CC BY
18
АССОЦИАЦИЯ ПОЛИМОРФИЗМА ГЕНА NOD 2/CARD 15 С АФТОЗНЫМ СТОМАТИТОМ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА
Щукина О. Б.1, Робакидзе Н. С.1, Насыхова Ю. А.2
1 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова;
2 НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта
ASSOCIATION OF POLYMORPHISM OF THE NOD 2/ CARD 15 GENE WITH APHTHOUS STOMATITIS IN CROHN'S DISEASE
Shchukina O.B.1, Robakidze N.S.1, Nasykhova J. A.2
1 Northwestern State Medical University
2 Institute of Obstetrics, gynecology and reproductology
Щукина Оксана Борисовна Щукина Оксана Борисовна, к.м.н., Научный руководитель Городского центра диагностики и лечения воспалительных
shchukina °ksana в. заболеваний кишечника, ГКБ № 31
burmao@gmail.com
Робакидзе Наталья Серафимовна, к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии
Насыхова Юлия Алмазовна, к.б.н., научный сотрудник лаборатории пренатальной диагностики врожденных
и наследственных заболеваний
Shchukina O. B., Ph.D, Scientific head of the City Center for IBD diagnosis and treatment
Robakidze N. S., Ph.D., associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry
Nasykhova J. A., PhD, researcher of the laboratory of prenatal diagnosis of inherited and congenial diseases
Резюме
Цель исследования: выявить связь полиморфизма генов NOD 2/CARD 15 TNF-a, ATG16L1, JAK2 с фенотипическими особенностями болезни Крона в виде рецидивирующего афтозного стоматита и внекишечных проявлений.
Материалы и методы. 210 больным с БК проведены клинические, инструментальные и генетические исследования с определением полиморфизмов генов NOD 2/CARD 15 (Gly908Arg, Arg702Trp, Leu3020finsC), TNF-a (-308G/A), ATG16L1 (841*A/G), JAK2 (1358*C/A).
Результаты. Афтозный стоматит встречается чаще при поражении проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Обнаружена связь полиморфизма гена NOD 2/CARD 15 (Gly908Arg) с частотой афтозного стоматита и развитием перианальных поражений.
Заключение. Частота встречаемости афтозного стоматита зависит от локализации БК. Ассоциация полиморфизма Gly908Arg гена NOD 2/CARD 15 с рецидивирующим афтозным стоматитом позволяет рассматривать афты в полости рта как фенотипическое проявление болезни Крона.
Ключевые слова: болезнь Крона, рецидивирующий афтозный стоматит, генетическое исследование. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 146 (10): 46-49
Summary
The aim of the study. The aim was to reveal the relationship between gene polymorphism and phenotypic features of Crohn's disease (CD) in the form of recurrent aphthous stomatitis and extraintestinal manifestations.
Materials and methods. 210 patients with CD had clinical, instrumental and genetic studies with the determination of polymorphisms of the genes NOD 2 / CARD 15 (Gly908Arg, Arg702Trp, Leu3020finsC), TNF-a (-308G / A), ATG16L1 (841 * A/G), JAK2 (1358 * C / A).
Results. Aphthous stomatitis occurs more often in the lesions of the proximal parts of the gastrointestinal tract. The polymorphism of the NOD 2 / CARD 15 gene (Gly908Arg) was found to correlate with the frequency of aphthous stomatitis and the development of perianal lesions.
Conclusion. The frequency of occurrence of aphthous stomatitis depends on the localization of the CD. The association of the Gly908Arg polymorphism of the NOD 2 / CARD 15 gene with recurrent aphthous stomatitis makes it possible to consider aphthae in the oral cavity as a phenotypic manifestation of Crohn's disease.
Keywords: Crohn's disease, recurrent aphthous stomatitis, genetic research.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2017; 146 (10): 46-49
Введение
Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии, для которого характерно фокальное, асимметричное, трансмуральное, в некоторых случаях гранулематозное, воспаление с вовлечением в патологический процесс любого сегмента желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), развитие внекишечных проявлений (ВКП) и осложнений [1,2]. Свойственная БК системность поражения обусловлена иммунно-опосредованной сущностью патогенеза заболевания, что объясняет частоту ВКП, достигающую 35 % случаев [3,4]. Наиболее часто поражаются суставы, кожа, глаза и желчевыводящие пути [5-8]. ВКП со стороны полости рта включают глубокие изъязвления, псевдополипы и припухлость губ, которые часто ассоциируются с перианальной БК и имеют длительное течение [9]. Афтозный стоматит, который нередко встречается при БК, ранее также относился к ВКП [10]. Однако, в настоящее время, первым консенсусом Европейской организации Крона и колита (ЕССО) по внекишечным проявлениям, афтозный стоматит рассматривается с точки зрения особой локализации болезни Крона [11].
Существует наследственная предрасположенность к БК, подтверждающаяся высоким генетическим вкладом (\s ~ 15-45) в развитие заболевания [12-14]. Концепция патогенеза БК предполагает сложное взаимодействие между окружающей средой и генами предрасположенности, ответственными за нарушение иммунного ответа на микробиоту кишечника [15,16]. Выявлена ассоциация полиморфизма гена NOD 2/CARD 15 с более молодым возрастом начала заболевания, тяжелым течением, ранней потребностью в хирургическом лечении [17]. Установлены особенности фенотипических проявлений полиморфизма NOD 2/CARD 15 - поражение тонкой кишки, частое формирование стриктур [18]. С другой стороны, показано, что наличие вариантов гена NOD 2/CARD 15 не ассоциируется с перианальной локализацией болезни и наличием ВКП [19]. К настоящему времени отсутствуют данные относительно влияния полиморфизмов генов на развитие афтозного стоматита.
Цель исследования: выявить связь полиморфизма генов NOD 2/CARD 15 TNF-a, ATG16L1, JAK2 с фенотипическими особенностями болезни Крона в виде рецидивирующего афтозного стоматита и внекишечных проявлений.
Материалы и методы исследования
В группу исследования вошли 210 больных с верифицированным диагнозом «болезнь Крона» (91 мужчина и 119 женщин). Средний возраст при включении в исследование составил 36,1 ± 1,1 года. В соответствии с Монреальской классификацией БК, пациенты были разделены на группы в зависимости от фенотипа заболевания - локализации - илеоцекальная, L2 - толстая кишка, L3 - под-вздошно-толстокишечная, Ь4 - поражение верхнего отдела ЖКТ) и клинической формы болезни (В 1 - воспалительная, В 2 - стриктурирующая, В 3 - пенетрирующая). Пациенты с пенетрирующей формой заболевания, имеющие стриктурирующие осложнения, выделены в отдельную группу - пене-трирующую со стриктурами (В2В3).
Выполнено общее клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования, в том числе фиброгастродуоденоскопия и фибро-илеоколоноскопия с многозональной биопсией.
Генетические исследования выполнены в лаборатории пренатальной диагностики наследственных и врожденных заболеваний человека НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта. ДНК из периферической крови выделяли стандартным методом фенольно-хлорофор-мной экстракции. Определение полиморфизмов генов NOD 2/CARD 15 (Gly908Arg, Arg702Trp, Leu3020finsC), TNF-a (-308G/A), ATG16L1 (841*A/G), JAK2 (1358*C/A) проводили методом ПЦР с последующим рестрикционным анализом. Для исследования использовали оригинальные олигопрай-меры искомых фрагментов генов, которые были выбраны из баз «Nucleotide» и «Ensembl» (США). Обработка результатов проведена методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0).
Результаты исследования
При анализе встречаемости внекишечных проявлений выявлено их наличие у 76 (36,2 %) больных, одинаково часто у мужчин и женщин, вне зависимости от длительности заболевания. У 29 (13,8 %) пациентов наблюдалось более одного ВКП. Наиболее часто встречалась периферическая артропатия (23,3 %). Поражение кожи наблюдалось у 18 (8,6 %) больных, спондило-артрит - у 8 (3,81 %), сакроилеит - у 11 (5,24 %), поражение глаз - у 4 (1,9 %). Афтозный стоматит наблюдался у 26 больных (12,38 %). Достоверных
различий частоты встречаемости афтозного стоматита и ВКП в зависимости от формы БК не выявлено (табл. 1).
Частота встречаемости афтозного стоматита и внекишечных проявлений в зависимости от локализации БК представлена в таблице 2.
Обнаружено, что афтозный стоматит встречается чаще при терминальном илеите ^1) и поражении вышележащих отделов ЖКТ ^4) и достоверно реже при локализации БК в толстой кишке ^2) (р = 0,007, ДИ = 0,011...0,673).
Таблица 1.
Частота встречаемости афтозного стоматита и внекишечных проявлений в зависимости от формы БК
Группы
Признак
В1 n=126
В2 n=45
В3 n=13
В2В3 n=26
n % n % n % n %
Поражение кожи 11 9 5 11 1 8 1 4
Периферическая артропатия 35 28 9 20 2 15 3 11
Спондилоартрит 6 5 2 4 0 0 0 0
Сакроилеит 9 7 1 2 0 0 1 4
Поражение глаз 3 2 0 0 0 0 1 4
Афтозный стоматит 16 13 4 9 1 8 5 19
Таблица 2.
Частота афтозного стоматита и внекишечных проявлений в зависимости от локализации БК
Примечание:
* Достоверные различия с другими группами (р < 0,05).
Локализация БК
Признак
L1
n=63
L2 n=58
L3 n=66
L4 n=31
n % n % n % n %
Поражение кожи 4 6 4 7 6 9 4 13
Периферическая артропатия 14 22 15 26 17 26 7 22
Спондилоартрит 1 1 3 5 4 6 1 3
Сакроилеит 1 1 4 7 6 9 0 0
Поражения глаз 2 3 1 2 2 3 2 6
Афтозный стоматит 13 21 1* 2 11 17 7 22
Изучение частоты встречаемости полиморфизмов генов NOD 2/CARD 15 (Gly908Arg, Arg702Trp, Leu3020finsC), TNF-a (-308G/A), ATG16L1 (841*A/G), JAK2 (1358*C/A) проводилось у 91 больного.
Установлена ассоциация полиморфизма гена NOD 2/CARD 15 (Gly908Arg) с частотой афтозного
стоматита при установлении диагноза (р = 0,014, ДИ = 2,0П...336,106) и развитием перианальных поражений в ходе последующего наблюдения (р = 0,0377, ДИ = 1,25.23,71). Полиморфизм данного гена с ВКП не ассоциирован.
Обсуждение полученных результатов
В ходе исследования установлены достоверные различия частоты встречаемости афтозного стоматита при различной локализации БК. Выявлено, что рецидивирующий афтозный стоматит встречается чаще при терминальном илеите и болезни Крона желудка и тощей кишки. Полученные данные в некоторой степени согласуются с исследованиями других авторов, показавших, что распространенность стоматологических заболеваний выше при воспалении проксимальных отделов ЖКТ и перианальной области, чем дистальных отделов (поражении от подвздошной кишки до прямой включительно) [20].
Ранее проведенные нами исследования показали, что поражение слизистой оболочки рта при болезни Крона имеет ряд признаков, позволяющих считать рецидивирующий афтозный стоматит фе-нотипическом проявлением болезни Крона. В слизистой оболочке рта при болезни Крона в 94,4 % наблюдений выявлены очаговые лимфоцитарные инфильтраты, аналогичные воспалительным инфильтратам слизистой оболочки кишечника при данном заболевании. Установлена общая активация клеточного звена иммунной системы с вовлечением в генерализованный воспалительный процесс слизистой оболочки рта, подтверждаемая отсутствием статистически значимой разницы в экспрессии ряда иммуногистохимических маркеров в полости рта и кишке [21].
В настоящем исследовании впервые установлена ассоциация полиморфизма Gly908Arg гена NOD 2/ CARD 15 с афтозным стоматитом у больных БК, которая подтверждает единство патогенеза обоих состояний и позволяет рассматривать рецидивирующий афтозный стоматит как фенотипическое проявление болезни Крона в полости рта.
Воспалительные заболевания кишечника являются системными заболеваниями с разнообразной кишечной и внекишечной симптоматикой, что во многом затрудняет первичную диагностику. Ряд авторов указывает, что в некоторых случаях поражение кишечника у больных БК диагностируется через несколько лет после появления рецидивирующих афт в полости рта. G. Harikishan и соавт. [22] считают, что БК полости рта может быть первым и единственным проявлением заболевания, задолго до манифистации кишечной симптоматики. A. Rehberger и соавт. [23] отмечают афтозные поражения рта у пациента с активной БК без каких-либо других признаков системного заболевания, кроме похудания, повышения СОЭ и содержания белков острой фазы.
По нашему мнению, больным БК с рецидивирующим афтозным стоматитом, вне зависимости от наличия у них диспептической симптоматики, следует проводить обязательное эндоскопическое исследование проксимальных отделов ЖКТ, с целью своевременной верификации поражения БК.
Вследствие большой роли факторов внешней среды в патогенезе заболевания с помощью генетических маркеров нельзя полностью предсказать течение БК и возможность развития внекишечных проявлений и осложнений, но они должны быть соотнесены с другими признаками, например,
Литература
1. Baumgart D. C., Sandborn W. J. Crohn's disease. Lancet, 2012, vol. 380, № 9853, рр. 1590-1605.
2. Lichtenstein G. R., Hanauer S. B., Sandborn W. J. Practice Parameters Committee of American College of Gastroenterology: Management of Crohn's disease in adults. Amer. J. Gastroenterol., 2009, vol. 104, № 2, рр. 465-483.
3. Vavricka S. R., Schoepfer A., Scharl M. [et al.] Extraintestinal Manifestations of Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis., 2015, № 21(8), рр. 1982-92.
4. Barreiro-de Acosta M., Domínguez-Muñoz J. E., Nuñez-Pardo de Vera M. C. [et al.] Relationship between clinical features of Crohn's disease and the risk of developing extraintestinal manifestations. Eur. J. Gastroen-teyol Hepatol., 2007, vol. 19, № 1, pp. 73-78.
5. Agrawal D., Rukkannagari S., Kethu S. Pathogenesis and clinical approach to extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Minerva Gastroenterol. Dietol., 2007, vol. 53, № 3, pp. 233-248.
6. Ruocco E., Cuomo A., Salerno R. [et al.] Crohn's disease and its mucocutaneous involvement. Skinmed, 2007, vol. 6, № 4, pp. 179-185.
7. Dorofeyev A. E., Vasilenko I. V., Rassokhina O. A. Joint extraintestinal manifestations in ulcerative colitis. Dig Dis., 2009, vol. 27, № . 4, pp. 502-510.
8. Huang B. L., Chandra S., Shih D. Q. Skin manifestations of inflammatory bowel disease. Front. Physiol., 2012, vol. 3, Article 13, https://dx.doi.org/10.3389 %2Ff-phys.2012.00013.
9. Dupuy A., Cosnes J., Revuz J. [et al.] Oral Crohn disease: clinical characteristics and long-term follow-up of 9 cases. Arch Dermatol., 1999, № 135, pp. 439-42.
10. Van Assche G., Dignass A., Reinisch W. [et al.] The second European evidence-based Consensus on the diagnosis and management of Crohn's disease: Special situations. J Crohns Colitis, 2010, № 4(1), pp. 63-101.
11. Harbord M., Annese V., Vavricka S. R. [et al.] The First European Evidence-based Consensus on Extra-intestinal Manifestations in Inflammatory Bowel Disease. J Crohns Colitis, 2016, № 10(3), pp. 239-254.
12. Barrett J. C., Hansoul S., Nicolae D. L. [et al.] Genomewide association defines more than 30 distinct susceptibility loci for Crohns disease. Nat. Genet., 2008, Vol. 40, № 8, pp. 955-962.
с клиническими данными, для создания соответствующего многокомпонентного прогностического инструмента [24]. Таким образом, полиморфизм генов, ассоциированных с БК, играет важную роль в понимании многоликости ее фенотипических проявлений.
13. Halme L., Paavola-Sakki P., Turunen U. [et al.] Family and twin studies in inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol., 2006, vol. 12, № 23, pp. 3668-3672.
14. Kevans D. M., Silverberg S., Borowski K. [et al.] IBD Genetic Risk Profile in Healthy First-Degree Relatives of Crohn's Disease Patients. J. Crohn's Colitis, 2016, vol. 10, № 2, pp. 209-215.
15. Danese S., Fiocchi C. Etiopathogenesis of inflammatory bowel diseases. World J. Gastroenterol., 2006, vol. 12, № 30, pp. 4807-4812.
16. Khor B., Gardet A., Xavier R. J. Genetics and pathogenesis of inflammatory bowel disease. Nature, 2011, vol. 474, № 7351, pp. 307-317.
17. Cho J. H. IBD: Genetic and epidemiologic considerations. World J. Gastroenterol., 2008, vol. 14, № 3, pp.338-347.
18. Abreu M. T., Taylor K. D., Lin Y. C. [et al.] Mutations in NOD 2 are associated with fibrostenosing disease in patients with Crohn's disease. Gastroenterology, 2002, vol. 123, № 3, pp. 679-688.
19. Lesage S., Zouali H., Cezard J. P. CARD 15/NOD 2 mutational analysis and genotype-phenotype correlation in 612 patients with inflammatory bowel disease. Amer. J. Hum. Genet., 2002, vol. 70, № 4, pp. 845-857.
20. Ardizzone S., Puttini P. S., Cassinotti A. [et al.] Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease. Dig. Liver Dis., 2008, vol. 40, Suppl. 2, pp. S 253-S 259.
21. Робакидзе Н. С., Барановский А. Ю., Щукина О. Б., Киселева Е. Б. Дифференциально-диагностические критерии болезни Крона и язвенного колита по состоянию слизистой оболочки рта. Институт стоматологии, 2014, № 3(64), с. 58-59.
22. Harikishan G., Reddy N. R., PrasadH. [et al.] Oral Crohn's disease without intestinal manifestations. J. Pharm. Bio-allied Sci., 2012, № 4, Suppl. 2, pp. S 431-S 434.
23. Rehberger A., Ptispok A., Stallmeister T. [et al.] Crohn's disease masquerading as aphthous ulcers. Eur. J. Dermatol., 1998, vol. 8, № 4, pp. 274-276.
24. Beaugerie L., Sokol H. Clinical, serological and genetic predictors of inflammatory bowel disease course. World J. Gastroenterol., 2012, vol. 18, № 29, pp. 3806-3813.
