CC BY
22
38 Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41
Original investigations
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616.136-004.6-07
Федотова Е.В.12, Попов В.А.2, МалявскийИ.Ю.3
АТЕРОСКЛЕРОЗ БРЮШНОЙ ЧАСТИ АОРТЫ У ЖИТЕЛЕЙ ЕВРОПЕЙСКОГО СЕВЕРА РОССИИ
ТБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская больница № 2 скорой медицинской помощи», Северодвинск;
2ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет», 163000, Архангельск;
3ГБУЗ Архангельской области «Архангельская областная клиническая больница», 143045, Архангельск
Работы последних лет внесли весомый вклад в изучение эпидемиологии и патологической анатомии атеросклеро-тического поражения коронарных сосудов, сосудов головного мозга и нарушения кровообращения в нижних конечностях. В то же время ишемической болезни кишечника внимания уделяется меньше, хотя сосудистые поражения желудочно-кишечного тракта в последние годы приобретают большое значение. В большинстве случаев поражение диагностируют случайно, в результате обследования пациента по поводу неспецифической абдоминальной боли или какого-либо заболевания. Отсутствие своевременной диагностики и лечения у таких пациентов может привести к развитию тяжёлых осложнений. Возможным последствием окклюзионно-стенотического поражения непарных висцеральных артерий может стать нарушение висцерального кровообращения. С целью изучения закономерностей атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий у жителей Европейского Севера России исследованы нативные препараты висцеральных артерий визуально-планиметрическим унифицированным методом, предложенным экспертами ВОЗ. В результате исследования установлено атеросклеротическое поражение непарных висцеральных ветвей аорты в разной стадии патологического процесса выявляется в 79,2% случаев средний возраст пациентов 61,3 ± 12,1 (наименьшее значение 25 лет. По частоте встречаемости поражения первенство принадлежит верхней брыжеечной артерии (ВБА) — 73,1%. Атеросклероз чревного ствола (ЧС) в популяции жителей Европейского Севера России встречается в 62,5% поражённых атеросклерозом висцеральных ветвей. Верхняя брыжеечная артерия (ВБА) поражается в 72,5% случаев, нижняя брыжеечная артерия (НБА) — в 41,2%; Ключевые слова : атеросклероз; возвышающиеся поражения; чревный ствол; верхняя брыжеечная артерия; нижняя брыжеечная артерия.
Для цитирования: Федотова Е.В., Попов В.А., Малявский И.Ю. Атеросклероз брюшной части аорты у жителей европейского севера России. Клин. мед. 2018; 96(1): 38-41. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41 Для корреспонденции: Федотова Елена Владимировна — канд. мед. наук, доцент, врач — хирург; e-mail: elena.liza2011@yandex.ru
Fedotova E. V.%2, Popov V.A.2, Malyavsky I.Yu.3
ATHEROSCLEROSIS OF THE ABDOMINAL AORTA IN RESIDENTS OF EUROPEAN NORTH OF RUSSIA
'Severodvinsk city hospital № 2 of emergency medical care, Severodvinsk, Russia;
2Northern state medical University, 163000, Arkhangelsk, Russia; 'Arkhangelsk regional clinical hospital, 143045, Arkhangelsk, Russia
Work of recent years have made major contributions to the study of epidemiology and pathological anatomy of atherosclerotic coronary, cerebrovascular, violation of circulation in the lower extremities. At the same time, ischemic bowel disease, although less attention to vascular lesions of the gastrointestinal tract in recent years is of great importance. In most cases, defeat diagnose coincidental patient survey about unspecific abdominal pain or any disease. The lack of timely diagnostics and treatment in these patients can lead to severe complications. Possible effect of jcclusive lesions stenoticheskogo unpaired visceral arteries can become a violation of visceral blood flow. In order to study the regularities of atherosclerotic arteries residents have visceral orphan of the European North of Russia have been researched native preparations visceral arteries, visually unified planometricheskim method proposed by who experts. The study found in atherosclerotic aorta branches into the visceral unpaired various stages of pathological process and combinations revealed 79.2%, mean age 61.3 ± 12.1 years (the lowest value 25). On the frequency of occurrence of defeat pathological process Championship belongs to the superior mesenteric artery of 73.1%. Celiac artery atherosclerosis in the population of the inhabitants of the European North ofRussia meets 62.5% among affected atherosclerosis visceral branches. Upper bryzheechnaja artery is amazed at 72.5% of the cases. Atherosclerosis of the lower bryzheechnoj arteries occurs in 41.2%, median age 64.9 ± 12.9.
Keywords: atherosclerosis; raised lesions; celiact trunk; arteria mesenterica superior; arteria mesenterica inferior.
For citation: Fedotova E. V., Popov V. A., Malyavsky I. Yu. Atherosclerosis of the abdominal aorta in residents of european north of
Russia. Klin. med. 2018; 96(1): 38-41. DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41
For correspondence: Elena V. Fedotova - MD, PhD, associate pofessor, surgeon; e-mail: elena.liza2011@yandex.ru
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
Acknowlegments. The study had no sponsorship .
Received 04.12.16 Accepted 22.12.16
Пациенты с атеросклеротическим поражением аорты и её висцеральных ветвей — это «трудные» пациенты в плане клинических проявлений с высоким риском летального исхода [1—5]. Имеющиеся в источниках литературы данные об атеросклеротическом пораже-
нии висцеральных ветвей аорты указывают на разную частоту встречаемости указанной патологии, но во всех случаях она достаточно высокая. Так, острое нарушение брыжеечного кровообращения — экстренная патология органов брюшной полости — в 50,7% случа-
Клиническая медицина. 2018; 96(1)
РР! http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41_
Оригинальные исследования
ев развивается из-за тромбоза непарных висцеральных ветвей аорты, у 29,1% пациентов из-за эмболии верхней брыжеечной артерии (ВБА) [1, 13, 14]. Атеросклероз чревного ствола (ЧС), по данным литературы, встречается в 45,3—88,0% случаев, ВБА— в 59,0—86,4%, НБА поражается в 31,4 — 29,0% случаев [1]. В нашем регионе, как и по России в целом, показатели заболеваемости и смертности от различных проявлений атеросклероза являются одними из самых высоких [2, 15].
Целью настоящего исследования явилось изучение распространённости, патологоанатомического проявления атеросклероза непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты в популяции жителей Европейского Севера России.
Материал и методы
Оценён 101 нативный материал (303 непарных висцеральных сосуда) на предмет распространённости и выраженности атеросклеротических изменений.
Препарат: брюшной отдел аорты с непарными висцеральными ветвями с границами сегментов: ЧС — от устья до бифуркации, ВБА — 5 см от устья, НБА — первые 4 см от устья. Оценка атеросклеротических поражений производилась визуально планиметрическим унифицированным методом, предложенным экспертами ВОЗ [1].
Исследование выполнено на базе патологоанатомического отделения ГБУЗ АО АОКБ.
Стадии атеросклеротического поражения общеизвестны: I стадия — имеются только липидные пятна, II стадия — фиброзные бляшки, III стадия — осложнённые фиброзные бляшки, IV стадия — фиброзные бляшки и кальциноз [1,8].
Для определения статистической значимости использовался критерий согласия %, рассчитанный с помощью программы STATA 12.1 по критерию х2, уровень достоверностир <0,000.
Результаты
Атеросклероз чревной артерии в популяции жителей Европейского Севера России встречается в 62,5% случаев; средний возраст пациентов 62,5 ± 12,2 года. ВБА поражается в 72,5% наблюдений; средний возраст пациентов 62,4 ± 13,6 года (нижняя граница возраста 25 лет): женщин — 69,6 ± 10,7 года (нижняя граница возраста36 лет), мужчин — 59,07 ± 13,6 года (нижняя граница возраста 25 лет). Атеросклероз НБА встречается 41,2% наблюдений. Чаще всего (в 81,1% случаев) атеросклеротический процесс в ЧС локализуется в устье артерии и представлен в основном степенью возвышающихся поражений 88,6% (ё = 0,53; р = 0,01). Атеросклеротический процесс в ВБА в 81,4% случаев локализуется в устье, степень возвышающихся пораже -ний составляет 93% (р < 0,000). В НБА в 79,4% (ё =0,48; р = 0,01) случаев патологический процесс локализуется в устье артерии, в стадия возвышающихся поражений составляет 94,1% (ё = 0,54; р = 0,01), в 15,6% в НБА встречаются 2 атеросклеротические бляшки.
Атеросклеротическое поражение в популяции жителей Европейского Севера России чаще встречается у мужчин; так, поражение у мужчин встречается в 58,5% случаев, у женщин — в 41,5%. В ВБА соотношение патологического процесса у мужчин и у женщин составляет 66 и 34%, в НБА — 61,8 и 58,2%.
Средняя площадь возвышающихся поражений в ЧС составляет 9,2 ± 9,1 мм2 (95% ДИ 6,6—11,7): у женщин — 8,0 ± 10,9 мм2, у мужчин — 9,9 ± 7,9 мм2. В ВБА средняя площадь возвышающихся поражений составляет 13,8 ± 15,2 мм2 (наименьшее значение 1), средняя площадь липидных пятен —1,3 ± 5,5 мм2, в НБА средняя площадь всех поражений составляет 8,3±7,0 мм2: у женщин — 9,1 ± 5,3 мм2 (наименьшее значение 2), у мужчин — 8,2 ± 7,6 мм2 (наименьшее значение 1).
Осложнённые фиброзные бляшки в НБА составляют 20,6%, в ВБА кальциноз характерен для 13,6% (р = 0,003). Кальциноз осложняет возвышающиеся поражения ЧС в 18,9% случаев, в ЧС выявляется умеренная степень тесноты связи между площадью бляшки и кальцинозом (г = 0,4, р = 0,026). При циркулярных проявлениях патологического процесса в ВБА площадь поражения наибольшая, что подтверждается умеренной теснотой связи между двумя этими показателями (г = 0,5, р < 0,0001). Циркулярное поражение ВБА встречается в 10% случаев (р = 0,01). Окклюзирующие поражения ЧС встречаются в 7,5% случаев, локализуются в области устья, а в 22% наблюдений окклюзирующие поражения занимают У просвета окружности чревного ствола (г = 0,5, р = 0,07). Окклюзирующие поражения НБА встречаются 11,8% случаев (ё = 0,52; р = 0,01). Выявлена умеренная степень тесноты связи между толщиной интимы НБА и атеросклеротическим поражением сосуда (г = 0,43, р < 0,001). В результате проведённого корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов Пирсона выявлена умеренная степень тесноты связи между толщиной интимы НБА и окклюзирую-щим поражением артерии (г = 0,4, р = 0,02), кальцинозом бляшки (г = 0,5, р = 0,01), атероматозом (г = 0,4, р = 0,02).
Обсуждение
Опубликованные клинические данные о частоте атеросклеротического поражения непарных висцеральных артерий брюшной части аорты разноречивы. Т. Киш в своих работах [5] отмечает, что поражение всех трёх непарных висцеральных ветвей выявляется у 75% пациентов с ишемическим поражением кишечника сосудистого генеза. Л.В. Поташов и соавт. [6] также отмечают комбинированное поражение непарных висцеральных ветвей брюшной части аорты как наиболее часто встречающуюся клиническую ситуацию при ате -росклерозе висцеральных сосудов. По нашим данным, висцеральные ветви аорты статистически достоверно чаще поражаются атеросклеротическим процессом при мультифокальной форме заболевания — 82,8 и 63,0% соответственно (х2 = 5,19; df = 1; р = 0,02). Изучение атеросклероза непарных висцеральных ветвей брюш-
ной части аорты в популяции жителей Европейского Севера России показало, что атеросклероз указанных ветвей встречается чаще в ВБА —72,5%, ЧС поражён патологическим процессом в 62,5% случаев, НБА — в 41,2%. Наибольшая площадь атеросклеротического поражения отмечается в ВБА, стадия возвышающихся поражений составляет в висцеральных ветвях от 88,4 до 94,1%. Наиболее частая локализация атеросклеро-тического процесса — устье артерий. В то же время в литературе нет единого мнения по этому вопросу. Так, Е.И Жукова и соавт. [7], как и М.И. Моисеев и соавт. [8] в своих работах отмечали, что более часто атеросклерозом поражается ВБА, а С.М. Курбангалеев, А.М. Иг-нашов [9], М.Д. Князев, А.М. Игнашов [10], Demos и соавт. [11], K. Koikkalainen и соавт. [12], указывают на более частое поражение ЧС. По данным литературы, ЧС поражается атеросклерозом в 19,8% случаев [6], однако исследования по выявлению закономерностей ате-росклеротического поражения висцеральных артерий в мужской популяции Ташкента доказали, что ЧС поражается атеросклерозом в 45,3% случаев. В результате нашего исследования выявлено, что атеросклеротиче-ское поражение ВБА в популяции жителей Европейско -го Севера России встречается в 72,5% случаев атеро-склеротического поражения непарных висцеральных ветвей брюшной аорты, в то время как по данным литературы эта патология встречается в 32,1% случаев [9] и 86,4% случаев [1]. Средний возраст пациентов, страдающих атеросклерозом ВБА, составляет 62,4± 13,6 года (Р25—75 54—72, наименьшее значение 25). Стадия возвышающихся поражений при атеросклерозе ВБА отмечается в 93% случаев (р < 0,0001), стадия пятен — в 7% (р < 0,0001). В результате проведённого корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов Пирсона выявлена сильная степень прямой линейной связи между атеросклерозом ВБА и локализацией патологического процесса в устье (r = 0,78; p < 0,0001), а также между атеросклерозом ВБА и стадией возвышающихся поражений (r = 0,93; p < 0,001). Средняя площадь возвышающихся поражений составляет13,8 ± 15,2 мм2 (Р25—75 5—15, наименьшее значение 1), средняя площадь липидных пятен —1,3 ± 5,5 мм2. При циркулярных поражениях верхней брыжеечной артерии (10%) площадь поражения наибольшая, что подтверждается умеренной теснотой связи между двумя этими показателями (r = 0,5; p < 0,0001). Кальциноз характерен для 13,6% поражений (р = 0,003).
По нашим данным, атеросклеротическое поражение НБА встречается в 41,2% случаев. Мужчины составляют 61,8%, женщины — 38,2% (d = 0,39; p = 0,01). Средняя площадь всех поражений составляет 8,3 ± 7,0 мм2, стадия возвышающихся поражений отмечается в 94,1% случаев (d = 0,54; p = 0,01), в 15,6% случаев в артерии встречаются 2 атеросклеротические бляшки. Осложнённые фиброзные бляшки составляют 20,6%: кальциноз — 57,1%, атероматоз бляшки — 42,9%. Чаще атеросклеротические изменения локализуются в устье
Clinical Medicine, Russian journal. 2018; 96(1)
_DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41
Original investigations
НБА — 79,4% (d = 0,48; p = 0,01), на протяжении сосуда патологический процесс выявлен в 29,4% случаев, комбинация (в устье и на протяжении) — в 8,8%. Окклюзирующие поражения отмечаются в 11,8% случаев (d = 0,52; p = 0,01), в 20,8% атеросклеротический процесс располагается циркулярно в просвете сосуда (d = 0,48; p = 0,01). Выявлена умеренная степень тесноты связи между толщиной интимы НБА и атеросклероти-ческим поражением сосуда (r = 0,43; p < 0,001). Выявлена умеренная степень тесноты связи между площадью возвышающихся поражений и количеством бляшек (r = 0,4, p = 0,017), а также между площадью и циркулярной локализацией процесса (r = 0,65, p < 0,0001). Умеренная степень тесноты связи выявляется между локализацией атеросклеротического процесса в устье артерии и окклюзирующим поражением (r = -0,35, p = 0,04), атероматозом (r = -0,35, p = 0,04), возрастом пациентов (r = -0,35, p = 0,04). Окклюзирующие поражения НБА имеют умеренную тесноту связи с циркулярным распространением процесса (r = 0,35, p = 0,04), кальцинозом бляшки (r = 0,5, p= 0,02), толщиной интимы сосуда более 1 мм (r = 0,4, p = 0,02). В результате проведённого корреляционного анализа с вычислением парных коэффициентов Пирсона выявлена умеренная степень тесноты связи между толщиной интимы сосуда и окклюзирующим поражением артерии (r = 0,4, p = 0,02), кальцинозом бляшки (r = 0,5, p = 0,01), атероматозом (r = 0,4, p = 0,02) , полом пациента (r = 0,4, p = 0,04).
Заключение
Атеросклероз непарных ветвей брюшной части аорты в популяции жителей Европейского Севера России встречается в ЧС в 62,5%, в верхней брыжеечной артерии — в 72,5% и в нижней брыжеечной артерии — в 62,5%. В нашем исследовании определено, что окклюзирующие поражения, как и по данным других авторов, чаще локализуются в устье артерий и представлены стадией возвышающихся поражений. Окклюзирую-щие поражения наиболее часто встречаются в нижней брыжеечной артерии — 11,8%. Наибольшую частоту встречаемости окклюзирующих поражений в нижней брыжеечной артерии по сравнению с её наименьшим показателем атеросклеротического поражения мы объясняем тем, что во многих случаях атеросклеротиче-ский процесс характеризовался «наползанием» фиброзной бляшки со стенки аорты в устье нижней брыжеечной артерии.
Стенозы артерий более чем на 50% просвета в ЧС выявлены в 7,5% случаев и в ВБА — в 6%. Последовательность поражений совпадает с данными литературы, но частота встречаемости поражения значительно выше. Иные данные по последовательности поражений отмечают некоторые авторы по данным которых стенозы чаще встречаются в чревном стволе (37,8%), далее — в нижней брыжеечной артерии (28,6%) и реже — в верхней брыжеечной артерии (21,9%). Наши данные совпадают с результатами исследования коллег из Таш-
Клиническая медицина. 2018; 96(1)
DOI http://dx.doi.org/10.18821/0023-2149-2018-96-1-38-41_
Оригинальные исследования
кента, нами была выбрана та же методика исследования — визуально планиметрический метод.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдуллаходжаева М.С., Дауреханов А.М., Абдуллаходжаева Д.Г. Сравнительная характеристика атеросклероза непарных ветвей брюшной аорты в мужской популяции города Ташкента. Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 6(1): 6-11.
2. Быстров Д.О., Шонбин А.Н., Заволожин А.С., Елизаров М.В., Ярковой М.А. Медико-социальные аспекты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией выброса. Экология человека. 2012; 1: 44-50.
3. Комаров А.Л. Факторы, определяющие прогноз и эффективность антитромбоцитарной терапии у больных хронической ишемической болезнью сердца. Автореферат дис. ... докт. мед. наук. 2012.
4. Попова Н.В., Попов В.А., Гудков А.Б. Диагностическое значение термографии рук, ультразвукового исследования сонных артерий и артериального давления у больных ишемической болезнью сердца. Экология человека. 2013; 10: 32-6.
5. Киш. Т. Хирургическая коррекция поражений мезентериальных сосудов. Хирургия. 1982; 7: 37-40.
6. Поташов Л.В., Князев Д.М., Игнашов А.М. Ишемическая болезнь органов кровообращения. Москва: Медицина; 1985.
7. Жукова Е.И., Беляев М.И. О тромбозах и эмболиях брыжеечных сосудов. Клиническая медицина. 1969; 10: 103-6.
8. Моисеев С.Г. Абдоминальный синдром при атеросклерозе аорты и коронарных сосудов. Клиническая медицина. 1970; 1: 56-60.
9. Курбангалеев С.М., Игнашов А.М. Диагностика и хирургическое лечение хронической ишемии органов пищеварения. В кн.: Первая конфенренция хирургов и урологов республик Прибалтика. Рига; 1973: 134-6.
10. Князев М.Д., Игнашов А.М. Диагностика и лечение «брюшной ангины». Хирургия. 1979; 5: 14-9.
11. Demos N.J., Bahuth J.J. URNER p.d. comparative study of atheroscltrosis in the inferior and superior mesenteric arteries . Ann. Surg. 1962; 155(4): 599-605.
12. Koikkalainen K., Kohler R. Stenosis and occlusion in the coleak and mesenteric arteries . Ann. Chir. Ginaec. Fenn. 1971; 60: 9-24.
13. Баешко А.А., Климук С.А., Юшкевич В.А. Острые нарушения брыжеечного кровообращения: этиология, факторы риска и распространённость поражений . Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 4: 99-114.
14. Вихерт А.М., Жданов В.С., Матова Е.Е. Эпидемиологическое исследование атеросклероза по патологоанатомическим материалам. Архив патологии. 1977; 39(5): 3-12.
15. Федотова Е.В. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий у жителей северного округа г. Архангельска. Врач-аспирант. 2013; 56(1.2): 330-6.
REFERENCES
1. Abdullakhodzhaeva M.S., Daurekhanov A.M., Abdullakhodzhae-va D . G . Comparative characteristics of atherosclerosis unpaired branches of the abdominal aorta in male population of the city of Tashkent . Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2000; 6(1): 6-11. (in Russian)
2. Bystrov D.O., Shonbin A.N., Zavolozhin A.S., Elizarov M.V., Yarkovoi M.A. Health and social aspects of coronary artery bypass grafting in patients with ischemic heart disease with low ejection fraction . Ekologiya cheloveka 2012; 1: 44-50. (in Russian)
3. Komarov A.L. Faktory, opredelyayushchie prognoz i effektivnost' antitrombotsitarnoi terapii u bol'nykh khronicheskoi ishemicheskoi bolezn'yu serdtsa. Dis. Moscow, 2012.
4. Popova N.V., Popov V.A., Gudkov A.B. Diagnostic value of thermography of hands, ultrasound of the carotid arteries and blood pressure in patients with coronary heart disease Ekologiya cheloveka. 2013; (10): 32-36. (in Russian)
5. Kish T. Khirurgicheskaya korrektsiya porazhenii mezenterial'nykh sosudov . Khirurgiya. 1982; 7: 37-40. (in Russian).
6. Potashov L.V., Knyazev D.M., Ignashov A.M. Ischemic disease of the circulatory system. Moscow: Medicina, 1985.
7. Zhukova E.I., Belyaev M.I. On thrombosis and embolism of mesenteric vessels Klinicheskaya meditsina. 1969; 10: 103-6. (in Russian)
8. Moiseev S.G. Abdominal syndrome atherosclerosis of aorta and coronary vessels Klinicheskaya meditsina. 1970; 1: 56-60. (in Russian)
9. Kurbangaleev S.M., Ignashov A.M.. Diagnostics and surgical treatment of a chronic ischemia of digestive organs . In: First konfenrention of surgeons and urologists of the republics Baltics. Threshing barn 1973: 134-136. (in Russian).
10. Knyazev M.D., Ignashov A.M. Diagnosis and treatment of «abdominal angina» . Khirurgiya 1979; 5: 14-19. (in Russian).
11. Demos N.J., Bahuth J.J., P.D. Urner comparative study of atheroscltrosis in the inferior and superior mesenteric arteries Ann. Surg. 1962; 155(4): 599-605.
12. Koikkalainen K., Kohler R. Stenosis and occlusion in the coleak and mesenteric arteries. Ann.Chir. Ginaec. Fenn. 1971; 60: 9-24.
13. Baeshko A.A., Klimuk S.A., Yushkevich V.A. Acute disorders of mesenteric circulation: etiology, risk factors and prevalence of lesions . Angiologiya i sosudistaya khirurgiya. 2004; 4: 99-114 (in Russian)
14. Vikhert A.M.. Zhdanov V.S., Matova E.E. Epidemiological study of atherosclerosis in post-mortem materials . Arkhiv patologii. 1977; 39(5): 3-12. (in Russian)
15. Fedotova E.V. Atherosclerotic coronary artery disease in residents of the Northern district of Arkhangelsk. Vrach-aspirant. 2013; 56(1.2): 330-6. (in Russian)
Поступила 04.12.16 Принята в печать 22.12.16
