CC BY
56
УДК 616.1-084-085-08-06+615.22
А. Н. РУДАКОВ В. И. СОВАЛКИН
Омская государственная медицинская академия
АСПИРИН
ПРИ ПЕРВИЧНОЙ И ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ
СЕРДЕЧНО- СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ. РИСК РАЗВИТИЯ ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ (ДПК)
И СВЯЗАННЫХ С НИМИ ОСЛОЖНЕНИЙ, ПУТИ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ
В литературном обзоре отражено современное состояние вопроса применения аспирина при профилактике сердечно-сосудистых событий. Приводятся данные, подтверждающие высокую профилактическую эффективность препарата при различных формах ИБС, первичной профилактике инфаркта миокарда у здоровых людей. Обобщены исследования, в которых рассматриваются язвенные поражения желудка и ДПК, в том числе и осложнённые, при долговременной терапии аспирином, возможности их профилактики с использованием антихеликобактерной терапии, постоянного приёма антисекреторных препаратов или их сочетания.
В основе профилактического действия аспирина при сердечно-сосудистых заболеваниях лежит ан-тиагрегационный эффект, который реализуется через необратимое ингибирование в тромбоцитах фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), в результате чего предотвращается образование РС Н2, который метаболизируется в тромбоксана Ау обладающий мощным агрегационным действием в отношении тромбоцитов [9,10,13]. Так как тромбоциты не обладают способностью образовывать новый фермент, ом остаётся заблокированным на протяжении всей жизни клетки, т.е. около 10 дней. Восстановление агрегационной способности происходит за счёт ежедневного образования 10% новых тромбоцитов, которые при однократном применении аспирина через 8-10 дней полностью замещают "повреждённые". В эндотелиальных клетках сосудов аспирин также предотвращает синтез РС Н2, который метаболизируется в простациклин (РС 12), ингиби-рующий агрегацию тромбоцитов [14]. Эндотелиа-льные клетки обладают способностью восстанавливать синтез ЦОГ-1 в течение 36 часов, т.о. тормозящий эффект меньшую продолжительность, чем в тромбоцитах[14].
В мета-анализе долговременного применения различных доз аспирина[2] у пациентов с ише-мической болезнью сердца (ИБС) было обнаружено наличие сходных эффектов ежедневных доз аспирина в пределах 75-325 мг. При этом подчёркивалось, что в неотложных ситуациях на первых этапах более разумно использовать дозы 160-325 мг [2]. Была выявлена зависимость возрастания антиагрегаци-
онного эффекта аспирина при увеличении дозы препарата от 325 мг. до 650 мг. 2 раза в день, но это также приводит к нежелательной блокаде синтеза простациклина, особенно при применении высоких доз препарата свыше 325 мг [ 16].
В дополнение к уже известным факторам риска [31], которые рассматривались как мишень для проведения профилактических мероприятий [31], известно, что риск клинически выраженной ишеми-ческой болезни также связан с активностью тромбоцитов [33] и воспалением [34, 36]. В связи с тем, что аспирин обладает как антиагрегационной [37], так и противовоспалительной активностью[36], его стали рассматривать как средство для первичной профилактики[38,39].
В проспективных когортных и исследованиях случай-контроль было установлено, что регулярный приём аспирина может уменьшить риск инфаркта миокарда и смерти от коронарных причин у лиц бе з установленной ИБС [40-44].
Осуществлено 5 крупных рандомизированных клинических исследований по использованию аспирина при первичной профилактике коронарных событий [38,46-49]. Установлено, что использование препарата приводит к снижению частоты сердечнососудистых событий, что прежде всего связано со снижением частоты инфаркта миокарда.
В исследовании [44] продемонстрировано, что у женщин аспирин также профилактирует инфаркт миокарда. Препарат приводит к значительному снижению частоты коронарных событий среди пациентов с начальным артериальным давлением менее
130 мм, рт. ст, но не среди пациентов с началь-ным уровнем артериального давления 145 мм. рт. ст. и выше [47]. Достаточный контроль артериального давления является особенно решающим фактором при назначении препарата для профилактики коронарных событий [50]. Польза от применения в большей степени подтверждалась среди мужчин, имеющих повышенный уровень С-реактивного белка [36]. Выдвигалось предположение, что применение аспирина может быть особенно полезным у физически малоподвижных пациентов, при этом учитывается наличие связи между снижением активности и гиперреактивностью тромбоцитов [45].
Исследования по дозировке аспирина и функции тромбоцитов дают основания полагать, что для профилактики инфаркта миокарда адекватными являются низкие дозы - 100 мг в день и менее [35]. При первичной профилактике кажется разумным использование препарата неопределённо долго до появления каких-либо побочных эффектов [39].
Доказана эффективность аспирина по вторичной профилактике сердечно-сосудистых событий при различных формах ИБС: стенокардии напряжения [2,6], нестабильной стенокардии [2,3,4,7,8,11], инфаркте миокарда [2,15], постинфарктный кардиосклероз [2,14], мерцательной аритмии[30]. При вторичной профилактике эффективность была продемонстрирована у лиц как среднего, так и пожилого возраста, мужчин и женщин, наличия или отсутствия повышенного артериального давления, сахарного диабета [2]. Профилактический защитный эффект в снижении риска сердечно-сосудистых событий появляется вскоре после начала приёма аспирина и не изменяется на всём протяжении приёма препарата [ 1,121. Приём препарата не влияет на размер, локализацию, ЭКГ-особенности острого инфаркта миокарда, фракцию выброса после перенесённого инфаркта при сравнении пациентов, принимающих и не принимающих аспирин [12].
Исходя из последних рекомендаций АСС/АНА/ ESC-2001 [30] по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий, к рекомендациям первого класса по профилактике тромбоэмболических осложнений относятся назначение аспирина в дозе 325 мг ежедневно: как альтернатива оральным антикоагулянтам у пациентов низкого риска, у пациентов с абсолютными противопоказаниями к назначению оральных антикоагулянтов.
При применении аспирина существует риск развития осложнений, наибольшее значение из которых имеют язвенные поражения желудка, ДПК и связанные с ними язвенные кровотечения.
В основе развития язвенных поражений лежит необратимое угнетение ЦОГ-1 в эпителии желудка, что приводит к снижению синтеза PGH2, предшественника PGE.,, одного из основных защитных факторов слизистой оболочки желудка и ДПК [24]. Воздействие агрессивных факторов приводит к формированию язвенного дефекта. Значение придаётся следующим причинам: инфекция Helicobacter ру-lori[52-57], наследственным (группа крови 0авпосис-теме АВО[58], статус несекретор[58], изоформы гена пепсиногена С [59]), нервно-психическим (высокий уровень тревоги[60], воздействие стрессовых факторов[61-66], психологические особенности личности[61).
Аспирин также повышает риск развития язвенного кровотечения при его применении для профилактики сердечно-сосудистых событий [51]. В мета-анализ [51] включались исследования со строгими
критериями отбора: использовались только рандомизированные контролируемые исследования, где аспирин использовался как антиагрегационный препарат и сравнивался либо с группой плацебо, либо с отсутствием лечения. Было установлено, что долговременная терапия аспирином связана со значительным повышением частоты ЖК кровотечений (1 ЖКТ кровотечение на каждые 248 пролеченных пациентов в год). Отсутствуют доказательства того, что уменьшение дозы или использование модифицированных форм аспирина приводит к уменьшению частоты ЖКТ кровотечений.
Наиболее изученным является взаимодействие инфекция Н.pylori и аспирина. В соответствии с положениями Маахстрихтского консенсуса 2 [28] связь между Н. pylori и аспирином является комплексной [17-19]. В согласительной комиссии было признано, что Н.pylori и аспирин являются независимыми факторами риска пептической язвы и пеп-тического язвенного кровотечения [17-19].
По данным мета-анализов установлено, что существует синергизм при развитии пептической язвы и язвенного кровотечения между Н.pylori и использованием аспирина[19,21]. До последнего времени оставался открытым вопрос, повышает ли инфекция Н.pylori риск повреждения желудка во время долговременного использования низких доз аспирина, В исследовании [20] продемонстрировано, что долговременная терапия низкими дозами аспирина приводит к более выраженному эрозивно-яз-венному повреждению слизистой желудка при наличии H.pylori-ассоциированного гастрита у пациентов, чем при его отсутствии, несмотря на одинаковую степень снижения уровня синтеза PG Е., и PG Е^ у инфицированных и неинфицированных пациентов.
В результате проведённого мета-анализа двойных слепых рандомизированных исследований в Северной Америке по терапии инфекции Н. pylori при язве ДПК было установлено, что у 20% пациентов в этих исследованиях возникал рецидив язвы в пределах 6 месяцев, несмотря на подтверждённую эрадикацию инфекции Н.pylori при отсутствии приёма НПВС/аспирина. При этом было сделано важное заключение, что не-H.pylori, не-НПВС язвы могут быть более обычным явлением, чем это предполагалось ранее [22]. Вопрос коплексного взаимодействия всех факторов риска остаётся открытым.
В настоящее время рассматривается три основных метода профилактики язвенных поражений желудка, ДПК и ЖК кровотечений у пациентов с ИБС, принимающих низкие дозы аспирина: использование препаратов, снижающих секрецию соляной кислоты в желудке, эрадикационная терапия и сочетание этих методов.
Препараты, снижающие секрецию соляной кислоты в желудке (ингибиторы протоновой помпы, Н2-гистаминоблокаторы). Механизм профилактического влияния препаратов, снижающих кислотную продукцию в желудке на ульцерогенный эффект аспирина и связанных с ним кровотечений можно объяснить тем, что аспирин даже в небольшой дозе значительно снижает синтез защитных желудочных простагландинов [24]. При этом препараты, снижающие кислотность, оказывают защитный эффект против повреждения слизистой, уменьшают острые аспирин-индуцированные кровотечения из эрозий [25, 27]. В исследовании [21] была продемонстрирована эффективность применения 20 мг омепразола, 30 мгланзопразола [26] при профилак-
тике перечисленных осложнений у пациентов высокого риска (инфицированных Н.pylori с анамнезом язвенного кровотечения на фоне использования низких доз аспирина). В эпидемиологическом исследовании [23] было установлено, что у пациентов, принимающих низкие дозы аспирина, антисекреторная терапия была ассоциирована со снижением риска кровотечений из язв желудка и ДПК без язвенного анамнеза. Эта связь была обнаружена как для Н2-гистаминоблокаторов, так и для ингибиторов протоновой помпы (ИПП). Антацид-ные препарата не оказывали такого действия [23].
В соответствии с положениями Маастрихтского консенсуса-2000(2) пациентам с анамнезом язвенной болезни, которым планируется долговременное применение низких доз аспирина, рекомендуется проводить определение Н.pylori и проведение эрадикации инфекции (рекомендация 2-го уровня доказанности) [28].
В исследовании [21] было установлено, что среди пациентов, инфицированных Н.pylori и анамнезом язвенного кровотечения из желудка и/или ДПК на фоне длительного использования низких доз аспирина для профилактики сердечно-сосудистых событий, эрадикация Н.pylori является эквивалентом лечения с использованием постоянного профилактического приёма 20 мг омепразола в сутки при профилактике рецидивирующего язвенного кровотечения. Причём профилактика в обоих случаях была эффективной независимо от локализации и причины язвы.
Эрадикация Н.pylori снижает частоту язв, если проводится до начала курса аспирина у пациентов без предшествующих язвенных поражений желудка и ДПК для устранения инфекции как фактор, способствующий последующему формированию пептических язв и диспепсических симптомов (уровень доказанности 2) [21,28].
В исследовании [26] было установлено, что у пациентов, имевших язвенное кровотечение на фоне долговременного использования низких доз аспирина, лечение с использованием 30 мг ланзопразола ежедневно в дополнение к эрадикации Н.pylori значительно снижает частоту язвенных осложнений по сравнению с проведением только эрадикацион-ной терапии.
Аспирин обладает высокой эффективностью в профилактике сердечно-сосудистых событий, но его использование несёт опасность развития язвенных поражений желудка, ДПК и связанных с ними осложнений. Существующие методы профилактики позволяют предотвращать перечисленные осложнения. Остаётся открытым вопрос определё-ния вероятности развития перечисленных осложнений и выбора наиболее подходящего метода профилактики с учётом комплексного анализа всех факторов риска.
Библиографический список
1. Low-dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomised , placebo-controlled clinical trial / P.M. Ridker, J.E. Man-son, J.M. Gasianoetal. // Ann. Intern. Mad. - 1991. - Vol. 114. - P. 835-9.
2. AntiplateletTrialists Collaboration. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy-1: prevention of death mi-ocardial infarction and stroke by prolonged antipletelet therapy in variouse categories of patients. BMG 1995;308:81-106.
3. Protective effect of asririn against acute muocardial infarction and death in men with ustable angina: results of a Veterans
Administration Cooperative Study / H.D. Lewis, J.W. Davis, D.G. Arhibald, etal. // N. Engl. J. Med.- 1983. - Vol. 309. - P. 396-403.
4. Aspirin, sulfinpyrasone, or both in anstable angina. Results of a Canadian multicenter trial/J. A. Caims, M. Gent, J. Singer etal. / /N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol.313. - P. 1369-75.
5. Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med 1989; 321:129-35.
6. Double-blind trial of aspirine in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris: The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group / S. Juul-Moller, N. Edvardsson, B. Jahnmatz et al. // Lancet. - 1992. — Vol. 340. - P. 1421-5.
7. Aspirin, Heparin, or both to triat acute unstable angina / P. Theroux, H.Ouimet, J. McCans etal.//N.Engl. J.Med. - 1988. -Vol. 319. - P. 1105-11.
8. RISC Group. Risk ol myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparine in men with unstable coronary artery dasiase. The RISC Groupe. Lancet 1990:336:827-830.
9. BurchJ.W. Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin / J.W. Burch, N. Standford, P.W. Majerus // J. Clin. Invest. - 1978. - Vol. 61. - P. 314-319.
10. Roth G.J. The mechanism of the affect of aspirin on human platelets, 1: acetylationol a particulate fraction protein / G.J. Roth, P.W. Majerus // J. Clin. Invest. - 1975. - Vol. 56. - P. 624-632.
11. WallentinLC. Asririn (75mg/d) after an episode of unstable coronary artery disease: long-termaffects on the riskfoTmiocardial infarction, occurrence of severe angina and the need for revascularization/L.C. Wallentin//J. Am. Coll. Cardiol. - 1991,-Vol. 18. - P. 1587-93.
12. The effect of chronic platelet inhibition with low-dose aspirin on atherosclerotic progression and acute thrombosis: clinical evidence from the Physicians' Health Study / P.M. Ridker, J.E. Man-son, J.E. Buring // Am. Heart. J. - 1991. - Vol. 122. - No 6. - P. 1588-92.
13. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs/J.R. Vane// Nature New Biol. - 1971. -Vol. 231. - P. 232-235.
14. Moncada S. The role of prostacyclin in vascular tissue / S. Moncada, J.R. Vane//Fed. Proc. - 1979. - Vol.38. - P. 66-71.
15. Lancet 1988 Aug 13;2(8607):349-60 Related Articles, Books, LinkOut Comment in: Lancet. 1997 May 24:349(9064): Randomised trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both, or neither among 17,187 cases of suspected acute myocardial infarction: ISIS-2. ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) Collaborative Group.
16. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистыхлекарственныхсредств / В.И. Метелица. — 2-е изд.,перераб. и доп. — М.: Издательство БИНОМ. -СПб.: Невский диалект, 2002. 926 с.
17. Н. pylori infection increases the risk of non-steroidal antiinflammatory drug (NSAID)-induced gastro-duodenal ulceration / J.O. Huang , R.J. Lad, S. Sridhar// Gastroenterology. - 1999. -Vol. 116. - P. 192
18. Helicobacter pylori and risk of ulcer bleeding among users of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a case-control study / C. Aalykke, J.M. Lauritsen, J. Hallas et al. // Gastroenterology. -1999. - Vol. 116. - №6. - P. 1305-9.
19. Huang J.Q. Role of Helicobacter pylori infection and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in peptic-ulcer disease: a metaanalysis / J.Q. Huang, S. Sridhar, R.H. Hunt // Lancet. - 2002. -Vol. 359. - №5. - P. 14-22.
20. Role of Helicobacter pylori infection in gastroduodenal injury and gastric prostaglandin synthesis during long term/low dose aspirin therapy: a prospective placebo-controlled, double-blind randomized trial / M. Feldman, B. Cryer, D. Mallat, M.F. Go // Am. J. Gastroenterol. - 2001. - Vol. 96. -№6. - P. 1751-7.
21. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patients with Helicobacter pylori infection who are taking low-dose aspirin or naproxen / F.K. Chan, S.C. Chung, BY. Suen etal // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 334. - Ne 29. -P. 967-73.
22. Laine L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the United States benn overstated ? A meta-analysis of rigorously designed trials / L. Laine, R.J. Hopkins, L.S. Girardi //Am. J. Gastroenterology. - 1998. - Vol. 93.- №9. - P. 1409-15.
23. Nitrovasodilators, low-dose aspirin, other nonsteroidal antiinflammatory drugs, and the risk of upper gastrointestinal bleeding / A. Unas, E. Bajador, P. Serrano etal. //N. Engl. J. Med. - 2000. -Vol. 343. - № 12. - P. 834-9.
24. Cryer B. Effects of very low dose daily, long-term aspirin therapy on gastric, duodenal, and rectal prostaglandin levels and on mucosal injury in healthy humans / B. Cryer, M. Feldman // Gastroenterology. - 1999. - Vol. 117. - № 1. - P. 17-25.
25. Ranitidine: differential effects on gastric bleeding and mucosal damage induced by aspirin / A.T. Cole, S. Brundell, N. Hudson et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 1992. - Vol. 6. - № 6. - P. 707-15.
26. Lansoprazole for the prevention of recurrences of ulcer complications from long-term low-dose aspirin use / K.C. Lai, S.K. Lam, K M. Chu et al. // N. Engl. J. Med. - 2002. - Vol. 346. - № 26. -P. 2033-8.
27. Infection of Helicobacter pylori in gastric adaptation to continued administration of aspirin in humans / J.W. Konturek, A. Dem-binski,S.J. Kontureketal,//Gastroenterology. - 1998. - Vol. 114. -№2. - P. 245-55.
28. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht 2-2000 / Consensus Report. P. Malfer-theiner, F. Megraud, C. O'Morainet al.:European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG) // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2002. -Vol. 16. -№2. - P. 167-80.
29. The prevention of chronic NSAID induced gastrointestinal toxicity , a Cochrane collaboration metaanalysis of randomi/.ed controlled trials / A. Rostom, G. Wells, P, Tugwell el al. // J. Rheumatol. - 2000. - Vol. 27. - № 9. - P. 2203-14.
30. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation / // Journal of the American College of cardiology. - 2001. - Vol. 38. - №4.
31. Guide to primary prevention of cardiovascular diseases: a statement for healthcare professionals from the Task Force on Risk Reduction /S. M. Grundy, G.J. Balady, M.H. Criqui etal. // Circulation. - 1997. - Vol.95. -P. 2329-2331.
32. Gerhardt C. Recherchessurlesacidesorganique anhydres. /C.Gerhard t//Liebig's Ann Chem.- 1853.-B7.-p. 149-78.
33. The pathogenesis of coronary artery disease and acute coronary syndromes / V. Fuster, L. Badimon, J.J. Badimon, J.H. Chese-bro // N. Engl. J, Med. - 1992. - Vol. 326. - P, 310-318.
34. Alexander RW. Inflammation and coronary artery disease./ R.W.Alexander//N.Engl. J. Med. - 1994. - Vol.331. - P. 468-469.
35. Patrono C. Aspirin and human platelets: from clinical trials to acetylation of cyclooxygenase and back / C. Patrono // Trends Pharmacol. Sci. -1989. - Vol. 10. - P. 453-458.
36. Inflammation, aspirin, and the risk of cardiovascular disease in apparently heal thy men / P.M. Ridker, M. Cushman, M.J. Stampfer etal. // N. Engl. J. Med. - 1997. - Vol. 336. - P. 973-979.
37 Effect o( alternate-day regular and enteric-coated aspirin on platelet aggregation, bleeding time, and thromboxane A2 levels in bleeding-time blood / M.J. Stampfer, J.A. Jakubowski, D. Deykin // .Am. J. Med. - 1986. - Vol. 81. — P. 400-404.
38. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. Final report cn the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. N Engl J Med 1989:321:129-135.
39. Aspirin for primary prevention of coronary heart disease: safety and absolute benefit related to coronary risk derived Irom meta-analysis of randomised trials / P.S. Sanmuganathan, P. Ghahr-amani, P.R. Jackson et al.// Heart. - 2001. - Vol.85:265-271.
40. Hennekens C.H. A case-control study of regular aspirin use and coronary deaths / C.H. Hennekens, L.K. Karlson, B. Rosner// Circulation. - 1978. - Vol.58. - P. 35-38.
41. Hammond E C. Aspirin and coronary heart disease: findings of a prospective study/EC. Hammond, L. Garfinkel// Br.Med.J.
I -1975. - №2. - P. 269-271.
42. Jick H. Regular aspirin use and myocardial infarction / H. Jick, O.S. Miettinen//Br. Med. J. - 1976. -№ 1,- P. 1057-1057.
43. A prospective study of aspirin use and primary prevention of cardiovascular disease in women / J.E. Manson, M.J, Stampfer, G.A. Colditz etal// JAMA. - 1991. - Vol.266. - P. 521-527.
44. Aspirin use and all-cause mortality among patients being evaluated for known or suspected coronary artery disease: a propensity analysis / P.A. Gum, M. Thamilarasan, J. Watanabe et al. / /JAMA. - 2001. - Vol. 286. - P. 1187-1194.
45. Inhibition of platelet aggregability by moderate-intensity physical exercise: a randomized clinical trial in overweight men / R. Rauramaa, J.T. Salonen, K. Seppanen etal.//Circulation. - 1986.
- Vol. 74. - P. 939-944.
46. Randomised trial of prophylactic dailyaspirin in British male doctors/R.Peto.R. Gray, R.Collins etal. //Br. Med. J. - 1988. — Vol.296. - P. 313-316.
47. The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Thrombosis Prevention Trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary preven tion of ischaemic heart disease in men at increased risk. Lancet 1998;351:233-241.
48. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial / L. Hansson, A. Zanchetti, S.G. Carruthers etal. //Lancet. - 1998. - Vol.351. -P. 1755-1762.
49. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Lancet 2001 ;357:89-95.
50. Meade T.W. Determination of who may derive most benefit from aspirin in primary prevention: subgroup results from a randomised controlled trial / T.W. Meade, P.J. Brennan // BMJ. -2000. - Vol. 321. - P. 13-17.
51. Deny S. Risk of gastroin testinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis / S. Deny, Y.K. Loke // BMJ. - 2000.
- Vol. 321. - P. 170-1.
52. Kurata J.H. Meta-analysis of risk factors for peptic ulcer. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Helicobacter pylori, and smoking / J.H. Kurata, A.N. Nogawa // AN. J. Clin. Gastroenterol. -1997. - Vol. 24. - №1. - P. 2-17.
53. HuangJ.Q. Role of Helicobacter infection and non-steroidal an tiinflamatory drags in peptic-ulcer disease: a meta-analysis/J. O. Huang, S. Sridhar, R. H. Hunt.// Lancet. - 2002. -№5. -P. 14-22.
54. Helicobacter pylori eradication is superior to ulcer healing with orwithouy maintenance therapy to prevent furtherulcer haemorrhage / V.K.Sharma, A.V. Sabai, F.A. Corder.C.W. Howden // Aliment Pharmacol. Ther. - 2001. - № 15. - P, 1939-47.
55. Laine L. Has the impact of Helicobacter pylori therapy on ulcer recurrence in the the United States been overstated: a metaanalysis of rigorously designed trials / L. Laine, R.J. Hopkins, L.S. Girardi// Am. J. Gastroenterology. 1998. - №9. - P. 1409-15.
56. Helicobacter pylori infection and subsequent peptic duodenal disease among young adults / M. Gdalevich, D. Cohen, I. Ash-kenazi, D. Mimouni // International Journal of Epidemiology. - 2000. -Vol. 29.-P. 92-595.
57. Helicobacter pylori infection and risk for duodenal and gastric ulceration / A. Nomura, G.N. Stenrniermann, P.H. Chyou et al. / / Ann. Intern. Med. - 1994. - Vol. 120. - P. 977-81,
58. Odeigah P.G. Influence of blood group and secretor genes on susceptibility to duodenal ulcer / P.G. Odeigah // East. Afr. Med. J. - 1990. - Vol. 67. -Ns 7. - P. 487-500.
59. Association between genetic polymorphism of the pepsinogen С gene and gastric body ulcer: the genetic predisposition is not associated with Helicobacter pylori / Y. Ohtaki, T. Azuma, J. Kon-ishi, etal.//Gut. - 1997. - Vol.41. -P. 469-474.
60. Psychologic predictors of duodenal ulcer healing / S. Levenstein, C. Prantera, M.L. Scribano et al. // J. Clin, Gastroenter. -1996. - Vol. 22. - №2. - P. 84-9.
61. Бройтигам M. Психосоматическая медицина: Кратк. Учебн.:Пер с нем. Г.А. Обухова, А.В. Бруенка / М. Бройтигам ,
П.Кристиан, М.Рад -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА. - 1999. -376 с.
62. Goulston K.J. Gastrointestinalmoibidity among World War 2 prisoners ofwar;40 years on / К J. Goulston, O.F. Dent, P.H. Chapuis // Med. J. Aust. - 1995. - Vol. 143. -P. 6-10.
63. A prosrectiv study of risk for peptic ulcer disease in Seventh-Day Adventists / J.H. Kurata, A.N. Nogawa, D.E. Abbey, F. Petersen//Gasrtoenterology. - 1992. - Vol. 102. - P. 902-9.
64. The importance of biopsychosocial factors in the development of duodenal ulcer in a cohort of middle-aged men / J.N. Med-alie, K.C. Stange, S.J. Zyzanski, U. Goldbourt // Am.. J. Epidemiol. - 1992. - Vol. 136. - P. 1280-7.
65. Peptic ulcer after the Hanshin-Awaji earthquakerincreased incidence of bleeding gastric ulcers / N. Aoyama, Y. Kinoshita , S.
Fujimotoetal. //Am. J. Gastrjenterology. - 1998. - Vol.93. - P. 311-6.
66. Gastioduodenal ulcers during period of acute economic crisis/P. Pomakov, S. Gueorgieva, J. Stantcheva//J. Radiol. - 1993. - Vol. 74. - P. 265-7.
РУДАКОВ Андрей Николаевич, аспирант кафедры внутренних болезней № 1.
СОВАЛКИН Валерий Иванович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней.
Книжная полка
Скальный A.B. Биоэлементы в медицине/ A.B. Скальный, И.А. Рудаков. — М.: Оникс 21 век, 2004. - 272 с. (ГрифУМО)
Учебное пособие составлено на основе современных научных данных, приведены сведения о химических свойствах макро- и микроэлементов (биоэлементов), их физиологической роли, взаимодействиях с различными веществами, нормативах содержания в биосубстратах, описаны основные причины дефицита и избытка биоэлементов, способы коррекции нарушений биоэлементного обмена. Книга предназначена для врачей всех специальностей, провизоров, а также будет полезна ученым-медикам, аспирантам, студентам и всем, кто интересуется проблемами здорового питания и экологии.
Новик A.A. Введение в молекулярную биологию канцерогенеза: учеб. пособие /A.A. Новик, Т.А. Камилова, В.Н. Цыган; под ред. Ю.Л. Шевченко. — М.:ГэотарМедицина, 2004. - 224с. (ГрифУМО)
В книге изложены представления о молекулярно-генетических основах канцерогенеза, необходимые для понимания современных принципв диагностики злокачественных опухолей и новых подходов к терапии онкологических заболеваний, включая методы генной терапии.
Учебное пособие рассчитано на студентов медицинских вузов м слушателей системы преддипломного образования. Материалы представляют интерес для врачей общей практики, терапевтов, хирургов, онкологов, гематологов.
Гистология, цитология и эмбриология: учебник /под ред. Ю.И. Афанасьева, С.Л. Кузнецова, H.A. Юриной. — 6-е изд., перераб.и доп. — М,: Медицина, 2004. — 768 с. — (Учебная литература для студентов медицинских вузов). (ГрифУМО)
В шестом издании на современном уровне изложены основы гистологии, цитологии и эмбриологии. Представлены новые сведения о строении клетки и ее производных, строении, функциях тканей и органов в возрастном аспекте. Все термины приведены в соответствии с международными гистологической и эмбриологической номенклатурами.
Козинец Г.И. Клетки крови и костного мозга: атлас / Г.И. Козинец, З.Г. Шиш-канова, Т.Г. Сарычева, Ю.К. Новодержкина; под ред. Г.И. Козинца. — М.: МИА, 2004. - 203с. (ГрифУМО)
В атласе систематизирован материал по основным вопросам гемопоэза в норме и при различных заболеваниях системы крови. Рассматриваются основные кроветворные ростки — от властных клеток до функционально зрелых форм. В удобной для практического использования форме кратко изложены теоретические сведения по отдельным группам заболеваний, классификационные моменты, а также данные о применяемых и перспективных методиках цитохимического и электронно-микроскопического изучения клеток крови.
Уникальность атласа состоит в том, что материал проиллюстрирован одновременно при помощи световой (с использованием различных окрасок) и электронной микроскопии. В конце книги в качестве справочного материала описаны методики исследований клеток крови и костного мозга, успешно применяемые в ГНЦ РАМН.
