоспалительного процесса при гепатитах различной этиологии» позволяет провести скрининг аутоиммунного компонента и деструктивно-воспалительного процесса при заболеваниях печени. В настоящее время скрининговый анализ аутоиммунной составляющей при гепатитах различной этиологии в отечественной медицинской практике не проводится и не регламентирован соответствующими документами.
Материалы и методы
Нами осуществлен клинико-лабораторный анализ более 500 больных с различной патологией печени, включая вирусные гепатиты: гепатит А (затянувшаяся реконвалесценция) (п=28), острый гепатит С (п=52), хронический гепатит С (п=318), хронический гепатит В (п=79), аутоиммунный гепатит (п=15), цирроз печени (п=17).
Результаты и их обсуждение
Выявлена высокая встречаемость аутоантител к нативной ДНК, причем при острых формах гепатитов превалируют аутоантитела изотипа 1дМ (при ОВГС частота ААт к ДНК изотипа 1дМ - 45%, ААт к ДНК изотипа ^ - 34%). При хронизации процесса отмечается стойкое нарастание уровней аутоантител изотипа ^ обеих специфичностей, однако ААт к кардиоли-пину изотипа ^ имеют существенно более высокие уровни и частоту встречаемости (при ХВГВ - 63%, ХВГС - 58%). Уровень
аутоантител к кардиолипину изотипа IgM прямо коррелирует с биохимической активностью воспалительного процесса в печени и со степенью репликации HBV, HCV. При затяжной реконва-лесценции гепатита А наблюдаются высокие значения аутоиммунных маркеров и высокая частота их встречаемости (от 56 до 70%), что может свидетельствовать о существенной роли аутоиммунных процессов в формировании течения заболевания.
Исследование уровней аутоиммунных маркеров в сопоставлении с клиническими данными позволило выявить определенные закономерности их динамики в зависимости от этиологии, формы, стадии, тяжести течения инфекционного процесса, от наличия внепеченочных проявлений. Гепатиты с выраженной аутоиммунной составляющей (внепеченочные проявления, аутоиммунные гепатиты) сопровождаются достоверными различиями в уровнях используемых аутоиммунных маркеров (р<0,05) по сравнению с типичными формами вирусных гепатитов и могут превышать нормальные значения в 2,5-3 раза (и более).
Таким образом, по результатам наших исследований, определение уровней аутоантител к нативной ДНК и кардиолипину (включая изотипы M, G) позволяет с достаточной надежностью выявить предрасположенность к аутоиммунным проявлениям, наличие латентных аутоиммунных заболеваний, вероятность аутоиммунного гепатита и осложнения при проведении противовирусной терапии. Использование на первом этапе диагностики ограниченного числа аутоиммунных маркеров, имеющих широкую диагностическую специфичность, позволяет сократить затраты на проведение дорогостоящих диагностических тестов.
В лаборатории иммунохимии ННИИЭМ впервые из ткани печени человека выделен высокоочищенный гепатоспецифи-ческий аутоантиген liver specific gangliosidе - LSG (Патент № 2293335). Сконструирована ИФА тест-система для определения аутоантител к LSG (ААт-LSG) изотипов IgM, IgG. По результатам апробации тест-системы ААт к LSG изотипа IgG выявлены при ОГА у 27% больных, ОВГС - 56%, ХВГС - 17%, АИГ - 43%. Частота встречаемости повышенных уровней ААт изотипа IgM во всех группах обследованных, особенно при острых формах гепатитов, выше по сравнению с IgG, что, вероятно, свидетельствует о первичном включении ААт к LSG в общий пул антител поликлональной стимуляции, вызванной воспалительным процессом и цитолизом гепатоцитов. В настоящее веря проводится сравнительный анализ диагностической значимости определения аутоантител к LSG и общепринятых серологических маркеров. Для оценки аутоиммунных процессов при гепатитах используются маркеры сывороточных аутоантител: ANA (антинуклеарных), AMA (антимито-хондриальных), SMA (антигладкомышечных) и анти-LKM-l (аутоантител к микросомам печени и почек 1-го типа), анти-SLA (к растворимому печеночному антигену), анти-LP (к печеночнопанкреатическому антигену), LC-1 (к печеночно-цитозольному антигену), рекомендуемых зарубежными экспертами для диагностики АИГ [10, 15].
Дальнейшие исследования позволят определить наиболее информативные маркеры аутоиммунного процесса при поражении печени, а также оценить роль аутоиммунной компоненты при гепатитах вирусной этиологии.
Выводы
Таким образом, на основании полученных результатов можно сделать вывод, что алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных состояний в клинической практике должен состоять из двух этапов: первый - определение аутоантител широкой специфичности, позволяющий оценить общую аутоиммунную «настроенность» организма, а также наличие аутоиммунных заболеваний; второй - дифференцированный анализ на основе использования аутоантител к гепатоспеци-фическим аутоантигенам.
Комплекс классических клинико-лабораторных исследований и разрабатываемый алгоритм позволит повысить результативность и объективность диагностических и эффективность лечебных мероприятий, а также создать алгоритм ведения больных с выраженной аутоиммунной составляющей и возможность оптимизации противовирусной терапии. |^|
ЛИТЕРАТУРА
1. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии: пер. с англ. М.: Мир, 2006. 320 с.
2. Bogdanos D.P., Mieli-Vergani G., Vergani D. Virus, liver and autoimmunity. Dig. Liver Dis., 2000. Vol. 32. № 5. P. 440-446.
3. Chi Z.-C., Ма S.-Z. Reumatologic manifestations of hepatic disease. Hepatobiliary @ pancreatic diseases international, 2003. Vol. 2, № 1. P. 32-37.
4. Happertz H., Triechel U., Gassel A.M. [et al.] Autoimmune hepatitis following hepatitis A virus infection. J. of Hepatology, 1995. Vol. 23. Issue 2. P. 205-208.
5. Maya R., Gerswin E., Shoenfeld Y. Hepatitis B virus (HBV) and autoimmune disease. Clin. Rev. Allerg. Immunol., 2008. Vol. 34. P. 85-102.
6. Boberg K.M., Aadland E., Jahnsen J. [et al.]. Incidence and prevalence of primary biliary cirrhosis, primary sclerosing cholangitis and autoimmune hepatitis in a Norwegian population. Scand. J. Gastroenterol., 1995. Vol. 33. P. 99-103.
7. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита: практич. рук. Изд. 2-е, пере-раб. и доп. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 720 с.
8. Bayraktar Y., Bayraktar М., Gurakar A. [et al.] A comparison of the prevalence of autoantibodies in individuals with chronic hepatitis C and those with autoimmune hepatitis: the role of interferon in the development of autoimmune diseases. Hepatogastroenterology, 1997. Vol. 44. № 14. P. 417-425.
9. Gutkowski K., Gutkowska D., Bilkiewicz T. Interferon therapy in chronic viral hepatitis; an autoimmunity dilemma. Przegl. Lek., 2007. Vol. 64. № 3. P. 148-152.
10. Alvarez F., Berg P.A., Bianchi F.B. [et al.] International autoimmune hepatitis group report: review for diagnosis. Hepatology, 1999. Vol. 31. P. 929-938.
11. Ebberson R.L., Schreiber R.A. Diagnosing autoimmune hepatitis in children: is the International Autoimmune Hepatitis Group scoring system useful? Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2004. Vol. 2. № 10. P. 935-940.
12. Dickson R.C., Gaffey M.J., Ishitani M.B. [et al.] The international autoimmune hepatitis score in chronic hepatitis C. J. Viral. Hepat., 1997. Vol. 4. № 2. P. 121-128.
13. Алленов М.Н., Волчкова Е.В., Умбетова К.Т. и др.. Уровень цитокинов воспаления и хронические аутоиммунные нарушения у больных вирусным гепатитом С. Инфекционные болезни, 2006. Т. 4. № 3. С. 6-8.
14. Lohse A.W., Hennes E. Diagnostic criteria for autoimmune hepatitis. Hepatol. Res., 2007. Vol. 37. S. 3. P. 509.
15. Кишкун А.А. Иммунологические и серологические исследования в клинической практике. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. 536 с.
г
РАЗДЕЛ IV
