CC BY
40
УДК: 616.333-072.1:617.489
АТЕНЗИОННАЯ SRM АЛЛОПЛАСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ СРЕДИННОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
А.А. КОНОНЕНКО, М.К. ДЖАКАНОВ, А.Ф. КОНОНЕНКО, С.Ж. ЖАРМАГАМБЕТОВ, К.Р. ТАЙШИБАЕВ, Т.С. СУИНДЫКОВ
Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова,
Актобе, Казахстан
Кононенко А.А. - к.м.н., и.о. доцента кафедры общей хирургии,
моб. тел.: 8 747 785 2297, 8 707 874 3552, e-mail: [email protected]; д.м.н., руководитель кафедры общей хирургии; к.м.н., доцент кафедры послевузовского образования; к.м.н., доцент кафедры общей хирургии; ассистент кафедры общей хирургии; ассистент кафедры общей хирургии.
Джаканов М.К. Кононенко А.Ф. Жармагамбетов С.Ж. Тайшибаев К.Р. Суиндыков Т.С.
Аннотация. В данной статье детально представлена техника и результаты внедрения разработанного авторами способа атензионной (ненатяжной) sublay-retromuscular (SRM) аллопластики у 25-ти больных обширными послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации. На основании проведенного сравнительного анализа результатов хирургического лечения с группой больных (п=27), которым проводилась аллопластика по способу Chevrel-Жебровского, авторы доказывают, что разработанный способ аллопластики сокращает время операции и наркоза, технически прост, менее травматичен, позволяет добиться более надежной фиксации синтетического эндопротеза в ретромускулярном пространстве передней брюшной стенки.
Ключевые слова: sublay-retromuscular ^ВМ), атензионная аллопластика, послеоперационная вентральная грыжа.
Введение. Хирургическое лечение
послеоперационных вентральных грыж продолжает оставаться сложной и трудноразрешимой проблемой в современной герниологии [1]. Основными способами закрытия дефекта брюшной полости сеткой являются способы onlay, inlay, sublay. Следует отметить, что термины onlay, inlay и sublay отражают положение сетки только лишь по отношению к грыжевым воротам, а также учитывают, ушиваются последние или нет. Необходимо различать еще и варианты размещения сетки в анатомических пространствах брюшной стенки - над мышцами (подапоневротическая позиция), между прямыми мышцами и задним листком их влагалища (sublay retromuscular - SRM), в предбрюшинном пространстве (preperitoneal), а также непосредственно в брюшной полости (IPOM - intraperitoneal onlay mesh) [2,3].
В Западной Европе для лечения послеоперационных вентральных грыж в последние годы наибольшим успехом пользуется ретромускулярная пластика (sublay retromuscular). Метод основан на предложениях основоположников современной герниологии - Stoppa R., Rives J., Wantz G., Chevrel J.; техника описана Lichtenstein I.L., Amid P.K.. В настоящее время ретромускулярная пластика
получила дальнейшее развитие, детально обоснована и популяризирована в работах Klinge U., Conze J., Schumpelick V.. Способ отличает большая надежность, количество рецидивов по разным данным составляет от 2 до 12% [4].
Выбор варианта размещения сетки остается предметом дискуссий. Не представляется возможным четко оценить достоинства и недостатки ретромускулярной пластики, что и послужило поводом к данному исследованию.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения путем разработки и внедрения в клиническую практику способа атензионной sublay-retromuscular (SRM) аллопластики у больных обширными послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации.
Материалы и методы. До 2013 г. мы широко применяли способ Chevrel-Жебровского (этим способом проперировано 27 больных). Разработанный способ атензионнной SRM аллопластики внедрен в практику хирургического отделения Актюбинской железнодорожной больницы в 2013 г. (инновационный патент №29362).
Сущность способа заключается в следующем. В асептических условиях после широкой обработки
операционного поля проводится разметка сетки по отношению к передней брюшной стенке (проекция последующей герниопластики) по методике «циферблата». Выкраивается сетка необходимых размеров, по краям сетки, в области 2, 4, 6, 8, 10, 12 часов проводятся мононити (лигатуры), желательно разных цветов, но одного размера и изготовленные из одного материала (пролен, полипропилен, унифлекс, монокрил) (рисунок 1). Затем сетка вновь примеряется к передней брюшной стенке и на коже соответственно проведенным нитям отмечают точки. Над каждой точкой выполняется разрез кожи длиной 2-3 мм (насечки). После проведения основных этапов герниотомии - выделения и обработки грыжевого мешка, создания обширного пространства в ретромускулярном слое передней брюшной стенки, сетка-эндопротез с проведенными нитями размещается в созданном ложе (по принципу tension free - технологии). Фиксация сетки проводится следующим образом: ассистент приподнимает переднюю брюшную стенку, хирург проводит специальную иглу «Berci» через кожные разрезы (насечки), созданные до операции, прокалывая все слои передней брюшной стенки, и под контролем зрения захватывает оба конца нити, извлекая их из брюшной полости наружу (рисунок 2). Таким образом, захватывают и выводят все нити. Затем поочередно по «часовой стрелке» завязывают узлы,
которые через произведенные разрезы погружаются до апоневроза (рисунок 3). При наложении всех намеченных швов сетка-эндопротез оказывается надежно фиксированной в передней брюшной стенке вокруг грыжевого дефекта на расстоянии 5-6 см изнутри. Далее сетка-эндопротез дополнительно фиксируется к мышечно-апоневротическому слою по периметру грыжевых ворот отдельными узловыми швами (рисунок 4). Рана послойно восстанавливается. Выполненные кожные разрезы (насечки) не ушиваются.
За 2013-2016 годы по разработанному нами способу прооперировано 25 больных с обширными послеоперационными вентральными грыжами. Мы решили провести сравнительный анализ двух способов герниопластики (Chevrel-Жебровского и разработанный нами способ). Все больные разделены на 2 группы. I группу составили 27 больных, которым применялся способ Chevrel-Жебровского. Во II группу вошли 25 больных, которым применялся способ аллопластики, разработанный в нашей клинике. Всего среди больных с послеоперационными вентральными грыжами было 10 (19,7%) мужчин и 42 (80,3%) женщины. 75,5% больных были трудоспособного возраста (до 60 лет), что добавляет актуальности, выполняемой работе. Размеры послеоперационных вентральных грыж оценивались по классификации К.Д. Тоскина и В.В. Жебровского (2004 г). Послеоперационные вентральные грыжи развились после холецистэктомии верхнесрединным доступом у 89% больных и у 11% больных после других операций на органах брюшной полости, и локализованы в эпигастральной области. У 45 (95,3%) больных были сопутствующие заболевания: это больные, страдающие ожирением 74,2% и заболеваниями сердечно-сосудистой системы 42%.
Рис. 1. Этап операции - разметка сетки эндопротеза (объяснение в тексте)
Рис. 2. Этап операции - проведение фиксирующей нити через мышечно-апоневротический слой (объяснение в тексте)
Рис. 3. Этап операции - этап фиксации сетки-эндопротеза в ретромускулярном пространстве (объяснение в тексте)
Для объективной оценки эффективности различных способов герниопластики использованы общеклинические, биомеханические (измеряли силу натяжения тканей грыжевого дефекта и внутрибрюшное давление по разработанному в клинике способу (инновационный патент РК №№22637), а также статистические методы исследования. Общеклиническое обследование включало в себя определение общей длительности заболевания и ближайшего анамнеза, лабораторных показателей. Проводилась абдоминометрия в горизонтальном и вертикальном положении: измеряли диаметр окружности живота, длину, ширину и высоту грыжевого выпячивания, расстояние от лобка до пупка, толщину подкожно-жировой клетчатки. При вправимых определяли длину и ширину грыжевых ворот. Статистическую обработку данных проводили с использованием параметрического критерия Стьюдента и непараметрических критериев Пирсона (х2-тест) и точного метода Фишера (ТМФ).
Больные прооперированы под внутривенной анестезией с миорелаксантами и ИВЛ. В качестве аллотрансплантата мы использовали полурассасывающуюся облегченную
монофиламентную сетку «ULTRAPRO»
(производство фирмы ЕШкоп Бельгия-США, бренд: Johnson&Johnson). Все больные сопоставимы по возрасту, полу, размерам грыж и характеру сопутствующих заболеваний, что позволяет проводить сравнительную оценку результатов лечения.
Результаты исследования. Оценка результатов лечения проводилась по следующим показателям: средняя величина времени операции, частота общих и раневых послеоперационных осложнений, длительность пребывания больных в стационаре, частота рецидивов грыжи в отдаленном периоде.
Рис. 4. Этап операции - этап фиксации сетки-эндопротеза по периметру грыжевых ворот (объяснение в тексте)
У больных I и II группы при проведении динамометрии сила натяжения (FH) при сопоставлении краев грыжевого дефекта не превышала 60Н (в среднем 48,3±1,8), а внутрибрюшное давление не превышало 30 см.вод.ст. (в среднем 25,6±0,6), что соответствовало II-III степени натяжения.
Средняя величина времени, необходимая для проведения операции у больных в первой группе составила 100,7±4,4 минут, во второй группе - 67,3±4,7 минуты. При этом было выявлено достоверное различие по времени между первой и второй группами (р<0,00000025).
Достоверных различий в частоте общих и раневых осложнений в группах мы не выявили. Длительность пребывания в стационаре больных II группы с послеоперационными вентральными грыжами (14,7±0,55 койко-дня) оказалась меньше по сравнению со сроками пребывания больных I группы (16,1±0,65 койко-дня). При статистической обработке продолжительности пребывания больных в стационаре достоверно значимых отличий между группами не выявлено (р>0,05). Частота рецидивов в I группе составила 2 (7,4%) случая, во второй группе рецидивов не было. Достоверных отличий между группами по данному показателю не выявлено (р>0,01). Все больные с рецидивом оперированы повторно в нашей клинике.
Различие по времени операции мы объясняем особенностью оперативной техники. Разработанный нами способ атензионной sublay-retromuscular (SRM) аллопластики по принципу «циферблата» с помощью игл «Berci» позволяет более быстро и эффективно проводить фиксацию эндопротеза, что значительно уменьшает время операции.
Частота развития послеоперационных гипостатических пневмоний чаще отмечалась в
группе больных, оперированных по способу Chevrel-Жебровского - 3(11,1%) случая, против 1(4%) случая во II группе. Что мы объясняем более длительным временем операции и, следовательно, более долгой искусственной вентиляцией легких.
Анализ результатов хирургического лечения у 2-х больных с рецидивом показал, что рецидив был связан с техническими ошибками. Недостаточная фиксация сетки - эндопротеза привела к отхождению края сетки и формированию грыжи вдоль края сетки. Как оказалось, фиксирующие нити были не полностью затянуты в узел, что, скорее всего, связано с техническими особенностями способа, а не с человеческим фактором. При способе Chevrel-Жебровского узлы завязываются на поверхности кожи, что может привести к непроизвольному распусканию узла нити вследствие неплотного контакта поверхности эндопротеза и мягко-эластической поверхности кожи с подкожно-жировой клетчаткой. Мы считаем, чтобы узел не распускался удобнее завязывать две плотные поверхности (в нашем способе сетку-эндопротез и упругий мышечно-апоневротический слой), а кожа с подкожно-жировой клетчаткой исключает эту возможность. Кроме того, в позднем послеоперационном периоде, возможно прорезывание узла фиксирующей нити, что также может вызвать ослабление натяжения нити. На основании этих наблюдений и был разработан способ герниопластики, позволяющий надежно фиксировать сетку-эндопротез в размещенном подапоневротическом ретромускулярном
пространстве.
Обсуждение полученных данных. Полученные результаты не противоречат имеющимся литературным данным. Многие авторы оценивают способ sublay, как наилучший вариант (сетку располагают под апоневрозом, края грыжевых ворот ушивают над эндопротезом) поскольку в этом случае анатомия брюшной стенки становится близкой к естественной, а нарушения ее биомеханики минимальны. Однако есть сведения о том, что реконструкция брюшной стенки целесообразна только у лиц молодого возраста при условии хорошего функционального состояния прямых мышц живота [5,6]. Кроме того, доказано, что результаты применения методик inlay и sublay уже через год не имеют достоверных отличий. Описаны также и комбинированные способы, подразумевающие одновременное закрытие дефекта брюшной стенки, как собственными тканями пациента, так и сетчатым эндопротезом [7]. Однако такие операции следует выполнять только в специализированных герниологических центрах, поскольку они весьма трудоемки и травматичны. Существующие до сегодняшнего дня методики операций типа Chevrel-
Жебровского и Rives-Stoppa имеют следующие недостатки:
1. Обширная препаровка в ретромускулярном пространстве таит в себе опасность повреждения крупных сосудов и нервов с последующим развитием атрофии.
2. Выведение фиксирующих нитей на поверхность кожи передней брюшной стенки проводится с помощью круглой иглы или иглы типа Дешана, что требует постоянного продевания нити (увеличивается время операции).
3. Фиксация сетки-эндопротеза (эксплантата), проводится на поверхности коже (без предварительных кожных разрезов), что исключает плотный контакт сетки с мышечно-апоневротическим слоем. В позднем послеоперационном периоде может произойти прорезывание узла на коже, что может привести к ослаблению фиксирующей нити.
4. Не проводится фиксация сетки-эндопротеза вдоль периметра грыжевых ворот, что повышает риск развития субпротезных или интерпариетальных грыж.
Предложенный нами в 2013 г. способ атензиоонной SRM аллопластики оказался вполне надежным и технически удобным для обширных послеоперационных вентральных грыж. Единственным недостатком данного исследования сравнительно небольшое количество наблюдений (п=25), но данный вид операции представляет собой перспективное направление в современной герниологии, нуждается в дальнейшем изучении и широком внедрении в практику.
Таким образом, разработанный способ атензионной (ненатяжной) sublay-retromuscular (SRM) аллопластики сокращает время операции и наркоза, технически прост, менее травматичен, позволяет добиться более надежной фиксации сетки-эндопротеза, что улучшает ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с обширными послеоперационными вентральными грыжами срединной локализации. Список литературы:
1. Кононенко, А.А. Дооперационное прогнозирование риска развития рецидива послеоперационной вентральной грыжи / А.А. Кононенко, М.К. Джаканов // Матер. Респ. науч.-практ. конф. «Медицинское образование, наука и практика: традиции, инновации, приоритеты», посв. 55-летию со дня основания ЗКГМУ им. М. Оспанова // Батыс Казахстан медицина журналы. - 2012. - №3(35). -- С. 168.
2. Паршиков, В.В. Ретромускулярная пластика брюшной стенки синтетическими эндопротезами по поводу грыж (обзор литературы) / В.В. Паршиков [и др.] // Вестник экспериментальной
и клинической хирургии. - 2012. - Т. 5, -№1. - С. 213-218.
3. Миронюк, Н.В. Дифференцированное хирургическое лечение больных послеоперационными вентральными грыжами / Н.В. Миронюк, А.А. Кононенко, А.Ф. Кононенко, М.К. Джаканов // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. - 2013. - №9. - С. 51-58.
4. Романов, Р.В. Современное состояние проблемы интраперитонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндопротезами / Р.В. Романов, А.А. Федаев, В.В. Петров // Современные технологии в медицине. - 2012. - №4. - С. 161-170.
5. Упырев, А.В. Хирургия послеоперационных
грыж живота и качество жизни оперированных больных / А.В. Упырев, А.И. Хмельницкий, А.К. Васильева // Мат. 8-й конф. Актуальные вопросы герниологии. - Москва, 2011. - С. 201-203.
6. Цверов, И.А. Оценка основных способов аллопластики с целью оптимизации лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами / И.А. Цверов, А.В. Базаев // Современные технологии в медицине. - 2011. -№2. - С. 73-76.
7. Parshikov V.V., Petrov V.V., Khodak V.A. et al. Life quality of patients after hernia repair. Hernia 2011; 2(15): 41-42.
ТУЙ1Н
ОПЕРАЦИЯДАН КЕЙ1НГ1 ОРТАЛЬЩ ВЕНТРАЛЬДЫ ЖАРЬЩТЬЩ АТЕНЗИЯЛЬЩ (SRM) АЛЛОПЛАСТИКАСЫ
А.А. КОНОНЕНКО, М.К. ДЖАКАНОВ, А.Ф. КОНОНЕНКО, С.Ж. ЖАРМАГАМБЕТОВ, К.Р. ТАЙШИБАЕВ, Т.С. СУИНДЫКОВ
Марат Оспанов атындагы Батыс К^азакстан мемлекеттiк медицина университет^ Актебе, К^азакстан
Кононенко А.А. - м.г.к., жалпы хирургия кафедрасынын доценп м.а.,
^ялы тел.: 8 747 785 22 97, 8 707 874 35 52, e-mail: [email protected];
Джаканов М.К. - м.г.д., жалпы хирургия кафедрасынын жетекшсц
Кононенко А.Ф. - м.г.к., ЖОО кешнп бшм беру кафедрасынын доценп;
Жармагамбетов С.Ж. - м.г.к., жалпы хирургия кафедрасынын доценп;
Тайшибаев К.Р. - жалпы хирургия кафедрасынын ассистентi;
Суиндыков Т.С. - жалпы хирургия кафедрасынын ассистенп.
Зерттеудщ максаты - операциядан кешнп орталык вентральды жарыгы бар наукастардын хирургиялык ем нэтижелерiн атензиялык аллопластика эдган клиникалык тэжiрибеге енгiзу аркылы жаксарту.
Хирургиялык емнiн тиiмдiлiгiн багалау максатында аллогерниопластикалык екi эдiсiне салыстырмалы талдау жасау (Chevrel-Жебровский жэне клиникада ендiрiлген эдiсi).
Зерттеу барысында жалпы клиникалык, биомеханикалык жэне статистикалык зерттеу эдiстерi ко лданылды. Наукастарга миорелексант пен кектамырлык анестезия жэне жасанды тыныс алдыру аппараты аркылы (ИВЛ) ота жасалды. Аллотрансплантат ретiнде жартылай сщетш женiлдетiлген монофиламенттi тор «ULTRAPRO» (Ethicon Бельгия - США фирмасынын етш, бренд: Johncon Johncon) пайдаланылды.
Барлык наукастар жасы, жынысы, жарык келемi жэне косалкы аурулары бойынша салыстырмалы тYPде каралды. Емдеу нэтижелерiн багалау орташа ота жасау уакыты, жалпы жэне операциядан кешнп жаракаттык аскынулар жиiлiгi, наукастардын стационарда болу ^зактыгы, жарыктык рецидивтердiн жиiлiгi секiлдi керсетшштер бойынша жYргiзiлдi.
Хирургиялык емнiн нэтижелерш салыстырмалы талдау барысында атензиялык аллопластика эдганщ операциядан кейiнгi жарыгы бар наукастарда операция жэне наркоз уакытынын кыскартылатындыгы, техникалык карапайымдылыгы, жаракаттын эсершщ женiлдiгi, колданган эндопротез торы сенiмдi бекiтуге мYмкiндiк беретiндiгi дэлелдендi.
Heeisei свздер: sublay-retromuscular, атензиялыц аллопластика, операциядан кей1нг1 вентральды жарыц.
SUMMARY
TENSION-FREE SRM ALLOPLASTY OF POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS OF MEDIAN LOCALIZATION
A.A. KONONENKO, M.K. DZHAKANOV, S.G. GARMAGAMBETOV, A.F. KONONENKO, T.S. SUYNDIKOV
West Kazakhstan Marat Ospanov state medical university, Aktobe, Kazakhstan
A.A. Kononenko - c.m.s., associate professor of "General surgery"department,
tel.: 8 747 785 2297, 8 707 874 3552, e-mail: [email protected];
M.K. Dzhakanov - d.m.s., head of "General surgery" department;
S.Zh. Zharmagambetov - c.m.s., associate professor of "General surgery"department;
A.F. Kononenko - c.m.s., associate professor of postgraduate education;
T.S. Suindykov - assistant of "General surgery"department.
The aim of the study is to improve the results of surgical treatment through the development and implementation in clinical practice of tension-free sublay-retromuscular (SRM) method in patients with extensive postoperative ventral hernias of median localisation.
To assess the effectiveness of surgical treatment, a comparative analysis of two methods of allohernioplasty was conducted (Chevrel-Zebrowski method and one developed in the clinic).
During the study, clinical and statistical methods of research were used. Patients underwent surgery under intravenous anesthesia with muscle relaxants and ventilation. Partially absorbable lightweight monofilament mesh «ULTRAPRO» (Ethicon manufacturing firms Belgium-USA, brand: Johnson & Johnson) was used as allograft. All patients were matched by age, sex, size of the hernia and the nature of comorbidities. Evaluation of treatment results was done by the following indicators: the average lenght of the operation time, the frequency of total and postoperative wound complications, length of stay of patients in the hospital, the recurrence rate of hernia in the long term.
As a result of the comparative analysis of surgical treatment outcomes, the authors proved that the developed method of tension-free sublay-retromuscular (SRM) alloplasty in patients with postoperative hernias reduces operation time and anesthesia, is technically easier, less traumatic, and allows to achieve a more reliable fixation of the mesh implant.
Key words: sublay-retromuscular (SRM), the tension-free alloplastic, postoperative ventral hernias.
