АССОЦИАЦИЯ МЕЖДУ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ И ЭРОЗИВНО-ДЕСТРУКТИВНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ КОСТНОЙ ТКАНИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ

© Коллектив авторов, 2014

Ассоциация между минеральной плотностью и эрозивно-деструктивными изменениями костной ткани у больных ревматоидным артритом (предварительные результаты)

Е.В. ПЕТРОВА, И.С. ДЫДЫКИНА, А.В. СМИРНОВ, М.М. ПОДВОРОТОВА, Е.А. ТАСКИНА, П.С. ДЫДЫКИНА, С.И. ГЛУХОВА, Л.И. АЛЕКСЕЕВА, Е.Л. НАСОНОВ

ФГБУ «НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой» РАМН, Москва

Association between bone mineral density and erosive and destructive changes in patients with rheumatoid arthritis: Preliminary results

E.V. PETROVA, I.S. DYDYKINA, A.V. SMIRNOV, M.M. PODVOROTOVA, E.A. TASKINA, P.S. DYDYKINA, S.I. GLUKHOVA, L.I. ALEKSEEVA, E.L. NASONOV

V.A. Nasonova Research Institute of Rheumatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow Резюме

Цель исследования. Получить сведения и изучить ассоциацию между эрозивно-деструктивными изменениями в суставах кистей и стоп, минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) в различных отделах скелета и рентгенологическими изменениями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника у больных ревматоидным артритом (РА). Материалы и методы. В исследование включили 66 женщин с достоверным диагнозом РА, средний возраст которых составил 51,6±9,6 года, а длительность заболевания — 13,2±9,1 года. Всем больным проведено клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование с оценкой прогрессирования изменений в суставах методом Sharp—van der Heijde, определением индекса деформаций тел позвонков методом Genant и МПКТ в 3 областях скелета с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic «Discovery A».

Результаты. Отмечено, что по мере увеличения рентгенологической стадии РА и увеличения суммарного индекса Шарпа, независимо от возраста, наблюдается снижение МПКТ во всех отделах скелета и увеличение числа больных с деформациями позвонков и остеопорозом (ОП) хотя бы в одном из анализируемых участков скелета. Так, среди больных с I и II стадией РА ОП выявлен у 29%, а с IV стадией РА — у 65%, деформации позвонков — у 12 и 22% соответственно. При сравнительной оценке МПКТ и эрозивно-деструктивных изменений в группах больных, различающихся по возрасту на момент начала заболевания, установлено, что молодой возраст в дебюте болезни (от 16 до 30 лет) и длительное ее течение оказывают негативное влияние на состояние костной ткани. МПКТ шейки бедренной кости (ШБК) у этих пациенток значимо ниже, чем у пациенток, заболевших в более старшем возрасте (31—50 лет или старше 50 лет) 0,661±0,080, 0,739±0,111 и 0,713±0,120 г/см2 соответственно, а суммарный индекс Шарпа выше — 181,1±91,3, 100,5±71,5 и 103,9±74,5 соответственно. Средний возраст больных в этих группах на момент включения в исследование составил 46,7±12,1, 51,9±6,7 и 60,3±3,3 года соответственно.

Заключение. Независимо от возраста больных РА по мере увеличения длительности заболевания увеличиваются не только суммарный индекс Шарпа, рентгенологическая стадия РА, но и число больных с ОП, деформациями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника (однако достоверных различий не получено), снижается МПКТ всех отделов скелета.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеопороз, минеральная плотность костной ткани, деформации позвонков, эрозии костей.

Aim. To obtain information on and to study an association between the erosive and destructive changes in the hand and foot joints, bone mineral density (BMD) in different parts of the skeleton and the X-ray alterations in the thoracic and lumbar vertebrae of patients with rheumatoid arthritis (RA).

Subjects and methods. The investigation enrolled 66 women with a valid RA diagnosis, whose mean age was 51.6±9.6 years and the disease duration was 13.2±9.1 years. All the patients underwent clinical, laboratory, and X-ray studies assessing the progression of joint changes by the Sharp/van der Heijde method and estimating the vertebral body deformity index by the Genant technique, and BMD in 3 skeletal regions by dual-energy X-ray absorptiometry employing a Holovic Discovery A device. Results. With X-ray higher-stage RA and higher Sharp total scores, regardless of age, there was a decrease in BMD in all skeletal areas and an increase in the number of patients with deformities of vertebrae and osteoporosis (OP) in at least one of the analyzed skeletal part. Thus, OP was found in 29% of the patients with Stages I and II RA and in 65% of those with Stages IV; deformities of vertebrae were in 12 and 22%, respectively. Comparative analysis of BMD and erosive and destructive changes in the patient groups different in age at onset of the disease has established that its young onset (from 16 to 30 years) and long duration have a negative effect on bone status. Femoral neck BMD in these patients is significantly lower than that in patients who were ill at older age (31—50 or over 50 years) (0.661±0.080, 0.739±0.111, and 0.713±0.120 g/cm2, respectively) and the Sharp total score was higher (181.1±91.3, 100.5±71.5 and 103.9±74.5, respectively). The patients' mean age in these groups at the study inclusion was 46.7±12.1, 51.9±6.7, and 60.3±3.3 years, respectively.

Conclusion. With the longer disease duration, regardless of the age of patients with RA, there are increases in both Sharp total scores, X-ray RA stage, and the number of patients with OP, deformities of thoracic and lumbar vertebrae (however, there is no evidence of significant differences), BMD decrease in all skeletal parts.

Key words: rheumatoid arthritis, osteoporosis, bone mineral density, vertebral deformity, bone erosions.

ГКС — глюкокортикостероиды ОП — остеопороз

ДОП — дистальный отдел предплечья РА — ревматоидный артрит

ИДТП — индекс деформации тел позвонка РФ — ревматоидный фактор

ИМТ — индекс массы тела СО — стандартные отклонения

ИШ — индекс Шарпа ШБК — шейка бедренной кости

МПКТ — минеральная плотность костной ткани ЭДИ — эрозивно-деструктивные изменения

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом и системным воспалительным поражением внутренних органов. Пери-артикулярный остеопороз (ОП) служит одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений заболевания, а генерализованный ОП присоединяется на более поздних этапах болезни на фоне хронического воспаления, снижения физической активности пациентов. ОП характеризуется снижением минеральной плотности костной ткани (МПКТ), изменением качества и микроархитектоники кости, возникновением переломов в различных участках скелета, в том числе в шейке бедренной кости (ШБК) и позвонках.

ОП может протекать бессимптомно и часто первым признаком болезни является перелом. Согласно зарубежным данным переломы костей при РА возникают чаще, чем в популяции [1]. По данным А. Rudiger [2], риск переломов при ревматических заболеваниях в 3 раза выше, чем у здоровых людей. Наиболее неблагоприятными в отношении дальнейшего прогноза являются переломы проксимального отдела бедренной кости и компрессионные переломы позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника. По данным ряда авторов, переломы позвонков у больных РА возникают более чем в 2 раза чаще, чем в популяции [3]. Однако следует учитывать, что в некоторых исследованиях речь идет о деформациях позвонков, а не о переломах. В таких работах исследуемые показатели превышают общепопуляционные в 4 раза и более [4]. Поскольку переломы позвонков зачастую носят субклинический характер, для их выявления требуются специальные диагностические мероприятия с использованием различных методов визуализации (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, рентгенография). Данные по частоте субклинических переломов позвонков различаются в зависимости от метода оценки и подсчета деформаций, применяемых в каждом конкретном исследовании [5].

Стандартная рентгенография позволяет оценить структуру, истинную форму и размеры костей. С помощью рентгеноморфометрии может быть получена количе-

Сведения об авторах:

Дыдыкина Ирина Степановна — к.м.н., с.н.с.

Смирнов Александр Викторович — д.м.н., зав. лаб. методов лучевой

диагностики

Подворотова Марина Михайловна — аспирант Таскина Елена Александровна — м.н.с. Дыдыкина Полина Сергеевна — аспирант Глухова Светлана Ивановна — н.с.

Алексеева Людмила Ивановна — д.м.н., зав. лаб. остеоартроза Насонов Евгений Львович — акад. РАМН, дир. НИИР им. В.А. Насоновой РАМН

ственная оценка изменений. Недостатком рентгенографии в диагностике ОП является низкая чувствительность. Поэтому при определении МПКТ рекомендована рентгеновская денситометрия, которая позволяет определить содержание минерала в костной массе различных участков скелета, в том числе ШБК и позвонках. Используя рентгеновскую денситометрию, можно сравнить полученные результаты с возрастной нормой, а по отклонению от показателя пика костной массы установить диагноз ОП. В настоящее время стандартная рентгенография и рентгеновская денситометрия являются взаимодополняющими методами лучевой диагностики ОП. Использование их в сочетании дает значительно больше объективной информации при изучении ОП и его осложнений.

В последние годы широко обсуждается положение о том, что прогрессирование эрозивно-деструктивных изменений (ЭДИ) в кистях и стопах при РА, развитие стойких деформаций суставов служит фактором риска возникновения переломов позвонков [6]. Увеличение числа эрозий коррелирует со снижением МПКТ [7], что рассматривается как фактор риска переломов. Однако в доступной нам литературе не удалось найти убедительных сведений о взаимосвязи (или отсутствии таковой) клинико-рентге-нологических изменений в позвоночнике, ЭДИ в суставах кистей и стоп, снижения МПКТ и возникновения переломов при РА. Результаты исследований противоречивы, а взаимосвязь этих явлений мало изучена. В связи с этим представляется важным изучение ассоциации показателей МПКТ, рентгенологической характеристики эрозивных изменений в кистях и стопах, характера деформаций позвонков при РА.

Цель исследования: получить сведения и изучить ассоциацию между ЭДИ в суставах кистей и стоп, МПКТ в различных отделах скелета и рентгенологическими изменениями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника у больных РА.

Материалы и методы

Данная работа является фрагментом многоцентровой программы «Остеопороз при РА: диагностика, факторы риска, переломы, лечение». В исследование включили 66 женщин с достоверным РА, отвечающих критериям ACR 1987 г., в возрасте от 18 до 65 лет, с давностью заболевания от 0,5 года до 38 лет, обследованных в ФГБУ НИИР РАМН в 2011—2013 гг. На всех больных заполнены специально разработанные тематические карты, данные внесены в таблицу Exсel для дальнейшей статистической обработки. Сведения о больных включают результаты опроса и анамнеза, осмотра, анализов крови (скорость оседания эритроцитов, концентрация С-реактивного белка, ревматоидного фак-

Контактная информация:

Петрова Елена Викторовна — аспирант; 115522 Москва, Каширское шоссе, д. 34-а; e-mail: barmental2004@yandex.ru

тора (РФ), гемоглобина, общепринятые биохимические показатели), оценку активности заболевания (DAS28) и качества жизни. Всем больным выполнена рентгенография кистей и стоп, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Оценка рентгенологических признаков прогрессирования РА проведена с использованием метода Sharp—van der Heijde (счет числа эрозий, выраженности сужений межсуставных щелей кистей и стоп, суммарный индекс Sharp—van der Heijde (индекс Шарпа — ИШ). Результаты представлены в баллах). Для оценки деформаций тел позвонков грудного и поясничного отделов проведен рентгеноморфометрический анализ с использованием метода Genant, включающий измерение высоты тела позвонка: передней (а), средней (m) и задней (р) на боковой рентгенограмме и вычисление индексов тел позвонков: передний/задний индекс (а/р), средний/задний индекс (m/р), задне/задний индекс (р/р1 или р/р2). Индекс деформации тел позвонка (ИДТП) >0,8 принят за норму, при индексе <0,76—0,79 — слабая деформация позвонка, при ИДТП <0,61—0,75 — умеренная деформация позвонка, при ИДТП <0,60 — выраженная остеопоротическая деформация позвонка (перелом). Методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic (dual-energy X-ray absorbtiometry) определена МПКТ не менее чем в 2 из 3 изучаемых отделов скелета: в поясничном отделе позвоночника (Lj—Ljy) у 57 больных, в проксимальном отделе бедренной кости (ШБК) — у 55 и в дистальном отделе предплечья (средней трети лучевой кости) — ДОП — у 57. Рентгенографию и денситометрию (на одном аппарате) проводили в лаборатории лучевой диагностики ФГБУ НИИР РАМН (зав. — д.м.н. А.В. Смирнов).

Женщинам в пери- и постменопаузе диагноз ОП устанавливали клинически на основании перенесенного при минимальной травме или спонтанного перелома (кроме переломов пальцев или костей черепа) или по результатам денситометрии: при Т-критерии —2,5 стандартных отклонения (СО) и ниже от пика костной массы, или —1,5 СО и ниже на фоне приема глюкокорти-костероидов (ГКС). У женщин с сохраненным менструальным циклом диагноз ОП устанавливали по Z-критерию, при МПКТ менее —2,0 СО с учетом терапии ГКС или низкотравматических переломов в анамнезе. Остеопению в пери- и постменопаузе определяли по Г-критерию от — 1,0 до -2,4 СО; Г-критерий от 2,5 до -0,9 СО соответствовал норме. Поскольку в рекомендациях ВОЗ, клинических рекомендациях IOF (2008 г.) и клинических рекомендациях РАОП (2012 г.) для женщин с сохраненным менструальным циклом не определены значения остеопении и нормы, мы распределили таких больных следующим образом: снижение МПКТ от -1,0 СО до -2,0 СО по Z-критерию — остеопе-ния, МПКТ выше -1,0 СО по Z-критерию — норма.

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica 6. Применяли стандартные методы описательной статистики (вычисление средних значений, средних квадратических отклонений), критерии Крускала—Уоллиса и Стьюдента. Различия показателей считали статистически значимыми при р<0,05. Качественные показатели в 2 несвязанных группах сравнивали в таблице сопряженности 2x2 с помощью теста х2.

Результаты

Средний возраст включенных в исследование больных составил 51,6±9,6 года, средняя длительность РА — 13,2±9,1 года. Позитивными по РФ были 54 (82%) пациента, негативными — 11 (18%). Терапию ГКС получали 45

(68%) больных. Средний показатель количества эрозий по методу Sharp—van der Heijde составил 38,8+51,5 балла, количество суженных щелей — 87,2+41,4 балла, суммарный ИШ — 125,4+85,4 балла. Средний ИДТП в грудном отделе позвоночника составил 0,77+0,10, в поясничном отделе — 0,79+0,07. Переломы позвонков выявлены у 3 (5%) человек, деформации позвонков — у 11 (17%). Средняя МПКТ в LI—LIV составила 0,908+0,147 г/см2, в ШБК — 0,695+0,118 г/см2, в ДОП — 0,469+0,090 г/см2. ОП в L[-LIV выявлен у 13 (23%) человек, в ШБК — у 7 (13%), наиболее часто ОП диагностировался в ДОП — у 24 (42%) обследованных больных. Остеопения в LI—LIV отмечена у 24 (42%) больных, в ШБК — у 30 (54%), в ДОП — у 17 (30%). Нормальная МПКТ в LI—LIV была у 20 (35%), в ШБК — у 18 (33%), в ДОП — 16 (28%) пациентов (табл. 1; см. рисунок).

В зависимости от рентгенологической стадии РА больные распределены в 3 группы: 1-я группа — I—II стадия («=24; 36%), 2-я группа — III стадия («=19; 29%), 3-я группа — IV стадия («=23; 35%). Результаты представлены в табл. 2.

Средний возраст больных в изучаемых группах оказался сопоставимым в то время как длительность РА у больных 3-й группы была статистически значимо больше, чем во 2-й и 1-й (р<0,001). Показатели числа эрозий, суженых щелей, а также суммарный ИШ у больных в 3-й группе были статистически значимо больше, чем во 2-й и 1-й группах. По мере увеличения рентгенологической стадии РА отмечено достоверное снижение МПКТ в ШБК у больных 1-й и 3-й, 2-й и 3-й групп (см. табл. 2). ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета был выявлен у 7 (29%) больных 1-й группы, у 7 (37%) — 2-й группы и у 15 (65%) — 3-й группы, а остеопения — у 13 (54%), 7 (37%) и 3 (13%) больных соответственно. Достоверные различия по этому показателю получены при сравнении больных 1-й и 3-й групп. На фоне рентгенологического прогрессирования РА отмечено увеличение числа больных с деформациями тел позвонков: 3 (13%) в 1-й группе, 4 (21%) во 2-й группе и 7 (30%) в 3-й группе, однако различия между группами статистически незначи-

Ц-L^ ILtv ДОП

Характеристика МПКТ в различных отделах скелета.

Таблица 1. Характеристика МПКТ в различных отделах скелета

Область измерения

Характеристика МПКТ -

LI—LIV («=57)_ШБК («=55)_ДОП («=57)

ОП 13 (23%) 7 (13%) 24 (42%)

Остеопения 24 (42%) 30 (54%) 17 (30%)

Норма 20 (35%) 18 (33%) 16 (28%)

Таблица 2. Характеристика МПКТ и деформаций позвонков в зависимости от рентгенологической стадии РА

Рентгенологическая стадия

Характеристика 1—11 III IV

1-я группа (и=24) 2-я группа («=19) 3-я группа («=23) р

Средний возраст, годы 49,1+12,9 51,5+6,3 54,4+7,1 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

Средняя длительность болезни, годы 7,5+3,1 11,7+5,9 20,4+10,4 *0,00 **0,00 ***0,00

Показатель числа эрозий, баллы 1,6+2,1 28,8+18,9 90,0+52,9 *0,00 **0,02 ***0,00

Показатель суженых щелей, баллы 57,9+32,5 87,5+28,9 117,7+33,9 *0,00 **0,02 ***0,00

Суммарный ИШ, баллы 59,5+32,7 109,2+44,9 207,7+73,6 *0,029 **0,006 ***0,00

МПКТ, г/см2

0,895+0,150 0,972+0,171 0,867+0,091 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

ШБК 0,715+0,111 0,725+0,120 0,614+0,112 *>0,05 **0,00 ***0,00

ДОП 0,479+0,081 0,505+0,112 0,426+0,110 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

ОП, абс. (%) 7 (29) 7 (37) 15 (65) *>0,05 **>0,05 ***0,007

Остеопения, абс. (%) 13 (54) 7 (37) 3 (13) *>0,05 **>0,05 ***0,00

Норма, абс. (%) 4 (17) 5 (26) 5 (22) *>0,05 **>0,05 ***>0,05

ИДТП:

в грудном отделе позвоночника 0,79+0,01 0,76+0,12 0,75+0,13 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

в поясничном отделе позвоночника 0,8+0,00 0,79+0,03 0,77+0,12 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

Перелом позвонков, абс. (%) 0 1 (5) 2 (9) *>0,05 **>0,05 ***>0,05

Деформация позвонков, абс. (%) 3(12,5) 3 (16) 5 (22) *>0,05 **>0,05 ***>0,05

Примечание. Здесь и в табл. 3, 4 * — достоверность различий между 1-й и 2-й группами; ** 1-й и 3-й группами.

- между 2-й и 3-й группами; *** — между

мы. ИДТП в грудном и поясничном отделах позвоночника не различался между группами.

Мы перераспределили больных в группы в зависимости от суммарного ИШ: менее 50 баллов (1-я группа) — 12 (19%), от 51 до 150 баллов (2-я группа) — 30 (45%), более 150 баллов (3-я группа) — 24 (36%) (табл. 3). Средний возраст больных составил 53,1±6,2, 48,1+11,3 и 55,3±6,1 года соответственно. При этом возраст больных 1-й группы был сопоставим с возрастом больных 2-й и 3-й групп, а средний возраст больных 2-й группы был достоверно

меньше, чем 3-й группы. По мере увеличения суммарного ИШ отмечалось увеличение средней длительности болезни, которая составила 8,4+4,1, 9,7+6,7 и 19,9+9,5 года в 1, 2 и 3-й группах соответственно и была достоверно больше в 3-й группе, чем во 2-й и 1-й. Увеличение суммарного ИШ сопровождалось снижением МПКТ во всех отделах скелета. МПКТ больных 3-й группы во всех отделах скелета была достоверно ниже, чем у больных 1-й группы, и в ШБК достоверно ниже, чем у больных 2-й группы (см. табл. 3).

Таблица 3. Характеристика МПКТ и деформаций позвонков в зависимости от показателя числа эрозий у больных РА

Суммарный ИШ, баллы

Характеристика

<50

51 — 150

>151

1-я группа («=12)

2-я группа (и=30)

3-я группа (и=24)

Возраст, годы 53,1+6,2

Длительность болезни, годы 8,4+4,1 МПКТ, г/см2

0,980+0,16

ШБК 0,773+0,07

ДОП 0,506+0,04

ОП, абс. (%) 1 (8)

Остеопения, абс. (%) 7 (58)

Норма, абс. (%) 4 (34) ИДТП:

в грудном отделе позвоночника 0,8+0,00

в поясничном отделе позвоноч- 0,8+0,00

ника

Деформации, абс. (%) 0

Перелом, абс. (%)

48,1+11,3 9,7+6,7

0,898+0,15 0,715+0,12 0,477+0,11 11 (37) 13 (43) 6 (20)

0,77+0,11 0,8+0,00 1 (4) 5 (17)

55,3+6,1 19,9+9,5

0,886+0,10 0,628+0,08 0,437+0,10 16(67)

5 (21) 3 (12)

0,75+0,11 0,76+0,11 2 (8)

6 (25)

*>0,05 **0,00 ***>0,05 *>0,05 **0,00 ***0,00

*>0,05 **>0,05 ***0,03 *>0,05 **0,00 ***0,00 *>0,05 **>0,05 ***0,02 *>0,05 **0,02 ***0,00 *>0,05 **>0,05 ***0,02 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

*>0,05 **>0,05 ***>0,05 *>0,05 **>0,05 ***>0,05 *>0,05 **>0,05 ***>0,05 *>0,05 **>0,05 ***>0,05

0

По мере увеличения ИШ возрастало число больных с ОП и остеопенией. ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета выявлен у 1 (8%) больного 1-й группы, у 11 (37%) 2-й группы и у 16 (67%) 3-й группы. Остеопения определялась у 7 (58%), 13 (43%) и 5 (21%) больных 1, 2 и 3-й групп соответственно. У больных 3-й группы по сравнению с больными 1-й и 2-й групп частота развития ОП оказалась достоверно выше (р<0,001). По мере увеличения суммарного ИШ значение ИДТП снижалось в грудном отделе с 0,80+0,01 в 1-й группе до 0,75+0,11 в 3-й группе, а в поясничном отделе — с 0,80+0,01 до 0,76+0,11 соответственно, однако различия недостоверны. В 3-й группе деформации тел позвонков выявлены у 6 (25%) больных, а в 1-й группе таковые отсутствовали, при этом статистический анализ не выявил различий между группами.

При изучении МПКТ, прогрессирования эрозивных изменений в суставах и деформаций позвонков большой интерес вызывает возраст больных на момент начала РА.

В связи с этим мы сформировали 3 группы в зависимости от возраста на момент начала заболевания. В 1-й группу вошли больные, заболевшие в возрасте от 16 до 30 лет, — 20 (30%), во 2-ю группу — заболевшие в возрасте от 31 года до 50 лет — 36 (55%) и в 3-ю группу — заболевшие в возрасте 51 года и старше — 10 (15%). Характеристика ЭДИ и МПКТ этих больных представлена в табл. 4. Согласно представленным данным больные 1-й группы были достоверно моложе больных 2-й и 3-й групп, а больные 2-й группы — моложе больных 3-й группы. По мере уменьшения длительности заболевания закономерно и достоверно уменьшался показатель числа эрозий с 73,2+63,5 балла в 1-й группе до 24,5+37,5 балла во 2-й группе и 21,4+35,6 балла в 3-й группе. Показатель суженых щелей, как и ИШ, также достоверно различался между 1-й и 2-й группами. Достоверные различия показателей получены между 1-й и 2-й, а также между 1-й и 3-й группами. При этом МПКТ в ШБК у пациентов 1-й группы

Таблица 4. Эрозивные изменения в кистях и стопах, МПКТ и деформации позвонков у больных РА, начавшемся в возрасте моложе 30 лет и старше 30 лет

Характеристика Возраст на момент начала РА, годы

<30 31—50 >51 Р

1-я группа (п=20) 2-я группа (и=36) 3-я группа (и=10)

Возраст, годы 46,7+12,1 51,9+6,7 60,3+3,3 *0,04

**0,005

***0,008

Длительность болезни, годы 21,4+10,7 10,5+4,6 6,75+2,9 *0,008

**0,01

***0,005

Показатель числа эрозий, баллы 73,2+63,5 24,5+37,5 21,4+35,6 *0,02

**>0,05

***0,02

Показатель суженых щелей, баллы 107,9+39,1 77,1+38,6 82,5+46,2 *0,02

**>0,05

***>0,05

Суммарный ИШ, баллы 181,1+91,3 100,5+71,5 103,9+74,5 *0,00

**>0,05

***0,02

МПКТ, г/см2:

Ц 0,880+0,101 0,904+0,170 0,858+0,091 *>0,05

**>0,05

***>0,05

ШБК 0,611+0,080 0,739+0,111 0,713+0,120 *0,002

**>0,05

***0,00

ДОП 0,451+0,101 0,489+0,101 0,445+0,091 *>0,05

**>0,05

***>0,05

ОП, абс. (%) 12 (60%) 12 (33%) 5 (50%) *>0,05

**>0,05

***>0,05

Остеопения, абс. (%) 7 (35%) 14 (39%) 3 (30%) *>0,05

**>0,05

***>0,05

Норма, абс. (%) 1 (5%) 10 (28%) 2 (20%) *>0,05

**>0,05

***>0,05

ИДТП:

в грудном отделе позвоночника 0,75+0,14 0,78+0,05 0,75+0,15 *>0,05

**>0,05

***>0,05

в поясничном отделе позвоночника 0,79+0,02 0,78+0,09 0,78+0,05 *>0,05

**>0,05

***>0,05

Перелом позвонков, абс. (%) 1 (5) 1 (3) 1 (10) *>0,05

**>0,05

***>0,05

Деформация позвонков, абс. (%) 5 (25) 4 (11) 2 (20) *>0,05

**>0,05

***>0,05

была значительно ниже, чем у больных 2-й и 3-й групп (см. табл. 4). МПКТ в LI—LIV и ДОП были сопоставимы во всех группах. ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета был выявлен у 12 (60%) больных 1-й группы, у 12 (33%) 2-й группы и у 5 (50%) 3-й группы, а остеопения у 7 (35%), 14 (39%) и 3 (30%) соответственно. Число больных с переломами и деформациями позвонков составило 6 (30%) в 1-й группе, 5 (14%) — во 2-й группе и 3 (30%) — в 3-й группе (р>0,05).

Обсуждение

РА характеризуется прогрессированием эрозивно-де-структивного полиартрита, который служит причиной функциональных нарушений, снижения качества жизни и инвалидизации больных, а присоединившийся ОП усугубляет эти нарушения и является причиной таких осложнений, как переломы. Следует отметить, что для многих больных денситометрия по-прежнему остается малодо-

ступным методом обследования из-за недостаточной оснащенности рентгеновскими денситометрами лечебных учреждений, в которых наблюдаются больные РА, и высокой стоимости исследования. Анализ рентгенологической характеристики ЭДИ в суставах и деформаций позвонков в сопоставлении с МПКТ представляется важным и необходимым для оценки прогноза течения заболевания и принятия решения о проведении дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Изучение ассоциации, а также взаимосвязи этих изменений при РА считаются актуальными вопросами современной ревматологии.

Увеличение длительности болезни сопровождается повышением числа эрозий независимо от возраста, что отражает патогенез заболевания. Снижение МПКТ, возникновение ОП и переломов позвонков ассоциируются прежде всего с возрастом, наступлением менопаузы и другими традиционными факторами. В нашем исследовании снижение МПКТ во всех отделах скелета, снижение ИДТП и появление большего числа больных с деформациями ассоциировались не с возрастом больных, а с длительностью болезни, рентгенологической стадией заболевания и, как следствие, увеличением ИШ. Так, у сопоставимых по возрасту больных МПКТ оказалась ниже при длительности заболевания более 20 лет по сравнению с таковой у больных, длительность заболевания которых не превышала 7,5 года. При этом у пациентов с меньшей давностью заболевания, несмотря на пожилой возраст, МПКТ оказалась выше, чем у более молодых больных с большей длительностью РА. Среди длительно болеющих было больше пациенток, получавших ГКС, что также следует иметь в виду, анализируя МПКТ и деформации позвонков.

Установлено, что РА является фактором, способствующим потере МПКТ, заболеванием, увеличивающим риск развития ОП [8, 9]. Несмотря казалось бы на очевидную взаимосвязь МПКТ и возникновения переломов, данные по этому вопросу весьма противоречивы и нуждаются в дальнейшем изучении. Так, W. Lems и соавт. [5] в своей работе по изучению ОП у больных РА показали, что риск переломов удваивается при снижении МПКТ на 1 SD. Значительное влияние данного фактора отмечают также El. Maghraou, R. 0rstavik, B. Michel [1, 3, 10]. В то же время B. Ba§kan, T. Spector, L. Kay [6, 11, 12] не обнаружили связи между снижением МПКТ и возникновением переломов.

В отличном от нашего по структуре исследовании D. Solomon и соавт. [7], также анализировали взаимосвязь МПКТ и эрозий у женщин в постменопаузе, страдающих РА. Установлено, что изменение МПКТ в ШБК коррелировало с числом эрозий (/=—0,33; р<0,0001). Однако эта взаимосвязь по мере учета других факторов (возраст, продолжительность РА, индекс массы тела — ИМТ, суммарная доза ГКС) отсутствовала. Авторы выявили выраженную взаимосвязь количества эрозий и МПКТ в ШБК у более молодых пациентов (моложе 62 лет), в группе пациенток с меньшей длительностью болезни (<5 лет), с более высоким ИМТ (<28 мг/м2) и с меньшей кумулятивной дозой ГКС (<960 мг). Кроме того, обращает внимание, что ассоциация между числом эрозий и МПКТ в ШБК сильнее (/=—0,33; р<0,0001), чем с МПКТ Lj—L^, (/=-0,09; р=0,27) [7]. Очевидно, что на взаимосвязь ИШ и МПКТ влияют традиционные факторы риска развития ОП, а также факторы, связанные с РА. В исследовании BEST также

выявлена связь между количеством эрозий и МПКТ у пациенток с продолжительностью болезни менее 2 лет [13].

Представлено несколько исследований с результатами изучения распространенности деформаций позвонков у больных РА и факторов, влияющих на их возникновение. Так, А. Е1 МаяИгаош и соавт. [1] сообщили, что в группе больных РА с переломами позвонков ИШ выше, чем в группе без переломов. Авторы учитывали не только количество эрозий, но и сужение суставных щелей. При этом отмечено, что в группе больных с переломами позвонков выше активность и больше продолжительность заболевания [1]. О большой роли стойких деформаций суставов в возникновении переломов позвонков у больных РА сообщили В. Вазкап и соавт. [6]. В аналогичном исследовании К. 0гйа\ак и соавт. [3] при анализе факторов риска переломов и деформаций позвонков при РА показали, что большое количество деформированных суставов не влияло на риск возникновения деформаций позвонков, но имело существенное значение для повышения риска переломов вне позвоночника. По-видимому, на прогрес-сирование ЭДИ в суставах кистей и стоп, снижение ИДТП, на увеличение числа больных с деформациями и переломами позвонков влияет не только длительность болезни, но и возраст больных на момент начала РА.

Таким образом, нами проанализированы материалы рентгенологического и денситометрического обследования больных РА, представлены предварительные результаты сравнительного анализа, указывающие на наличие ассоциации между МПКТ и ЭДИ в костной ткани по мере увеличения длительности болезни независимо от возраста больных. В дальнейшем более подробный анализ на большей выборке больных с учетом различных факторов позволит определить вклад каждого из них и установить наличие/отсутствие взаимосвязи МПКТ, эрозий в кистях и стопах, деформации позвонков. Это позволит разработать алгоритм и персонифицированную тактику клинико-диагностических и лечебных мероприятий при РА.

Заключение

В результате проведенного исследования установлена ассоциация между ЭДИ в суставах кистей и стоп и МПКТ различных отделов скелета. Вне зависимости от возраста больных РА по мере увеличения длительности заболевания увеличиваются не только суммарный ИШ, рентгенологическая стадия РА, но и число больных с ОП. Снижение МПКТ отмечено преимущественно в ШБК. Обращает внимание, что больные РА, заболевшие в возрасте до 30 лет (в период формирования костной массы), по сравнению с больными, заболевшими после 50 лет (после наступления менопаузы), также имеют более низкую МПКТ в ШБК, высокий показатель числа эрозий и суммарного ИШ. При этом пациентки, заболевшие в возрасте моложе 30 лет, на момент обследования были значительно моложе, но продолжительность РА у них была больше.

На фоне увеличения длительности заболевания, рентгенологического прогрессирования РА и высокого показателя суммарного ИШ уменьшается ИДТП, большее число больных имеют деформации позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника. Однако эти различия недостоверны, что, возможно, связано с небольшой выборкой больных включенных в исследование.

ЛИТЕРАТУРА

1. El Maghraoui A., Rezqi A., Mounach A. et al. Prevalence and risk factors of vertebral fractures in women with rheumatoid arthritis using vertebral fracture assessment. Rheumatology 2010; 49 (7): 1303—1310.

2. Rudiger А.А., Weiss R.J., Wick M.C. et al. Increased fracture risk in patients with rheumatic disorders and other inflammatory diseases — a case-control study with 53,108 patients with fracture. J Rheumatol 2010; 37 (11): 2247—2250.

3. 0rstavik R.E., Haugeberg G., Mowinckel P. et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population-based controls. Arch Intern Med 2004; 164 (4): 420—425.

4. Huusko T.M., Korpela M., Karppi P. et al. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland. Ann Rheum Dis 2001; 60 (5): 521—522.

5. Lems W.F., Jahangier Z.N., Raymakers J.A. et al. Methods to score vertebral deformities in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology 1997; 36 (2): 220—224.

6. Balkan B.M., Sivas F., Alemdaroglu E. et al. Association of bone mineral density and vertebral deformity in patients with rheumatoid arthritis. Rheumatol Int 2007; 27 (6): 579—584.

7. Solomon D.H., Finkelstein J.S., Shadick N. et al. The Relationship Between Focal Erosions and Generalized Osteoporosis in

Postmenopausal Women with Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheum 2009; 60: 1624—1631.

8. Клинические рекомендации по профилактике и ведению больных с остеопорозом. Под ред. О.М. Лесняк. Ярославль: Литера 2012; 24.

9. Kanis J.A., Johanson H, Oden A. et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2000; 19: 893—899.

10. MichelB.A., Bloch D.A., Wolfe F., Fries J.F. Fractures in rheumatoid arthritis: an evaluation of associated risk factors. J Rheumatol 1993; 20: 1666—1669.

11. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V., Kanis J.A. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis. BMJ 1993; 306: 558.

12. Kay L.J., Holland T.M., Platt P.N. Stress fractures in rheumatoid arthritis: a case series and case-control study. Ann Rheum Dis 2004; 63: 1690—1692.

13. Goekoop-Ruiterman Y.P., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study). Arthritis Rheum 2005; 52: 3381—3390.

Поступила 26.12.2013