Научная статья на тему 'Аспергиллёз в практике патоморфолога'

Аспергиллёз в практике патоморфолога Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
124
21
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АСПЕРГИЛЛЁЗ / ДИАГНОСТИКА / ИММУНОДЕФИЦИТ / МИКОЗ / ASPERGILLOSIS / DIAGNOSTICS / IMMUNODEFICIENCY / MYCOSES

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Роша Л. Г., Литвиненко М. В.

В статье представлены четыре случая аспергиллёза различных локализаций и форм на примере прижизненного исследования материала от двух больных и двух аутопсий. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявили неинвазивный аспергиллёз полости матки с морфологической картиной специфического гранулематозного воспаления. Аутопсийными исследованиями подтвержден инвазивный аспергиллез при наличии вторичного иммунодефицита. Обязательное исследование биопсийного и послеоперационного биопсийного материалов даёт возможность выявить аспергиллёз на ранних этапах, что является залогом благоприятного исхода заболевания.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Роша Л. Г., Литвиненко М. В.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

The aspergillosis in pathomorphologist's practice

At the example of study of the material of two patients made during their life and two autopsies four cases of aspergillosis of different locations and forms were investigated. Histological study of biopsy material revealed a non-invasive aspergillosis of uterine cavity with the morphological picture of the specific granulomatous inflammation. Autopsy studies illustrate invasive aspergillosis in the presence of secondary immunodeficiency. Mandatory study of biopsy and post-operative biopsy material makes it possible to identify aspergillosis in the early stages, that is the key to a favorable outcome.

Текст научной работы на тему «Аспергиллёз в практике патоморфолога»

УДК 616-002.828

АСПЕРГИЛЛЁЗ В ПРАКТИКЕ ПАТОМОРФОЛОГА

Роша Л.Г. (врач-патологоанатом, ассистент кафедры патоморфологии)*, Литвиненко М.В. (врач-патологоанатом, ассистент кафедры патоморфологии,)

Одесский Государственный медицинский университет, Одесское областное патологоанатомическое бюро, Украина

© Роша Л.Г., Литвиненко М.В., 2009

В статье представлены четыре случая аспергиллёза различных локализаций и форм на примере прижизненного исследования материала от двух больных и двух аутопсий. При гистологическом исследовании биопсийного материала выявили неинвазивный аспергиллёз полости матки с морфологической картиной специфического гранулематозного воспаления. Аутопсийными исследованиями подтвержден инвазивный аспергиллез при наличии вторичного иммунодефицита. Обязательное исследование биопсийного и послеоперационного биопсийного материалов даёт возможность выявить аспергиллёз на ранних этапах, что является залогом благоприятного исхода заболевания.

Ключевые слова: аспергиллёз, диагностика, иммунодефицит, микоз

THE ASPERGILLOSIS IN PATHOMORPHOLOGISrS PRACTICE

Rosha L.G. (physician-pathologist, assistant of pathomorphology chair), Lytvynenko M.V. (physician-pathologist, assistant of pathomorphology chair)

Odessa State Medical University, Odessa Regional Office for Autopsy, Ukraina

© Rosha L.G., Lytvynenko M.V., 2009

At the example of study of the material of two patients made during their life and two autopsies four cases of aspergillosis of different locations and forms were investigated. Histological study of biopsy material revealed a non-invasive aspergillosis of uterine cavity with the morphological picture of the specific granulomatous inflammation. Autopsy studies illustrate invasive aspergillosis in the presence of secondary immunodeficiency. Mandatory study of biopsy and postoperative biopsy material makes it possible to identify aspergillosis in the early stages, that is the key to a favorable outcome.

Key words: aspergillosis, diagnostics, immunodeficiency, mycoses

* Контактное лицо: Литвиненко М.В.

Тел.: 0667545526

В апоху распространенного иммунодефицита (как правило, вторичного - экологического, ятрогенного, инфекционного), кризисного состояния экономики многих стран, социальной незащищенности части населения всё большую актуальность приобретает проблема микозов. Мицелиальные грибы, в первую очередь, из рода Aspergillus, вызывают микозы, протекающие наиболее тяжело и, по данным научной литературы, в 40-100% случаев оканчивающиеся летально [1]. Наиболее высокую частоту летальных исходов отмечают при инвазивном аспергиллезе [2]. Трудности идентификации возбудителя обусловлены тем, что при рутинном морфологическом исследовании гифы Aspergillus слабо окрашены, а при выраженных дистрофических изменениях или наличии погибших фрагментов мицелий может не воспринимать красители [3]. Для верификации микоза необходимо дополнительное гистохимическое окрашивание препаратов по методу Шабадаша, Гомори-Грокота, серебрение по Футу. Чувствительность методов повышают окрашивание с уротропином серебра, PAS-реакция [3].

Aspergillus вызывают широкий спектр проявлений от транзиторных аллергических состояний, не улавливаемых клинически и рентгенологически, до тяжелейших, нередко летальных заболеваний [4].

Аспергиллез развивается у больных с выраженным иммунодефицитом, сопровождающимся ней-тропенией. В группу риска входят больные с гемо-бластозами, ВИЧ-инфицированные, пациенты подвергшиеся трансплантации органов [4]. По данным научной литературы, аспергиллез в большинстве случаев развивается у больных с низким уровнем CD4 клеток, но описаны и редкие случаи развития аспергиллеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции [5]. Ангиоинвазивный процесс обусловлен проникновением гифов в сосуды, развитием тромбозов и инфарктов, осложняется профузными кровотечениями, гематогенным распространением по другим органам

[4]. '

Среди факторов патогенности аспергиллов выделяют инвазивный рост, способность выживать во внутренней среде человека и наличие ферментов-протеиназ, в частности - кератиназ и эласта-зы, способной разрушать эластические волокна. Aspergillus spp. растут очень быстро, их колонии созревают за 3-4 сут. Характерным для всего рода Aspergillus является конидиальная головка [6]. Многие виды Aspergillus являются токсигенными, выделяя экзотоксины. Диссеминация может возникнуть не только из очагов в лёгких, но и при травматической имплантации возбудителя, при оперативных вмешательствах. Прорастание спор контролируется макрофагами, и локальная недостаточность их функции даёт возможность к колонизации слизистой оболочки. При достаточном числе нейтрофилов проникшие грибы рода Aspergillus могут колонизировать без инвазии поверхности изменённых в результате предшествовавшего патологического процесса

тканей. Данный феномен некоторыми морфологами трактуется как полостной микоз [6].

Материалом для исследования служат соскобы, биоптаты, послеоперационный материал.

Цель работы — привлечь внимание патоморфологов, клинических врачей различных специальностей к вопросам диагностики и лечения больных микозами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Приводим клинические случаи из практики. Мы проанализировали истории болезни четверых больных (два случая прижизненной диагностики, две аутопсии), провели гистологическое исследование ау-топсийного и биопсийного материалов, полученного при первичных и повторных фракционных выскабливаниях матки (ФВМ). Кусочки органов, биоптаты, фрагменты тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине, далее обрабатывали согласно общепринятой методике, заливали в парафин. На санном микротоме получали срезы толщиной 5-7 мкм, которые помещали на стекла и окрашивали. Для обзорной микроскопии использовали окрашивание гематоксилином-эозином, для подтверждения диагноза срезы окрашивали дополнительными гис тохимическими методиками - по Шабадашу, серебрением по Футу.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Больная Г., 1961 г.р., проживающая в г. Одессе, обратилась за медицинской помощью с жалобами на маточное кровотечение в течение 8 суток, продолжающееся по время поступления. Менструации с 12 лет, 3/30 дней, безболезненные, регулярные, умеренные. Половая жизнь с 19 лет. В анамнезе 2 беременности: искусственный аборт в 1994 г,, роды срочные путём кесарева сечения в 1996 г. (в связи с высоким артериальным давлением). О миоме матки больная знает с 2003 г. В анамнезе полипоз эндометрия, лечилась гомеопатическими препаратами.

При осмотре: матка увеличена соответственно 6-7 неделям беременности, выделения обильные, кровянистые. 9.09.08 г. провели ФВМ. При гистологическом исследовании №19535, 19536-37 (материал скудный, соскоб представлен преимущественно кровью) выявили смешанную форму гиперплазии эндометрия с неравномерно выраженной картиной отторжения. Общий анализ крови: НЬ - 131 г/л, л - 6,3 г/л, СО:) - 6 мм/час, п. - 3%, с. - 65%* э. - 2%, лимф. - 24%, мон. - 6%. Больная была выписана в удовлетворительном состоят™, без жалоб.

Повторная госпитализация — через 1,5 месяца после первой. При поступлении жалобы на обильное маточное кровотечение с утра 22.10.08 г. Было произведено ФВМ.

Гистологическое исследование операционного материала: в соскобе из цервикального канала и полости матки среди крови, фибрина и немногочисленных нейтрофилов выявили вегетативные формы Aspergillus fumigatus Fres. (Рис. 1-2), в соскобе из цервикального канала — отдельные элементы гриба рода Candida. Рекомендации патоморфологов: при исключении заноса вышеуказанных элементов в макропрепарат клиническое дообследование больной.

Рис. 1. Конидиальная головка Aspergillus в центре детрита. Гематоксилин-эозин. Х400

Рис. 2. Аспергиллы (конидиальные головки и нити) в соскобе из полости матки. Гематоксилин-эозин. XI00

Больная Б., 48 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 3 недель, тянущие боли внизу живота. На второй день госпитализации пациентке выполнена гистероскопия, выявлен субму-козный миоматозный узел, утолщенный эндометрий. При гистологическом исследовании операционного материала № 14414-21: в соскобе из цервикального канала и полости матки среди крови и нитей фибрина выявили фрагменты эндометрия с картиной смешанной формы железистой гиперплазии с циркуляторными расстройствами, участки гладкомышечной ткани (вероятно, участки лейомиомы), а также в фрагментах эндометрия -очаги хронического специфического гранулематозного воспаления и множественных вегетативных форм А. fumigatus (Рис. 3-4). На УЗИ - матка увеличена в размерах, соответствует 6 неделям беременности, определяется субмукоз-

ли ВИЧ-инфекцию, стадию СПИД, генерализованный аспергиллез: аспергиллёму легких, васкулиты и тромбваскулиты легких, аспергиллезные абсцессы лимфоузлов, асперигиллёзный сепсис. Из других СПИД-индикаторных заболеваний документировали кандидозный язвенный эзофагит, кандидозно-стафилококковую пневмонию.

Описанными наблюдениями проиллюстрировано наличие различных форм аспергиллеза у лиц с различным типом вторичного выраженного иммунодефицита, а также у больных без явных признаков иммунодефицита.

В целом, прогноз при любой форме аспергил-лёза определяется тяжестью предрасполагающего состояния. Осведомлённость врача о высокой смертности при инвазивных формах аспергиллёза должна способствовать ранней диагностике заболевания, эффективной терапии сопутствующих состояний, контролированию продолжительности нейтропении, превентивному назначению противогрибковых средств.

ный узел, й - 3,0 см, утолщение эндометрия, в шейке матки - наботовы кисты. Общий анализ крови: НЬ -98 г/л, э, - 3,5 г/л, л. - 5 г/л, СОЭ - 9 мм/час, п. - 3%, с. - 60%, лимф. - 27%, мон. - 6%.

Рис. 3. Множественные гифы аспергиллов среди крови в соскобе из полости матки. Гематоксилин-эозин. Х100

Рис. 4. Радиально расходящиеся гифы Aspergillus в соскобе из полости матки. Гематоксилин-эозин. XI00

При повторной биопсии из полости матки обнаружили среди крови мелкие немногочисленные участки эндометрия в ранней фазе секреции, базальные фрагменты эндометрия, фрагменты стромы эн-доцервикса без желез. Элементов грибов не выявили.

Больным провели лечение, обе женщины были выписаны в удовлетворительном состоянии домой, в настоящее время жалоб не предъявляют.

Больной М., 1979 г.р., в течение 5 лет страдал лимфомой, проходил множественные курсы полихимиотерапии, ремиссии были непродолжительными. Поступил в стационар с жалобами на головные боли, общую слабость, субфебрильную лихорадку. При обследовании выявили генерализованную лимфаде-нопатию, прогрессирование основного заболевания с лейкемизацией. Больной умер через 11 дней после госпитализации. На вскрытии был подтвержден диагноз терминальной стадии лимфомы, а также выявлен генерализованный аспергиллез с поражением легких, лимфоузлов, головного мозга.

Больной П., 1973 г.р, в течение 10 лет принимал наркотические препараты, ВИЧ-инфицирован с 1999 г. Умер по месту жительства, за медицинской помощью не обращался. На вскрытии выяви-

выводы

1. Обязательное 100% гистологическое исследование послеоперационного и биопсийного материалов даёт возможность своевременно верифицировать аспергиллез различных локализаций, в максимально ранние сроки назначить адекватную терапию.

2. Осведомлённость врачей-микологов о высокой смертности при инвазивных формах аспергиллёза должна способствовать ранней диагностике заболевания, эффективной терапии, контролю продолжительности нейтропении, превентивному назначению противогрибковых средств.

3. Выявление инвазивного аспергиллеза является косвенным указанием на наличие иммунодефицита.

ЛИТЕРАТУРА

1. Тулупова Е.В., Бронин Г.О., Харазова Л .В. и др. Инвазивный аспергиллёз в практике отделений детской гематологии и неонатологии // Мат. третьего всероссийского конгресса по медицинской микологии. Москва. Национальная Академия Микологии. — 2005. — Том VI, Глава 9. —I С.98-100.

2. Клясова Г.А., Петрова Н.А., Гетман А.Н. и др. Инвазивный аспергиллез лёгких в гематологической практике // Мат. третьего всероссийского конгресса по медицинской микологии. Москва. Национальная Академия Микологии. — 2005. — Том VI, Глава 9. - 6. 96-97.

3. З.Галил-Оглы ГА., Алипченко Л.А., Берщанская А.М. и др. Морфологическая диагностика грибковых инфекций у пациентов раком лёгкого // Мат. третьего всероссийского конгресса по медицинской микологии. Москва. Национальная Академия Микологии. — 2005. — Том VI, Глава 9. — С. 70.

4. Аепихиня А-Н. Компьютерная томография в диагностике и дифференциации пневмомикозов // Мат. третьего всероссийского конгресса по медицинской микологии. Москва. Национальная Академия Микологии. — 2005. — Том VI, Глава 9. — С.77-79.

5. Цинзерлинг В.А., Аравийский Р.А., Васильева М.В. и др. Наблюдение аспергиллезного сепсиса при ВИЧ-инфекции в стадии СПИД 1/Ж. Проблемы медицинской микологии. — 2008. — Том 10, № 4. - С. 6-8.

6. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей.- М.: БИНОМ, 2008. — 480 с.

Поступила в редакцию журнала 25.11.09

Рецензент: В. С. Митрофанов

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.