CC BY
54В помощь практическому врачу
Атрофический гастрит: фокус на клиническое значение
Т.А. Цапяк, И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова
Atrophic gastritis: focus on clinical significance
T.A. Tsapyak, I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivy, I.A. Iskova
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Ключевые слова: хронический атрофический гастрит; хеликобактер пилори; метаплазия; канцеропревенция, аденокарцинома желудка.
Резюме
Атрофический гастрит: фокус на клиническое значение.
Т.А. Цапяк, И.Л. Кляритская, В.В. Кривой, И.А. Иськова
Атрофический гастрит— поражение желудка, возникающее вследствие инфекции H. pylori или на фоне аутоиммунного процесса в желудке. Достаточно часто это заболевание имеет доброкачественное течение, но может привести и к потенциально опасным для жизни осложнениям: раку и анемии. Популярный каскад Корреа предполагает линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита с метапластическим эпителием кишечника к дисплазии низкой степени, дисплазии высокой степени и, в конечном итоге, аденокарциноме желудка. Таким образом, хронический атрофический гастрит считается предшественником рака желудка, занимающим пятое место по распространенности раком в мире и третье - по уровню смертности от рака в мире. В большинстве стран, где нет программы скрининга, этот агрессивный рак проявляется поздно и приводит к многочисленным смертям из-за поздней диагностики.
Чрезвычайно важно выявить предраковые поражения желудка путем выявления тех пациентов, кто находится в группе риска. Также крайне важно проводить контрольную эндоскопию и, при необходимости, эндоскопическое вмешательство, чтобы избежать обширной резекционной операции при поздней стадии рака желудка. Стратегия выявления случаев заболевания может быть полезна у лиц с анемией, диспепсией, аутоиммунной тиреопатией и диабетом 1 типа, а также семейным анамнезом рака желудка. Атрофический гастрит является предраковым поражением желудка, поэтому его раннее выявление является приоритетным направлением канцеропревенции. Целью настоящей статьи является обобщение современных знаний о методах диагностики хронического атрофического гастрита и тактике ведения больных с верифицированным диагнозом.
Цапяк Татьяна Анатольевна, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: tsapyak69@mail.ru
Кляритская Ирина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». khra3@yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Кривой Валерий Валентинович, ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского» Институт «Медицинская академия имени СИ. Георгиевского», кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейноймедицины), доцент, кандидат медицинских наук, E-mail: valeny-kryvy@mail.ru
Иськова Ирина Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии и общей врачебной практики (семейной медицины) факультета подготовки медицинских кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского». Irinasimf@ yandex.ru, 295051, Республика Крым, г. Симферополь, б-р Ленина 5/7, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского
Abstract
Atrophic gastritis: focus on clinical significance
T.A. Tsapyak, I.L. Kliaritskaia, V.V. Krivy, I.A. Iskova
Atrophic gastritis is a lesion of the stomach that occurs as a result of H. pylori infection or against the background of an autoimmune process in the stomach. Quite often, this disease has a benign course, but can also lead to potentially life-threatening complications: cancer and anemia. The popular Correa cascade suggests a linear progression from chronic atrophic gastritis with metaplastic intestinal epithelium to low-grade dysplasia, high-grade dysplasia, and eventually gastric adenocarcinoma. Thus, chronic atrophic gastritis is considered a precursor of gastric cancer, ranking fifth in the prevalence of cancer in the world and third in cancer mortality in the world. In most countries without a screening program, this aggressive cancer shows up late and results in many deaths due to late diagnosis.
It is extremely important to identify precancerous lesions of the stomach by identifying those patients who are at risk. It is also extremely important to perform control endoscopy and, if necessary, endoscopic intervention in order to avoid extensive resection surgery in advanced gastric cancer. A case-finding strategy may be useful in individuals with anemia, dyspepsia, autoimmune thyroid disease, and type 1 diabetes, as well as a family history of gastric cancer. Atrophic gastritis is a precancerous lesion of the stomach, so its early detection is a priority for cancer prevention. The purpose of this article is to summarize current knowledge about the methods of diagnosing chronic atrophic gastritis and management of patients with a verified diagnosis.
Недооценное клиническое значение атрофи-ческого гастрита обусловлено целым рядом практических факторов, и доминирующим из них является отсутствие клинических эквивалентов, сложность диагностики, отсутствие приоритета канцеропревенции в реальной клинической практике.
Атрофический гастрит (АГ) — предраковое состояние, характеризующееся замещением соответствующих железистых структур желудка соединительной тканью (неметапластическая атрофия) или иным эпителием (метапластическая атрофия) на фоне хронического воспаления [1-3]. АГ считается первой ступенью патологического процесса из многоступенчатого предракового Correa Cascade, предполагающего линейное прогрессирование от хронического атрофического гастрита с метапла-стическим эпителием кишечника к дисплазии низкой степени, дисплазии высокой степени и, в конечном итоге, к аденокарциноме желудка [4, 13].
Две наиболее распространенные причины развития АГ — это хроническая инфекция Helicobacter pylori и аутоиммунные реакции в слизистой желудка, причем первый признан доминирующим этиологическим фактором с распространенностью почти у 50% населения земного шара. На основании метаа-нализа, соотношение частоты заболеваемости АГ у пациентов с H. pylori, по сравнению с отсутствием, инфицирование составляло 5,0 (95% доверительный интервал, 3,1-8,3), а заболеваемость АГ была очень низкой (< 1% в год) среди неинфицирован-ных H. pylori лиц, что подтверждает сильную взаимосвязь между H. pylori и АГ [5].
Аутоиммунное повреждение возникает из-за разрушения париетальных клеток слизистой оболочки аутоантителами против антигенного белка Н+/ К+-АТФазы, что приводит к атрофии слизистой оболочки. Эта аутоиммунная реакция преимуществен-
но поражает тело и дно желудка, где расположены париетальные и главные клетки, не затрагивая ан-тральный отдел [6, 7].
Предполагаемая распространенность АГ составляет до 15% в популяции США [4]. В регионах с более высокой заболеваемостью, таких как Япония и Китай, этот показатель колеблется от 33% до 84% [8, 9]. Популяционное когортное исследование в Германии продемонстрировало рост распространенности АГ, диагностированного на основе серологической оценки уровня пепсиногена 1 и инфицирования H. pylori, с 4,8% в возрастной группе от 50 до 54 лет до 8,7% в возрасте 70-74 лет. Еще большее различие, с ростом распространенности АГ с 2,7 до 9,1% наблюдалась в Японии [9, 10]. Однако, перекрестное серологическое исследование, проведенное в Швеции [11, 12], выявило неожиданную обратную возрастную тенденцию с увеличением распространенности АГ в возрастном диапазоне 3544 лет и её снижением среди лиц в возрасте 55-64 лет. Таким образом, пожилой возраст сам по себе не может считаться фактором риска развития АГ, так как это заболевание может проявляться и у более молодых людей.
Аутоиммунный гастрит (АИГ) встречается значительно реже, чем ассоциированный с H. pylori АГ, развиваясь независимо от этнической принадлежности, возраста и региона проживания [14]. По современным оценкам, его распространенность составляет приблизительно 0,5-2%, увеличиваясь с возрастом и при наличии других аутоиммунных заболеваний (например, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы и сахарного диабета 1 типа) [4]. Женщины имеют более высокую распространенность АИГ по сравнению с мужчинами. Пернициозная анемия (ПА) — осложнение поздней стадии АИГ, характеризующееся мегалобластной анемией из-за дефицита витамина B [15] — встре-
чается еще реже, с расчетной распространенностью 0,15-1% [16, 17].
Распространенность АГ различается в зависимости от используемого диагностического теста. Как показано в систематическом обзоре [18] по данным биопсии диагноз подтверждался у 33,4% пациентов из общей популяции, в то время как серологические маркеры у этих же больных были положительными всего в 23,9% исследований. В другом систематическом обзоре отмечено сильное варьирование, от 0 до 10,9%, ежегодной заболеваемости [19], что, вероятно, связано с различиями в изучаемых популяциях, в частности, в отношении внутрижелудочной локализации АГ: в антральном отделе, в теле или мультифокальный.
Патофизиология атрофического гастрита
Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит или гастрит типа А
Трудность ранней диагностики этого состояния обусловлена, в основном, бессимптомным течением. Этот тип гастрита встречается редко и может протекать на фоне сопутствующей инфекции H. pylori. Он включает тяжелую диффузную атрофию париетальных (оксинтических) клеток в теле и дне желудка, развивающуюся вследствие аутоиммунной реакции антител против париетальных клеток, что вызывает гипохлоргидрию, повышение интрагастрального рН. На фоне этого развивается дефицит внутреннего фактора Касла, секретируе-мого париетальными клетками и необходимого для всасывания витамина B12, приводящего к перници-озной анемии (ПА) - гематологическому проявлению этого аутоиммунного процесса [6, 20, 21].
Многоочаговый атрофический гастрит или гастрит типа B
Длительный воспалительный процесс, ведущий к развитию мультифокального атрофического гастрита (МАГ), в основном обусловлен инфекцией H. pylori, приводит к постепенной утрате желез слизистой оболочки, сначала в антральном отделе, затем теле, вовлекая все отделы желудка. Снижение уровня пепсиногена-I является индикатором степени атрофии оксинтических клеток, сочетающееся с повышением уровня пепсиногена II за счет стимуляции его выработки на фоне гиперплазии фовеолярных клеток и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка, вызванных H. pylori. Поэтому уровни пепсиногена-I и соотношение пепсиноген-I/ пепсиноген-II являются предикторами мультифокального атрофического гастрита [22].
Сочетанная этиология атрофического гастрита
Пациенты с H. pylori-ассоциированным и аутоиммунным АГ подвержены повышенному риску не-
оплазии желудка, аденокарциномы кишечного типа и нейроэндокринных опухолей желудка (НЭО) 1-го типа [11]. Однако у большинства из них, из-за медленного и постепенного течения патологического процесса, невозможно определить точное время начала необратимой деструкции оксинтической слизистой оболочки. Поэтому клиническое значение четкого разграничения аутоиммунного и H. pylori-ассоциированного АГ при выборе терапевтических подходов и стратегий дальнейшего наблюдения пациентов еще предстоит установить.
Клиническая картина
Наиболее частым проявлением АГ является анемия, которая в зависимости от степени тяжести может проявляться общей слабостью, усталостью, головными болями и учащенным сердцебиением. ПА может развиться при МАГ с общей распространенностью 0,1% и обуславливать развитие головокружения, раздражительности, депрессии, бессонницы и перепадов настроения. Иногда она может проявляться нормальным уровнем витамина B в крови [24].
У большинства людей с мультифокальным атро-фическим гастритом, вызванным H. pylori, симптомы отсутствуют. Точно так же аутоиммунный мета-пластический атрофический гастрит обычно имеет неспецифические признаки и симптомы, в основном, у женщин старше 60 лет [25].
Его проявления могут быть вариабельными, что вызывает трудности в постановке диагноза, особенно при таких сопутствующих аутоиммунных состояниях, как гипотиреоз, миелодиспластические синдромы, сидеробластная анемия или сосуществующие железодефицитная анемия и талассемия [24].
Физикальное обследование имеет ограниченную пользу и обычно неспецифично с редкими признаками бледности, истощения из-за плохого аппетита, но они встречаются редко.
Естественное течение атрофического гастрита как предракового состояния
Оценки риска прогрессирования АГ до диспла-зии высокой степени или аденокарциномы желудка сильно различаются и отражают гетерогенность исследуемых популяций и несовершенство дизайнов исследований. Подсчитано, что риск прогрессии АГ до аденокарциномы желудка колеблется от 0,1% до 0,3% в год и аналогичен риску злокачественного прогрессирования недиспластического пищевода Барретта или колоректальных аденом низкой степени риска. Однако риск может повышаться при выраженном, распространенном АГ, сопутствующей КМ и наличии других факторов [26, 27, 28]. В качестве поздней стадии проявления АИГ диагноз ПА выявляют у пациентов с АГ с преимущественной локализацией в теле желудка в течение, по крайней мере, нескольких лет. Хотя большинство отдельных исследований демонстрировали относительно невысокий (в 2-4 раза) риск развития рака желудка у
Рис. 1. Гистопатологические особенности слизистой оболочки желудка в норме, при хроническом АГ и НЭО желудка [4].
Рис. 2. Примеры типичной эндоскопической картины АГ, КМ и НЭО желудка [4].
таких пациентов, метаанализ 27 исследований показал почти семикратное повышение относительного риска по сравнению с больными АГ без ПА [29].
Пациенты с хроническим АГ, особенно АИГ, при преимущественной локализации атрофии слизистой в теле желудка, также подвержены повышенному риску возникновения нейроэндокринных опухолей (НЭО) I типа [30]. Эти опухоли развиваются вследствие потери париетальных клеток, снижения секреции желудочного сока и последующей стойкой
гипергастринемии, гиперплазии энтерохромаф-финноподобных клеток (ЭХП) и, в небольшом проценте случаев, дисплазии ЭХП и НЭО желудка [31]. На основании когортных исследований частота НЭО желудка I типа у пациентов с хроническим АГ оценивается как 0,4-0,7% в год [30, 32].
Независимо от этиологии диагноз АГ должен быть подтвержден гистологически (рисунок 1).
Л - Слизистая оболочка тела желудка в норме характеризуется короткими ямками и плотно упа-
кованными прямыми железами. Железы выстланы преимущественно париетальными (розовыми) клетками, преобладающими в верхних двух третях, и главными (пурпурными) клетками в основании.
B - Слизистая оболочка антрального отдела желудка в норме характеризуется более широкими ямками и рыхло упакованными железами, преимущественно выстланными секретирующими слизь клетками.
C, D - морфологическая картина H. pylori-ассоциированного АГ.
C - Слизистая оболочка тела желудка с признаками хронического воспаления: умеренной потерей оксинтических желез (париетальных клеток), псев-допилорической метаплазией (звездочки) и КМ (толстая стрелка). Сохранившиеся париетальные клетки (тонкие стрелки) образуют короткие неорганизованные железы. При выраженной оксинтической атрофии возможно полное отсутствие париетальных и главных клеток, что делает гистологическую картину неотличимой от таковых при антральной атрофии.
D - Слизистая оболочка антрального отдела со сморщенными, исчезающими железами (тонкие стрелки) и очагами ИМ (толстые стрелки), окруженными фиброзно-мышечной тканью в собственной пластинке.
E, F- Оксинтическая слизистая оболочка с полностью развившимся аутоиммунным гастритом.
E - Полное отсутствие париетальных и главных клеток, замещенных псевдопилорической (звездочками) и кишечной (стрелка) метаплазией, на фоне хронического воспаления. В этом случае железы с псевдопилорической метаплазией демонстрируют гиперплазию клеток ЭХП, выделенную (F) окрашиванием хромогранином А. Наблюдаются линейная (тонкие стрелки) и микронодулярная (толстая стрелка) гиперплазия ЭХП клеток. На более ранних стадиях аутоиммунного гастрита разрушение желёз желудочно-кишечного тракта инфильтрирующими лимфоцитами и характер воспалительных и атрофических изменений с преобладанием тела желудка убедительно свидетельствует об этом состоянии.
G, H - Желудочный тип 1 ЭХП клеток НЭО.
G - Опухоль, представленная высокодифферен-цированными клетками с мономорфными округлыми ядрами, расположенных небольшими гнездами (стрелки), инфильтрирующими собственную пластинку.
Н - Верификация нейроэндокринной дифферен-цировки при окрашивании хромогранином А.
Система гистологической классификации OLGA позволяет провести комплексную оценку хронических атрофических изменений, включая кишечную метаплазию, тогда как в OLGIM рассматривается только кишечная метаплазия. Сторонники OLGIM предполагают более высокую вероятность прогрес-сирования рака желудка в случаях высокой стадии OLGIM по сравнению с высокой стадией OLGA [33].
Недавний метаанализ исследований, включающих более 2700 субъектов, оценивавший относительный риск развития рака желудка в зависимости от степени атрофии, показал тесную ассоциацию между 3/4 стадиями по OLGA/OLGIM и аденокар-циномой желудка. Эти данные говорят о важности более интенсивного наблюдения при реализации стратеги канцеропревенции среди данных пациентов [34].
Несмотря на то, что системы OLGA, и OLGIM включены во многие международные рекомендации по стратификации риска у лиц с предраковыми изменениями слизистой оболочки желудка [35, 36], однако в клинической практике определение стадий OLGA/OLGIM не нашло широкого применения. По крайней мере, медицинские работники должны знать, что наличие КМ при гистологическом исследовании слизистой оболочки желудка почти всегда подразумевает диагноз АГ, а наличие обширной атрофии и метаплазии связано с повышенным риском развития рака желудка [37]. Требуется дальнейшая координация усилий гастроэнтерологов, эндоскопистов и морфологов для повышения согласованности документирования тяжести и степени АГ, особенно при наличии выраженной атрофии.
Эндоскопическая оценка атрофического гастрита
Изменения на слизистой при эндоскопическом исследовании у больных АГ, как правило, неспецифичны и малоинформативны. Для повышения эффективности исследования процедуру необходимо проводить согласно общепринятым протоколам видеоэндоскопического исследования верхних отделов пищеварительного канала. Для обеспечения лучшей визуализации слизистой оболочки требуется достаточная инсуффляция воздуха, адекватная подготовка слизистой оболочки и достаточное время для её тщательного осмотра [38, 39]. Необходимо проводить комплексный осмотр всех отделов желудка, с оценкой общего вида слизистой оболочки, цвета, рельефа, внешнего вида сосудистого узора и архитектуры складок желудка, с последующим целенаправленным исследованием очаговых аномалий с использованием эндоскопии высокого разрешения в белом свете (HD-WLE) или виртуальной хромоэндоскопии с технологией узкоспектральной визуализацией (NBI). Требуется проведение фотодокументации кардии, дна, малой и большой кривизны тела и антрального отдела, угла желудка и привратника (рисунок 2).
Поскольку КМ является индикатором АГ, крайне важно при эндоскопическом исследовании оценивать её признаки. По сравнению с АГ, КМ лучше идентифицируется на HD-WLE, при этом чувствительность методики еще более повышается с помощью технологии улучшения изображения, например NBI [40]. Характерные эндоскопические признаки хронического АГ включают бледность
слизистой оболочки, потерю складок желудка и выступающие подслизистые кровеносные сосуды на фоне истончения атрофированного эпителия (фото A, режим HD-WLE, фото B режим NBI). Области слизистой оболочки желудка с изменениями, характерными для КМ, часто наблюдаемой при хроническом АГ (фото С - G], на HD-WLE визуализируются в виде белесовато-серых, бледно-розовых, плоских или выступающих в просвет участков слизистой оболочки с шероховатой поверхностью с ребристыми или трубчато-ворсинчатыми узорами (С] [41]. Однако эти признаки имеют низкую чувствительность, специфичность, не позволяя на основании только их установить диагноз КМ, все равно требуют гистологического подтверждения.
При комбинации эндоскопии с увеличением с режимом NBI (D] ворсинчатая или щелевидная линейная микроструктура поверхности слизистой оболочки может соответствовать как кишечной, так и антральной слизистой. Характерным высокоспецифичным признаком КМ, с чувствительностью и специфичностью примерно 90%, при осмотре в узком спектре является light blue crest (LBC) (дослов. «светло голубой гребень»], явление, возникающее при отражении узкополосного света с центральной длиной волны 450 нм от щеточной каемки кишечного метаплазированного эпителия, когда наблюдаются светло-голубые тонкие линии на краевой поверхности метаплазированного маргинального эпителия крипт (MCE) (фото D, белая стрелка]. MCE в этой ситуации выглядит толще обычного MCE и имеет характерную мутность, матовость в виде white opaque substance (WOS) («белесоватой матовой субстанции, вещества»] (БМС фото D, желтая стрелка], содержащей большое количество микроскопических липидных частиц, которые накапливаются в эпителии при опухолях и КМ. Липидные частицы отражают и рассеивают проецируемый свет, образуя белесоватое вещество на поверхности и делая непрозрачной субэпителиальную сосудистую сеть, также являясь полезным маркером КМ с высокой специфичностью (100%; 95% доверительный интервал, 85-100%], хотя и ограниченной чувствительностью (50%; 95% доверительный интервал, 40-50%] [42]. Безусловно возможности диагностики КМ значительно повышаются при использовании увеличения (фото F - с NBI, фото G - без него] по сравнению со стандартным осмотром (фото E, белый квадрат изображение NBI без увеличения], особенно если очаги КМ не возвышаются над слизистой оболочкой без КМ (фото G, правый верхний угол]. Это же относится и к диагностике НЭО (фото H - HD-WLE, фото I с NBI].
Серологический диагноз
Сывороточные пепсиногены (ПГ] отражают как функциональное, так и морфологическое состояние слизистой оболочки желудка и являются полезными маркерами обширной атрофии [43]. Клетки в
теле желудка и фундальных железах секретируют как пепсиноген-I (ПГ-I), так и пепсиноген -II (ПГ-II), в то время как ПГ-II (но не ПГ-I) также продуцируется пилорическими железами и железами Бруннера. По крайней мере, в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка (большинство исследований из Восточной Азии) уровни ПГ-I (< 70 мкг /л) и низкое соотношение ПГ I:II (< 3,0) демонстрируют высокую чувствительность и специфичность в отношении тяжелой атрофии тела желудка [44]. Однако тестирование ПГ недоступно для рутинного клинического использования не только в нашей стране.
У пациентов с гистологическими признаками АГ необходимо оценивать антитела к париетальным клеткам (Parietal Cell Antibodies - PCA) и к внутреннему фактору (Intrinsic Factor Antibodies - IFA). Несмотря на то, что PCA является наиболее чувствительным сывороточным биомаркером АИГ, не стоит забывать, что, он может повышаться при инфекции H. pylori и других аутоиммунных заболеваниях, давая ложноположительные результаты [45, 46]. ИФА имеет низкую чувствительность (< 30% в большинстве исследований), но высокую специфичность и чаще дает положительный результат на более поздних стадиях заболевания [47, 48]. Положительный результат на аутоантитела может также предшествовать клиническим проявлениям АГ, особенно у лиц с другими аутоиммунными заболеваниями [47, 49].
Тестирование и лечение Helicobacter pylori
Подавляющее большинство пациентов с АГ имеют признаки текущей или предшествующей инфекции H. pylori [50, 51]. Независимо от этиологии, пациенты с АГ должны быть обследованы на наличие H. pylori и, в случае положительного результата - назначена эрадикационная терапия. Для подтверждения успешной эрадикации должны быть выполнены несерологические тесты на H. pylori. Слизистая оболочка желудка может со временем восстановиться у некоторых пациентов с АГ после успешной эрадикации H. pylori [52], хотя большинство пациентов, возможно, прошли «точку невозврата», когда повреждение слизистой оболочки желудка не может быть устранено, несмотря на эрадикацию H. pylori [53]. Для этих пациентов риск остается повышенным, особенно среди пациентов с обширной, или умеренной, или тяжелой атрофией (например, OLGA/OLGIM III/IV). Это обосновывает необходимость эндоскопического наблюдения даже после успешной эрадикации H. pylori, что поддерживается международными рекомендациями. Тем не менее, несмотря на стойкие признаки АГ, эради-кация H. pylori, по-прежнему, снижает риск развития рака желудка [54].
Эндоскопическое наблюдение за
Табл. 1
Алгоритм клинического ведения пациентов с АГ[4].
Эндоскопические мероприятия Неэндоскопические мероприятия
Получить топографические биопсии, чтобы определить анатомическую протяженность и гистологическую тяжесть атрофии для стратификации риска. Тестировать на Н.ру1оп, в случае позитивного результата-провести эрадикацию и получить подтверждение ее эффективности.
Рассмотреть возможность проведения эндоскопического контроля пациентов с: прогрессирующей атрофией - каждые 3 года; АИГ - интервалы определяются индивидуально. Исключить наличие анемии
Пациентам с впервые диагностированной пернициозной анемией следует провести эндоскопию верхних отделов для стратификации риска и выявления распространенной неоплазии желудка. Оценить дефицит микроэлементов, таких как сывороточное железо, вит.В-12 (независимо от наличия анемии).
Пациентов с АИГ скринировать на аутоиммунный тиреодит исключить другие аутоиммунные заболевания по клиническим показаниям (включая сахарный диабет I типа.
Исследовать кровь на антитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору при выявлении эндоскопических/ гистологических признаков АГ.
атрофическим гастритом
По состоянию на нынешний год отсутствуют проспективные рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие преимущества проведения рутинной эндоскопии наблюдения за пациентами с АГ, а именно снижение заболеваемости и смертности, связанных с раком желудка. Тем не менее, многочисленные обсервационные исследования последовательно демонстрируют сильную связь между тяжелым АГ (на основе гистологии, анатомического распределения или стадий OLGA/ OLGIM III/IV) и повышенным риском аденокарци-номы желудка. Таким образом, эндоскопическое наблюдение за этими пациентами увеличивает вероятность обнаружения рака желудка на ранней стадии, когда возможна эндоскопическая резекция с лечебной целью [55-59]. С этой целью эндоскопическое наблюдение у пациентов с прогрессирующим АГ должно проводиться каждые 3 года. Следует признать, что оптимальные интервалы наблюдения еще предстоит определить, и более короткие или более длительные интервалы могут быть уместны в зависимости от индивидуальной оценки риска. Алгоритм клинического ведения АГ представлен в табл. 1.
Дополнительные факторы риска, которые следует учитывать при определении интервалов наблюдения, включают качество исходной эндоскопии, семейный анамнез рака желудка, историю иммиграции из географических регионов с высокой заболеваемостью раком желудка, персистентную инфекцию H. pylori, курение в анамнезе и диетические факторы [60, 61]. Этот подход, основанный на стратификации риска, в целом согласуется с текущими рекомендациями различных профессиональных обществ.
Оптимальная стратегия наблюдения за пациентами с АИГ неясна. Текущие рекомендации
Европейского общества желудочно-кишечной эндоскопии рекомендуют проводить контрольную эндоскопию через 3-5 лет у пациентов [35]. Обсервационные исследования показывают, что у пациентов с пенницитозной анемией риск развития аденокарциномы желудка может быть самым высоким в течение первого года после постановки диагноза. Отражая это, Американское общество желудочно-кишечной эндоскопии выступает за то, чтобы эндоскопия верхних отделов выполнялась в течение 6 месяцев после постановки диагноза ПА [62], а также внеочередная верхняя эндоскопия - при появлении симптомов диспепсии.
Лечение сопутствующих состояний, связанных с атрофическим гастритом
Пациенты с АГ с преобладанием в теле желудка, независимо от этиологии, имеют повышенный риск развития дефицита железа и витамина В из-за снижения секреции желудочного сока и внутреннего фактора. Дефицит железа является распространенным явлением, в некоторых исследованиях сообщается о нем у 50% пациентов с АГ и часто проявляется гораздо раньше, чем проявление дефицита В [15]. Таким образом, при оказании медицинской помощи пациентам с АГ необходимо исключить дефицит железа и витамина В у пациентов с АГ, особенно если атрофия преобладает в теле желудка; аналогичным образом, у пациентов с необъяснимым дефицитом железа или витамина В12, необходимо исключить наличие АГ.
Выводы
Диагностика АГ является важным этапом канце-ропревенции и при этом редко диагностируемым заболеванием, для которого характерны как же-
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией СО желудка.
лудочные, так и экстрагастральные проявления. Пациенты с тяжелым АГ должны подлежать эндоскопическому наблюдению с целью раннего выявления рака желудка, дефицита микронутриентов, особенно железа и витамина B . Для улучшения диагностики и оценки прогноза при АГ необходимы скоординированные усилия гастроэнтерологов, эндоскопистов и патологоанатомов. Кроме того, необходимы совместные усилия, особенно в форме сравнительных клинических исследований в популяциях, для уточнения алгоритмов стратификации риска и оптимизации стратегий наблюдения за пациентами с АГ.
Литература
1. Rugge M, Correa P, Dixon MF, et al. Gastric mucosal atrophy: interobserver consistency using new criteria for classification and grading. Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:1249-1259.
2. Helico,
'lobal consensus report on '-1367. Г
3. Dixon MF, Genta \ gastritis. The u
pathology of Gastritis, "Houston 1994. Am J Surg Pathol 1996; 20:11611181.
4. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology. 2021 Oct; 161(4): 1325-1332.e7.
5. Adamu MA, Weck MN, Gao L, et al. Incidence of chronic atrophic gastritis: systematic review and meta-analysis of follow-up studies. Eur J Epidemiol 2010,25:439-448.
6. Pittman ME, Voltaggio L, Bhaijee F, Robertson SA, MontgL
' • Gastritis: Recognising Precursor
. Am J Surg Pathol. 2015
Dec;39(12):f'
7. Toh BH. Diagnosis and classification of autoimmune gastritis. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):459-62.
8. Namekata T, Miki K, Kimmey M, Fritsche T, Hughes D, Moore D, Suzuki K. Chronic atrophic gastritis and Helicobacter pylori infection among Japanese Americans in Seattle. Am J Epidemiol. 2000 Apr 15;151(8):820-
30.
9. Week MN, Stegmaier C, Rothenbacher D, Brenner H. Epidemiology of chronic atrophic gastritis: population-based study among 9444 older adults from Germany. Aliment Pharmacol Ther. 2007 Sep 15;26(6):879-87.
10. Banks M, Graham D, Jansen M, Gotoda T, Coda S, di Pietro M, Uedo N, Bhandari P, Pritchard DM, Kuipers EJ, RodriguezJusto M, Novelli MR, Ragunath K, Shepherd N, Dinis-Ribeiro M. British Society of Gastroenter-ology guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma. Gut. 2019 Sep;68(9):1545-1575.
11. Current Perspectives in Atrophic Gastritis. Current Gastroenterology Reports (2020) 22:38
12. Kimura K Satoh K Ido K, Taniguchi Y, Takimoto T, Takemoto T. Gastritis in the Japanese stomach. Scand J Gastroenterol Suppl. 1996;214:17-20
13. Correa P. The biological model of gastric carcinogenesis. IARC Sci Publ. 2004;(157):301-10
14. Neumann WL, Coss E, Rugge M, Genta RM. Autoimmune atrophic gastritis--pathogenesis, pathology and management. Nat Rev Gastroenterol
Hepatol. 2013 Sep;10(9):529-41.
15. Lenti MV, Rugge M, Lahner E, et al. Autoimmune gastritis. Nat Rev Dis Primers 2020,6:56.
16. Kuipers EJ. Pernicious anemia, atrophic gastritis, and the risk of cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:2290-2292.
17. Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, et al. Epidemiology and estimated population burden of selected autoimmune diseases in the United States. Clin Immunol Immunopathol 1997;84:223-243.
18. Marques-Silva L, Areia M, Elvas L, Dinis-Ribeiro M. Prevalence of gastric precancerous conditions: a systematic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014;26:378-87.
19. Adamu MA, Weck MN, Gao L, Brenner H. Incidence of chronic atrophic gastritis: systematic review and meta-analysis of follow-up studies. Eur J Epidemiol. 2010;25:439-48.
20. Cavalcoli F, Zilli A, Conte D, Massironi S. Micronutrient deficiencies
Wo ''
■Id]
in patients with chronic atrop Gastroenterol. 2017 Jan 28;23(4):563-572.
21. Morson BC, Sobin LH, Grundmann E, Johansen A, Nagayo T, Ser-ck-Hanssen A. Precancerous conditions and epithelial dysplasia in the stomach. J Clin Pathol. 1980 Aug;33(8):711-21.
22. Pimentel-Nunes P, Libânio D, Marcos-Pinto R, Areia M, Leja M, Es-posito G, Garrido M, Kikuste I, Megraud F, Matysiak-Budnik T, Annibale B, Dumonceau JM, Barros R, Fléjou JF, Carneiro F, van Hooft JE, Kuipers
' lial precancerous conditions and Society of Gastrointestinal copy (ESGE), European Helicobacter andMicrobiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy. 2019 Apr;51(4):365-388.
23. Kato Y, Kitagawa T, Yanagisawa A, Kubo K, Utsude T, Hiratsuka H, Tamaki M, Sugano H. Site-dependent development of complete and incomplete intestinal metaplasia types in the human stomach. Jpn J Cancer Res. 1992 Feb;83(2):178-83.
24. Oo TH, Rojas-Hernandez CM. Challenging clinical presentations of pernicious anemia. Discov Med. 2017 Sep;24(131):107-115.
25. Park JY, Cornish TC, Lam-Himlin D, Shi C, Montgomery E. Gastric lesions in patients with autoimmune metaplastic atrophic gastritis (AMAG) in a tertiary care setting. Am J Surg Pathol. 2010 Nov;34(11):1591-8.
26. Vannella L, Lahner E, Osborn J, et al. Risk factors for progression to gastric neoplastic lesions in patients with atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31:1042-1050.
27. Dinis-Ribeiro M, Lopes C, da Costa-Pereira A, et al. A follow up model for patients with atrophic chronic gastritis and intestinal metaplasia. J Clin Pathol 2004; 57:177-182.
28. Nieuwenburg SAV, Mommersteeg MC, Eikenboom EL, et al. Factors associated with the progression of gastric intestinal metaplasia: a multicenter, prospective cohort study. Endosc Int Open 2021;9:E297—E305.
29. Vannella L, Lahner E, Osborn J, et al. Systematic review: gastric cancer incidence in pernicious anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2013;37:375-382.
30. Vannella L, Sbroz^i-Vanni A, Lahner E, et al. Development of type I gastric carcinoid in patients with chronic atrophic gastritis. Aliment Pharmacol Ther 2011; 33:1361-1369.
31. Delle Fave G, Kwekkeboom DJ, Van Cutsem E, et al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with gastroduodenal neoplasms.
1 ' 2012;95:74-87.
32. Lahner E, Esposito G, Piloz^i E, et al. Occurrence of gastric cancer and carcinoids in atrophic gastritis duringprospective long-term follow up. Scand J Gastroenterol 2015;50:856-865.
33. Mera RM, Bravo LE, Camargo MC, Bravo JC, Delgado AG, Romero-Gallo J, Yepez MC, Realpe JL, Schneider BG, Morgan DR, Peek RM, Correa P, Wilson KT, Piazuelo MB. Dynamics of Helicobacter pylori infection as a determinant of progression of gastric precancerous lesions: 16-year follow-up of an eradication trial. Gut. 2018 Jul;67(7):1239-1246.
34. Yue H, Shan L, Bin L. The significance of OLGA and OLGIM staging systems in the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer. 2018 Jul;21(4):579-587.
35. Pimentel-Nunes P, Libánio D, Marcos-Pinto R, et al. Management of epithelial precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS Ii): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter and Microbiota Study Group (EHMSG), European Society of Pathology (ESP), and Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED) guideline update 2019. Endoscopy 2019;51:365-388.
36. Banks M, Graham D, Jansen M, et al. British Society of Gastroenterol-ogy guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma. Gut 2019;68:1545-1575.
37. Gawron AJ, Shah SC, Altayar O, et al. A GA technical review on gastric intestinal metaplasia-natural history and clinical outcomes. Gastroenterology
2020; 158:705-731.e5.
38. Park JM, Huo SM, Lee HH, et al. Longer observation time increases proportion of neoplasms detected by esophagogastroduodenoscopy. Gastroenterol-ogy2017;153:460-469.e1.
39. Teh JL, Tan JR, Lau LJF, et al. Longer examination time improves detection of gastric cancer during diagnostic upper gastrointestinal endoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:480-487.e2.
40. Pimentel-Nunes P, Libánio D, Lage J, et al. A multicenter prospective study of the real-time use of narrow-band imaging in the diagnosis of prema-lignant gastric conditions and lesions. Endoscopy 2016; 48:723-730.
41. Rodríguez-Carrasco M, Esposito G, Libánio D, et al. Image-enhanced endoscopy for gastric preneoplastic conditions and neoplastic lesions: a systematic review and meta-analysis. Endoscopy 2020;52:1048-1065.
42. Kanemitsu T, Yao K, Nagahama T, et al. Extending magnifying NBI diagnosis of intestinal metaplasia in the stomach: the white opaque substance marker. Endoscopy 2017;49:529-535.
43. Samloff IM, Varis K, Ihamaki T, et al. Relationships among serum pepsinogen I, serum pepsinogen II, and gastric mucosal histology. A study in relatives of patients with pernicious anemia. Gastroenterology 1982; 83:204209.
44. Lorente S, Doiz O, Trinidad Serrano M, et al. Helicobacter pylori stimulates pepsinogen secretion from isolated human peptic cells. Gut 2002;50:13-
deficiency. Am J Gastroenterol 2009;104:2071-2079.
49. Tozzpli R, Kodermaz G, Perosa AR, et al. Autoantibodies to parietal cells aspredictors of atrophic body gastritis: a five-year prospective study in patients with autoimmune thyroid diseases. Autoimmun Rev 2010; 10:80-83.
50. Annibale B, Negrini R, Caruana P, et al. Two-thirds of atrophic body gastritis patients have evidence of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2001;6:225-233.
51. Annibale B, Lahner E, Santucci A, et al. CagA and VacA are immu-noblot markers of past Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis. Helicobacter 2007; 12:23-30.
52. Vannella L, Lahner E, Bordi C, et al. Reversal of atrophic body gastritis after H. pylori eradication at long-term follow-up. Dig Liver Dis 2011;43. 295-259.
53. Piazuelo MB, Bravo LE, Mera RM, et al. The Colombian chemopreven-tion trial: 20-year follow-up of a cohort of patients with gastric precancerous lesions. Gastroenterology 2021;160:1106-1117.e3.
54. Kato M, Hayashi Y, Nishida T, et al. Helicobacter pylori eradication prevents secondary gastric cancer in patients with mild-to-moderate atrophic gastritis [publisheaonline ahead ofprint January 5, 2021]. J Gastroenterol Hepatol 10.1111/jgh.15396
55. Yue H, Shan L, Bin L. The significance of OLGA and OLGIM staging systems in the risk assessment of gastric cancer: a systematic review and meta-analysis. Gastric Cancer 2018;21:579-587.
56. Rugge M, de Boni M, Pennelli G, et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinicopathological follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1104-1111.
57. Leung WK, Ho HJ, Lin J-T, et al. Priorgastroscopy and mortality in patients with gastric cancer: a matched retrospective cohort study. Gastrointest Endosc 2018; 87:119-127.e3.
58. Gong EJ, Ahn JY, Jung H-Y, et al. Risk factors and clinical outcomes of gastric cancer identified by screening endoscopy: a case-control study. J Gastroen-terol Hepatol 2014;29:301-309.
59. Jun JK, Choi KS, Lee H-Y, et al. Effectiveness of the korean national cancer screeningprogram in reducing gastric cancer mortality. Gastroenterology 2017; 152:1319-1328.e7.
60. Gupta S, Li D, El Serag HB, et al. AGA clinical practice guidelines on management of gastric intestinal metaplasia. Gastroenterology 2020;158:693-
61. Nam JH, Choi IJ, Cho S-J, et al. Association of the interval between endoscopies with gastric cancer stage at diagnosis in a region of high prevalence. Cancer 2012118:4953-4960.
62. ASGE Standards of Practice Committee, Evans JA, Chandrasekhara V, et al. The role of endoscopy in the management of premalignant and malignant conditions of the stomach. Gastrointest Endosc 2015;82:1-8.
45. Lenti MV, Rugge M, Lahner E, et al. Autoimmune gastritis. Nat Rev Dis Primers 2020,6:56.
46. Annibale B, Marignani M, Azzooni C, et al. Atrophic body gastritis: distinct features associated with Helicobacter pylori infection. Helicobacter 1997;2:57-64.
47. Kulnigg-Dabsch S Autoimmune gastritis. Wien Med Wochenschr 2016;166:424-430.
48. Lahner E, Norman GL, Severi C, et al. Reassessment of intrinsic factor and parietal cell autoantibodies in atrophic gastritis with respect to cobalamin
