CC BY
52Аутизм, эпилептиформная активность и эпилепсия
Е. В. Малинина, С. А. Супрун, И. В. Забозлаева
Autism, Epileptiform Activity and Epilepsy
E. V. Malinina, S. A. Suprun, I. V. Zabozlaeva
Аутизм представляет собой расстройство, которое проявляется нарушением психического развития с качественными аномалиями в социальном взаимодействии, общении, нарушением речи и моторики, стереотипностью деятельности. Симптомы аутизма сохраняются на протяжении всей жизни, хотя степень их выраженности может уменьшаться с течением времени. Примерно в 30% случаев у детей с аутизмом выявляется регресс речи, социальных навыков, игровой деятельности, который происходит преимущественно между 18 и 24 месяцами жизни [7, 8, 26, 27, 29]. Дети с регрессивной симптоматикой обнаруживают более высокие показатели по рейтинговой шкале детского аутизма — Childhood Autism Rating Scale (CARS ) и тяжелое течение заболевания [29]. Этиология и патогенез расстройств аутис-тического спектра остаются не до конца ясными, однако накопленные данные свидетельствуют о преимущественном значении биологических (нейроанатомических, нейрохимических, генетических) факторов в возникновении аутизма. Данные исследований показывают, что симптомы аутизма могут быть связаны с дисфункцией в мозговых структурах — амигдале, гиппокампе — и с нарушениями взаимоотношений между лимбической системой и корой головного мозга. Определенное значение придается мозжечку, который может являться частью нейрональной сети, ответственной за социальное познание и общение. Основным медиатором, которому уделяется важное значение при расстройствах аутистического спектра, является серотонин. Значительную роль при аутизме играют генетические факторы, но остается неясной граница между синдромами с четко установленными генетическими нарушениями и фенотипическими проявлениями аутистического спектра, представленными в популяции более широко. При расстройствах аутизма значительно распространены эпилептические приступы и эпилептиформные разряды в головном мозге, которые связывают с когнитивной дисфункцией. Около трети детей с аутизмом страдают эпилепсией [17, 27, 29]. Эпилептиформные нарушения на ЭЭГ по разным данным присутствуют у 10,3-72,4% пациентов с аутизмом [17].
Многие работы посвящены изучению коморбидности эпилепсии и аутизма. При долгосрочном катамнестичес-ком исследовании у лиц с аутизмом была предпринята попытка найти корреляции клинических и анамнестических особенностей, выявить факторы риска развития эпилепсии при аутизме. При обследовании 150 пациентов с аутизмом в возрасте старше 21 года эпилепсия была выявлена в 22% случаев. В большинстве наблюдений приступы начались в возрасте старше 10 лет, причем преобладали генерализованные тонико-клонические припадки (88%, n = 132). Более чем у половины пациентов припадки случались еженедельно или реже и контролировались назначением одного или двух про-тивосудорожных препаратов. Обнаружена корреляция эпилепсии с женским полом, интеллектуальными нарушениями и снижением вербальных способностей. Наличие эпилепсии
у пробандов не было связано с повышенным риском развития заболевания у их родственников, однако у них чаще выявлялся аутистический фенотип. Это означает, что семейная предрасположенность к аутизму связана с риском возникновения эпилепсии у пробанда [12].
В исследовании, посвященном изучению клинических особенностей эпилепсии с поздним началом в сочетании с расстройствами аутистического спектра, была предпринята попытка выявить взаимосвязь между нарушениями на ЭЭГ, расстройствами аутистического спектра и сопутствующими ней-ропсихологическими проблемами. Пациенты были разделены на две группы в зависимости от выраженности изменений на ЭЭГ. В первой группе наблюдались тяжелые нарушения в виде стойкой асимметрии, замедления и дезорганизации основного ритма, непрерывной спайк-волновой активности во время медленного сна (CSWS). В этой группе пациентов с тяжелыми нарушениями (куда был отнесен и синдром Ретта) выявлялись более выраженные нейропсихологические проблемы [10]. Вторая группа была представлена аутистичекими расстройствами и незначительными или нормальными харакет-ристиками ЭЭГ. Между двумя группами не было статистически значимой разницы в среднем возрасте пациентов, во времени установления диагноза эпилепсии, в семейном анамнезе, в наличии или отсутствии патологии на МРТ.
М. На|Иеу-МсАЫгеш, А. Weinstock [15] при обследовании детей с сочетанием аутистических расстройств и эпилепсии в группах, разделенных по признаку наличия или отсутствия нарушений на ЭЭГ, не нашли статистических различий между частотой эпилептических приступов и поведением пациентов в зависимости от локализации нарушений на ЭЭГ. Однако у этих пациентов выявлены более низкий уровень социализации и бо'льшая распространенность гиперактивности и возбудимости [15].
В других публикациях важная роль в возникновении симптомов аутизма отводится эпилептиформной активности в различных областях головного мозга. Так, группа японских исследователей связывает симптомы аутизма с дисфункцией лобных отделов коры головного мозга. После изучения ЭЭГ пациентов с аутизмом, сделанных в состоянии сна, эпилептиформные разряды были выявлены в 43% случаев (п = 37). Из них в 36 случаях эпилептические разряды были фокальными (всего 47 фокусов эпилептиформной активности) и только в одном наблюдении были выявлены генерализованные разряды. Из 47 фокальных разрядов в 76,6% (п = 36) их локализация ограничивалась лобной областью [13].
В исследовании детей с аутистическими расстройствами с использованием магнитоэнцефалографии (МЭГ) были выявлены эпилептиформные нарушения в виде спайков и острых волн (даже при отсутствии изменений на ЭЭГ), преимущественно распространенные в перисильвиевом регионе, без определенной латерализации. При синдроме Аспергера эпилептиформная активность в основном выявлялась в правом полушарии головного мозга [18].
70
№ 5 (73) — 2012 год
DOVJhJDjpfy
В ряде публикаций проводятся нейробиологические параллели между регрессом речи при синдроме Ландау — Клеффнера и регрессивной симптоматикой у детей с аутис-тическими расстройствами. Сравнивая клинические и нейрофизиологические особенности данных заболеваний, авторы делают вывод, что эпилептиформная активность может играть определенную роль в возникновении аутизма [19]. Для более точного определения клинической сущности состояний, при которых симптомы аутизма сочетаются с эпилептиформной активностью даже без клинических проявлений в виде эпилептических приступов, был предложен термин «аутистичес-кий эпилептиформный регресс» [8, 20]. Однако, несмотря на использование данного термина, взаимосвязь между эпилеп-тиформной активностью, речевыми и поведенческими симптомами при аутизме остается по-прежнему невыясненной [8].
При проведении МЭГ у детей с синдромом Ландау — Клеффнера эпилептиформная активность была выявлена у всех пациентов, из них в 94% случаев локализовалась в левой перисильвиевой области и только у одного пациента — в правой сильвиевой области. Выявленная эпилептиформная активность иногда распространялась на лобную и теменную области. В группе детей с аутизмом при проведении МЭГ эпилептиформная активность выявлена в 82% случаев (одновременное проведение ЭЭГ обнаруживало наличие эпилептиформной активности только у 68%), в 85% случаев она локализовалась в перисильвиевой области, в 75% — выявлялись дополнительные независимые зоны эпилептиформной активности. Несмотря на мультирегиональный характер эпилептиформной активности в группе детей с аутизмом, нейрохирургическое вмешательство привело к снижению симптомов аутизма и улучшению языковых навыков в 12 из 18 случаев. Авторы статьи делают вывод, что терапевтические стратегии (противо-эпилептические, стероидные препараты, нейрохирургическое вмешательство), направленные на подавление эпилептиформной активности у детей с расстройствами аутистического спектра, приводят к значительному улучшению [19].
R. N83$ и соавт. сообщают о хирургическом лечении семи пациентов в возрасте от 2 до 11 лет с аутизмом или аутисти-ческим эпилептиформным регрессом и эпилепсией, резистентной к лечению антиконвульсантами [22]. Хирургическое лечение включало множественные субпиальные транссекции в левой гемисфере (в теменной, лобной, височной областях, в том числе в перисильвиевом регионе), и в одном случае была произведена левосторонняя височная лобэктомия. У всех пациентов отмечалось снижение частоты приступов или улучшение на ЭЭГ. Речь и поведение улучшились до умеренной степени, хотя этот положительный результат в большинстве случаев был временным. На основании положительных результатов хирургического лечения при синдроме Ландау — Клеффнера и при аутистическом эпилептиформном регрессе авторы делают вывод, что аутистический эпилептиформный регресс является формой фокальной эпилепсии [22].
Положительные результаты лечения пациентов с аутизмом и эпилептиформной активностью были получены также при ретроспективном обзоре данных 24-часового амбулаторного ЭЭГ-мониторинга 889 пациентов с аутизмом в период 1996-2005 гг. (исключались пациенты с уточненными генетическими заболеваниями, пороками развития головного мозга, эпилепсией). У 60,7% пациентов была выявлена эпилептиформная активность во время сна без различий относительно
наличия или отсутствия симптомов регресса. Наиболее часто эпилептиформная активность была локализована в правой височной области. Из 176 больных, получавших вальпроевую кислоту, у 80 пациентов отмечалась нормализация на ЭЭГ, у 30 детей показатели ЭЭГ были лучше по сравнению с первой записью [14].
E. Trevathan придерживается прямо противоположной точки зрения и указывает на отсутствие опубликованных рандомизированных клинических исследований, посвященных терапии при аутизме с регрессом речи [26]. Высказывается мнение об отсутствии доказательств того, что межприступные эпилептиформные разряды сами по себе являются причиной комплекса поведенческого фенотипа аутизма или вносят вклад в его развитие. Нет никаких оснований для использования противосудорожных препаратов или оперативного вмешательства у детей с общими расстройствами развития без эпилептических приступов, то есть отсутствуют доказательства, что лечение для устранения ЭЭГ-спайков оказывает терапевтическое воздействие на поведенческие нарушения при общих расстройствах развития и аутизме [25].
В ряде публикаций высказывается мнение, что эпилепсия и эпилептиформные нарушения на ЭЭГ не играют значительной патогенетической роли при аутистическом регрессе [16, 24]. Эпилепсия или эпилептиформные нарушения на ЭЭГ часто сочетаются с расстройствами аутистического спектра, но это не означает, что они являются причиной аутизма. Начало эпилепсии в системах головного мозга, участвующих в социальном общении и/или распознавании эмоции, иногда может стать причиной появления отдельных аутистических симптомов или усилить уже существующие. Есть несколько эпилептических синдромов (инфантильные спазмы, парциальные эпилепсии, эпилепсии с CSWS, ранние формы синдрома Ландау — Клеффнера) и состояний с установленной этиологией (такие как туберозный склероз), при которых существует прямая связь между эпилепсией и некоторыми аутистическими чертами. Однако не существует никаких доказательств того, что типичный аутизм может быть отнесен к эпилептическим расстройствам, даже у детей, перенесших регресс после нормального раннего развития [11, 16] . Несмотря на частичное сходство поведенческих паттернов при продолженной CSWS, синдроме Ландау — Клеффнера и аутистическом регрессе, различия в возрасте начала, степени и типе регресса, частоте эпилепсии и нарушений на ЭЭГ свидетельствуют, что они имеют разный фенотип. CSWS с аутистическим регрессом является редкостью, как и аутистический регресс, связанный с электрическим эпилептическим статусом во время медленного сна (ESES) [28].
R. F. Tuchman, I. Rapin [29] обследовали большую группу пациентов — 585 детей с расстройствами аутистического спектра, — из которых 176 (30%) имели в анамнезе регресс и 66 детей (11%) — эпилепсию, сделали попытку выяснить степень влияния эпилепсии или эпилептиформных нарушений на ЭЭГ на регресс при аутизме. Примерно половина эпилептиформных разрядов были локализованы в центрально-височной области, независимо от того, страдал ли ребенок эпилепсией или перенес регресс. У детей с более низкими когнитивными функциями регресс выявлялся чаще, чем у пациентов с более высокими познавательными навыками (34% против 20%). Отмечено отсутствие различий в проценте детей с эпилепсией или эпилептиформными нарушениями на
ЭЭГ, которые перенесли регресс до или после 2-летнего возраста. Эпилепсия или эпилептиформные нарушения на ЭЭГ встречаются в редких случаях у детей с аутизмом и регрессом и в минимальном количестве — без симптомов регресса. Авторы считают необходимым раннее распознавание регресса и запись продолженной ЭЭГ сна, даже при отсутствии в настоящее время информации о потенциальной эффективности противоэпилептического лечения для улучшения речи и поведения у детей с аутизмом, эпилепсией или эпилепти-формной активности на ЭЭГ [29].
К. А. МЛкаг и соавт. попытались выделить отдельные подгруппы среди расстройств аутистического спектра. При изучении 149 детей с регрессом речи, которым был проведен ночной ЭЭГ-мониторинг, выявили, что дети с изолированным регрессом речи имели более высокую частоту эпилептиформ-ных нарушений на ЭЭГ (60% против 31%) и эпилептических приступов (33% против 8%), чем пациенты с регрессом речи в структуре аутизма [13]. При исследовании 77 детей с аутизмом нормальную ЭЭГ наблюдали у 44,4% (п = 34), неэ-пилептиформные аномальные нарушения у 17,5% (п = 13) и эпилептиформные нарушения на ЭЭГ у 38,1% (п = 29) пациентов. Эпилепсия был выявлена в 22,1% случаев (п = 17), регрессивная симптоматика присутствовала у 25,8% пациентов (п = 20), у 54,8% (п = 42) отмечалось аномальное развитие в течение первого года жизни, и 79,7% пациентов (п = 61)были умственно отсталыми. Статистически значимыми оказались следующие данные: аутистический регресс встречался значительно чаще у пациентов с эпилепсией; аномалии развития в течение первого года жизни были связанны с эпилепти-формными нарушениями на ЭЭГ, а эпилепсия — с умственной отсталостью. Хотя биологические основы и возможные причинно-следственные связи полученных данных остаются неясными, они могут свидетельствовать о разных подгруппах пациентов с аутистическими расстройствами [21].
В отечественной литературе основная часть исследований посвящена изучению доброкачественных эпилептиформных нарушений (паттернов) детства (ДЭПД), которые представляют собой комплексы «острая — медленная волна» в виде трехфазного электрического диполя с последующей медленной волной (напоминающий зубцы QRST на ЭКГ). ДЭПД встречаются при целом ряде эпилептических синдромов, при других неврологических заболеваниях, при нарушениях речевой функции, когнитивных и поведенческих расстройствах, а также в 1,5-5% случаев у здоровых детей [5].
В. Ю. Ноговицын и соавт. [6] исследовали 1920 детей без эпилептических приступов и выявили наличие эпилептиформ-ной активности в 1,93% (п = 37). Отмечены преобладание мальчиков (73%, п = 1402) и максимальная частота встречаемости эпилептиформной активности в 4-5 и 7-8 лет. У большинства детей (86,5%, п = 1661) регистрировались региональные паттерны, главным образом доброкачественные эпилептиформные нарушения детства, причем в 56,2% (п = 1079) случаев эпиактивность локализовалась в левом полушарии. У детей с наличием эпилептиформной активности были широко представлены следующие отклонения: хронические головные боли, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, задержка речевого развития, ночной энурез, аффективно-респираторные приступы, детский церебральный паралич, тики. В 13,5% (п = 259) случаев не было отмечено субъективных жалоб и отклонений в
неврологическом статусе и когнитивной сфере. По мнению авторов, наличие эпилептиформной активности у детей без эпилептических приступов является электрографическим проявлением генетически обусловленной возраст-зависимой дисфункции головного мозга, проявляющейся в большинстве случаев в виде нейропсихологических нарушений. Патогенетические механизмы такого состояния и возможности его коррекции требуют уточнения. Предполагается потенциальная возможность коррекции неэпилептических расстройств, связанных с эпилептиформной активностью, с помощью антиэпилептических препаратов [6].
В. А. Карлов [4] выделяет два типа эпилептической энцефалопатии: сочетающейся (тип I) и не сочетающейся с эпилептическими припадками (тип II). Ко II типу эпилептической энцефалопатии предлагается относить заболевания, характеризующиеся психическими, когнитивными, поведенческими и социальными нарушениями при отсутствии эпилептических приступов. По мнению автора, данные расстройства обычно дебютируют в возрасте 3-5 лет с поведенческими и/или речевыми расстройствами как таковыми или являющимися компонентом более общего синдрома нарушения психического развития с определенным патофизиологическим, а именно эпилептическим, механизмом. Выделили новую форму проявления эпилептического процесса в виде поведенческих расстройств и нарушения психического развития, в общей структуре которых значительное место занимают нарушения речи [4].
Л. Р. Зенков и соавт. [1] для определения заболевания, основным или единственным проявлением которого служат устойчивые психические, когнитивные, коммуникативные нарушения, обусловленные эпилептическими разрядами в мозге, объективно регистрируемыми на ЭЭГ, предложил использовать термин «эпилептические энцефалопатии с психическими, когнитивными, дискоммуникативными симптомами или непа-роксизмальные психические расстройства». Автор относит к эпилептической энцефалопатии широкий спектр психических нарушений, кодируемых рубриками МКБ-10 F04, F07, F20, F22, F25, F34, F40-42, F50, F71-73, F80,81, F89-94 (шизофрения; расстройства личности и поведения; шизоаффективные, аффективные, фобические тревожные, обсессивно-компуль-сивные расстройства; умственная отсталость; расстройства развития речи и языка, учебных навыков; гиперкинетические расстройства и др.), и определяет их как фокальные и/или генерализованные симптоматические либо предположительно симптоматические эпилепсии, иногда и идиопатические случаи. По мнению авторов, практическая значимость выделения группы непароксизмальных эпилептических расстройств заключается в возможности оказывать адекватную лечебную помощь большому числу детей, которые до этого не попадали в поле зрения неврологов ввиду превалирования психической и поведенческой симптоматики. Из-за недооценки эпилептического компонента в патогенезе расстройства эти дети получали неадекватное лечение. Оно нередко приводило к усугублению симптоматики, поскольку применение традиционного проти-вопсихотического и ноотропного лечения вследствие потенцирования эпилептиформной активности во многих случаях приводило к усугублению патопсихологических проявлений в наблюдаемой группе больных [1, 2, 3].
При обследовании 200 детей в возрасте 3-16 лет с психическими и поведенческими расстройствами без эпилепти-
72
№ 5 (73) — 2012 год
ческих припадков у 7,5% на ЭЭГ были выявлены затылочные спайки. У пациентов обнаружены следующие виды нарушений: общая задержка психического развития — у 8 (53%), нарушения поведения — у 8 (53%), нарушение визуального и пространственного гнозиса — у 6 (40%), дефицит внимания и гиперактивность — у 7 (47%), аутистичность — у 3 (20%), нарушение школьного обучения — у 13 (87%), нарушения речи — у 7 (47%). У 75% пациентов наблюдалась комбинация от 2 до 5 из перечисленных расстройств. Показано, что затылочные эпилептиформные разряды детского возраста могут приводить к нарушениям функций мозга с симптоматикой общей задержки психического развития, нарушениям поведения, визуального и пространственного гнозиса, к дефициту внимания и гиперактивности, аутистичности, нарушениям школьных навыков, речи. Сравнение с расстройствами, связанными с центротемпоральными спайками, возникающими несколько позднее, говорит о связи фокальных эпилепти-формных разрядов детского возраста с незрелостью мозга.
Автор считает, что дети с фокальными эпилептиформными разрядами требуют прицельного психиатрического, нейро-психологического и логопедического обследования и при выявлении клинически значимых отклонений нуждаются в лечении препаратами, подавляющими эпилептическую активность (вальпроатами, леветирацетамом, ламотриджином) под контролем ЭЭГ [3].
Заключение
Вопрос о взаимоотношении расстройств аутистическо-го спектра, эпилепсии и эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме до настоящего времени остается нерешенным и актуальным. Исследователи придерживаются различных, зачастую противоположных точек зрения на причины возникновения, варианты существования и взаимного влияния аутизма, эпилептиформной активности и эпилепсии. Для решения данной проблемы необходимы дальнейшие исследования в области детской психиатрии, неврологии и эпилептологии.
Резюме
Представлены результаты исследований зарубежных и отечественных ученых по вопросам взаимоотношения расстройств аутистического спектра, эпилепсии и эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме. Показаны различные точки зрения на причины возникновения аутизма, эпилептиформной активности и эпилепсии. Обсуждаются принципы диагностики и лечения пациентов с данными видами расстройств.
Ключевые слова: аутизм, эпилепсия, аутистический спектр, ЭЭГ-признаки эпилептиформной активности.
Summary
This articles gives an overview of the results of Russian and foreign studies that focused on the interrelationship between autism-spectrum disorders, epilepsy, and epileptiform EEG activity. The authors describe various opinions about the causes of autism, epileptiform EEG activity, and epilepsy. They also discuss the basic approaches to diagnosis and treatment of these disorders. Keywords: autism, epilepsy, autism spectrum, EEG signs of epileptiform activity.
Литература
1. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии, аутизм и другие расстройства психического развития / Л. Р. Зенков [и др.] // Аутизм и нарушения развития. 2004. № 1. С. 2-19.
2. Зенков Л. Р. Бессудорожные эпилептические энцефалопатии с психиатрическими, коммуникативными и поведенческими расстройствами// Вестн. эпилептол. 2004. № 1. С. 7-11.
3. Зенков Л. Р. Непароксизмальные расстройства, связанные с затылочными эпилептиформными разрядами детского возраста. URL: http://neurology.mif-ua.com/archive/issue-7504/article-7566/ (31.05.2012).
4. Карлов В. А. Эпилептическая энцефалопатия // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. Т. 106. № 2. С. 4-12.
5. Мухин К. Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики / К. Ю. Мухин, А. С. Петрухин, Л. Ю. Глухова. М.: Альфарес Паблишинг, 2004. 440 с.
6. Эпилептиформная активность у детей без эпилепсии: клини-ко-электроэнцефалографические корреляции/ В. Ю. Ноговицын [и др.] // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006. № 6. С. 42.
7. Canitano R. Epilepsy in autism spectrum disorders // Eur. Child. Adolesc. Psychiatry. 2007. Vol. 16. № 1. P. 61-66.
8. Canitano R. Autistic epileptiform regression / R. Canitano, M. Zappella // Funct. Neurol. 2006. Vol. 21. №. 2. P. 97-101.
9. Characteristics of developmental regression in autistic children / C. Y. Xi // Zhong Guo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2010. Vol. 12. № 10. P. 781-783.
10. Characteristics of late-onset epilepsy and EEG findings in children with autism spectrum disorders/ H. Lee [et al.] // Korean J. Pediatr. 2011. Vol. 54. № 1. P. 22-28.
11. Deonna T. Autistic spectrum disorder: evaluating a possible contributing or causal role of epilepsy / T. Deonna, E. Roulet // Epilepsia. 2006. Vol. 47. Suppl. 2. P. S79-82.
12. Epilepsy in autism: features and correlates / P. F. Bolton [et al.] // Br. J. Psychiatry. 2011. Vol. 198. № 4. P. 289-94.
13. Epileptiform EEG abnormalities in children with language regression / K. A. McVicar [et al.] // Neurology. 2005. Vol. 12. № 65 (1). P. 129-131.
14. Frequency of epileptiform EEG abnormalities in a sequential screening of autistic patients with no known clinical epilepsy from 1996 to 2005 / M. G. Chez [et al.] // Epilepsy Behav. 2006. Vol. 8. № 1. P. 267-271.
15. Hartley-McAndrew M. Autism spectrum disorder: correlation between aberrant behaviors, EEG abnormalities and seizures / M. Hartley-McAndrew, A. Weinstock // Neurol. Int. 2010. Vol. 21. №. 2 (1): e10.
16. Hrdlicka M. EEG abnormalities, epilepsy and regression in autism: a review // Neuro. Endocrinol. Lett. 2008. Vol. 29. № 4. P. 405409.
17. Kagan-Kushnir T. Snead OC 3rd. Screening electroencephalograms in autism spectrum disorders: evidence-based guideline / T. Kagan-Kushnir, S. W. Roberts // J. Child Neurol. 2005. Vol. 20. № 3. P. 197-206.
18. Magnetoencephalographic pattern of epileptiform activity in children with early-onset autism spectrum disorders / J. A. Muñoz-Yunta [et al.] // Clin. Neurophysiol. 2008. Vol. 119. № 3. P. 626634.
19. Magnetoencephalographic patterns of epileptiform activity in children with regressive autism spectrum disorders / J. D. Lewine [et al.] // Pediatrics. 1999. Vol. 104. № 3. Pt. 1. P. 405418.
20. McVicar K. A. Landau-Kleffner syndrome, electrical status epilepticus in slow wave sleep, and language regression in children/ K. A. McVicar, S. Shinnar// Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2004. Vol. 10. № 2. P. 144-149.
21. Not EEG abnormalities but epilepsy is associated with autistic regression and mental functioning in childhood autism / M. Hrdlicka [et al.] // Eur. Child Adolesc. Psychiatry. 2004. Vol. 13. № 4. P. 209-213.
22. Outcome of multiple subpial transections for autistic epileptiform regression / R. Nass [et al.] // Pediatr. Neurol. 1999. Vol. 21. № 1. P. 464-470.
23. Paroxysmal discharges on EEG in young autistic patients are frequent in frontal regions / T. Hashimoto // J. Med. Invest. 2001. Vol. 48. № 3-4. P. 175-180.
24. Rapin I. Autistic regression and disintegrative disorder: how important the role of epilepsy// Semin. Pediatr. Neurol. 1995. Vol. 2. № 4. P. 278-285.
25. Tharp B. R. Epileptic encephalopathies and their relationship to developmental disorders: do spikes cause autism // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 2004. Vol. 10. № 2. P. 132134.
26. Trevathan E. Seizures and epilepsy among children with language regression and autistic spectrum disorders // J. Child Neurol. 2004. Vol. 19. Suppl. 1. P. S49-57.
27. Tuchman R. Autism // Neurol. Clin. 2003. Vol. 21. № 4. P. 915932.
28. Tuchman R. CSWS-related autistic regression versus autistic regression without CSWS // Epilepsia. 2009. Vol. 50. Suppl. 7. P. S18-20.
29. Tuchman R. F. Regression in pervasive developmental disorders: seizures and epileptiform electroencephalogram correlates / R. F. Tuchman, I. Rapin// Pediatrics. 1997. Vol. 99. № 4. P. 560566. ■
Когнитивные расстройства при роландической эпилепсии
Н. А. Ермоленко, А. Ю. Ермаков, А. Ф. Неретина, И. А. Бучнева, Е. И. Захарова
Cognitive Problems in Patients with Rolandic Epilepsy
N. A. Ermolenko, A. Yu. Ermakov, A. F. Neretina, I. A. Buchneva, M. V. Uvarova, E. I. Zakharova
Одной из наиболее частых форм эпилепсии детского возраста является роландическая эпилепсия (РЭ) [7, 13], которая составляет, по данным С. Р. Рапау^ороиЬоБ [13], около 15% среди детей с эпилепсией в возрасте до 1516 лет, с исключением неонатального периода. Исследования большого числа пациентов показали преобладание мальчиков над девочками (1,5 : 1) [13].
Особое значение для признания синдромологической идентичности этой формы эпилепсии имела публикация С. ЦотЬгоБо [11], подчеркнувшего гомогенность симптоматики припадков, четкое соответствие локализации электроэнцефалографических изменений клиническим проявлениям и распространению приступа, характерную возрастную эволюцию и особенности клиники пациентов.
РЭ — это доброкачественная эпилепсия детского возраста с центротемпоральными спайками, клиническими проявлениями которой являются поверхностные, простые парциальные, гемифациальные моторные приступы, часто ассоциированные с соматосенсорными симптомами, которые имеют тенденцию переходить в генерализованные тонико-клонические приступы. Дебют РЭ варьирует в возрастном интервале от 3 до 14 лет с пиком манифестации от 5 до 8 лет. Существуют редкие случаи, когда приступы начинаются с двух лет [4].
В 1989 г. был выдвинут один из критериев данной патологии — это отсутствие интеллектуального или нейропсихоло-гического дефицита. Обнаружение того факта, что дети с РЭ часто имеют когнитивный дефицит и проблемы поведения, оказалось очень медленным процессом, который растянулся на 30-40 лет, вопреки очевидным изменениям в когнитивной сфере у пациентов, которые были упомянуты при первых описаниях синдрома [2]. Длительное время главенствовала точка зрения, что причинно-следственной связи между нарушениями речи и эпилептической дисфункцией не существует. Расстройства
речи возникают вследствие селективного поражения нейронных систем речи с параллельным развитием эпилепсии [5, 10]. В настоящее время выявлено, что помимо эпилептических припадков РЭ сопровождаются спектром нейропсихологических расстройств, из которых наиболее яркими являются нарушения речи и языка как следствие глоссо-, оро-, фаринголарингеальной диспраксии, дизартрии, дезартикуляции, речевой диспраксии, аграмматизма, сенсорной и моторной афазии, алексии, аграфии, возникая в одних случаях до появления припадков, в других — совпадая с их возникновением, в третьих — появляясь в отставленном катамнезе, когда диагноз эпилепсии снят из-за прекращения припадков [3]. Причиной этих расстройств являются персистирующие после прекращения припадков, иногда весьма долго, центротемпоральные спайки, что, по мнению Т. И. Deonna [14] составляет серьезную проблему в решении вопроса о продолжительности противоэпилептического лечения.
Учитывая изложенное, провели проспективное исследование, целью которого было определение особенностей нейропсихологического дефицита и установление связи с длительностью и локализацией региональных ЭЭГ изменений у больных с РЭ, поиск наиболее эффективных схем антиэпилептической терапии.
Материал и методы
Проводили проспективное исследование в течение 5 лет пациентов с РЭ (п = 44) в возрасте от 2 до 17 лет (28 мальчиков, 16 девочек) поступивших в неврологическое отделение Воронежской областной клинической больницы № 1 в период с 2004 по 2007 г. Критериями исключения были: атипичная эволюция РЭ с исходом в эпилептическую энцефалопатию и структурные изменения головного мозга, выявленные при нейровизуализации.
Исследование включало изучение неврологического статуса, нейропсихологическое тестирование с помощью мето-
74
№ 5 (73) — 2012 год
DOVJhJDjpfy
