CC BY
39
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 611.839:616.248-053.2
Код специальности ВАК: 14.01.08; 14.03.03
АССОЦИАЦИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ ПАРАМЕТРОВ И УРОВНЯ КОНТРОЛЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
К.С. Попов1, А.В. Бурлуцкая1, Р.Н. Бикушева1, М.Г. Балюра1, И.А. Ализаде1, Е.В. Туш1, Т.И. Елисеева1, В.А. Булгакова2, О.В. Халецкая1, С.В. Кузнецова1, Т.Е. Потемина1, Л.В. Ошевенский3, А.В. Прахов1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород; 2ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей», г. Москва;
3ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»
Халецкая Ольга Владимировна - e-mail: ovh14@mail.ru
Дата поступления 12.03.2018
Актуальность. Нарушение вегетативной регуляции (ВР) является компонентом патогенеза бронхиальной астмы (БА), что подтверждается обилием вегетотропных препаратов, применяемых в лечении данных пациентов. Оценка вегетативной функции при ведении пациентов с БА в рутинной клинической практике не предусмотрена. Однако состояние ВР у пациентов с астмой продолжает интересовать исследователей, особенно в аспекте связи параметров ВР с показателями контроля БА. Цель исследования: определить взаимосвязь показателей ВР с параметрами уровня контроля БА у детей с использованием методов, доступных в широкой клинической практике. Объект и методы исследования. Обследовано 88 пациентов (54 мальчика и 34 девочки) в возрасте от 5 до 17 лет с атопической БА. Количественную оценку уровня контроля БА проводили с использованием опросников Asthma Control Questionnaires (ACQ-5), Childhood Asthma control test (АСТ-С) у детей младше 12 лет, и Asthma control test (АСТ) у детей и подростков от 12 лет и старше. Всем детям было выполнено стандартное обследование с определением артериального давления, пульса, частоты дыхания (ЧД), с расчетом индексов Кердо и Хильдебрандта, характеризующих вегетативную регуляцию. Учитывая возрастзависимое изменение частоты сердечных сокращений (ЧСС), нами был впервые использован относительный индекс пульса, равный отношению ЧСС пациента к медианным значениям ЧСС для данной возрастной группы. Результаты. Корреляция с ACQ-5 получена для индекса Хильдебрандта (r=0,45 p=0,0003), частоты дыханий (r=-0,27, p=0,032) и относительного индекса пульса (r=0,40, p=0,0012). Установлена ассоциация результатов оценки ВР по индексу Кердо со значениями АСТ-С теста (r=-0,32, p=0,045). В группе пациентов с отсутствием контроля БА индекс Хильде-брандта был статистически значимо выше, чем у пациентов с достигнутым контролем болезни. У детей с неконтролируемой астмой он составил 5,23±0,25 ед., что превышает нормальные значения и может отражать рассогласованность в работе сердечно-сосудистой и респираторной систем. Заключение. Установлена взаимосвязь изменений вегетативной регуляции и уровня контроля БА у детей, а также рассогласованность функционирования сердечно-сосудистой и респираторных систем у детей с отсутствием контроля БА.
Ключевые слова: бронхиальная астма, дети, контроль бронхиальной астмы,
вегетативная регуляция.
Relevance. Violation of vegetative regulation (VR) is a component of the pathogenesis of bronchial asthma (BA) which is confirmed by the abundance of vegetotropic drugs used in the treatment of these patients. Assessment of autonomic function in the management of patients with asthma in routine clinical practice is not provided. However, the state of VR in patients with asthma continues to be of interest to researchers, especially in the aspect of the relationship of VR parameters with the parameters of control of asthma. Purpose of research. Determine the relationship of VR parameters with the parameters of asthma control level in children using methods available in a wide clinical practice. Object and methods of research. 88 patients (54 boys and 34 girls) aged 5 to 17 years with atopic bronchial asthma were examined. Quantitative assessment of bronchial asthma control was carried out using questionnaires Asthma Control Questionnaire! 5 (ACQ'1'5), Childhood Asthma control test (ACT'I'C) in children under 12 years old, and Asthma control test (ACT) in children and adolescents aged 12 years and older. All children underwent a standard examination with determination of blood pressure, pulse, respiratory rate, with the calculation of Kerdo and Hildebrandt indices, characterizing vegetative regulation. Taking into account the age! dependent changes in heart rate, we used for the first time a relative heart rate index equal to the ratio of the patient's heart rate to the median heart rate for this age group. Results. Correlation with ACQ! 5 was obtained for the Hildebrandt index (r=0,45 p=0,0003), the respiratory rate (r=! 0,27, p=0,032) and the relative pulse index (r=0,40, p=0,0012). The association of Kerdo index with ACT! C test values (r=! 0,32, p=0,045) was established. In the group of patients with no BA control the Hildebrandt index was statistically significantly higher than in patients with control of the disease. In children with uncontrolled asthma it was 5,23! 0,25 units that exceeds normal values and may reflect a mismatch in the work of cardiovascular and respiratory systems. The conclusion. The interrelation of changes of vegetative regulation and the level of control of bronchial asthma in children is established, as well as the mismatch of the functioning of the cardiovascular and respiratory systems in children with uncontrolled asthma.
Key words: bronchial asthma, children, control of bronchial asthma, vegetative regulation.
Актуальность
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1]. Цель терапии БА на настоящем этапе - достижение контроля над симптомами, течением и факторами риска обострения болезни, реализуемое в ходе базисной противовоспалительной терапии [1]. Считается, что контроль БА может быть достигнут у всех пациентов, это акцентируется в международных согласительных документах, включая GINA 2017, тем не менее 56% больных не имеют должного уровня контроля [2]. Одна из возможных причин - недооценка иных (кроме воспаления) звеньев патогенеза, одним из которых является нарушение функционирования вегетативной нервной системы (ВНС). Важность данного звена патогенеза астмы иллюстрируется обилием вегетотропных препаратов (бета-агонистов, холинолитиков, комбинированных препаратов), применяемых в лечении данных пациентов. Оценка вегетативной функции при ведении пациентов с БА в рутинной клинической практике не предусмотрена [3]. Тем не менее, состояние вегетативной регуляции (ВР) у пациентов с астмой, в том числе с учетом уровня контроля болезни, продолжает интересовать исследователей.
В настоящее время установлено, что для БА свойственны изменения ВР респираторного тракта и вегетативного контроля в целом, дисбаланс между тормозящими и возбуждающими нервными влияниями [4, 5]. Патофизиологические механизмы, определяющие изменения ВР при БА, являются комплексными, полностью еще не раскрыты, но во многом связаны с аллергическим воспалением [5]. Для БА характерно обнажение ирритантных рецепторов бронхов вследствие десквамации бронхиального эпителия, воздействие провоспалительных цитокинов на сенсорные окончания афферентных нервов, формирование межклеточного отека, влияющего на нервно-рефлекторную проводимость [4]. Активация сенсорных нервов под влиянием медиаторов воспаления провоцирует спазм гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецию слизи в респираторном тракте, вазодилатацию и синтез оксида азота. В то же время и нейрогенные эффекты могут влиять на природу воспалительного ответа, редуцируя воспаление или усиливая его за счет провоспалительных трансмиттеров. Вегетативная регуляция респираторного тракта осуществляется парасимпатическим и симпатическим отделами ВНС, их воздействие на дыхательные пути часто (но не всегда) бывает противоположным. ВНС регулирует тонус гладкой мускулатуры бронхов, бронхиальную секрецию, кровоток, микроваскулярную проницаемость, миграцию и функционирование клеток воспаления и другие процессы [6].
Вместе с тем сложность интерпретации, отсутствие согласованных позиций, трудоемкость выполнения многих исследований и необходимость специального оборудования затрудняют использование вегетативных параметров в клинической практике при ведении пациентов с астмой [7]. Кроме того, в настоящее время единичны исследования, посвященные изучению вегетативной функции у детей с БА при различном уровне контроля болезни [8]. Большинство исследо-
ваний по изучению ВНС у пациентов с БА выполнено до введения термина «контроль бронхиальной астмы» и до внедрения методов количественной оценки уровня контроля БА в рутинную клиническую практику.
Таким образом, несмотря на сохраняющийся интерес к исследованию вегетативных изменений у детей с БА, данная тема остается предметом дискуссий, и в настоящее время практически не изучены вопросы динамики параметров ВНС у пациентов с различным уровнем контроля БА, в том числе с привлечением методов, доступных в практическом здравоохранении на любом этапе оказания медицинской помощи.
Цель исследования: определить взаимосвязь показателей вегетативной регуляции с параметрами уровня контроля бронхиальной астмы у детей с использованием методов, доступных в широкой клинической практике.
Материал и методы
Обследовано 88 пациентов (54 мальчика и 34 девочки) в возрасте от 5 до 17 лет, наблюдающихся по поводу атопиче-ской БА в ГБОУЗ НО «Детская городская клиническая больница № 1» (Н. Новгород). Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом НижГМА. Информированное согласие получено от всех пациентов в возрасте 15-17 лет и от родителей пациентов, не достигших 15-летнего возраста, согласно Федеральному закону «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Диагноз БА устанавливали в соответствии с имеющимися отечественными и международными согласитель-
й
1 2 3
IСОМ [Г
РИС.
Индивидуальные показатели индекса Хильдебрандта (ось ординат, у.е.) у детей с различным уровнем контроля БА (ось абсцисс): (1) - контроль БА полный, (2) - контроль БА частичный, (3) - отсутствие контроля БА.
ТАБЛИЦА 1.
Клиническая характеристика обследованных пациентов с бронхиальной астмой (п - количество пациентов)
Возраст, месяцы Мальчики(п=54) Девочки (п=34)
114,54±6,78 93,70±8,78
Контроль бронхиальной астмы
Полный, п 31 18
Частичный, п 17 10
Отсутствие,п 6 6
ТА 6.-1 § 5"
а ■с
ХА*
3.4 2.4
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ными документами [1, 3]. Количественную оценку уровня контроля БА у пациентов проводили с использованием опросника Asthma Control Questionnaire-5 (ACQ-5). При значениях теста ACQ-5 менее 0,75 балла уровень контроля БА считали полным, при значениях ACQ-5 от 0,75 до 1,5 балла уровень контроля расценивали как частичный, более 1,5 балла - как отсутствие контроля БА. [9] Кроме того, проведена оценка уровня контроля БА с использованием тестов Childhood Asthma control test (АСТ-С) у детей младше 12 лет и Asthma control test (АСТ) у детей и подростков от 12 лет и старше [10, 11]. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.
Всем детям было выполнено стандартное клиническое, аллергологическое и иммунологическое обследование с определением артериального давления, частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания (ЧД), с расчетом индексов Кердо и Хильдебрандта, характеризующих вегетативную регуляцию. Учитывая возрастзависимое изменений ЧСС, нами впервые был предложен и использован в данном исследовании относительный индекс пульса, равный отношению ЧСС пациента к медианным значениям ЧСС для данной возрастной группы (для определения медианных значений пульса использованы данные, приведенные в мета-анализе, опубликованном S. Fleming и соавт. в журнале «Ланцет», 2011 год) [12].
Кроме того, для всех пациентов был рассчитан и оценен в соответствии с критериями ВОЗ индекс массы тела (ИМТ) и предложенный нами относительный индекс массы тела (ОИМТ) [13, 14]. Оценка роста детей была проведена в соответствии с рекомендациями ВОЗ с учетом результатов ранее выполненных нами исследований [15-17].
Индекс Кердо (ИК) - показатель, широко использующийся для оценки деятельности ВНС. Индекс вычисляется по формуле: ИК=100*(1-DAD/Pulse), где DAD - диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.); Pulse - частота пульса (уд. в мин) [18]. Если значение этого индекса больше нуля, то говорят о преобладании симпатических влияний в деятельности вегетативной нервной системы, если меньше нуля, то о преобладании парасимпатических влияний, если равен нулю, то это говорит о функциональном равновесии ВНС.
Индекс Хильдебрандта (ИХ) представляет из себя показатель межсистемных (кардиореспираторных) взаимоотношений и рассчитывается по формуле ИХ = ЧСС/ЧДД [19]. Значения коэффициента в диапазоне 2,8-4,9 ед. свидетельствуют о нормальном межсистемном соотношении. Отклонение от этих значений позволяет говорить о рассогласованности в деятельности ССС и респираторной системы.
Кроме того, выполнялось тестирование для верификации вегетативных симптомов у детей с использованием укороченной шкалы Вейна самим пациентом либо исследователем [20]. При оценке по шкале Вейна принято считать, что сумма баллов <25 является признаком нормы, >25 свидетельствует о наличии вегетативных нарушений.
Дополнительно всем пациентам проводилась количественная оценка назальных симптомов с использованием тестов Sino-Nasal Outcome Test-20 (SNOT-20) и Total Nasal Symptom Score (TNSS), учитывая, что для БА в детском возрасте характерным является сочетание с патологией верхних дыхательных путей (ВДП), прежде всего, с аллергическим ринитом (АР) [21-24].
Статистический анализ. Данные представлены в виде Me [Q1; Q3]. Взаимосвязь между параметрами оценивали с использованием регрессионных линейных моделей, сравнение между величинами проводили, применяя анализ ANOVA (F) и Kruskall-Wolles test (KWT). Уровень различий считали значимым при p<0,05. Статистические исследования были выполнены с помощью программы StatGraphics Centurión, trial versión для Windows.
Результаты и их обсуждение
Нами были оценены корреляционные взаимоотношения между основными клиническими параметрами, косвенно характеризующими ВНС, и антропометрическими параметрами, а также параметрами, отражающими уровень контроля БА (тесты ACQ-5, ACT-C, ACT) и коморбидных заболеваний ВДП (тесты SNOT-20 и TNSS). В перечне показателей, косвенно отражающих состояние ВР, проведена оценка частоты дыхания, пульса, уровня систолического и диастоли-ческого АД с расчетом пульсового АД, индексов Кердо и Хильдебрандта, относительного индекса пульса с параллельным заполнением опросника Вейна (таблица 2).
ТАБЛИЦА 2.
Корреляционные взаимосвязи основных вегетативных показателей, морфометрических данных и уровня контроля бронхиальной астмы и коморбидных заболеваний. Данные представлены в виде Й (р), где Й - коэффициент корреляции, р - уровень статистической значимости
Показатели Индекс Кердо, ед. Индекс Хильдебрандта, ед Шкала Вейна, баллы САД, мм рт. ст. ДАД, мм рт. ст. Пульсовое АД, мм рт. ст. Частота дыханий, в мин. ЧСС в мин. Относительный пульс
Рост, см -0,60 (<0,0001) 0,23 (0,07) 0,36 (0,001) 0,81 (<0,0001) 0,59 (<0,0001) 0,47 (<0,0001) -0,72 (<0,0001) -0,33 (0,008) 0,25 (0,04)
Z-score роста 0,12 (0,35) 0,03 (0,83) -0,01 (0,96) 0,14 (0,28) -0,08 (0,56) 0,27 (0,04) 0,05 (0,72) 0,06 (0,63) 0,01 (0,96)
Относит. рост 0,11 (0,41) 0,03 (0,79) -0,01 (0,99) 0,15 (0,24) -0,07 (0,60) 0,27 (0,03) 0,02 (0,86) 0,05 (0,71) 0.01 (0,98)
Вес, кг -0,42 (0.0006) 0,33 (0.008) 0,39 (0.0004) 0,66 (<0,0001) 0,54 (<0,0001) 0,31 (0,014) -0,53 (<0,0001) -0,08 (0,53) 0,43 (0,0004)
BMI -0,23 (0,07) 0,35 (0,005) 0,37 (0,0007) 0,43 (0.0004) 0,43 (0.0004) 0,09 (0,48) -0,34 (0,006) 0,10 (0,43) 0,45 (0,0002)
OIMT -0,04 (0,79) 0,29 (0,02) 0,37 (0,0009) 0,18 (0,16) 0,22 (0,08) 0,00 (1,0) -0,16 (0,19) 0,18 (0,15) 0,34 (0,006)
Возраст, мес. -0,61 (<0.0001) 0,23 (0,08) 0,39 (0,0004) 0,74 (<0,0001) 0,60 (<0,0001) 0,33 (0,01) -0,72 (<0,0001) -0,33 (0,007) 0,27 (0,03)
ACQ-5, баллы 0,05 (0,73) 0,45 (0,0003) 0,14 (0,22) 0,06 (0,63) 0,09 (0,49) -0,01 (0,93) -0,27 (0,032) 0,24 (0,0571) 0,40 (0,001)
ACT, баллы 0,12 (0,66) -0,05 (0,83) 0,07 (0,77) 0,37 (0,15) -0,45 (0,07) 0,54 (0,0259) -0,04 (0,86) -0,15 (0,56) -0,16 (0,54)
АСТ-С, баллы -0,32 (0,0441) -0,25 (0,11) -0,26 (0,0573) 0,36 (0,0197) 0,36 (0,0198) 0,05 (0,76) -0,04 (0,76) -0,29 (0,0596) -0,190,22
TNSS, баллы 0,07 (0,59) 0,14 (0,27) 0,23 (0,04) -0,00 (0,99) -0,23 (0,07) 0,21 (0,1) -0,30 (0,015) -0,07 (0,59) -0,04 (0,76)
SNOT-20, баллы 0,19 (0,13) 0,05 (0,70) 0,34 (0,002) -0,03 (0,82) -0,38 (0,002) 0,36 (0,005) -0,18 (0,16) -0,06 (0,63) -0,07 (0,57)
Установлена вполне ожидаемая корреляционная взаимосвязь основных вегетативных параметров с весо-ростовыми показателями и возрастом пациентов. При этом следует отметить, что значимый уровень ассоциаций установлен только с абсолютными линейными показателями веса, роста и индекса массы тела, при введении относительных показателей различия нивелировались, за исключением корреляции средней силы ОИМТ с индексом Хильдебрандта (г=0,29, р=0,0198), относительным пульсом (г=0,34, р=0,0063) и оценкой по шкале Вейна (г=0,37, р=0,0009). Несколько неожиданной представляется взаимосвязь пульсового давления и z-score роста (г=0,27, р=0,04).
Корреляция с результатами теста АСО-5 получена для индекса Хильдебрандта (г=0,45 р=0,0003), частоты дыханий (г=-0,27, р=0,032) и относительного индекса пульса (г=0,40, р=0,0012). Установлена ассоциация результатов оценки ВР по индексу Кердо со значениями АСТ-С теста (г=-0,32, р=0,045). Следует заметить, что как у пациентов младшей возрастной группы, так и у более старших детей наблюдается корреляционная связь между показателями долгосрочного контроля и артериального давления. Причины данных изменений (действие лекарственных препаратов, прямое или за счет активации симпатической нервной системы) не вполне ясны.
Показатели тестов, отражающих экспрессию назальных симптомов, коррелировали с оценкой по шкале Вейна (TNSS vs шкала Вейна г=0,23, р=0,037, SNOT-20 vs шкала Вейна г=0,34, р=0,0024) и показателями диастолическо-го и пульсового АД ^ОТ-20 vs ДАД г=-0,38, р=0,0022, SNOD-20 vs пульсовое АД г=0,36, р=0,047). Корреляция с уровнем диастолического давления, возможно, связана с созданием отрицательного присасывающего давления у пациентов с БА при наличии пролапса трикуспидального клапана и изменения давления в легочной артерии. Данные изменения требуют дальнейшего исследования.
При оценке вегетативных показателей с учетом уровня контроля БА было установлено, что по мере снижения уровня контроля БА имеет место прогредиентное увеличение индекса Хильдебрандта (с 4,11±0,12 ед. до 5,23±0,25 ед., р=0,0006), а также прослеживается тенденция к увеличению результатов оценки по шкале Вейна (с 12,25±1,49 до 16,67±2,83 баллов, р=0,09) (таблица 3). Кроме того, отмечено нарастание относительного индекса пульса по мере потери контроля за БА (р=0,03), и если для детей с полным и умеренным контролем характерна тенденция к парасимпатикотонии (медианные значения относительного индекса пульса меньше единицы), то у детей с неконтролируемым течением БА выявлены признаки симпатикотонии (медианные значения относительного индекса пульса превышают единицу). Однако окончательные выводы делать сложно, так как симпатикотония может быть связана не только с исходным состоянием организма у пациентов с отсутствием контроля БА, но и с действием применяемой лекарственной терапии, что четко продемонстрировано в исследованиях Т. Jartti и соавторов.
Следует заметить, что в группе пациентов с отсутствием контроля БА индекс Хильдебрандта был статистически значимо выше, чем у пациентов с достигнутым контролем болезни. В группе пациентов с отсутствием контроля БА индекс Хильдебрандта был статистически значимо выше, чем у пациентов с достигнутым контролем болезни. У детей с неконтролируемой астмой он составил 5,23±0,25 ед., что превышает нормальные значения и может отражать рассогласованность в работе сердечно-сосудистой и респираторной систем (рис.).
Нами также было проведено сопоставление вегетативных параметров у детей в соответствии с полом ребенка (таблица 4). Гендерных различий по индексам Кердо, Хильдебрандта, значениям шкалы Вейна в настоящем исследовании не установлено.
ТАБЛИЦА 3.
Уровни вегетативных показателей с учетом уровня контроля бронхиальной астмы. Полный контроль БА - АСО-5 менее 0,75 баллов, частичный контроль БА - АСО-5 более 0,75, но менее 1,5 баллов, отсутствие контроля БА - АСО-5 более 1,5 баллов
Показатели ACQ-5, баллы (уровень контроля БА) Статистика
<0,75 (п=49) 0,75<ACQ-5<1,5 (п=27) >1,5 (п=12) Г Р шт Р
Индекс Кердо 30,44±3,65 [25,28; 35,60] 24,64±5,08 [17,44; 31,84] 34,83±7,62 [24,04; 45,63] 0,73 0,48 1,72 0,42
Индекс Хильдебрандта, ед. 4,11±0,12 [3,94; 4,27] 4,22±0,17 [3,99; 4,46] 5,23±0,25 [4,88; 5,58] 8,38 0,0006 7,37 0,02
Шкала Вейна, баллы 12,25±1,49 [10,15; 14,36] 16,47±2,14 [13,46; 19,48] 16,67±2,83 [12,68; 20,65] 1,79 0,17 4,81 0,09
САД, мм рт. ст. 98,14±2,87 [94,08; 102,20] 97,28±3,99 [91,62; 102,94] 98,63±5,99 [90,13; 107,12] 0,02 0,97 0,32 0,84
ДАД, мм рт. ст. 60,40±2,30 [57,14; 63,66] 64,39±3,21 [59,85; 68,93] 62,75±4,81 [55,94; 69,56] 0,53 0,59 1,20 0,54
Пульсовое АД, мм рт. ст. 37,74±2,13 [34,73; 40,76] 32,89±2,97 [28,68; 37,10] 35,87±4,46 [29,56; 42,18] 0,88 0,41 1,37 0,50
Относительный пульс, отн. ед. 0,91±0,03 [0,87; 0,95] 0,94±0,04 [0,89; 0,99] 1,07±0,05 [0,99; 1,14] 3,58 0,034 3,14 0,21
ТАБЛИЦА 4.
Вегетативные параметры с учетом пола у детей с БА
Показатели Мальчики (п=54) Девочки(п=34) Статистика
Г Р шт Р
Индекс Кердо 26,94±3,25 [22,33; 31,53] 34,96±5,03 [27,85; 42,08] 1,8 0,19 2,50 0,11
Индекс Хильдебрандта, ед. 4,26±0,12 [4,09; 4,43] 4,33±0,19 [4,07; 4,60] 0,10 0,75 0,08 0,8
Шкала Вейна, баллы 14,98±1,43 [12,97; 16,99] 12,64±1,87 [10,01; 15,28] 0,98 0,32 0,88 0,34
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Заключение
Получены четкие взаимосвязи индекса Хильдебрандта и уровня контроля астмы, что говорит о рассогласовании дыхательной и сердечно-сосудистой систем по мере потери уровня контроля БА. Нами не выявлено отчетливой корреляции данного параметра с возрастом и полом, что упрощает его использование в клинической практике. Однако следует учитывать, что данный параметр чувствителен к абсолютному и относительному весу пациента (г=0,33, р=0,0084 и г=0,29, р=0,0198 соответственно). С другой стороны, это позволит обратить особое внимание на детей с отклонениями физического развития, имеющими избыточную массу тела и ожирение [14]. Однако в настоящее время отсутствуют четкие рекомендации, позволяющие использовать данный индекс напрямую для оценки функций ВНС. Требуются дальнейшие исследования с привлечением оценки вариабельности сердечного ритма как классической методики изучения состояния ВНС для определения информативности индекса Хильдебрандта в оценке вегетативной регуляции. Индекс Кердо в наших исследованиях показал преобладание симпатикотонии при всех уровнях контроля БА, однако он в нашем исследовании продемонстрировал зависимость от возраста, массы, роста детей. Это, по-видимому, будет ограничивать его применение для оценки вегетативной регуляции при различных заболеваниях у детей.
Не установлено корреляции экспрессии назальных симптомов с исследованными вегетативными параметрами, за исключением пульсового и диастолического давления, что требует проведения дальнейших исследований. Значимая корреляция, установленная между пульсовым и диастоличе-ским давлением и значениями шкал TNSS и SNOT-20, обусловлена, возможно, влиянием назальной обструкции на некоторые гемодинамические параметры, что, несомненно, требует дополнительного исследования. Медианные значения относительного индекса пульса свидетельствуют о потенциальном ослаблении парасимпатических и росте симпатических влияний у пациентов по мере потери контроля БА, что требует уточнения с привлечением метода оценки вариабельности сердечного ритма как золотого стандарта изучения вегетативной регуляции.
Данная статья не содержит конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Asthma G.I.f. GINA report, global strategy for asthma management and prevention. http://ginasthmaorg/2017-gina-report-global-strategy-for-asthma-managementand-prevention 2017.
2. Braido F., Brusselle G., Guastalla D., Ingrassia E., Nicolini G. et al. Determinants and impact of suboptimal asthma control in Europe / The INTERNATIONAL CROSS-SECTIONAL AND LONGITUDINAL ASSESSMENT ON ASTHMA CONTROL (LIAISON) study. Respir Res. 2016. № 17 (1). Р. 51; https://doi.org/10.1186/s12931-016-0374-z.
3. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». М.: Оригинал-макет, 2017. 160 с.
Naciona'nayalprogramma «Bronxial'naya astma u detej. Strategiya lecheniya iprofilaktika». M.: Original-maket, 2017. 160 s.
4. Елисеева Т.И., Балаболкин И.И., Ошевенский Л.В., Прахов А.В. Вегетативная регуляция и вариабельность сердечного ритма у детей с бронхиальной астмой. Н. Новгород: Изд-во Нижегородского университета, 2009. 151 с.
Eliseeva T.I., Balabolkin I.I., Oshevenkij L.V., Praxov A.V. Vegetativnaya regulyaciiya i variabel'nost' serdechnogo ritma u detej s bronxial'noj astmoj. N. Novgorod: Izd-vo Nizhegorodskogo universiteta, 2009. 151 s.
5. de Freitas Dantas Gomes E.L., Costa D. Evaluation of functional, autonomic and inflammatory outcomes in children with asthma. World J Clin Cases. 2015. № 3 (3). Р. 301-309, https://doi.org/10.12998/wjcc.v3.i3.301.
6. Lewis M.J., Short A.L., Lewis K.E. Autonomic nervous system control of the cardiovascular and respiratory systems in asthma. Respir Med. 2006. № 100 (10). Р. 1688-1705, https://doi.org/10.1016/j.rmed.2006.01.019.
7. Лебеденко А.А., Тараканова Т.Д., Козырева Т.Б., Касьян М.С., Носова Е.В. и др. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма - новый взгляд на проблему вегетативной дисфункции у детей с бронхиальной астмой. Медицинский вестник Юга России. 2013. № 1. С. 37-41. D0I:10.21886/2219-8075-2013-1-37-41
Lebedenko A.A., Tarakanova T.D., Kozyreva T.B., Kas'yan M.S., Nosova E.V. i dr. Spektral'nyj analiz variabel'nosti serdechnogo ritma - novyj vzglyad na prob-lemu vegetativnoj disfunkcii u detej s bronxial'noj astmoj. 2013. № 1. S. 37-41. DOI:10.21886/2219-8075-2013-1-37-41
8. Lutfi M.F. Patterns of heart rate variability and cardiac autonomic modulations in controlled and uncontrolled asthmatic patients. BMC Pulm Med. 2015. № 15. 119 р. https://doi.org/10.1186/s12890-015-0118-8.
9. Juniper E.F., Bousquet J., Abetz L., Bateman E.D. Identifying 'well-controlled' and 'not well-controlled' asthma using the Asthma Control Questionnaire. Respir Med. 2006. № 100 (4). Р. 616-621, https://doi.org/10.1016/j.rmed.2005.08.012.
10. Liu A.H., Zeiger R., Sorkness C., Mahr T., Ostrom N. et al. Development and cross-sectional validation of the Childhood Asthma Control Test. J Allergy Clin Immunol. 2007. № 119 (4). Р. 817-825, https://doi.org/10.1016/j.jaci.2006.12.662.
11. Schatz M., Sorkness C.A., Li J.T., Marcus P., Murray J.J. et al. Asthma Control Test: reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol. 2006. № 117 (3). Р. 549-556, https://doi. org/10.1016/j.jaci.2006.01.011.
12. Fleming S., Thompson M., Stevens R., Heneghan C., Pluddemann A. et al. Normal ranges of heart rate and respiratory rate in children from birth to 18 years of age: a systematic review of observational studies. Lancet. 2011. № 377 (9770). Р. 1011-1018, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62226-X.
13. Natale V., Rajagopalan A. Worldwide variation in human growth and the World Health Organization growth standards: a systematic review. BMJ Open. 2014. № 4 (1). 3735 р, https://doi.org/10.1136/bmjopen-2013-003735.
14.EliseevaT.I.,GeppeN.A.,IgnatovS.K.,SoodaevaS.K.,TushE.V.etal.Relative Body Mass Index as a New Tool for Nutritional Status Assessment in Children and Adolescents with Bronchial Asthma. Sovremennye tehnologii v medicine. 2017. № 9 (1). Р. 135-148, https://doi.org/http://dx.doi.org/10.17691/ stm2017.9.1.18
15. Nazarova E., Kuzmichev Y. The height-, weight- and BMI-for-age of preschool children from Nizhny Novgorod city, Russia, relative to the international growth references. BMC Public Health. 2016. № 16. 274 р, https://doi.org/10.1186/ s12889-016-2946-8.
16. Eliseeva T.I., Geppe N.A., Tush E.V., Khaletskaya O.V., Balabolkin, II et al. Body Height of Children with Bronchial Asthma of Various Severities. Can Respir J. 2017. Р. 876-1404, https://doi.org/10.1155/2017/8761404.
17. Туш Е.В., Елисеева Т.И., Балаболкин И.И., Булгакова В.А., Халецкая О.В. и др. Особенности физического развития детей и подросков, больных бронхиальной астмой. Медицинский альманах. 2017. № 47 (2). С. 52-56.
Tush E.V., Eliseeva T.I., Balabolkin I.I., Bulgakova V.A.,Xaleckaya O.V. idr. Oso-bennosti fizicheskogo razvitiya detej i podrostkov, bol'nyx bronxial'noj astmoj. Medicinskij al'manax. 2017. № 2. S. 52-56.
18. Kerdo I. An index for the evaluation of vegetative tonus calculated from the data of blood circulation. Acta Neuroveg (Wien). 1966. № 29 (2). Р. 250-268.
19. Doeltgen S.H., Ridding M.C. Behavioural exposure and sleep do not modify corticospinal and intracortical excitability in the human motor system. Clin Neurophysiol. 2010. № 121 (3). Р. 448-452, https://doi.org/10.1016/j. clinph.2009.11.085.
20. Вейн А.М. Вегетативные расстройства. Клиника, лечение, диагностика. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. 752 с.
Vejn A. M. Vegetativnye rasstrojstva. Klinika, lechenie, diagnostika. M.: Medi-cinskoe informacionnoe agentstvo, 2003. 752 s.
21. Piccirillo J.F., Merritt M.G., Jr., Richards M.L. Psychometric and clinimetric validity of the 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SN0T-20). Otolaryngol Head Neck Surg. 2002. № 126 (1). Р. 41-47, https://doi.org/10.1067/mhn.2002.121022.
22. Downie S.R., Andersson M., Rimmer J., Leuppi J.D., Xuan W. et al. Symptoms of persistent allergic rhinitis during a full calendar year in house dust mite-sensitive subjects. Allergy. 2004. № 59 (4). Р. 406-414.
23. Krasilnikova S.V., Eliseeva T.I., Shakhov A.V., Geppe N.A. Capabilities of Nasal Videoendoscopy in Diagnostics of Pharyngeal Tonsil Condition in Children with Bronchial Asthma. Sovremennye tehnologii v medicine. 2016. № 8 (3). Р. 126-136, https://doi.org/http://dx.doi.org/10.17691/stm2016.8.3.15
24. Krasilnikova S.V., Tush E.V., Babaev S.Y., Khaletskaya A.I., Popov K.S. et al. Endonasal Infrared Thermometry for the Diagnosis of Allergic Inflammation of the Nasal Mucosa in Patients with Bronchial Asthma. Sovremennye tehnologii v medicine. 2017. № 9 (4). Р. 201-208, https://doi.org/http://dx.doi.org/10.17691/ stm 2017.9.4.25. |
