CC BY
30
УДК 616-005.6
А.Г. АХУНОВА1, Э.И. БОГДАНОВ12, М.А. ХАЙРУЛЛОВ1
Республиканская клиническая больница МЗ РТ 420064, г. Казань 2Казанский государственный медицинский университет, г. Казань
Атипичное течение синус-тромбоза в сочетании с венозными инфарктами у женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции
Контактная информация:
Ахунова Алсу Газинуровна — врач неврологического отделения
Адрес: 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, тел.: +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru
В статье представлены клинические случаи синус-тромбоза у женщин, принимающих оральные контрацептивы в сочетании с другими факторами риска повышенного тромбообразования. Отмена приема контрацептива должна рассматриваться как обязательная рекомендация наряду с другими средствами тромбопрофилактики у пациентов с новой коронавирусной инфекцией.
Ключевые слова: синус-тромбоз, оральные контрацептивы, венозный инфаркт.
(Для цитирования: Ахунова А.Г., Богданов Э.И., Хайруллов М.А. Атипичное течение синус-тромбоза в сочетании с венозными инфарктами у женщин после перенесенной новой коронавирусной инфекции. Практическая медицина. 2021. Т. 19, № 4, С. 119-122) DOI: 10.32000/2072-1757-2021-4-119-122
A.G. AKHUNOVA1, E.I. BOGDANOV12, M.A. KHAIRULLOV1
1 Republic Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan ^zan State Medical University, Kazan
Atypical course of sinus thrombosis in combination with venous infarctions in women after the coronavirus infection
Contact details:
Аkhunova A.G. — neurologist of the Neurology Department
Address: 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064, tel.: +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru
The article presents clinical cases of sinus thrombosis in women taking oral contraceptives in combination with other risk factors for increased thrombosis.Cancellation of contraceptive use should be considered as a mandatory recommendation along with other means of thromboprophylaxis in patients with the new coronavirus infection. Key words: sinus thrombosis, оral contraceptives, venous infarction.
(For citation: Akhunova A.G, Bogdanov E.I., Khairullov M.A. Atypical course of sinus thrombosis in combination with venous infarctions in women after the coronavirus infection. Practical medicine. 2021. Vol. 19, № 4, P. 119-122)
Ишемические инсульты наблюдаются приблизительно у 1-3% пациентов с новой коронавирусной инфекцией, внутримозговые кровоизлияния -у 0,5% пациентов [1]. Венозные и артериальные тромбоэмболические осложнения - у 5-15% паци-
ентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции [1].
Синус-тромбозы составляют 0,5-1% инсультов, обычно возникают у женщин в 75% случаев, как правило, в 80% случаев наблюдается возрасте до
120 ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
50 лет [2]. Особенности анализа факторов риска развития синус-тромбозов, меры его профилактики и терапии, проведенные в ниже приводимых клинических наблюдениях, могут иметь важное практическое значение в эпоху ковид-пандемии.
Клиническое наблюдение 1.
Пациентка Ш., 31 г., заболела остро 20.07.2020, когда впервые возник приступ потери сознания, начавшийся с судорог и онемения в правой ноге, длительностью до 2 мин, после приступа в течение нескольких дней отмечалась легкая слабость в правой ноге. 23.07.2020 ночью во время сна у пациентки развилась серия судорожных эпилептических приступов с потерей сознания, в связи с чем была доставлена в ЦРБ, в дальнейшем 3.08.2020 переведена в ГАУЗ РКБ МЗ РТ.
Из анамнеза известно, что пациентка принимала в течение года оральный контрацептив-линдинент 20 (гестоден 75 мкг + этинилэстрадиол 20 мкг), прием прекращен 18.08.2020. Акушерский анамнез: 2 беременности, 2 родов. Выявлены высокие титры антител класса IgG на SARS-CoV-2. Ретроспективно отмечено, что был подъем температуры в течение
4 дней летом 2020 г. (за медицинской помощью не обращалась).
В соматическом статусе: сердечные тоны приглушены, ритмичные с ЧСС 80 в мин. АД 110/60 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. чДд 18 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Кожные покровы чистые, суставы внешне не изменены. Болезненности при пальпации мышц и суставов нет. Периферических отеков нет.
В неврологическом статусе: зрачки равные, фотореакции живые, равные. Глазодвижения в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное, язык по средней линии. Глотание и фонация не нарушены. Правосторонняя гемианопсия. Сухожильные рефлексы с рук D = S, живые, с ног D = S, живые. Патологических рефлексов нет. Сила в конечностях
5 баллов во всех мышечных группах. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга устойчива. ПНП, ПКП выполняет удовлетворительно. Менинге-альных знаков нет. Тазовых нарушений нет.
Данные лабораторно-инструментальных исследований: анализ крови на антитела к корона-
вирусу (COVID-19): обнаружены АТ к SARS-CoV-2 IgG п/кол 16.00 КП (норма 0.00-0.80) АТ к SARS-CoV-2 IgM не обнаружены; анализ ПЦР на SARS Coronavirus 2 РНК не обнаружен от 3.08.2020; анализы ликвора в норме; общий анализ крови, биохимические анализы крови и общий анализ мочи в норме; АСЛО 200 (норма менее 200 МЕ/мл), ЦИК 132 (норма 62-136 усл. ед), ревматоидный фактор менее 8 (норма до 8МЕ/мл), С реактивный белок 42,2 (норма 3-l0); волчаночный антикоагулянт обнаружен от 31.08.2020; анализ крови на гомоци-стеин от 31.08.2020: 18,40 (норма 5-12 мкмоль/л); генетический паспорт на тромбофилию выявил но-сительство GA-гетерозиготы F2 20210, ITGA2 CT гетерозиготы; АНА отр., АНЦА полож., Д-димер от 31.08.2020 3,24 (норма до 0,55); АТ к кардиолипи-ну IgG 3,03 (норма менее 10 е,д/мл); данные ЭКГ, ЭХОКС, УЗИ ОБП, МПС и ОМТ - без патологии. ЭЭГ: общемозговые изменения регуляторного типа, выраженные. Фокус патологической активности в теменно-затылочной области левого полушария. Зарегистрированы истинные эквиваленты ЭПИ в виде острых волн, эпикомплексов без четкой фо-кальности; УЗИ вен нижних конечностей: слева обтурирующие тромботические массы умеренной эхоплотности просвете МБВ/ЗББВ, ПкВ верхушка тромба в ПкВ омывается 2,0 см.
Таким образом, у пациентки по результатам ла-бораторно-инструментальных исследований выявлены высокие титры АТ класса IgG SARS-CoV-2, высокие показатели СРБ (42,2), Д-димера (3,24 мг/л), гомоцистеина (18,40), протеина С (1б3,3), выявлено носительство GA-гетерозиготы F2 20210, ITGA2 CT-гетерозиготы, а также наличие синус тромбоза с внутримозговыми гематомами в сочетании с тромбозом глубоких вен левой нижней конечности без флотации и приемом оральных контрацептивов. В связи с этим проведены скрининг тесты для исключения антифосфолипидного синдрома -выявлены волчаночный антикоагулянт и положительные антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА). Консультирована ревматологом — убедительных данных за системное заболевание нет, рекомендовано наблюдение в динамике, через 8-12 недель повторить кровь на волчаночный
Рисунок 1. По МРТ продемонстрированы внутримозговые гематомы в левой затылочной и левой лобной долях, повышение сигнала от левого сигмовидного и поперечного синусов, задней трети верхнего сагитального синуса
Figure 1. MRT demonstrates intracerebral hematomas in the left cervical and left frontal lobes, increased signal from the left sigmoid and transversal sinuses, and posterior third of the upper sagittal sinus
Рисунок 2. По РКТ определяется тромбоз вены Галена с распространением на прямой, левый поперечный, сигмовидный синусы, субарахноидальное кровоизлияние, а также множественные геморрагические очаги в полушариях мозга
Figure 2. RCT demonstrates thrombosis of vein of Galen with spreading to the tentorial, left transversal and sigmoid sinuses, subarachnoid hemorrhage, and multiple hemorrhage foci in brain hemispheres
Рисунок 3. По МРТ головного мозга выявлены тромбоз левого сигмовидного, поперечного, прямого синусов, верхнего сагитального синусов, конвекситальных вен с наличием множественных венозных инфарктов с геморрагическим пропитыванием в левой височно-теменной, лобной долях, в правой теменной доле, в колене мозолистого тела
Figure 3. MRT of the brain demonstrates thrombosis of the left sigmoid, transversal and tentorial sinuses, the upper sagittal sinus, convexital veins with multiple venous infarctions with hemorrhage infiltration in the left parietotemporal and frontal lobes, in the right parietal lobe and in the genu of corpus callosum
антикоагулянт, антинуклеарные антитела, анти-цитоплазматические антитела, АТ к кардиолипину, АТ фосфолипидам, АТ к В2 гликопротеину I.
У пациентки имеется гетерозиготное носитель-ство F2 20210, что повышает риск развития инсульта в 5 раз [3]. На фоне проведения антикоа-гулянтной терапии (эноксапарин натрия в дозе 0,6 мл 2 раза/день подкожно) у пациентки отметилась положительная динамика по лабораторно-ин-струментальным данным — уменьшились значения Д-димера, реканализация по УЗИ вен нижних конечностей. В дальнейшем пациентка переведена на апиксабан 5 мг 2 раза/день внутрь.
Клиническое наблюдение 2.
Пациентка Х., 44 г., заболела остро 8.08.2020, появились интенсивные боли в левом ухе, левой половине головы, шеи, 9.08.2020 появились трудности слитного чтения, воспроизведения текста. 10.08.2020 ввиду сохраняющейся головной боли в неотложном порядке госпитализирована в Бугуль-минскую ЦРБ, 12.08.2020 в последующем переведена в ГАУЗ РКБ МЗ РТ. 16.08.2020 произошла серия генерализованных тонико-клонических эпилептических приступов, в связи с чем была переведена в отделение интенсивной терапии.
Из анамнеза известно, что с марта 2020 г. в связи с климаксом принимала фемоден (гестоден 75 мкг + этинилэстрадиол 30 мкг), прием закончен в июле 2020 г. Ретроспективно выяснено, что в июне-июле 2020 г. в течение 3 недель отсутствовало обоняние. Выявлены антитела класса IgG к SARS-CoV-2. Акушерский анамнез: 3 беременности, 2 родов, 1 аборт.
В соматическом статусе: сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 80 в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет.
В неврологическом статусе при поступлении: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Речь не нарушена. Зрачки D = S, фотореакции живые. Глазодвижения в полном объеме. Нистагма нет. Лицо симметричное. Глотание, фонация не нарушены. Проприорефлексы D = S, живые. Мышечная сила 5 баллов во всех мышечных группах. Чувствительность не нарушена. ПНП, ПКП выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные знаки: ригидность затылочных мышц на 1 поперечный палец.
По данным лабораторно-инструментальных исследований: ПЦР на определение РНК вируса
122^^ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 19, № 4. 2021
2019-nCov (14.08.2020): не обнаружена.; общий анализ крови, общий анализ ликвора, биохимический анализ крови и общий анализ мочи — в норме; коагулограмма (31.08.2020): АЧТВ 24,6 с, фибриноген 2,0 г/л, МНО 0.93, ПТ по Квику 111,87 %. АТ III 100.3 %; иммунограмма (24.08.2020) АСЛО — < 200, СРБ 2,4, ЦИК 249, иммуноглобулины: IgG-12,6, IgM 1,8, IgA-3,5; волчаночный антикоагулянт (21.08.2020): не обнаружен; АТ к бета 2 гликопротеину 1,18 (норма до 5 ед/мл), антитела к фосфолипиду 7,37 (норма до 16), генетический паспорт на тромбофилию: носительство ITGA2, го-моцистеин 13,70 (норма 5-12 мкмоль/л); УЗИ вен правой верхней конечности от 25.08.2020: в просвете основной вены с выходом в плечевую вену визуализируются обтурирующие тромботические массы умеренной эхоплотности; РКТ легких от 12.08.2020 без очагово-инфильтративных изменений.
Таким образом, у пациентки имеется синус тромбоз, осложненный геморрагическими очагами в обоих полушариях головного мозга, а также тромбоз поверхностной (основной) и плечевой вены правой верхней конечности в сочетании с приемом оральных контрацептивов, гипергомоцистеинеми-ей и положительными антителами класса IgG на SARS-CoV-2. Пациентка получала эноксапарин натрия в дозе 0,4 мл 1 раз/день подкожно, в последующем переведена на пероральный прием апиксабана 5 мг 2 раза/день.
В вышеописанных наблюдениях обе пациентки принимали оральные контрацептивы, доза синтетического аналога эстрогена — этинилэстрадиола была минимальна и составила 20-30 мкг. Известно, что этинилэстрадиол не способен как эстрадиол связываться с рецепторами эндотелия и реализовать положительное влияние на сосудистую стенку, с другой стороны, при его использовании происходит значительное усиление синтеза белков печенью, в том числе факторов свертывания, что сопровождается гиперкоагуляционными изменениями системы гемостаза. По данным R.E. Roach с соавт.,
было показано, что риск развития ишемического инсульта возрастает с увеличение дозы эстрогена, и самый высокий риск — для препаратов с содержанием эстрогенов более 50 мкг [3].
Высокие значения гомоцистеина в приведенных наблюдениях говорят также о повышенном риске развития ишемического инсульта. Гомоцистеин оказывает многокомпонентное действие, в первую очередь на эндотелий сосудов, способствуя его повреждению через активацию свободно-радикальных и перекисных реакций, и систему гемостаза, активируя ее, приводя к гиперкоагуляции. Увеличение его уровня более 12 мкмоль/л связывают с повышением риска ишемического инсульта в 2 раза. Имеются также данные, что терапевтическое снижение уровня гомоцистеина способствует значительному уменьшению риска возникновения инсульта [3].
Анализ приведенных клинических наблюдений позволяет предположить, что коагулопатия обусловленная перенесенной короновирусной инфекцией [4] в сочетании с другими факторами риска тромбообразования, в том числе с приемом контрацептивов, оказалась пусковым фактором для развития церебрального синус тромбоза и обусловила его атипичное течение у женщин. Отмена приема контрацептива должна рассматриваться как обязательная рекомендация наряду с другими средствами тромбопрофилактики у пациентов с ковид-ин-фекцией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Maryam Sharifian-Dorche et al. Neurological complication of Coronavirus infection; a comparative review and lessons learned during the covid-19 pandemic // Journal of the neurological sciences. — 2020. — Vol. 417. — P. 117085.
2. David E. Klein et al. Cerebral venous thrombosis: atypical presentation of covid-19 in the young // Journal of stroke and cerebrovascular diseases. — 2020. — Vol. 29 (8). — P. 104989.
3. Новосартян М.Г и др. Комбинированные гормональные контрацептивы как фактор риска нарушений мозгового кровообращения // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2020. — Т. 14, № 1.
4. Jean-Christophe Grisetal. Anaesth Crit care pain Med. — 2020. — Vol. 39. — P. 381-382.
