CC BY
34
УДК 616. 127 - 005. 4 - 073. 432. 19
АССОЦИАЦИИ СОСУДИСТОЙ РЕАКТИВНОСТИ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНОГО РУСЛА С НЕКОТОРЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПАРАМЕТРАМИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Л.В. Попова, К.Ю. Николаев, А.А. Николаева
НИИ терапии СО РАМН, Новосибирский государственный университет
При ишемической болезни сердца (ИБС) происходит нарушение баланса между прессорными и депрессорными механизмами регуляции сосудистого тонуса на микроциркуляторном уровне [8]. Так, течение инфаркта миокарда сопряжено с определенными типами реакций микро-циркуляторного русла на вазоконстрикто-ры и вазодилататоры [6]. Данные единичных исследований позволяют предположить, что микроциркуляторная сосудистая реактивность может быть ассоциирована с эхокардиографическими параметрами, отражающими структурно-морфологические особенности сердца при сердечно-сосудистых заболеваниях [3]. Кроме того, сосудистая реактивность (СР) к ацетил-холину (СРАц) и гистамину (СРГ) обратно связана с уровнем риска развития 10-летних фатальных событий по системе SCORE [5]. Поэтому изучение ассоциаций липидных показателей, во многом определяющих величину риска SCORE, показателей эхокардиографии (ЭхоКГ) и клинических параметров с микроциркуля-торной СР представляет значительный интерес.
Целью данного исследования являлась оценка связей показателей СР микроцир-куляторного русла с некоторыми клиническими, липидными и эхокардиографическими параметрами при ИБС.
В группу больных ИБС вошли 82 человека: мужчин - 54 (65,9%), женщин -28 (34,1%). Средний возраст обследованных составлял 60,34±7,68 года (M±o), причем мужчины и женщины по этому показателю существенно не различались. 54 (65,9%) человека перенесли ранее инфаркт миокарда, причем у 41 (75,9%) он был Q-по-зитивным. 5 (6,1%) больным было выполнено аортокоронарное шунтирование (АКШ), 7 (8,5%) - ангиопластика коронарных артерий. У 78 (95,1%) больных на фоне ИБС выявлена артериальная гипертония. Наиболее часто у больных ИБС из сопутствующей патологии встречались сахарный диабет 2-го типа (15,9%), вари-
козная болезнь нижних конечностей (15,9%) и хронический пиелонефрит (14,6%).
У всех обследованных изучали анамнез, анализировали имеющуюся у них медицинскую документацию, проводили опрос о курении и физикальное исследование, определяли показатели роста, массу тела, индекс Кетле II, окружность талии и АД.
Показатели СР микроциркуляторного русла к вазоактивным веществам (ВАВ) устанавливали методом лазерной доппле-ровской флоуметрии (ЛДФ) на лазерном анализаторе кровотока ЛАКК-02 с компьютерным интерфейсом. Исследование кожного кровотока проводили в зоне Захарьина-Геда, на наружной поверхности предплечья, на 4 см выше шиловидных отростков. В участки кожи с зафиксированным одинаковым уровнем кровотока последовательно внутрикожно вводили вазодилататорные и вазоконстрикторные эндотелийзависимые вещества: 0,1 мл раствора гистамина в концентрации 10-7 г/мл, 0,1 мл раствора ацетилхолина в концентрации 10-3 г/мл и 0,1 мл раствора адреналина в концентрации 10-5 г/мл. Показатели ЛДФ для каждого введенного ВАВ измеряли в местах введения через пять минут после инъекции, в течение трехминутного периода. Все эти показатели выражали в перфузионных единицах (перф. ед.). Расчет величины СР микроциркуля-торного русла в ответ на введение ВАВ был проведен по формуле: ПМвав -ПМик, где ПМвав - показатель микроциркуляции в зоне введения эндотелийзави-симого ВАВ (гистамина, ацетилхолина или адреналина), а ПМик - показатель микроциркуляции исходного кровотока. Данный метод является высоковоспроизводи-мым и отражает функцию эндотелия сосудов микроциркуляторного русла [4].
Эхокардиографическое исследование проводили на аппарате Aloka-1100 с датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Массу миокарда рассчитывали по формуле R. Devereux et al. (1986).
Липидный спектр (общий холестерин -ОХС, холестерин липопротеинов высокой плотности - ХС ЛПВП, триглицериды -ТГ) определяли ферментативными методами. Уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывали по формуле W.T. Friedewald. Нарушения липидного обмена оценивали на основании рекомендаций Adult Treatment Panel III [15].
Статистический анализ полученных данных производили с помощью программы SPSS 10.05. Исследуемые переменные были протестированы на нормальность распределения с помощью визуальной оценки гистограмм. Применяли параметрические (t-критерий Стьюдента, корреляционный анализ по Пирсону) и непараметрические (корреляционный анализ по Спирмену) методы статистики. Для ана лиза сопряженности использовали критерии х2 Пирсона и Фишера. Вклад клинических, эхокардиографических и липидных факторов в формирование низкой СР к ВАВ мы оценивали путем многофакторного анализа с использованием бинарной логистической регрессии.
Обнаружено, что гиперхолестеринемия (ОХС не менее 5,17 ммоль/л) была у 62 (75,6%) больных, причем у 29 (35,4%) не менее 6,20 ммоль/л. Высокие показатели ХС ЛПНП (не менее 3,36 ммоль/л) выявлены у 56 (68,3%) больных, при этом у 28 (34,1%) более 4,13 ммоль/л. Низкие показатели ХС ЛПВП (менее 1,03 ммоль/л) обнаружены у 15 (18,3%) пациентов.
По данным эхокардиографического исследования, у большинства больных имели место проявления акинеза или /и гипокинеза (56,1%), нарушенной диасто-лической функции левого желудочка (59,7%) и склероза аорты (73,2%).
Выявлена прямая ассоциация сосудистых реакций на эндотелийзависимые ВАВ - гистамин и ацетилхолин (r=+0,485; p<0,001). СР к гистамину была обратно связана с курением (r=-0,329; p=0,003), к ацетилхолину - с артериальной гипертонией (r=-0,247; p=0,035), а к адреналину была прямо ассоциирована с ХС ЛПВП (r=+0,314; p=0,004) и обратно - с окружностью талии (r=-0,223, p=0,044) и, кроме того, обратно коррелировала с эхокардио-графическими параметрами - размерами межжелудочковой перегородки (r=-0,254; p=0,039), гипертрофией миокарда левого желудочка (r=-0,263; p=0,030).
Нами были определены значения нижних квартилей СР к изучаемым ВАВ. Для
СРГ к гистамину нижний квартиль составлял 8,24 перф. ед., к ацетилхолину - 11,96, адреналину - 1,08. В дальнейшем значения СР не выше указанных величин рассматривались нами как низкие показатели к данным вазоактивным веществам.
Обнаружено, что низкая СРГ к гиста-мину была прямо связана с перенесенным Q-позитивным инфарктом миокарда (%2=6,61; р=0,010), чаще встречалась у пациентов, перенесших ангиопластику коронарных артерий (%2=4,45; р=0,035). Кроме того, СРГ не более 8,24 перф. ед. была прямо ассоциирована с высокими значениями индекса Кетле (не менее 30 кг/м2) (%2=4,45; р=0,035) и приемом индапами-да (%2=4,05; р=0,044). Для определения вклада этих факторов в формирование низкой СР к гистамину у больных ИБС был проведен анализ с использованием модели бинарной логистической регрессии. Определено, что наиболее значимыми клиническими факторами в формировании низкой СР к гистамину у больных ИБС являются перенесенный Q-позитивный инфаркт миокарда (р=0,006) и прием диуретического препарата индапамида (р=0,015).
Низкая СР к ацетилхолину была прямо связана с величиной окружности талии (г=+0,296; р=0,007), уровнем ХС ЛПНП (г=+0,220; р=0,047), абдоминальным ожирением (%2=5,02; р=0,036), а также с ранее перенесенной ангиопластикой коронарных сосудов (%2=4,45; р=0,035). Кроме того, она была обратно ассоциирована с ХС ЛПВП (г=-0,241; р=0,029). При помощи многофакторного анализа выявлено, что определяющим параметром в формировании низкой СР к ацетилхоли-ну у больных ИБС является величина окружности талии (р=0,003).
Обнаружены прямые ассоциации низкой СР к адреналину с женским полом (%2=5,12; р=0,024), абдоминальным ожирением (%2=5,02; р=0,025), диастолическим АД (г=+0,212; р=0,048), с размерами межжелудочковой перегородки (г=+0,279; р=0,023) и наличием гипертрофии миокарда левого желудочка (%2=7,87, р=0,010). По результатам многофакторного анализа обнаружено, что наибольшее влияние на формирование низкой СР к адреналину при ИБС оказывают гипертрофия левого желудочка (р=0,005) и принадлежность к женскому полу (р=0,015).
Известно, что к основным факторам риска ИБС относят возраст, наследственные факторы, курение, артериальную ги-
пертонию, дислипидемии, ожирение и сахарный диабет 2-го типа [1]. Компоненты сигаретного дыма могут ингибировать эн-дотелиальную NO-синтазу, уменьшать биоактивность оксида азота и в результате снижать эндотелийзависимую СР микрососудистого русла к вазодилататорам [11]. Вероятно, это и обусловливает выявленную нами обратную ассоциацию курения с СРГ у больных ИБС.
При наличии другого фактора риска -артериальной гипертонии - нарушается СР к эндотелийзависимым ВАВ как на макро-, так и на микроциркуляторном уровне, и основным механизмом данного феномена является, по-видимому, продукция циклогеназозависимых простогланди-нов и свободных радикалов кислорода, которые вызывают снижение активности оксида азота [12]. Возможно, данный механизм и определяет обратную ассоциацию артериальной гипертонии с СР к аце-тилхолину при ИБС.
Дислипидемия в последние годы рассматривается как основной фактор в формировании нарушений эндотелийзависи-мой СР [13]. По-видимому, с этим связано наличие ассоциаций показателей липид-ного обмена с СР к адреналину, а также с низкой СР к ацетилхолину у больных ИБС.
Исследования, посвященные сопоставлению микроциркуляторной СР с эхокар-диографическими параметрами единичны [3]. В нашей работе продемонстрированы ассоциации величины межжелудочковой перегородки и гипертрофии миокарда левого желудочка с СР к адреналину у больных ИБС. Таким образом, можно предположить, что эти эхокардиографичес-кие характеристики ведут к формированию низкой СР к адреналину, которая ассоциирована с неблагоприятным прогнозом у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [9].
Нами выявлена ключевая роль перенесенного Q-позитивного инфаркта миокарда и приема индапамида в формировании низкой СР к гистамину при ИБС. В наших предыдущих исследованиях была продемонстрирована прямая связь низкой и прессорной СР к гистамину с тяжестью перенесенного инфаркта миокарда [7]. Полученные нами данные свидетельствуют о долгосрочном характере нарушений СР к гистамину у больных ИБС, перенесших Q-позитивный инфаркт миокарда, а также показывают снижающее действие индапамида на СР микроциркуляторного русла к гистамину у пациентов данной категории.
В настоящем исследовании обнаружено определяющее значение величины окружности талии в появлении при ИБС низкой СР к ацетилхолину. Полученные результаты согласуются с данными других авторов, выявивших, что при ожирении снижение СР к ацетилхолину связано с оксидативным стрессом, так как витамин С и индометацин улучшают нарушенную СР [14].
Выявленное нами высокое значение принадлежности к женскому полу и гипертрофии миокарда левого желудочка в формировании низкой СР к адреналину при ИБС может быть связано с тем, что у женщин в периоде менопаузы, а именно к этой категории относились обследованные нами пациентки, наблюдаются значительные сдвиги в липидном обмене и развитие гиперинсулинемии и инсулинорезистент-ности [10]. Возможно, комплексное воздействие метаболических и липидных факторов обусловливает снижение уровня СР к адреналину у женщин, больных ИБС, в сочетании с гипертрофией миокарда левого желудочка, ассоциированной в популяции с женским полом [2].
ЛИТЕРАТУРА
1. Кухарчук В.В. // Кардиоваск. тер. и профилакт. -2004. - № 2. - С.133-144.
2. Никитин Ю.П., Малютина С.К., Долгих М.М. и др. // Кардиология.-1999.- № 6. -С.27-32.
3. Николаев К.Ю., Николаева А. А., Дашевская А.А. и др. //Кардиология . - 1998. - № 5. -С.35-38.
4. Николаев К.Ю., Пархоменко Е.И., Лифшиц Г.И. и др. // Омск. научн. вестн. (приложение). -2005. - № 1. -С. 198-200.
5. Николаев К.Ю., Гичева И.М., Лифшиц Г.И. и др. I съезд терапевтов Сибири и Дальнего Востока: Сб. тез. докл. - Новосибирск, 2005. - С.506-508.
6. Николаева А.А., Штеренталь И.Ш., Лифшиц Г.И. и др. //Кардиология .- 1993.- № 11.-С.60-63.
7. Николаева А.А., Лифшиц Г.И, Николаев К.Ю. и др. // Кардиология .- 1997. - № 1. -С.34-36.
8. Николаева А. А., Николаева Е.И., Беклемишева О.А. и др. // Бюллетень СО РАМН.- 1997. -№4.-С.48-53.
9. Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова Л.В. Сосудистая реактивность и эндотелиальные дисфункции при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (диагностика, лечение, профилактика). -Новосибирск, 2006.
10. Федорова Е.Л., Нестеренко Е.В., Руяткина Л.А. и др. // Клин. мед. - 2005.- № 2. - С.40-44.
11. Barua R.S., Ambrose J.A., Eales-Reynolds L.J. et al. // Circulation. - 2001. -Vol.104. -P.1905-1910.
12. Dzau V.J., Gibbon G.N. // Hypertension. - 1991. -Vol.18 (suppl III). -P. III 115-III 121.
13. Esenabhalu V.E., Schaeffer G., Graier W.F. // Antioxid. Redox. Signal. - 2003. -Vol. 5. - Р. 147-153.
14. Perticone F., Ceravolo R., Candigliota M. et al. // Diabetes. - 2001. -Vol.50. - P.159 -165.
15. Third Report of NCEP Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) Final Report // Circulation. - 2002. - Vol. -106. - Р. 3143-3416.
