CC BY
99
случаи из практики
© я. В. Панютина ,
с. И. Петрова, А. н. ялфимов,
ю. В. Пешехонова
ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России
Резюме. Клиническое наблюдение больной с хроническим бронхиоли-том, возникшем в связи с аспирацией агрессивной жидкостью. Девочка одного года четырех месяцев упала в канализационную яму загородного дома. Госпитализирована в крайне тяжелом состоянии с клиникой острой сердечнососудистой и легочной недостаточности. У больной сформировалась хроническая обструктивная болезнь легких с хронической дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией. Период наблюдения три года десять месяцев.
Ключевые слова: хронический брон-хиолит; аспирация.
УДК: 616.233-053.2.
АСПИРАЦИОННЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИОЛИТ
Облитерирующий бронхиолит — полиэтиологическое хроническое заболевание мелких дыхательных путей, морфологической основой которого является концентрическое сужение или полная облитерация просвета бронхиол. В детском возрасте чаще встречается постинфекционный бронхиолит, вызванный аденовирусом, РС-вирусом, вирусами парагриппа, кори, коклюша, цитомегаловируса, герпеса, микоплазмой, легионеллой, пневмоцистой и др. [1, 2, 5]. Среди причин описан обли-терирующий бронхиолит, связанный с аспирацией. Впервые облите-рирующий бронхиолит, вызванный аспирацией был описан в 1908 г. у девочки 2,5 лет. Девочка погибла через 8 недель от прогрессирующих дыхательных расстройств. Возможно развитие облитерирующего брон-хиолита, ассоциированного с аспирацией желудочного сока, аспирацией мекония у новорожденных [3, 4].
Представляем клиническое наблюдение больной после аспирации (падение в канализационную яму загородного дома).
Больная Т., 15.04.07 г. р., наблюдается в СПбГПМА с сентября 2008 года с диагнозом: Хронический бронхиолит с облитерацией. Состояние после утопления. ХДН 2-й степени. Легочная гипертензия 1-й степени.
Девочка от нормально протекавшей беременности, роды срочные. На первом году росла и развивалась по возрасту.
В возрасте 1 года 4 месяцев упала в канализационную яму, находилась под водой более 2 минут, первые реанимационные мероприятия проводили родители, в стационар (ЦРБ, Украина) доставлена через 40 минут после падения в яму. При поступлении в стационар состояние тяжелое за счет дыхательной недостаточности 3-й степени, одышки смешанного типа.
По тяжести состояния находилась на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в течение 5 дней, эпизод пневмоторакса на 7-й день госпитализации. В стационаре постоянно получала а/б терапию широкого спектра действия, системные гормоны, мукоактивную терапию, и на 43-й день заболевания в тяжелом, но стабильном состоянии госпитализирована в СПГПМА с диагнозом: «Состояние после утопления. Двусторонняя аспирационная пневмония, ДН 3-й ст. Правосторонний пневмоторакс. Постгипоксическая энцефалопатия. Отек головного мозга. Кардит».
При поступлении в СПбГПМА 26.09.08 г. (44-е сутки после падения) клиника дыхательной недостаточности 2-й степени по обструк-тивному типу, признаки нарушения микроциркуляции. Грудная клетка с признаками формирования бочкообразной деформации. При перкуссии — коробочный оттенок звука. Дыхание жесткое, мозаичное проведение звука, с обеих сторон обилие сухих свистящих хрипов на выдохе и крепитация. Печень + 3 см. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется диффузное усиление легочного рисунка с преимущественной локализацией в прикорневых и паравертебральных зонах, нечеткость его за счет интерстициальных изменений. В верхней доле слева отмечаются субсегментарные ателектазы в сегментах 2 и 3. С обеих сторон в сегментах 2 и 3 отмечается снижение пневматизации,
♦ педиатр
том III № 3 2012
ISSN 2079-7850
на фоне которой прослеживается деформированный легочный рисунок.
Со 2-го месяца заболевания в клинике доминируют признаки дыхательной недостаточности 2-й степени по обструктивному типу. В легких при аускуль-тации сохраняется мозаичность проведения дыхания, в динамике с ослаблением проведения дыхания в ба-зальных отделах, постоянно выслушиваются мелкопузырчатые хрипы и крепитация. К концу второго месяца болезни появился «инспираторный писк».
С лечебно-диагностической целью проведена фибробронхоскопия — выявлен двусторонний гнойный эндобронхит, в посеве Ps. Aeruginosae 105 КОЕ/ мл, Candida albicans 105 КОЕ/мл. В анализах крови эритроциты 5,2-5,44 х 1012 /л, гемоглобин 120-154 г/л, ЦП 0,7-0,78, тромбоциты 184-452 1 09/л, лейкоциты 7,1-15,5 х 109 /л, ПЯ 1-2 %, СЯ 35-64 %, СОЭ 2-8 мм/час.
При проведении многослойной спиральной компьютерной томографии высокого разрешения с введением контрастного вещества определяется ателектаз верхней доли справа, ателектаз S 1-4 слева. В проекции S 9 справа воздушная полость 19 х 16 х 13 мм.
Признаки неравномерной воздушности с обширными участками вздутия легочной ткани, мелкие вну-тридольковые буллы. Имеются субплеврально расположенные буллы с обеих сторон (рис 1).
С 3-го месяца болезни на фоне относительной стабилизации клинической картины (ЧД 36-44 в мин, ЧСС до 150 в мин, клиника бронхиальной обструкции, ДН 2-й степени) отмечалось стойкое снижение показателей насыщения крови кислородом до 74 %, рО2 < 65 мм рт. ст., и постепенное повышение рСО2 > 50 мм рт. ст., что свидетельствовало о необходимости постоянной респираторной поддержки. При ЭХО КГ признаков повышения давления в легочной артерии нет, расчетное давление в легочной артерии (РДЛА) не превышает 20 мм. рт. ст.
За период госпитализации получала антибактериальную терапию по чувствительности высеваемой флоры, а также системные глюкокортикоиды (ме-тилпреднизолон 16 мг/сутки) с постепенным снижением дозировки и переходом на альтернирующую схему длительностью четыре месяца, бронхолити-ческую терапию (ипратропиум бромид+фенотерол), мукоактивные препараты (карбоцистеина лизиновая
Рис. 1. Компьютерная томография легких пациентки Т., 2007 г. р., на 3-м месяце заболевания
соль, амброксол гидрохлорид), препараты ингибиторы АПФ (капотен 1 мг/кг веса).
Ребенок выписан домой на 4-м месяце заболевания с рекомендациями: кислородотерапия (использование кислородоконцентратора в режиме 1,5 л в мин по 16-18 часов в сутки), системные глюкокортикои-ды по альтернирующей схеме, бронхолитические (ипратропиум бромид+фенотерол через небулайзер) и мукоактивные препараты. КОС рН — 7,38, рО2 — 51,7 мм рт. ст., рСО2 — 49 мм рт. ст., Sat О2 78,7 %.
В феврале 2009 г. (6 месяцев от начала заболевания) на фоне присоединившегося ОРЗ ухудшение состояния — резкое нарастание БОС. Тахикардия до 200 в мин, ЧД до 60 в мин. При обследовании признаки формирования легочного сердца: легочная гипер-тензия (по данным ЭХО КГ расчетное давление в легочной артерии — 36 мм рт. ст.), расширение правых отделов сердца (на ЭКГ P — pulmonale). В повторных посевах мокроты — эрадикация Ps.aeruginosae; высев Haemofilus haemoliticus в 104 КОЕ/мл.
В период госпитализации получала постоянную кислородоподдержку (16 часов в сутки 3-4 л/ мин), антибактериальную терапию по чувствительности посевов мокроты (лендацин по 800 мг 1 раз в день 10 дней, амикацин в/м, максипим — по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней); метилпреднизолон а дозе 16 мг по альтернирующей схеме; капотен в дозе 3 мг/кг и ве-рошпирон — длительно; учитывая тромбоцитоз и признаки гиперкоагуляции (укорочение АПТВ, ги-перфибриногенемия) антикоагулянтная и антиагре-гантная терапия (фраксипарин, курантил), муколи-тическая терапия (карбоцистеина лизиновая соль).
В результате лечения отмечена положительная динамика — на рентгенограмме без инфильтратив-ных изменений, признаки вздутия, ярко выраженная бочкообразная деформация грудной клетки.
За период с мая до сентября 2009 года постепенно повысилась толерантность к физической нагрузке,
снизилась дыхательная недостаточность. Показатели КОС в мае 2009 года: рН — 7,35, рСО2 — 44,8 мм рт. ст., рО2 — 68 ,9 мм рт. ст., Sat О2 — 91 %.
С июня 2009 года девочка без кислородной поддержки, Sat О2 90-95 %, ЭКГ без признаков легочного сердца, РДЛА не более 25 мм рт. ст. При аускульта-ции сохраняются постоянно ослабление дыхания над базальными сегментами слева, непостоянно влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация.
На контрольном КТ (рис. 2) исследовании в апреле 2010 — двусторонние фиброателектазы в S 2 обоих легких. Нарушения бронхиальной проходимости. Двусторонние буллезные изменения.
В январе 2012 года девочка проходила контрольное обследование в аллергопульмонологическом отделении СПбГПМА. Находится без кислородо-поддержки. Sat 92-94 % в покое. При минимальной физической нагрузке Sat до 88-90 %. Признаки хронической дыхательной недостаточности 1-й степени (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания при физической нагрузке, деформация грудной клетки, дистантные хрипы). На контрольном КТ-исследовании — улучшение в динамике. Сохраняются ателектазы в S 2 обоих легких. Двусторонние буллезные изменения. Бронхиальная проходимость в динамике улучшилась.
Ребенок находится на постоянной терапии ингаляционными кортикостероидами (будесонид по 1000 мкг в сутки) и бронхолитическими препаратами (ипратропиум бромид + фенотерол через небулайзер). По результатам ЭХО КГ давление в легочной артерии соответствует возрастной норме.
ОБСУЖДЕНИЕ
У ребенка после аспирации агрессивной жидкостью сформировался бронхиолит с облитерацией, легочной гипертензией с формированием легочного сердца.
Рис. 2. Компьютерная томография легких пациентки Т., 2007 г. р., через 1 год 9 месяцев после аспирации
Неблагоприятным фактором в начале заболевания послужило постоянное выделение Pseudomonas aeruginosae. В процессе лечения на фоне антибактериальной терапии, проводившейся строго по чувствительности, отмечен значительный рост резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам, в том числе с антисинегнойной активностью (цефтазидим) [3, 4].
Процесс альвеоляризации легочной ткани, возможный у детей до 3-летнего возраста и способствующий улучшению бронхолегочной патологии нашей пациентки, так же замедляется на фоне имеющегося инфекционного процесса.
Нарастание гипоксических изменений по лабораторным показаниям характеризует про-грессирование облитерации бронхиол, что подтверждается усилением гиперинфляции (по рентгенограммам и увеличением объема грудной клетки) у нашей пациентки, а также большой объем повреждения легочной ткани является высоким риском исхода в хроническую обструктив-ную болезнь легких.
Обсуждать данный клинический случай затруднительно, так как аналогичных наблюдений не опубликовано [4].
список литературы
1. Diehl J. L, Gisselbrecht M., Meyer G, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with chlamydial infection // Eur. Respir. J. - 1996 - Vol.9. -P. 1320-1322.
♦ Информация об авторах
Панютина Яна Викторовна - к. м. н., ассистент кафедры факультетской педиатрии. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: panutina@mail.ru.
Петрова Светлана Ивановна - к. м. н., доцент кафедры факультетской педиатрии. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: dmsvetlana1@yandex.ru.
Ялфимов Анатолий Николаевич - к. м. н., доцент, заведующий отделением лучевой диагностики. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России. 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2. E-mail: Radiology@mail.ru.
Пешехонова Юлия Владимировна - к. м. н., ассистент кафедры факультетской педиатрии, заведующая 2-м педиатрическим отделением. ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Минздравсоцразвития России. 194100, Санкт-Петербург, Литовская, 2. E-mail: peshekhonova@mail.ru
2. Jeon J. S, Yi H. A, Ki S. Y. et al. A case of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with adenovirus. Korean // J. Intern. Med. - 1997. - Vol. 12. P. 70-74.
3. Llibre J. M, Urban A, Garcia E. et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia associated with acute Mycoplasma pneumoniae infection // Clin. Infect. Dis. -1997. - Vol. 25. - P. 1340-1342.
4. Watanabe K, Senju S., Wen F-Q. et al. Factors related to the relapse of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia // Chest. - 1998. - Vol. 114. - P. 15991606.
5. Watson D, Fadem J. J. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia cured by standard dose inhaled triamcinolone // South. Med. J. - 1995. -Vol. 88. - P. 980-983.
ASPIRATIONAL CHRONIC BRONCHIOLITIS (A CLINICAL CASE)
Paniutina I. V., Petrova S. I., lalfimov A. N., Peshekhonova Yu. V.
♦ Resume. Clinical supervision of the patient with chronic bronchiolitis, arisen in connection with aspiration of aggressive liquid. The girl of 1 year and 4 months has fallen in a sewer hole of a country house. It is hospitalized in extremely grave condition with clinic sharp of heart and pulmonary insufficiency. At the patient chronic obstructive pulmonary disease with chronic respiratory insufficiency and a pulmonary hypertension was generated. The period of supervision is three years and ten months.
♦ Key words: chronic bronhiolitis; aspiration.
Paniutina lana Viktorovna — MD, PhD, Assistant Professor at the Department of faculty pediatric. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy.
2 Litovskaya street, St.-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: panutina@mail.ru.
Petrova Svetlana Ivanovna — MD, PhD, Associate Professor at the Department of faculty pediatric. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. 2 Litovskaya street, St.-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: dmsvetlana1@yandex.ru.
lalfimov Anatoly Nikolaevich — MD, PhD, Associate Professor. Managing branch of beam diagnostics. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. 2 Litovskaya street, St.-Petersburg, 194100, Russian Federation. E-mail: Radiology@mail.ru.
Peshekhonova Yuliya Vladimirovna — MD, PhD, Assistant Professor at the Department of faculty pediatric, managing 2 pediatric branch. Saint-Petersburg State Pediatric Medical Academy. Litovskaya street,2, Saint-Petersburg, 194100. E-mail: peshekhonova@mail.ru
