CC BY
107
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10
Оригинальные статьи
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
©КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616.329-007.271-06-053.1-089
Козлов Ю.А.1-3, Звонков Д.А.3Тимофеев А.Д.3, Ковальков К.А.4, Чубко Д.М.5, Михайлов Н.И.1, Барадиева П.Ж.3, Ус Г.П.1, Кузнецова Н.Н.1
АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА В СОСТАВЕ VACTERL-АССОЦИАЦИИ
1ОГАУЗ «Городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница», 664009, г. Иркутск;
2ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования», 664003, г. Иркутск;
3ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», 664009, г. Иркутск;
4МБУЗ «Детская городская клиническая больница», 650656, г. Кемерово;
5Краевая детская больница, 660074, г. Красноярск
Атрезия пищевода может быть компонентом VACTERL-ассоциации. Лечение этого синдрома обычно ограничивается хирургическими вмешательствами, необходимыми, чтобы восстановить пищевод, анус, устранить аномалии сердца, почек и конечностей. Научная работа служит изучению окончательных исходов лечения VACTERL-ассоциации. Материал и методы. Приведены данные о 24 пациентах с атрезией пищевода, которая находилась в составе VACTERL-ассоциации. В зависимости от количества обнаруженных признаков этого синдрома все больные были условно разделены на несколько групп. Неполная форма VACTERL-синдрома, включающая 3 базовых признака - аномалию позвонков, трахеопище-водный свищ, анальную атрезию, зарегистрирована у 7 (29,17%) пациентов. Перечисленные основные признаки были обнаружены в комбинации с аномалиями почек (VATER) у 4 (16,6%) больных, в сочетании с пороками сердца (VACTER) - у 4 (16,6%), в совокупности с мальформациями конечностей (VACTERL) - у 5 (20,83%) детей. В исследовании изучено влияние сопутствующих аномалий на исход заболевания. Определены тактические шаги, детерминирующие последовательность коррекции врожденных пороков развития. Отслежены исходы болезни и определены недостатки знаний о VACTERL-ассоциации. Результаты. В целом установлено, что большинство мальформаций, входящих в VACTERL-синдром, в настоящее время поддаются этапной и окончательной коррекции. Результаты хирургической коррекции атрезии пищевода у пациентов с VACTERL-синдромом являются благоприятными и практически не отличаются от итогов лечения в когорте обычных пациентов. Исходы заболевания зависят в основном от результатов коррекции пороков пищевода, сердца, почек и прямой кишки. Другие аномалии (позвоночник, мальформации конечностей) не изменяют прогноз болезни.
Заключение. Современные технологии выполнения операций у новорожденных и успехи в неонатальной интенсивной терапии позволили достигнуть позитивных итогов в лечении пациентов с VACTERL-синдромом.
Ключевые слова: VACTERL-ассоциация; атрезия пищевода; новорожденные.
Для цитирования: Козлов Ю.А., Звонков Д.А.,Тимофеев А.Д., Ковальков К.А., Чубко Д.М., Михайлов Н.И., Барадиева П.Ж., Ус Г.П., Кузнецова Н.Н. Атрезия пищевода в составе VACTERL-ассоциации. Детская хирургия. 2016; 20(1): 4-10. DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10
Для корреспонденции: Козлов Юрий Андреевич, д-р мед. наук, зав. отд. хирургии новорожденных, Ивано-Матренинская детская клиническая больница, г. Иркутск. E-mail: [email protected]
Kozlov Yu.A., Zvonkov D.A., Timofeev A.D., Koval'kov K.A., Chubko D.A., Mikhailov N.I., Baradieva P.Zh., Us G.P., Kuznetsova N.N.
ESOPHAGEAL ATRESIA AS A COMPONENT OF VACTERL ASSOCIATION
'Irkutsk Municipal Pediatric Clinical Hospital;
2Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education;
3Irkutsk State Medical University Russia;
4Kemerovo Clinical Pediatric Hospital №5;
5Krasnoyarsk Regional Pediatric Hospital
Esophageal atresia can be a component of vacterl association. Treatment of this syndrome usually reduces to surgical interventions for restoration of the esophagus and anus, elimination of abnormalities in heart, kidneys and extremities. This study aims at evaluating outcomes of the treatment.
Material and methods. We examined 24 patients with the above condition divided in several groups depending on the number of abnormalities. 7 (29,17%) patients had incomplete form of the syndrome characterized by 3 main signs: vertebral defects, anal atresia, and tracheo-esophagealfistula combined with renal abnormalities (VATER),4 (16,6%) had the same signs in combination with cardiac disorders (VACTER) and 5 (20,83%) with limb deformities (VACTERL). We studied effects of these abnormalities on the outcome of the disease, determined successive interventions for the correction of congenital developmental abnormalities, and evaluated the lack of knowledge hampering this work. Results. The majority of the above malformations respond to the adequate treatment. Results of surgical correction of esophageal correction in patients with vacteral syndrome are virtually the same as in the patients without it and depend largely on the quality of compensation of heart, esophagus and rectum disorders. Other abnormalities in vertebrae and limbs have no influence on prognosis of the disease.
Conclusion. Modern surgical technologies and progress in neonatal therapy have greatly contributed to the treatment of vacteral syndrome.
Keywords: vacteral-association; esophageal atresia; newborns.
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10
Original article
For citation: Kozlov Yu.A., Zvonkov D.A., Timofeev A.D., Koval'kov K.A., Chubko D.A., Mikhailov N.I., Baradieva P.Zh., Us G.P., Kuznetsova N.N. Esophageal atresia as a component of vacterl association. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(1): 4-10. (In Russ.). DOI: htpp//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-l-4-10
For correspondence: Kozlov Yuri Andreevich, dr med sci, head of Dpt. Neonatal Surgery, Ivano-Matreninskaya Children's Hospital,
Irkutsk, Russian Federation. E-mail: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 10 February 2016
Acceptid 24 March 2016
Ассоциацию VATER, обозначенную начальными буквами английских названий пороков развития, впервые описали в начале 70-х годов прошлого века L. Quan и D. Smith [1]. Это понятие включает статистически не случайное одновременное возникновение группы врожденных аномалий [2]: позвоночные дефекты (V), анальную атрезию (A), трахеопищеводный свищ (TE) с атрезией пищевода или без нее, аномалии лучевой кости или нарушения формирования почек (R). Поскольку данные дефекты гораздо чаще наблюдались вместе, чем раздельно, подобное явление назвали ассоциацией. Оно было подтверждено тем, что до сих пор не обнаружена объединяющая причина этого состояния, которое теперь называют синдромом. Одно из объяснений объединения множественных пороков развития в одну группу предполагает идею «дефекта развивающего поля», который вызывает появление множественных аномалий, происходящих в период бластогенеза в границах неопределенного пространства активных генов [3]. Окончательное предположение относительно этой теории означает, что ассоциация VATER была бы более точно описана как «первичный политопный дефект развивающегося поля», поскольку это определение отражает связь причины с развитием многочисленных аномалий. Вскоре после первоначального описания формула синдрома VATER была трансформирована в VACTERL [4, 5]. Диагностические критерии расширенной ассоциации предполагают сосудистые аномалии (частично буква V в VACTERL), включая единственную пупочную артерию как часть определения, врожденные пороки сердца (C) и дополнительные аномалии конечностей (L), отличающиеся от дефектов лучевой кости, которые являются в настоящее время новыми компонентами «старого» синдрома.
Стоит обратить внимание на то, что до сегодняшнего дня не существует единого мнения относительно строгих диагностических критериев VACTERL-синдрома, хотя большинство клиницистов и исследователей настаивают на присутствии по крайней мере трех составляющих диагноза - порока развития позвоночника, трахеопищеводной фистулы и атрезии ануса [6]. Другие акцентируют внимание на определенных «основных» особенностях, таких как атрезия пищевода и аноректальные аномалии, что не менее важно, поскольку дифференциальный диагноз VACTERL-ассоциации достаточно широк [5]. Тщательный клинический и лабораторный анализ не должен приводить к доказательствам альтернативного диагноза. Для получения достоверной информации относительно каждого компонента синдрома необходим клинический разбор его составляющих компонентов.
Исследования, посвященные атрезии пищевода в составе ассоциации аномалии, известной как VACTERL, являются раритетными. До сих пор остаются неясными исходы лечения порока развития пищевода в составе этого синдрома. Научная работа посвящена из-
учению VACTERL-ассоциации, правильной интерпретации ее компонентов и описанию результатов хирургической коррекции атрезии пищевода в этой когорте больных.
Материал и методы
В период с января 2002 до декабря 2015 г мы наблюдали в общей сложности 111 пациентов с атрезией пищевода, у 24 из которых регистрировались множественные аномалии, которые можно было объединить в ассоциацию пороков развития, известную как VACTERL.
Рассматривали 3 главных критерия включения, которые позволяли установить диагноз неполной формы VACTERL-синдрома, - наличие у пациента трахеопищеводного свища, анальной атрезии и аномалий позвонков. Другие признаки -врожденные пороки сердца, почек и конечностей - расширяли рамки этой ассоциации, постепенно превращая ее в полную форму. Следует отметить, что исследование не включало 2 пациентов с типичными признаками ассоциации VACTERL, которая сопровождалась гидроцефалией (H), формируя генетически и фенотипически отличный от VACTERL-синдрома порок развития, который носит имя Бриарда Эванса (Briard Evans) или имеет название VACTERL-H. В отличие от простой ассоциации VACTERL, которая является случайной ассоциацией врожденных дефектов, VACTERL-H - чрезвычайно редкое генетическое отклонение, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу [7]. Из исследований также был исключен пациент, имевший несовместимые с жизнью формы аномалий, такие как агенезия мочеполового тракта (полное отсутствие почек, мочевого пузыря и наружных половых органов).
В качестве инклюзивных клинических диагнозов рассматривались и в случае обнаружения регистрировались:
- Vertebral - полупозвонок (рис. 1, см. на вклейке), позвонок в виде «бабочки», клиновидный позвонок, сращения позвонков, сверхкомплектный или отсутствующий позвонок и аномалии ребер (рис. 2, см. на вклейке) без позвоночных аномалий; Vascular - единственная артерия пуповины;
- Anal - анальная атрезия с фистулой или без нее, стеноз и эктопия ануса;
- Cardiac - септальные дефекты (межжелудочковые и межпредсердные), тетрада Фалло, полная атриовентрику-лярная коммуникация, двойная дуга аорты, трикуспидальная атрезия, общий артериальный ствол и транспозиция магистральных сосудов;
- Tracheoеsophageal - любые виды трахеопищеводных фистул (дистальная, проксимальная, двойная, H-фистула) в сочетании с атрезией пищевода или без нее;
- Renal - агенезия или гипоплазия почки с одной или двух сторон, подковообразная почка, мультикистоз, аномалии мочеточников, гидронефроз и уретерогидронефроз;
- Limb - радиальные аномалии конечностей (аплазия или гипоплазия лучевой кости), аномалии большого пальца (аплазия или гипоплазия), количества пальцев (полидактилия), сращения пальцев (синдактилия).
Лечение пациентов с ассоциацией VACTERL выполняли в 2 этапа. Вначале осуществляли исправление состояний, представляющих непосредственную угрозу для жизни новорожденного. Хирургические вмешательства включали коррекцию врожденных пороков развития пищевода и прямой кишки, сердца, почек.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10_
Оригинальные статьи
В первые дни жизни выполняли анастомоз пищевода и наложение колостомы. В последующие первые месяцы жизни производили коррекцию врожденных пороков развития сердца и реконструкцию аномальных почек и мочеточников.
Второй этап предполагал исправление аномалий, не представляющих угрозу для жизни младенца (пороки развития верхних конечностей, малые аномалии развития сердца и почек), и этапную коррекцию аноректальных мальформа-ций, которые выполняли при достижении больными возраста 3 мес и более.
Пищеводный анастомоз является главным хирургическим вмешательством на протяжении всей жизни пациента с VACTERL-синдромом. Первоначально эти операции проводили с использованием боковой торакотомии. Прогресс технологий, ассоциируемый с минимально инвазивной хирургией новорожденных, позволил выполнять пищеводный анастомоз с помощью торакоскопии. Техника этих хирургических вмешательств подробно описана в наших предыдущих публикациях, посвященных торакоскопическому лечению атрезии пищевода.
Для восстановления проходимости кишечника применяли симультантную петлевую или раздельную колостомию. Чаще всего к конструкции петлевой колостомы приходилось прибегать в случаях, когда хирург не располагал достаточным количеством времени в результате тяжелых расстройств газообмена и гемодинамики у пациента. Раздельная двуствольная концевая колостома обычно находила применение у стабильных пациентов с атрезией пищевода, состояние которых позволяло выполнять хирургические вмешательства, длительность которых составляет около 30 мин.
В финальной стадии исследования производилось определение демографических данных пациентов, ближайших и отдаленных результатов операций. Выполнен тщательный анализ мальформаций, формирующих VACTERL-синдром. Оценено влияние сопутствующих аномалий на исход заболевания. Определены тактические шаги, детерминирующие последовательность коррекции врожденных пороков развития. Изучены исходы болезни и определен недостаток знаний о VACTERL-ассоциации.
Результаты
В течение 14-летнего периода мы зарегистрировали 24 пациента, соответствующих инклюзивным критериям ассоциации VACTERL. Таким образом, частота, с которой встречается VACTERL-ассоциация в изучаемой популяции пациентов с атрезией пищевода, составила 21,62 % (24:111).
Неполная форма VACTERL-синдрома, включающая 3 базовых признака - аномалию позвонков, тра-хеопищеводный свищ, анальную атрезию, выявлена у 7 (29,17%) пациентов. Перечисленные основные признаки были обнаружены в комбинации с аномалиями почек (VATER) у 4 (16,6%) больных, в сочетании с пороками сердца (VACTER) - у 4 (16,6%), в совокупности с мальформациями конечностей (VACTERL) -у 5 (20,83%) младенцев. Таким образом, известные комбинации мальформаций, рассматриваемые как VACTERL-синдром, составили 83,5%. На долю более редких комбинаций аномалий пришлось 16,5% остальных случаев VACTERL-ассоциации.
Стоит представить читателю показатели встречаемости и спектр мальформаций, входящих в изучаемый синдром, которые были определены в нашем исследовании (см. таблицу):
• Vertebral - аномалии позвонков у 19 (79,17%) больных: фрагментация тела позвонка - у 9, позвонок в виде «бабочки» - у 2, сращения позвонков - у 4, анома-
лии ребер (сращение) без позвоночных аномалий - у 2; Vascular - единственная артерия пуповины - у 2;
• Anal - анальная атрезия у 16 (66,67%) больных: у мальчиков (9) - ректобульбарная фистула (4), ректопро-статическая фистула (4), ректопромежностная фистула (1); у девочек (7) - ректовестибулярная фистула (4), ректовагинальная фистула (1), персистирующая клоака (1), ректопромежностная фистула (1);
• Cardiac - врожденные пороки сердца у 16 (66,67%) пациентов: септальные (межжелудочковые и межпред-сердные) дефекты - у 9, тетрада Фалло - у 6, общий артериальный ствол - у 1;
• Tracheoеsophageal - атрезия пищевода у 24 (100%) пациентов: тип A - у 1 (4,2%), тип C - у 23 (95,8%);
• Renal - пороки развития мочеполовой системы у 15 (62,5%) больных: гидронефроз - у 6, агенезия почки -у 3, подковообразная почка - у 2, мультикистоз - у 1, тазовая дистопия почки - у 1, аномалии мочеточников в виде уретерогидронефроза - у 1, гипоспадия - у 1;
• Limb - аномалии конечностей у 12 (50%) больных: аплазия лучевой кости - у 3, гипоплазия лучевой кости -у 2, дисплазия и недоразвитие костей стопы - у 3, полидактилия - у 3, синдактилия - у 1.
Другие мальфорации, которые не могли быть отнесены ни к одной из групп пороков VACTERL-ассоциации, были представлены расщелиной верхней губы (2), атрезией тощей кишки (1), пигментным не-вусом (1), менингоцеле (1).
Тактические решения для лечения пациентов с VACTERL-синдромом у большинства из них заключались в этапном подходе. В первую очередь выполняли хирургические вмешательства, которые позволяли корригировать жизнеугрожающие состояния, такие как наличие сообщения между трахеей и пищеводом, а также кишечную непроходимость. Конструкция пищеводного анастомоза была осуществлена у 23 из 24 пациентов. Невозможность наложения пищеводного соустья у 1 больного была связана с большим диастазом между сегментами. Симультантное выполнение пищеводного анастомоза и колостомии было возможно у всех пациентов. У 10 (41,67%) больных анастомоз выполнен с применением торакоскопии. Метеоризм на фоне низкого кишечного блока не оказывал влияния на газообмен ребенка в ходе нагнетания карботоракса. Раздельная колостомия была успешно применена у 10 больных, у остальных 6 пациентов произведена петлевая коло-стомия, поводом для выполнения которой послужили выраженные органные расстройства у новорожденных.
Ранние осложнения (несостоятельность анастомоза, стеноз пищеводного соустья, реканализация фистулы) были зарегистрированы у 9 (37,5%) детей. Утечка анастомоза обнаружена у 3 больных, стеноз анастомоза - у 6 пациентов. Реканализация фистулы у пациентов с VACTERL-синдромом не регистрировалась. Все ранние осложнения не носили фатального характера, и ими можно было управлять консервативными способами. В случаях несостоятельности анастомоза производилось дренирование заднего средостения и гастросто-мия, а для коррекции сужения анастомоза прибегали к баллонной дилатации.
Отдаленные последствия реконструкции пищевода показали, что у 9 (37,5%) пациентов после коррекции атрезии пищевода развился гастроэзофагеальный реф-люкс, потребовавший фундопликации Ниссена. Тра-хеомаляция обнаружена у 6 (25%) больных, которая
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10
w
H
^ я S3 3
Я rf
¥
§ S G &
«
я Я
я -
tf я S н
^ (N
< О я я
eS IS
'-V ^ W
С\ G &
^ я я
&
© с
<и
V ,
<U Л
£ Й
о о
И S
Is
о S а и
<и о 2
v С & s
г \
¡2 О
■ ; Я Я
^ ^ ^
Я О О
¡5 я я
£
■j я
3
я «з Я S
S л £ й
5 ^ о о
В ^ & &
3 Ю В В
S й сЪ di
¡л §
5 р §
Я W Я ^
6 ^ S ^ ^^ я2 о
t— Л >у я
^^ 5 & *
I 1Ш
К <3 Й я о
о ^ Я о &
g Я Я & В
ЧеЪ di в di
V S
® в 1 S <2 &
3 Я w
Я м ю
я о Ш
я c &
* § §
A w 3
§ & s
мяо
" & В
S 5
i 2 о
В я
я я
ц я
ч В
и ■j
я
е; =
я ^ о ^
g М н в о
в Рн ^ в
got? ©И
3
О
& 5 Я т
% I &
i - § I
с I S &
я я 2 я
^ ^ ¡я ^ ^ ^
о В В
£
© й
£ 8
^ S
& $
S I §
GO < &
Рч J В
О
^ -¡Г
« a
Original article
и послужила поводом для выполнения аортостернопексии.
Окончательную коррекцию анальной атрезии выполняли в возрасте, превышающем 3 мес. Она заключалась в ликвидации патологического сообщения прямой кишки с мочеполовыми органами ребенка и формировании ануса. У 8 больных мужского пола выполнена задняя сагиттальная аноректопластика. Передняя сагиттальная аноректопла-стика проведена у 6 пациентов женского пола с ректовестибулярными, ректовлагалищными фистулами и пер-систирующей клоакой. У 2 младенцев с ректопромежностными свищами произведена промежностная анопластика.
Исправление мальформаций выделительной и половой систем организма выполняли в первые 6 мес жизни. Основными хирургическими вмешательствами являлись пластика пиело-уретерального сегмента (6 больных), нефрэктомия (1 больной), пластика уретры (1 больной).
Коррекция сопутствующих пороков развития сердца производилась в региональном кардиохирургическом центре с применением искусственного кровообращения в возрасте от 3 мес до 1 года. Хирургическое лечение пациента с общим артериальным стволом, выполненное в возрасте 1 мес, оказалось безуспешным и закончилось смертью больного в раннем послеоперационном периоде. Этот летальный случай явился единственным, составившим смертность пациентов с VACTERL-ассоциацией - менее 5% (4,17%).
Исправление аномалий конечностей - полидактилия (3) и синдактилия (1) - выполнялось в возрасте старше 1 года в условиях отделения ортопедии. Аномалии лучевой кости (аплазия или гипоплазия), как и деформации костей стоп, не нуждались в хирургической коррекции.
Врожденные позвоночные аномалии могут потенциально приводить к выраженной деформации тела. Однако заключение о врожденном характере сколиоза может вызвать сомнение, если обратиться к другим известным фактам о причине искривления позвоночника у пациентов с атрезией пищевода. У этих больных деформация позвоночного столба в основном регистрируется в грудном отделе и имеет левую изогнутость, т. е. там, где выполнялся доступ в грудную клетку для конструкции эзофагеального анастомоза. Такой тип сколиоза имеет доброкачественный характер, поэтому никто из пациентов на протяжении длительного наблюдения (от 1 года до 12 лет) не нуждался в вертебропластике.
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
РО!: Мрр:/йх^огогаЛ0.18821Л560-9510-2017-21-1-4-10_
Оригинальные статьи
Таким образом, подробный разбор встречающихся случаев аномалий убедил нас в том, что большинство мальформаций, входящих в УАСТЕЯЬ-синдром, в настоящее время поддаются этапной и окончательной коррекции. Сопутствующие аномалии можно классифицировать как большие и малые на основании их роли в функции жизненных систем организма. Некоторые мальформации, такие как аномалии позвонков и лучевой кости, вообще не нуждаются в хирургическом вмешательстве. Другие - атрезию пищевода и анальную атрезию - необходимо срочно исправлять для предотвращения необратимых последствий. Коррекция большинства сердечных аномалий и пороков развития почек наиболее часто производится после исправления порока развития пищевода.
Обсуждение
Клиническое описание
Ассоциация УАСТЕЯЬ определяется как набор определенных аномалий развития, сосредоточенных у одного новорожденного. Большинство исследователей считают, что в составе синдрома должны быть по крайней мере 3 компонента (аномалия позвонков, трахео-пищеводная фистула и анальная атрезия), хотя другие настаивают на постоянстве составляющих [8-13]. Таким образом, существует широкая степень интерпретации термина с точки зрения того, как диагностические критерии определены и применены. Каждый пациент с подозреваемой ассоциацией УАСТЕЯЬ заслуживает тщательного рассмотрения. Исследователи и клиницисты должны аккуратно применять диагностические критерии синдрома, представленные далее.
V: аномалии позвоночника выявляются приблизительно у 60-90% пациентов. Позвоночные аномалии включают дефекты сегментации, такие как полупозвонок, позвонок в виде «бабочки», клиновидный позвонок, сращения позвонков, сверхкомплектный или отсутствующий позвонок и другие формы нарушения развития позвонков. У пациентов могут быть аномалии ребра без позвоночных аномалий.
Специальное замечание касается единственной пупочной артерии, которая выявляется относительно часто у пациентов с ассоциацией УАСТЕЯЬ. Это очень важный дородовой признак ассоциации, поскольку он может быть первым признаком синдрома.
А: анальная атрезия встречается приблизительно у 55-90% пациентов. Отсутствие ануса, как правило, обнаруживается сразу после рождения. Однако другие формы, сопровождающиеся стенозом или эктопией ануса, могут казаться анатомически нормальными на первый взгляд и проявляются в более позднем возрас-
С: врожденные пороки сердца наблюдаются у 40-80% пациентов с ассоциацией УАСТЕЯЬ. Важно указать, что некоторые исследователи рекомендуют не включать сердечные аномалии в диагностические критерии УАСТЕЯЬ-синдрома, поскольку они распространены у пациентов с ассоциацией не чаще, чем в общей популяции пациентов с атрезией пищевода. Тем не менее структурные сердечные аномалии встречаются в составе ассоциации УАСТЕЯЬ, и их спектр может колебаться от серьезных структурных дефектов, несовместимых с жизнью, до малых анатомических аномалий, которые не требуют коррекции в младенческом возрасте. Категоризация сердечных дефектов - еще
один важный вопрос, который относится к ассоциация УАСТЕЯЬ: некоторые малые аномалии развития сердца (открытый артериальный проток и открытое овальное окно) нужно стандартно считать нормальными сопутствующими состояниями, а не составляющими компонентами ассоциации УАСТЕЯЬ.
ТЕ: атрезия пищевода встречается приблизительно у 50-90% пациентов. Антенатальные признаки атрезии пищевода включают полигидрамнион или отсутствующий желудок. Спектр эзофагеальной атрезии в составе УАСТЕЯЬ-синдрома не отличается от классической формы порока. Это состояние, как правило, нуждается в операции, которая производится в первые несколько дней жизни.
Я: почечные аномалии составляют приблизительно 50-80%. Пороки развития почек включают агенезию или гипоплазию почки с одной стороны или с двух сторон в редких случаях, подковообразную почку, мульти-кистозные почки, аномалии мочеточников. В отличие от многих других компонентов ассоциации УАСТЕЯЬ, которые являются относительно клинически очевидными, почечные аномалии скрыты от глаз и обнаруживаются после углубленного обследования.
Ь: аномалии конечностей встречаются приблизительно у 40-50% пациентов. Эти пороки классически определены как радиальные аномалии, включающие аплазию или гипоплазию лучевой кости, диапазон аномалий конечностей достаточно широк и включает аномалии большого пальца (аплазия или гипоплазия), количества пальцев (полидактилия).
Эпидемиология
Довольно трудно точно определить частоту УАСТЕЯЬ-синдрома, поскольку в различных исследованиях используются отличающиеся друг от друга дифференциальные критерии включения пороков развития в ассоциацию. Поэтому частота возникновения ассоциации широко варьирует от 1:10 000 до 1:40 000 новорожденных [14-16].
Не существует убедительных доказательств высокого уровня выявления синдрома в определенных регионах мира или в определенной когорте населения. Поскольку ассоциация УАСТЕЯЬ очень разнородна, группировка пациентов посредством отбора фенотипи-ческих признаков является важнейшим шагом. Такая группировка зависит в большой степени от тщательной и полной клинической оценки пациентов и очень важна, так как объединение в ассоциацию фенотипически одинаковых пациентов может разграничить лиц с множественными пороками развития, которые отличны от ассоциации УАСТЕЯЬ.
Этиология
Имеются данные о повторении УАСТЕЯЬ-ассоциации в семьях, которые наводят на размышления о наследственном происхождении синдрома. Генетические причины, вызывающие атрезию пищевода, описаны для обособленных групп пациентов с эзофагеаль-ным пороком (трисомия, делеция хромосом, мутации генов), но ни одна из них не связана с ассоциацией УАСТЕЯЬ.
Поскольку ассоциация УАСТЕЯЬ представляется на первый взгляд разнородной, существует возможность того, что этот синдром может быть реализован через поврежденные гены [17, 18]. Получены незначительные подтверждения генетической природы синдрома, которые выявлены в эксперименте на тератоген-
ных моделях атрезии пищевода, воспроизведенных у лабораторных животных. Животные с мутациями генов, такими как Shh и ОН, имеют особенности ассоциации УАСТЕЯЬ. В то же время у людей с ассоциацией УАСТЕЯЬ не выявляются мутации Shh. У пациентов с мутациями, затрагивающими ген Shh, определяется голопрозэнцефалия. Возможно, у людей существует более сложный механизм реализации действия поврежденного гена Shh, который может привести к ассоциации УАСТЕЯЬ без мозговых аномалий. Другими словами, мутация в гене, который играет ключевую роль в возникновении синдрома, может фактически давать многократные эффекты через широкую сеть взаимодействий на генно-молекулярном уровне.
Обсуждается влияние тератогенных факторов, включая диабет матери [19], которые могут привести к ассоциации УАСТЕЯЬ. В дополнение к материнскому диабету другие факторы окружающей среды, включая воздействие эстрогена и/или прогестерона, статинов, свинца, способствуют развитию синдрома.
Таким образом, с позиций современных знаний можно утверждать о многофакторной этиологии ассоциации УАСТЕЯЬ, в которой пусковые механизмы, возникающие под воздействием тератогенных факторов, взаимодействуют с генетической восприимчивостью [20].
Диагноз и диагностические методы
Как и в отношении многих других ассоциаций пороков, возможность обнаружить УАСТЕЯЬ-синдром пренатально, используя ультразвук или магнитно-резонансную томографию, зависит от умения и опыта вра-ча-перинатолога. Определенные особенности ассоциации УАСТЕЯЬ, такие как атрезия пищевода и атрезия ануса, часто не обнаруживаются до появления новорожденных на свет.
Однако некоторые обнаруженные факторы, такие как полигидрамнион и отсутствие или гипоплазия желудка, позволяют предположить наличие аномалии УАСТЕЯЬ. Некоторые типы позвоночных аномалий, врожденных пороков сердца и почек, деформации конечностей могут быть установлены довольно легко с помощью пренатального ультразвукового исследования.
Важно подчеркнуть, что выявление единственной пупочной артерии может быть первым ключом к разгадке диагноза. При наличии такой артерии необходимо всегда проводить тщательную дородовую экспертизу на предмет УАСТЕЯЬ-ассоциации.
Диагноз ассоциации УАСТЕЯЬ после рождения устанавливается на основании клинических данных, связанных с присутствием определенного комплекса врожденных пороков развития. Отличительный диагноз синдрома УАСТЕЯЬ широк и включает многочисленные врожденные пороки развития различных систем организма, перечисленные выше. Существует необходимость в генетическом тестировании всех пациентов с целью выявления отклонений в генетическом коде для дифференциального диагноза с хромосомными и моногенными заболеваниями. Приблизительно 90% случаев ассоциации УАСТЕЯЬ являются спорадическими. У остальных 10% могут быть обнаружены доказательства наследственного характера [21-25].
Лечение
Лечение пациентов с ассоциацией УАСТЕЯЬ является сложным процессом. Существуют нюансы при
RUSSIAN JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. 2017; 21(1)
_DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-4-10
Original article
рассмотрении проблем, связанных с каждой составляющей этого синдрома.
В целом лечение пациентов с ассоциацией VAC-TERL может быть разделено на 2 этапа. На первом этапе выполняется коррекция состояний, определяющих жизнь новорожденного. К ним относятся исправление аномалий пищевода и прямой кишки, сердца, почек. Эзофагеальный анастомоз и колостомия являются стандартными первичными процедурами, которые необходимо выполнить в первые сутки жизни ребенка. Анатомическая или гемодинамическая коррекция врожденных пороков развития сердца производится в течение первых месяцев жизни.
Необходимо акцентировать внимание читателя на том, что в когорте пациентов с VACTERL-ассоциацией нужно очень тщательно относиться к сохранению собственного пищевода, так как его разобщение создает для пациентов в будущем значительные проблемы при восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта, поскольку толстая кишка после серии ано-ректальных реконструкций будет недоступна в качестве приемлемой замены пищевода. История лечения единственного пациента с VACTERL-ассоциацией в нашем исследовании, которому не удалось сохранить собственный пищевод, закончилась перемещением желудка и гастроэзофагопластикой.
На втором этапе выполняется исправление аномалий, не представляющих угрозу жизни младенца. Этими состояниями являются пороки развития позвоночника, верхних конечностей, малые аномалии развития сердца и почек [26]. Пластика лоханки или неоимплантация мочеточника производится в ранние месяцы жизни.
Прогноз
В настоящее время диагноз ассоциации VACTERL имеет намного более благоприятный прогноз, чем в прежние годы. Тем не менее даже с оптимальными хирургическими технологиями исправления «больших» аномалий развития, таких как пороки развития пищевода, ануса, сердца, пациенты могут сталкиваться со значительными трудностями на протяжении всей жизни. Эти трудности касаются в первую очередь многоэтапных коррекций и возможных осложнений периода после хирургического лечения атрезии пищевода (стеноз и несостоятельность анастомоза, реканализация трахеопищеводного свища), анальной атрезии (стеноз, недержание кала, ретракция кишки), пороков развития сердца.
Специальное замечание должно быть сделано относительно атрезии пищевода. С точки зрения функционального результата существует определенная связь с хирургической техникой и способом коррекции (торакоскопия). Направление в квалифицированный центр, в котором работает координированная, мультидисци-плинарная хирургическая команда, может значительно улучшить результаты лечения аномалии пищевода даже в тех случаях, когда первоначально были сделаны относительно мрачные прогнозы, касающиеся сохранения собственного пищевода.
Главный итог исследования заключается в том, что в ходе научного анализа данных были опровергнуты прежние представления о неблагоприятных итогах лечения атрезии пищевода у пациентов с VACTERL-ассоциацией. Анастомоз пищевода, несмотря на трудности симультантной и последовательной реконструк-
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(1)
DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-1-10-14_
Оригинальные статьи
ции сопутствующих аномалий, был возможен у 23 из 24 пациентов и сопровождался летальностью (4,17 %), сопоставимой с уровнем смертности в когорте пациентов без сопутствующих аномалий.
Заключение
Необходимо отметить, что в результате применения современных хирургических методов и улучшения качества выхаживания в отделениях интенсивной терапии для новорожденных пациенты с ассоциацией VACTERL имеют сегодня гораздо лучший прогноз, чем несколько десятилетий назад. Будущие исследования могут определить общие биологические причины в пределах одной группы, поскольку отклонения, затрагивающие связанные процессы формирования различных органов, могут обеспечить понимание природы основного биологического явления и увеличить потенциал успеха поиска возможной генной причины синдрома.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Quan L, Smith D.W. The VATER association. J. Pediatr. 1973; 82: 104-7.
2. Nora A.H., Nora J.J. A syndrome of multiple congenital anomalies associated with teratogenic exposure. Arch. Environ. Hlth. 1975; 30: 17-21.
3. Martinez-Frias M.L., Frias J.L. VACTERL as primary, polytopic developmental field defects. Am. J. Med Genet. 1999; 83: 13-6.
4. Hall B.D. VATER/VACTERL association. In: Management of Genetic Syndromes. 3rd Ed. / Eds. S.B. Cassidy, J.E. Allanson. Hoboken, New Jersey: Published by John Wiley & sons Inc.; 2010: 871-8.
5. Oral A., Caner I., Yigiter M. et al. Clinical characteristics of neonates with VACTERL association. Pediatr. Int. 2012; 54: 361-4.
6. de Jong E.M., Felix J.F., Deurloo J.A, et al. Non-VACTERL-type anomalies are frequent in patients with esophageal atresia/ tracheoesophageal fistula and full or partial VACTERL association. Birth Defects Res. A: Clin. Mol. Teratol. 2008; 82: 92-7.
7. Holden S.T., Cox J.J., Kesterton I. et al. Fanconi anaemia complementation group B presenting as X linked VACTERL with hydrocephalus syndrome. J. Med. Genet. 2006; 43: 750-4.
8. Temtamy S.A., Miller J.D. Extending the scope of the VATER association: definition of the VATER syndrome. J. Pediatr. 1974; 85: 345-9.
9. Czeizel A., Telegdi L., Tusnády G. VACTERL-association. In: Multiple Congenital Anomalies / Ed. Akadémiai Kiado. Budapest: Czeizel, Telegdi, Tusnády; 1988: 247-80.
10. Corsello G., Maresi E., Corrao A.M. et al. VATER/VACTERL association: clinical variability and expanding phenotype including laryngeal stenosis. Am. J. Med. Genet. 1992; 1; 44: 813-5.
11. Rittler M., Paz J.E., Castilla E.E. VACTERL association, epidemiologic definition and delineation. Am. J. Med. Genet. 1996; 63: 529-36.
12. Solomon B.D., Pineda-Alvarez D.E., Raam M.S. et al. Analysis of component findings in 79 patients diagnosed with VACTERL association. Am. J. Med Genet. A. 2010; 152A: 2236-44.
13. Solomon B.D., Raam M.S., Pineda-Alvarez D.E. Analysis of genitourinary anomalies in patients with VACTERL (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac malformations, Tracheo-Esophageal fistula, Renal anomalies, Limb abnormalities) association. Congenit. Anom. (Kyoto) 2011; 51: 87-91.
14. Botto L.D., Khoury M.J., Mastroiacovo P. et al. The spectrum of congenital anomalies of the VATER association: an international study. Am. J. Med. Genet. 1997; 71: 8-15.
15. Kallen K., Mastroiacovo P., Castilla E.E., Robert E., Kallen B. VATER non-random association of congenital malformations: study based on data from four malformation registers. Am. J. Med. Genet. 2001; 101: 26-32.
16. Keckler S.J., St Peter S.D., Valusek P.A, et al. VACTERL anomalies in patients with esophageal atresia: anupdated delineation of the spectrum and review of the literature. Pediatr.Surg. Int. 2007; 23: 309-13.
17. Khoury M.J., Cordero J.F., Greenberg F. et al. A population study of the VACTERL association: evidence for its etiologic heterogeneity. Pediatrics. 1983; 71: 815-20.
18. Reardon W., Zhou X.P., Eng C. A novel germline mutation of the PTEN gene in a patient with macrocephaly, ventricular dilatation, and features of VATER association. J. Med Genet. 2001; 38: 820-3.
19. Castori M., Rinaldi R., Capocaccia P. et al. VACTERL association and maternal diabetes: a possible causal relationship? Birth Defects Res. A: Clin. Mol. Teratol. 2008; 82: 169-72.
20. Czeizel A., Ludanyi I. An aetiological study of the VACTERL-association. Eur. J. Pediatr. 1985; 144: 331-7.
21. Walsh L.E., Vance G.H., Weaver D.D. Distal 13q Deletion Syndrome and the VACTERL association: case report, literature review, and possible implications. Am. J. Med. Genet. 2001; 98: 137-44.
22. Faivre L., Portnoi M.F., Pals G. et al. Should chromosome breakage studies be performed in patients with VACTERL association? Am. J. Med Genet. A. 2005; 137: 55-8.
23. Shaw-Smith C. Oesophageal atresia, tracheo-oesophageal fistula, the VACTERL association: review of genetics and epidemiology. J. Med. Genet. 2006; 43: 545-54.
24. Shaw-Smith C. Genetic factors in esophageal atresia, tracheoesophageal fistula and the VACTERL association: roles for FOXF1 and the 16q24.1 FOX transcription factor gene cluster, and review of the literature. Eur. J. Med. Genet. 2010; 53: 6-13.
25. Szumska D., Pieles G., Essalmani R. et al. VACTERL/caudal regres-sion/Currarino syndrome-like malformations in mice with mutation in the proprotein convertase Pcsk 5. Genes. Dev. 2008; 22: 1465-77.
26. Furniss D., Kan S.H., Taylor I.B. et al. Genetic screening of 202 individuals with congenital limb malformations and requiring reconstructive surgery. J. Med. Genet. 2009; 46: 730-5.
Поступила 10 февраля 2016 Принята в печать 26 марта 2016
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.33/.342-002.44-007.251-053.2-089
Соколов Ю.Ю.1, Коровин С.А.1, Туманян Г.Т.1, Донской Д.В.1, ШуваловМ.Э.2, Аллахвердиев И.С.2, Дзядчик А.В.3, Стоногин С.В.3
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
1ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 125993, г. Москва;
2ГБУЗ «Детская городская клиническая больница св. Владимира» ДЗ, г. Москва; 3ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ, г. Москва
В статье представлены результаты хирургического лечения 15 детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) в возрасте от 2 до 18 лет. Лапароскопическое ушивание этих язв было успешным в 10 (67%) наблюдениях, конверсию выполнили в 3 (20%) случаях, «открытые» оперативные вмешательства - у 2 (13%) больных. Проведена оценка информативности ультразвуковых и рентгенологических методов дооперационной диагностики. Изучены особен-
