CC BY
198
Срочно в номер
Атипичная пневмония
Тяжелый острый респираторный синдром (Severe acute respiratory syndrom — SARS)
Ф. С. Харламова
Кафедра детских инфекций с курсом вакиинопрофилактики ФУВ РГМУ, Москва
Глава Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) Гро Харлем Брундтланд в апреле 2003 г. призвала все государства мира к срочным действиям по борьбе с «первой эпидемией ХХ1 века» [1]. Появившееся в Юго-Восточной Азии новое инфекционное заболевание, вызывающее нетипичную форму пневмонии (двустороннее воспаление легких) и получившее название «тяжелый острый респираторный синдром» (ОРС) по данным ВОЗ на 26 мая 2003 г. поразило более 8200 человек в 30 странах мира, из них умерло 725 человек. Последние сведения, касающиеся смертности от ОРС, обнародованные медиками Гонконга, Канады, Сингапура и Китая, дают значения: 7,6, 10,7 и 9,9%, соответственно. Именно эти государства пострадали от эпидемии более всего. По данным ВОЗ от 8.05.03. от SARS умирает, в среднем, 14-15% зараженных, а среди пожилых людей — до 40%. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в ноябре 2002 года в провинции Китая Гуандонг [2]. Быстрое распространение болезни было вскоре зарегистрировано в Азии, Северной Америке, Новой Зеландии, в странах Европы, Южной Африки и на Ближнем Востоке. Уровень смертности, превышающий 10% заразившихся, ставит атипичную пневмонию в один ряд с такими заболеваниями, как желтая лихорадка, японский энцефалит и лихорадка Ласса, сибирская язва и холера. Анализ свежих статистических данных относительно распространения всемирной эпидемии вируса позволяет признать атипичную пневмонию глобальной угрозой.
По данным Центра по контролю за заболеваниями США (CDC) и в сообщении руководителя Института Нохта — микробиолога Бернхарда флейшера, было заявлено об удавшейся идентификации вируса, вызывающего «гонконгскую пневмонию» (или как эту болезнь по всему миру назвают — SARS) из мокроты, слизи из носа, гортани и прочих выделений больных атипичной пневмонией. При использовании методов электронной микроскопии, генетического анализа и серологических тестов с применением моноклональных антител, была установлена схожесть полученного изолята с вирусами семейства Coronaviridae [2]. Как сообщалось в Новом английском медицинском журнале, до настоящего времени не удается идентифицировать разновидность выделенного коронавируса, как полагают, неизвестного «видоизмененного» варианта из трех групп вирусов респираторных и кишечных инфекций, поражавших лишь животных. Не исключается возможность совмещения его и с другими вирусами, т.е. речь идет о новом вирусе, ставшем более «агрессивным», который предложили назвать Carlo Urbani, в память об итальянском враче, лечившем первых заразившихся «SARS» пациентов, и умершем от этого заболевания [2, 3].
В начале апреля 2003 г. заместитель директора больницы Гуаньчжоу заявил о выделении от больных SARS, наряду с коронавирусами, парамиксовирусов и хламидий. Кроме этих данных, из различных лаборато-
рий сети ВОЗ поступают сведения о принадлежности указанного вируса к парамиксовирусу, родственного коревому, что требует проведения дальнейшей идентификации вируса и таксономической принадлежности к этой категории вирусов. Интернациональная команда исследователей выдвинула гипотезу о возможной комбинации патогенов, ставших возбудителем болезни — коронавирусов, обычно вызывающих кишечные инфекции у животных, парамиксовирусов, вызывающих корь и паротит, и бактерий (вероятно, хламидий). Доказано, что этот вирус никогда ранее не присутствовал в человеческой популяции и это объясняет его опасность.
В начале мая 2003 года ученые Университета Гонконга объявили о «пугающем открытии», согласно которому вирус атипичной пневмонии мутирует достаточно быстрыми темпами. По мнению журнала New Scientist уже сейчас ясно, что в отсутствии вакцины атипичная пневмония может убить миллионы человек.
В середине апреля 2003 г. директором Genome Sciences Center — лаборатории при Университете Британской Колумбии в Ванкувере (Канада) Марко Мар-ра сообщалось о реконструировании кода коронави-руса — ДНК пневмонии-убийцы. Доктор Марра заявил, что некоторые части генома вируса можно использовать даже для лечения больных.
Сейчас в распоряжении врачей уже есть три теста для обнаружения вируса в крови пациентов, но они не пригодны для повседневного использования из-за своей сложности. Китайскими учеными разработан новый тест на основе применения искусственно модифицированного протеина, позволяющего определить наличие в организме антител к вирусу атипичной пневмонии. Точные результаты тестирования определяются в течение часа. 14 апреля 2003 г. немецкая биотехнологическая компания Artus GmbH начала распространение первого теста на вирус «атипичной пневмонии», позволяющая методом ПЦР обнаружить коронавирус в мазках из ротоглотки, мокроте и фекалиях в течение 2 часов, в то время как классические тесты на антитела позволяют дать ответ в течение 10—20 дней.
Каковы клиническте проявления SARS? Болезнь начинается с повышения температуры тела до 38 С и выше, озноба, мышечной и головной боли, слабости, сухого непродуктивного кашля, першения в горле. Иногда наблюдается диарея, тошнота, повторная необильная рвота. В течение последующих дней может сохраняться указанная симптоматика или отмечаться кратковременное улучшение с нормализацией температуры тела. Прогрессиро-вание болезни характеризуется нарастанием лихорадки, интоксикации, больной испытывает чувство «нехватки воздуха», появляются одышка с затруднением дыхания, психомоторное возбуждение, тахикардия. Аускультативно и рентгенологически диагностируют в этот период пневмонию. В 10—20% случаев пациентам показано проведение ИВЛ. В общем анализе периферической крови выявляются
28
Д|етские инфекции 2 • 2003
■ ф. С. Харламова. Атипичная пневмония
лейкопения, лимфоцитопения, а в биохимическом анализе крови — повышение АлАТ, ЛДГ и СРБ.
Инкубационный период обычно длится 2—7 дней, иногда удлиняется до 10 дней [4]. Заболевание распространяется аэрогенным путем. Однако не исключается и контактно-бытовой путь через контаминированные от заболевшего каплями аэрозоля предметы. Если ранее считалось, что вирус распространяется аэрогенно, то в последних сообщениях власти Гонконга больше склоняются к мысли о распространении инфекции через экскременты. При этом переносчиками вируса могут являться тараканы и прочие насекомые, обитающие в канализации и легко проникающие в жилые помещения. Пока не известны сроки выделения вируса во внешнюю среду больным с опасностью заражения окружающих его людей. По последним данным ВОЗ (от 05.05.03), вирус SARS может сохраняться в стуле больных до 4-х дней.
Известно, что болезнь чаще всего развивается у лиц, имевших непосредственный контакт с заболевшим, осуществлявших уход и лечебные процедуры (среди медицинского персонала), при несоблюдении мер защиты при работе в инфекционных отделениях. Чаще всего смертельным вирус оказывается для больных со слабой иммунной системой и страдающих легочными заболеваниями. Сообщается о рецидивах болезни, при которых у перенесших атипичную пневмонию выявляются рубцовые изменения легочной ткани.
Врачи в Гонконге обратили внимание на то, что от атипичной пневмонии не умер ни один ребенок. У детей в возрасте до 8 лет болезнь протекает в более легкой форме и пока нет объяснения этому явлению.
Что такое «коронавирусная инфекция» в традиционном представлении? Семейство Coronaviridae организовано в 1968 году, объединяющее РНК-содержа-щие вирусы округлой или овальной формы. Диаметр различных коронавирусов варьирует от 80 до 220 нм. Капсид (внешняя оболочка) по форме (при электронной микроскопии) имеет ворсинки, более редкие, чем у вируса гриппа, которые прикрепляются к вириону посредством узкого стебля и расширяются к дистально-му концу, напоминая солнечную корону во время затмения. Они имеют сложную антигенную структуру и подразделяются на 4 основных антигенных группы.
Коронавирусы размножаются в цитоплазме инфицированных клеток. При этом дочерние вирионы появляются через 4—6 часов после инфицирования. В это семейство входят коронавирусы разнообразных животных — кошек, собак, свиней, мелких млекопитающих, птиц, грызунов. У человека различают респираторные и кишечные коронавирусы (HECV-24 и HCVE-25). У животных коронавирусы вызывают болезни нервной системы и печени, у кошек — энтерит и перитонит. Типовым видом коронавирусов принято считать вирус инфекционного бронхита птиц. У человека чаще всего поражается респираторный тракт (до 10% от всех ОРВИ, а у детей до 20%) и реже — желудочно-кишечный.
Вне организма, под воздействием внешних факторов, вирусы нестойки, разрушаются при температуре 56°С за 10—15 мин. Всем коронавирусам присуща способность фиксировать комплемент в присутствии гипериммунных сывороток или сывороток, полученных от переболевших.
Источником инфекции являются больные и вирусо-носители. Инфекция встречается спорадически или в виде вспышек в зимне-весеннее время года. Пик заболеваемости приходится на зимние и весенние месяцы.
Патогенез коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Преимущественно поражаются верхние дыхательные пути. Только у детей отмечается поражение бронхов и легких. Выделение коронавирусов HECV-24 и HCVE-25 из фекалий детей с клиникой гастроэнтерита свидетельствует об их энтеропатогенности. Сообщается о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом.
Клиника. Инкубационный период длится 2—3 дня. *линические проявления схожи с симптомами респира-торно-синцитиальной, парагриппозной и риновирусной инфекций (боль при глотании, явления ринита, недомогание, головная боль, бронхообструкция). У детей коро-навирусная инфекция протекает клинически более выра-женно. Наряду с более ярким ринитом, чем при рино-вирусной инфекции, часто наблюдается поражение гортани и трахеи (ларингит или ларинготрахеит) и увеличение шейных лимфатических узлов. В 50% случаев, особенно у детей до 2 лет, отмечается выраженный непродуктивный кашель со свистящими хрипами и затруднением дыхания, что свидетельствует о поражении нижних дыхательных путей и может развиваться пневмония. Заболевания кишечника чаще развиваются у детей по типу непродолжительного и слабовыраженного гастроэнтерита. Прогноз заболевания благоприятный [5].
По данным НИИ гриппа РАМН (СПб) коронавирус-ная инфекция, отличаясь высокой контагиозностью, наряду с аденовирусами, доминирует среди причин нозокомиальных инфекций [6].
Диагностика коронавирусной инфекции. РИф, нарастание титра антител в РСК и РТГА, тестирование в системах «ELIZA» с моноклональными антителами и в ПЦР.
Лечение этой инфекции не отличается от протокола терапии острых респираторных и кишечных вирусных инфекций, включающее препараты интерферона, иммуног-лобулиновые препараты и посиндромную терапию. При бактериальных осложнениях назначают антибиотики. Специфическая профилактика не разработана.
Пока в России зафиксирован один случай подтвержденной атипичной пневмонии в г. Благовещенск, и лишь несколько больных с похожими симптомами на Дальнем Востоке, в Башкирии, Новосибирске, Иркутске, Каховке, не подтвержденных лабораторными тестами. Власти демонстрируют готовность к успешной борьбе с опасным вирусом. Проводятся профилактические мероприятия, о которых сообщается регулярно в центральных сводках новостей теле- и радиовещания. ВОЗ распространяет информацию об эпидемии в мире среди российских туроператоров, которую вероятно полезно знать всему населению страны.
Литература:
1. News of SARS. — www.who.com
2. A Novel Coronavirus Associated with Severe Acute Respiratory Syndrome / T.G. Ksiazek et al // The New England Journal of Medicine. — 2003. — 348. — 19 (www.nejm.org).
3. Identification of a Novel Coronavirus in Patients with Severe Acute Respiratory Syndrome / C. Drosten et al. // Idem.
4. News of infectology and parasitology / www.Infectology.ru/ forall/sars.asp.
5. Коронавирусная инфекция / Руководство по инфекционным болезням под ред Ю.В. Лобзина. — СПб: «фолиант», 2000. — 932 с.
6. Осидак Л.В. Коронавирусная инфекция у детей с острым поражением респираторного тракта / Л. В. Осидак, Н. Б. Ру-мель, Т. И. Юрлова // Pulmonology Congress, 1997 (Abstract 0959).
Д|етские инфекции 2 • 2003
29
