CC BY
25
№ 2 - 2006 г. 14.00.00 медицинские науки
УДК 616.233-002-036.87-02-053.2
АТИПИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ В СТРУКТУРЕ РЕЦИДИВИРУЮЩИХ
БРОНХИТОВ У ДЕТЕЙ
Н.В. Кухтинова, Е.Г. Кондюрина, С.А. Кротов, В.А. Кротова
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава (г.
Новосибирск)
ЗАО "Вектор-Бэст" (г. Новосибирск)
Целью данного исследования явилось изучение распространенности, клинических особенностей и целесообразности применения различных методов детекции респираторного хламидофилеза, микоплазмоза у детей с рецидивирующим бронхитом.
По результатам исследования стало очевидным, что дети с рецидивирующими бронхитами являются группой риска по наличию хронической атипичной инфекции.
Ключевые слова: атипичные инфекции, рецидивирующие бронхиты
Введение. Термин "атипичные" инфекции дыхательных путей впервые введен в 1940 году для обозначения группы заболеваний неидентифицированной этиологии, клинически протекающих как пневмония, не отвечающая на антимикробную терапию. В 1962 году, после описания M. pneumoniae, как возбудителя инфекций нижних дыхательных путей, этот термин закрепился за пневмониями с трудно выделяемым при обычном бактериологическом обследовании возбудителем. Впоследствии за термином "атипичные пневмонии" закрепилось определение заболевания, характеризующегося умеренными аускультативными изменениями, но выраженными пневмоническими инфильтратами на рентгенологической картине. Современная номенклатура к атипичным относит микроорганизмы рода Chlamydiacaeae, Mycoplasmae (в том числе Ureaplasma urealyticum), Legionellen, Protozoo (прежде всего Pneumocystis carinii).
Актуальность. Широкое внедрение эффективной иммунопрофилактики пневмококковой, гемофиллюсной и вирусных инфекций у детей, вероятнее всего вызовет изменения в этиологической структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в сторону увеличения удельного веса <атипичных возбудителей>. Прогнозы по изменению причин бактериальных ОРЗ у школьников выглядит следующим образом. Доля Streptococcus pneumoniae уменьшится у детей с 40-50 % до 10-20 %,Haemophilus influenzae с 5-10 % до 0 %, неизменной останется частота Moraxella catarrhalis - 5-10 %. Высвободившуюся нишу займут внутриклеточные возбудители -Chlamydоphila pneumoniae: 35 % и Mycoplasma pneumoniae 45 %. Приведенные данные показывают, что в отдельные возрастные периоды удельный вес атипичных инфекций, как правило микоплазм и хламидий, в этиологии ОРЗ будет превышать 50 %, что заставляет пересмотреть сложившуюся как диагностическую, так и терапевтическую тактику. Традиционно учебная и методическая литература включает
"студенческое" описание вирусного или пневмококкового поражения респираторной системы ребенка. Гиподиагностика атипичных инфекций, обусловленная малочисленностью данных об их клинических проявлениях, может иметь ряд серьезных последствий, таких как формирование затяжных и хронических респираторных процессов, гиперчувствительность рецепторного аппарата бронхов и бронхиальной астмы.
Целью данного исследования явилось изучение распространенности, клинических особенностей и целесообразности применения различных методов детекции респираторного хламидофилеза, микоплазмоза у детей с рецидивирующим бронхитом.
Материалы и методы. Настоящая работа представляет собой проспективное исследование, выполненное в период с октября 1999 по октябрь 2005 года на базе городского пульмонологического отделения МУЗ МДКБ СП N3 г. Новосибирска. Критерии включения в исследование были следующими:
1. Возраст от 3 до 16 лет.
2. Обострение хронического бронхолегочного процесса, сопровождающееся наличием кашля не менее 10 дней при отсутствии изменений в плане базисного лечения.
3. Наличие острого бронхолегочного процесса, сопровождающееся наличием кашля, продолжающегося не менее 10 дней, несмотря на проводимое лечение.
4. Отсутствие сопутствующих заболеваний, требующих системной глюкокортикостероидной терапии.
5. Письменное информирование согласие родителей пациентов.
В ходе исследования проведено исходное клинико-лабораторное обследование и два контрольных визита с интервалом 3 и 6 месяцев. Всем пациентам проведено микробиологическое, серологическое и биомолекулярное исследование. Образцы мазков из зева были помещены в две транспортные пробирки: первая со стандартной средой для микробиологического исследования, вторая с 500pl раствора фосфатного транспортного буфера и исследованы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам согласно общепринятой методике. Вторая пробирка подвергалась глубокой заморозке или была транспортирована в лабораторию в течение 12 часов для проведения квантитативной ПЦР реального времени. Для определения уровня специфических антител к C. pneumoniae/C. psittaciкласса IgG, IgA, IgM образцы сыворотки анализировались иммуноферментным методом и методом иммуноблотинга после 16-часовой инкубации субстрата c антигеном при температуре 4-8 °С (LabSystems OY, Helsinki, Хлами-Бэст, Вектор-Бэст, Россия). Для предупреждения интерференции IgG в сыворотку каждого пациента были добавлены человеческие анти- IgG антитела. Для определения специфических антихламидофилезных sIgA была использована диагностическая иммуноферментная тест-системы "ХламиБест-C. pneumoniae IgA-стрип" (ФСП 42-0117-1823-01).Для иммуноблотинговых тестов вновь разработанные в лаборатории бактериальных инфекций диагностические наборы "ХламиБест-MOMP+pgp3-IgG-стрип", "ХламиБест-Chsp60-IgG-стрип". В ходе исследования выявлялись иммуноглобулины класса G к антигенам MOMP, pgp3, Chsp60 Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci в сыворотке крови человека. Методики ИФА соответствовали инструкциям, прилагаемым к тест-системам. По величине оптической плотности результаты делились на отрицательные, сомнительные, слабо-положительные, положительные и сильноположительные. Сомнительные сыворотки исследовались повторно.
Наличие хронической персистирующей хламидофилезной инфекции констатировалось в случае повышения титра IgG более чем 1:32 и IgA 1:16 соответственно. Серологическим подтверждением настоящей инфекции являлось повышение титра специфических антител класса ^М более чем 1:512 и IgA 1:64 в сыворотках и/или положительного результата квантитативной ПЦР реального времени и/или обнаружения специфических sIgA.
Дополнительно в сыворотке пациентов был определен титр специфических антител класса IgG, IgA против M. pneumoniae методом фиксации комплемента (Eurobio, Behrig Switzerland). Подтверждением текущей M. pneumoniae инфекции являлось четырехкратное повышение титра антител в парных сыворотках и/или положительного результата квантитативной ПЦР реального времени. Для исключения внутриродовой интерференции проведено определение специфических IgG r Chsp60C. trachomatis и p120 M. hominis.
Дети с наличием коинфекций исключены из данного раздела обсуждения.
Результаты. Для сравнительной оценки различных методов диагностики атипичных инфекций, в течение 6 лет обследовано 274 ребенка из числа поступивших в детское пульмонологическое отделение МДКБ СП ?3. Распределение по возрасту, было, следующим: 238 ребенка старшего возраста (87 %), 36 - раннего возраста (13 %). Распределение обследуемых детей по заболеваниям отражало нозологическую структуру, поступающих в городское пульмонологическое отделение и было представлено следующим образом (табл. 1).
Табл. 1
Нозологическая характеристика пациентов
Нозологическая единица Количество наблюдений (n)
Бронхиальная астма 188 (69 %)
Рецидивирующий обструктивный бронхит 66 (24 %)
Хронический бронхит 20 (7 %)
Всего 274 (100 %)
Первым итогом проведенного исследования было сравнение результатов различных методов выявления возбудителей. Основной причиной вариабельности приводимых в литературе данных по частоте выявления респираторного хламидофилеза у детей является использование различных методов детекции возбудителя, отсутствие национальных рекомендаций по диагностике заболевания. В настоящем исследования для диагностики внутриклеточных микроорганизмов были параллельно использованы все методы диагностики, за исключением культурального. Сравнительные результаты выявления возбудителя приведены в табл. 2.
Табл. 2
Инфицированность ХИ детей с хроническими и рецидивирующими заболеваниями респираторного тракта по результатам использования различных методов диагностики
Нозологическая группа Метод детекции (% положительных результатов)
ПЦР ИФА sIgA ИБ
Бронхиальная астма (п=188) 28* 69 63 63
Хронический бронхит (п=36) 65 64 80 80
Рецидивирующий обструктивный бронхит (п=66) 37* 74 73,6 -
Примечание: *<0,05
Приведенные данные демонстрируют отсутствие статистически достоверной разницы в выявления инфекции с использованием различных методов диагностики. Исключением явилась группа детей с бронхиальной астмой и рецидивирующим бронхитом, где для проведения ПЦР использовались назофаренгиальные мазки или мокрота, а не браш-биоптаты слизистой бронхов. Данные результаты полностью согласуются с исследованием [6], показавшем более высокую информативность для обнаружения ХИ именно биологического материала нижних дыхательных путей.
Результаты углубленного обследования с целью изучение распространенности и клинических особенностей атпичных инфекций проведено в группе детей с рецидивирующим бронхитом (п=66, средний возраст 6,6+3,9 лет) оказались следующими.
Распространенность ХИ среди пациентов с РОБ составила 74 %. Анализ клинико-анамнестических данных, в сопоставлении с соотношением титра специфических анти-СЛ/атуСорЛ/'/а иммуноглобулинов А, G и М, показал, что острая фаза и реактивация хронической персистирующей инфекции преобладает среди детей с рецидивирующим бронхитом (35 %). Основной особенностью течения РОБ на фоне ХИ, явилась неэффективность предшествующей терапии у 71 %, в сравнении 43 % (р=0,04). Клинически заболевание в основной группе характеризовалось развитием одышки в первые часы заболевания - 43 %, в сравнении 12% (р=0,01), в аускультативной картине отмечено достоверное преобладание мелкопузырчатых хрипов (табл. 3).
Табл. 3
Клинические особенности течения рецидивирующего бронхита на фоне ХИ у детей
Вариант дебюта Группа, п (% 'о) Всего
ХИ+ ХИ-
Кашель 44 (89,8 %) ) % ■сГ (9 6 60 (90,9 %)
Мокрота 31 (63,3 %) 8 (47,1 %) 39 (59,1 %)
Одышка 21 (42,9 %) 2 (11,8 %)* 23 (34,8 %)
Хрипы 29 (65,1 %) 5 (29,4)# 32 (48,5 %)
Примечание:*р=0,01; #=0,04
Результаты лабораторного обследования выявили наличие гуморального иммунодефицита у 32 (65,3 %) пациентов с ХИ, преимущественно за счет снижения уровня сывороточных и секреторных 1дА - 17/49 (табл. 4). Цитологическое исследование мокроты и брохиолярнолаважной жидкости характеризовалось наличием нейтрофильного лейкоцитоза у 18 (36,7 %) детей, реже наличием пластов эпителиальных клеток с выраженной степенью деструкции (п=4), эозинофилии (п=1).
Общий анализ крови характеризовались преимущественно наличием нейтрофильного лейкоцитоза (п=29), отсутствием патологических изменений (п=16), реже, лейкопении (П=4).
Табл. 4
Лабораторные показатели у детей с рецидивирующим бронхитом и ХИ
Лабораторный показатель Группа, % наблюдений
ХИ+ ХИ-
Общий анализ крови - лейкоцитоз 59 % 35 %*
Диспротеинемия 83,7 % 82,4 %
Гипоиммуноглобулинемия 65 % 47 %
Усиление легочного рисунка 74 % 71 %
Эозинофилия в мокроте 0 % 1 %
Цитология мокроты - лейкоцитоз 36,7 % 29 %
Нарушения ФВД обструктивного характера 20,4 % 17 %
Нарушения назальной проходимости 25 % 35 %
Примечание:*р<0,05
Рентгенологическая картина исследования органов грудной клетки не выявила достоверных различий в обеих группах и характеризовалась наличием усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента, преимущественно в базальных отделах. Параметры бронхиальной проходимости у большинства больных были в пределах долженствующих показателей (п=39). Однако у части детей10/49 (20 %) выявлены нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
Диагностическая бронхоскопия проведена 24 пациентам: 17 из основной группы и 7 -из контрольной. Результаты эндоскопического исследования расценены как диффузный эндобронхит у 23 детей - 16 с ХИ (33 %) и 7 (41 %) без ХИ; норма - у одного пациента с ХИ.
Результаты собственных исследований показали, что М. pneumoniaeсеропозитивные дети составили в группе детей с рецидивирующим бронхитом 40,1 %. Анализ клинико-анамнестических данных, в сопоставлении с соотношением титра специфических иммуноглобулинов А, G, показал, что среди детей с рецидивирующим бронхитом выявляется только фаза реактивация хронической персистирующей микоплазменной инфекции. Основной особенностью течения данного клинического варианта микоплазменной инфекции, явилось также неэффективность предшествующей терапии у 71 %, в сравнении с заболеванием, вызванным типичной бактериальной флорой - 13 % (р=0,03) (табл. 5). Клинически острый микоплазмоз характеризовался развитием сухого навязчивого кашля в первые часы заболевания - 63 %, в сравнении 12 % (р=0,01), в аускультативной картине отмечено отсутствие тахипноэ, редко наличие хрипов 7,1 % и 22,7 % в группе сравнения (р=0,04).
Табл. 5
Клинические особенности течения острого бронхита на фоне МИ у детей
Вариант дебюта Группа, п (%) Всего
ХИ+ ХИ-
Кашель 9 (63 %) 3 (12 %)* 12 (33,4 %)
Мокрота 1 (7,1 %) 8 (36,4 %) 9 (25 %)
Одышка 0 3 (12,2 %) 3 (8,3 %)
Хрипы 1 (7,1 %) 5 (22,7 %)* 6 (16,7 %)
Примечание:*р<0,05
Результаты лабораторного обследования выявили следующие изменения. Общий анализ крови характеризовался преимущественно отсутствием патологических изменений (п=13), реже лейкоцитоза (п=1). В контрольной группе умеренный лейкоцитоз выявлялся достоверно чаще - в 36 % случаев. Ускорение СОЭ - 7,1 %
Результаты исследования сывороточных иммуноглобулинов у детей основной группы, в сравнении с контрольной, представлены в табл. 6. Наличие гуморального ммунодефицита выявлено только у одного (7,1 %) пациентов с МИ, за счет парциального снижения уровня сывороточных 1дМ. В контрольной группе отмечен дефицит сывороточных иммуноглобулинов класса А у 6 детей (27 %). Уровень ^ был достоверно выше в группе бронхита микоплазменной этиологии. Таким образом, МИ не является типичным маркером гуморальных дефектов местной защитной системы респираторного тракта ребенка.
Табл. 6
Содержание сывороточных иммуноглобулинов у детей с микоплазменным бронхитом с приведением к среднему возрасту
Группа 1дО д/1, М+т 1дА д/1, М+т 1дМ д/1, М+т
МИ+ 14,4+0,7* 1,1+0,3 0,83+0,1
МИ- 8,9+1,1 0,8+0,1 0,98+0,5
Примечание:р=0,048
Результаты изучения эозинофильного катионного белка (ЕСР), С-реактивного протеина (СРБ) и интерлейкина-6 представлены (ИЛ-6), как маркеров системной воспалительной реакции у детей с МИ в табл. 7. Уровень ЕСР у детей с бронхитом микоплазменной этиологии достоверно превышал таковой в контрольной группе пациентов. Уровень СРБ также превысил нормативный показатель группе МИ, однако выявленные различия не были достоверными.
Табл. 7
Уровень сывороточного ЕСР, СРБ и ИЛ-6 у детей с рецидивирующим бронхитом микоплазменной этиологии
Группа ЕС Р рд/т1, М+т СРБ д/1, М+т 11_-6 рд/т1, М+т
МИ+ 39,02+9,9* 0,72+0,38 5,9+0,82
МИ- 4,5+0,7 0,52+0,37 9,85+1,7
Примечание:*р=0,012
Цитологическое исследование мокроты характеризовалось наличием нейтрофильного лейкоцитоза у 7 (50 %) детей. Рентгенологическая картина исследования органов грудной клетки не выявила достоверных различий в обеих группах и характеризовалась наличием усиление легочного рисунка за счет бронхиального компонента, преимущественно в базальных отделах. Параметры бронхиальной проходимости у большинства больных были в пределах долженствующих показателей (п=32). Однако у части детей 3/36 (12 %) выявлены нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу.
Результаты настоящего исследования показали, что локальные проявления инфекции дыхательных путей при респираторном микоплазмозе встречаются достоверно реже, чем в группе сравнения (табл. 8). В сопоставлении с результатами исследования маркеров системного воспаления, эти данные позволяют характеризовать МИ, как инфекцию дыхательных путей, склонную к систематизации не зависимо от исходного состояния исходного.
Табл. 8
Структура клинических проявлений ОРЗ, сопровождающих микоплазменный бронхит
Клинический вариант МИ Всего (% в структуре признака)
МИ+ МИ-
Тонзиллит/фарингит 6 (42,8 %) 6 (27,2 %)
Синусит 12 (85,7 %) 8 (36,4 %)
Отит 4 (28,5 %) 4 (18,2 %)
Конъюнктивит 1 (7,1 %) 0
Обсуждение. Дети с рецидивирующим обструктивным бронхитом, резистентным к терапии, представляют нередкую проблему в практике педиатра и пульмонолога. Если клинически рецидивирующий бронхит достаточно четко определен -длительность симптомов 14 дней не менее трех раз в год - его этиологическая структура окончательно не определена. C. pneumoniae, как причина данного заболевания в селективной педиатрической популяции определяется с частотой от 52 % до 33 % [1, 2, 6]. Такой разброс данных объясняется, во-первых, наличием сезонных и циклических годовых колебаний в распространенности ХИ, во-вторых, методикой детекции и вариантом использованного биологического материала. Полученные в данной работе результаты выявления ХИ у детей с РОБ - 74 % (ИФА) и 37 %(ПЦР), сопоставимы с ранее приведенными, и доказывают актуальность проблемы в нашем регионе. Наличие ХИ у детей с РОБ рассматривается как фактор риска развития гнойного воспаления респираторного тракта и тяжелого повреждения легочной функции в отсутствии адекватной антибиотикотерапии [3, 4, 5], что требует госпитализации и стационарного лечения. Вторым по значимости вклада в патогенез и персистенцию РОБ у детей является микроорганизм рода микоплазм - M. pneumoniae. По литературным данным, бронхиальная гиперреактивность после перенесенной острой микоплазменной инфекции развивается с 3 по 14 день, воспалительный ответ по результатам цитологической оценки бронхиальной лаважной жидкости является также наиболее интенсивным с 3 по 7 день заболевания и характеризуется нейтрофиллезом, выраженной супрессией синтеза интерферона-гамма, Это может объяснить склонность к формированию хронизации и персистенции микроорганизма в эпителии респираторного тракта у детей. Полученные в ходе настоящего исследования результаты полностью согласуются, демонстрируя, что M.
pneumoniae обладает способностью индуцировать системную воспалительную реакцию с участием активных форм эозинофилов.
Вывод. По результатам нашего исследования дети с рецидивирующими бронхитами являются группой риска по наличию хронической атипичной инфекции. Течение рецидивирующего бронхита, ассоциированного с атипичной инфекцией, характеризуется ранним дебютом, длительным течением кашлевого периода, резистентностью к общепринятой терапии, отсутствием атопического статуса, парциальным гуморальным иммунодефицитом на фоне локального гнойного воспаления. Формирование хронизации и персистенции микроорганизма в эпителии дистальных отделов респираторного тракта запускает формирование статуса бронхиальной гиперчувствительности.
Список литературы
1. Самсыгина Г.А. Инфекции респираторного тракта у детей раннего возраста / Г.А. Самсыгина. - М.: "Миклош", 2006.
2. Brourd J. Role of viral infections and Chlamydia pneumoniae and Mycoplasma pneumoniae infections in asthma in infants and young children. Epidemiologic study of 118 children / J. Brourd [et al.] // Arch Pediatr. - 2002; (Suppl 3). - P. 365-372.
3. Hahn D. Chlamуdia pneumoniae as a respiratory pathogen / D. Hahn, A.A. Azenabor, W.L. Beatty, G.I. Byrne // Front Biosci. - 2002. - N. 7. - Р. 66-76.
4. Koukhtinova N. The role of infections in exacerbation of atopical, nonatopical asthma and recurrent bronchitis in children / N. Koukhtinova [et al.] // EurRespJ - 2004. -24:Suppl. - P. 48-273s.
5. Schmidt S.M. Chlamydia pneumoniae respiratory tract infection aggravates therapy refractory bronchitis or pneumoniae in children / S.M. Schmidt [et al.] // Klin Pediatr. -2005. - Vol. 217. - P. 9-14.
6. Schmidt S.M. Prevalence of Chlamydia pneumoniae in kindergarten children / S.M. Schmidt [et al.] // Pediatr Infect Dis J. - 2002. - Vol. 21. - N. 8. - P. 758-762.
