Астериксис у больных циррозом печени с клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИИИНиЯИНИИМВМИНВИИИ

УДК 616.36-004+616.831

Астериксис у больных циррозом печени с клиническими проявлениями печеночной энцефалопатии

Л.Л. Корсунская, Е.В. Клопотий

Крымский государственный университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь Ключевые слова: астериксис, тремор, печеночная энцефалопатия, головной мозг

Астериксис (греч. sterix - поддерживать) - «негативная миокло-ния» - гиперкинез, который возникает в результате внезапного прекращения поступления к мышце нервных импульсов и кратковременного выключения тонуса. (Talley NJ, O'Connor S., 1996). Астериксис впервые описан Adams R.D., Foley J.M. в 1949 году. Клинически астериксис характеризуется непроизвольными движениями кисти, повторяющимися в неправильном ритме. Больной не в состоянии удерживать кисть в дорсо-флексорном положении: через несколько секунд после того, как верхние конечности были вытянуты вперед с разогнутыми кистями и пальцами, руки совершают несколько быстрых непроизвольных сги-бательно - разгибательных движений в запястье. Таким образом, данный симптом является классическим примером нарушенного постурального контроля [1,3,6]. Описанные движения быстро повторяются, и это выглядит так, будто бы кисть «хлопает» («хлопающий» тремор, flapping tremor), как показано на рис. 1.

Рис. 1: Предплечье с максимально разогнутой кистью и разведенными пальцами фиксируется на поверхности. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястном суставах

Локальный астериксис может захватывать также бедра (больной «сводит-разводит» согнутые в коленях ноги в положении лежа на спине), язык (вытянутый язык то втягивается, то высовывается), могут вовлекаться мышцы стоп (при дор-сорефлексорном положении ступни возможна серия сгибательных и разгиба-тельных движений - «отрицательный клонус»), лицевая мускулатура (плотно закрытые глаза судорожно открываются и закрываются в серии судорожных миганий) [4,5]. Астериксис также может быть генерализованным, когда вовлекаются различные группы мышц (A. Pames, 2000.)

Двусторонний астериксис обычно является проявлением метаболической энцефалопатии, в первую очередь это практически обязательный симптом, своеобразная «визитная карточка» печеночной энцефалопатии, связанной, в основном, с нарушением утилизации аммиака печенью. Необходимо помнить о возможности манифестации болезни Коновалова-Вильсона в виде астериксиса как начального и крайне характерного синдрома [1,2,8]. Описанный гиперкинез может наблюдаться и при других видах дисмета-болических и токсических расстройств: уремии, хронической легочной недостаточности с гиперкапнией, гипокалиемии, гипомагниемии, может развиваться у больных, принимающих ненаркотические анальгетики, по выходе из наркоза, при отравлении барбитуратами [10,11]. Реже двусторонний, обычно ассиметричный, астериксис наблюдается при билатеральных поражениях ствола мозга, таламуса, множественных полушарных и мозжечковых очагах. Односторонний астерик-сис, обычно в сопровождении других синдромов, может возникать при ишеми-ческом или геморрагическом поражении

практически любой структуры, имеющей отношение к регуляции движений - от сенсомоторной коры до ствола, в частности, при стриатокапсулярном инфаркте, вовлекающем головку хвостатого ядра, чечевицеобразное ядро и внутреннюю капсулу (О.С. Левин, 2002). Обычно инсульты захватывают в таких случаях зоны кровоснабжения передней и задней мозговых артерий.

Почти всегда астериксис сопровождается характерными изменениями на ЭЭГ [9,10]. При печеночной энцефалопатии изменения на ЭЭГ часто выявляются очень рано, до появления биохимических и психических проявлений. Складывает-

Табл. 1

Оценка астериксиса (West Haven Criteria).

Степень Нет 0

Степень 1 Редкий хлопающий тремор (1-2 движения за 30 с)

Степень 2 Нерегулярный тремор (3-4 движения за 30 с)

Степень 3 Частый тремор (5-10 движений за 30 с)

Степень 4 Почти постоянный хлопающий тремор

ся триада (нарушение мозговой деятельности, астериксис, изменения на ЭЭГ), которая служит типичным проявлением печеночной энцефалопатии [6,8,12]. Изменения энцефалограммы неспецифичны и могут обнаруживаться при других формах энцефалопатии. Обычно наблюдается билатерально синхронное уменьшение частоты альфа-ритма, появление тета- и дельта-активности. Для астериксиса типичны также изменения на ЭМГ, которые именно и показывают, что он обусловлен временным падением тонуса мышц вытянутой конечности [1,4,11]. Если на ЭМГ паузы длятся дольше 200 мс, возни-

23 пациентов, энцефалопатия первой стадии у 16, печеночная энцефалопатия второй стадии у 13 пациентов. Выраженность астерикси-са у обследованных нами больных приведена в Табл. 2.

У 91% (21па-

кает типичный «хлопающий» тремор на циент) больных циррозом печени с ла-фоне тонического сокращения мышц. тентной энцефалопатией астериксиса не Если паузы короче, то клинически возни- наблюдалось, только у 9% (2 пациента) кает феномен, напоминающий нерегуляр- выявлен астериксис первой степени. У ный высокочастотный тремор [2]. второй группы больных с первой стадией

Степень выраженности астериксиса печеночной энцефалопатии количество определяется по критериям West Haven пациентов без астериксиса уменьшилось (табл. 1). до 63% (10 пациентов), а количество

Таким образом, астериксис почти все- больных с астериксисом первой и второй гда связан с нарушением функции печени степени возросло до 25% (4 пациента) - с и является одним из наиболее типичных астериксисом первой степени, до 12% (2 симптомов печеночной энцефалопатии пациента) - с астериксисом второй степе-[7,10]. Нами было обследовано 68 боль- ни соответственно. Сохранилась тенден-

Табл. 2

Степень выраженности астериксиса у обследованных больных

Степень выраженности астериксиса Латент.ЭП. 23 пациента ЭП первой ст. 16 пациентов ЭП второй ст. 13 пациентов

0 21(91%) 10(63%) 2(15%)

1 2(9%) 4(25%) 5(38%)

2 0 2(12%) 4(31%)

3 0 0 1(8%)

4 0 0 1(8%)

ных циррозом печени, находившихся на лечении в отделении гастротерапии КРУ «Клиническая больница им. Н.А. Семашко» г. Симферополя в 2006-2009гг. У 52 пациентов, посредством психодиагностического, неврологического обследования выявлялась печеночная энцефалопатия. Латентная энцефалопатия выявлялась у

ция усиления выраженности астериксиса и у пациентов со второй стадией печеночной энцефалопатии. Так, только у двух пациентов (15%) третьей группы не наблюдалось гиперкинеза. Возросло количество больных с первой и второй степенью астериксиса - 38% (5 пациентов) и 31% (4 пациента). В группе пациентов со

второй стадией печеночной энцефалопатии выявилось по одному пациенту с выраженной стадией астериксиса - третьей и четвертой. Таким образом, полученные нами данные показывают зависимость степени выраженности астериксиса от стадии печеночной энцефалопатии (рис.2).

Необходимо отметить, что специфического лечения астериксиса нет, и усилия должны быть направлены на терапию основного заболевания, то есть, в данном случае, нормализацию функции печени.

Литература

1. Белозерова С. Терапевтические чтения: алгоритмы современной диагностики и лечения внутренних болезней // Здоровье Украины. - 2005. -№ 125. - С. 32-33.

2. Биллер Х. Практическая неврология: В 2 т. / Пер. с англ. С.А. Лихачева, Ю.В. Алексеенко,Н.А. Тотолян.-М.: Мед. лит., 2008.-Т 1: Диагностика. -512 е.: С,- 4, 534

3. Герберт Т., Шомеруз Г. Латентная печеночная энцефалопатия при хронической печеночной недостаточности: влияние на трудоспособность пациента и возможности терапии / / Международный бюллетень. Гастроэнтерология - 2002г., №8, октябрь; С.132-133.

4. Губергриц Н.Б. Печеночная энцефалопатия // «Здоровье Украины» -2006г.- № 18.-С. 60.

5. Морис Виктор, Алан Х. Роппер. Руководство по неврологии / Седьмое издание. Пер. с англ. Под ред. Н.Н. Яхно.- М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2006. - 680 с.: ил. С - 466-467.

6. Надинская М.Ю. Печеночная энцефалопатия: патогенетические подходы к лечению // Гастроэнтерология. - 2004г.- Т.06, №1 - С. 76-80.

7. Парнес ЕЯ. Цирроз печени // Рус. Мед. журн. - 1999. - №1. - С.55.

8. Подымова С.Д., Буеверов А.О., Надинская М.Ю. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом гепа-мерц // Русский медицинский журнал. -1995г.- Тер. Архив; С. 45-8.

9. Diseases of the Liver and Biliary Tract; Standardisation of Nomenclature, Diagnostic Criteria, and Prognosis//Editorial Committee Caroll M. Leevy et al. Raven Press New York, 1994;205.

10. Ferenci P. Hepatic Encephalopathy Abstracts. New Trends in Hepatology. Falk Symposium No 92. St. Petersburg// Russia, June 21 - 22, 1996;46-7.

11. Haussinger D. Nitrogen metabolism in Liver: structural and functional organisation and physiological relevance.// Biochem. J., 1990;267:281-90.

12. Kuntz E, Kuntz H.-D. Hepatic encephalopathy. Principles and practice. //. Hepatology. Springer - 2002. Vol. 9, P. 234-54.

Астеркас у хворих на цироз печтки з кшшчними проявами печшково'Т енцефалопати

Л.Л. Корсунська, Е.В. Клопотш

В статт надаш характеристики астерикску - «хлопаючого» тремору кшщвок, проявами якого е поява швидких згинально-розгинальних рухiв кистей простягнутих вперед рук. Його причиною можуть бути хвороба Вильсона-Коновалова печшочна, дихальна або ниркова недостатшсть, поразка середнього мозку. На основi власного досвщу описано клшжу астерикску в залежност вщ стадп печжово'Т енцефалопати. Ключовi слова: астерикск, тремор, печшкова енцефалопа^я, головний мозок.

KpuMCbKHi/i TepaneBTHHHHi/i wypHa^

Asteriksis in liver cirrhosis patients with clinical manifestations of hepatic encephalopathy

L.L. Korsunskaja, E.V. Klopotij

Asterixis, also called the flapping tremor, or liver flap, a tremor of the wrist when the wrist is extended, is described. As-terixis is seen most often in drowsy or stuporous patients with metabolic encephalopathies, especially in decompensated cirrhosis or acute hepatic failure. Own data of asterixis characteristics are seen in hepatic encephalopathy. Key words: asterixis, tremor, hepatic encephalopathy, brain.

64

KTW 2009, №2