АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗНОГО ЭНЦЕФАЛИТА И РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2022, том 25, № 4

УДК 616.98 - 616.832-004.2 DOI: 10.29039/2070-8092-2022-25-4-55-61

АСПЕКТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗНОГО ЭНЦЕФАЛИТА И РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Чуприна Л. А., Пилипенко Е. Б., Вербенко П. С.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Чуприна Любовь Алексеевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры нервных болезней и нейрохирургии, Институт «Медицинская академия имени С.И. Георгиевского»ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», е-mail: chuprinalubov@yandex.ru

For correspondence: Chuprina Lubov Alekseevna, PhD, Department of Nervous Diseases with the course of neurology, Institute «Medical Academy named after S. I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: chuprinalubov@yandex.ru

Information about authors:

Chuprina L. A., https://orcid.org/0000-0001-4892-3934 Pilipenko E. B., https://orcid.org/0000-0002-6027-4682 Verbenko P. S., https://orcid.org/0000-0003-2128-0737

РЕЗЮМЕ

Клещевой боррелиоз - инфекционное полиорганное природноочаговое трансмиссивное заболевание, возбудителем которого является спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, a переносчиком -иксодовые клещи. Боррелиоз встречается повсеместно, более актуален для стран северного полушария, в том числе и Республики Крым. Лайм-боррелиоз отличается стадийным течением и полисистемностью проявлений. Мишенями при ЛБ являются кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная и сердечнососудистая системы. Нейроборрелиоз развивается у 47 - 60 % пациентов с Лайм-боррелиозом, может быть моносиндромом или в сочетании с проявлениями со стороны других органонов-мишеней, манифестирует на различных стадиях заболевания, что обусловлено генными особенностями боррелий, их способностью к диссеминации и длительной внутриклеточной персистенции. Лайм-боррелиоз может имитировать многие неврологические заболевания, одним из которых является рассеянный склероз. Хронический прогрессирующий лайм-энцефалит (энцефаломиелит) клинически может быть неотличим от рассеянного склероза, имитируя как ремитирующую форму, так и прогрессирующие варианты течения. Провести достоверный дифференциальный диагноз боррелиозного энцефаломиелита и рассеянного склероза позволяет только полноценная серологическая диагностика. Именно поэтому современные клинические алгоритмы ведения пациентов с рассеянным склерозом содержат рекомендации к облигатному скринингу на боррелиоз. В статье представлены основные аспекты дифференциальной диагностики нейроборрелиоза и рассеянного склероза, а также приведен собственный клинический случай.

Ключевые слова: лайм-боррелиоз, рассеянный склероз, дифференциальная диагностика.

ASPECTS OF DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF LYME-BORRELIOS ENCEPHALITIS AND MULTIPLE SCLEROSIS. DESCRIPTION OF THE CLINICAL CASE

Chuprina L. A., Pilipenko E. B., Verbenko P. S.

Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia

SUMMARY

Вorreliosis is an infectious multi-organ naturally occurring transmissible disease, the causative agent of which is the spirochete of the Borrelia burgdorferi sensu lato complex, and the vector is ixodic ticks. Borreliosis is found everywhere, it is more relevant for the countries of the northern hemisphere, including the Republic of Crimea. Lyme-borreliosis is characterized by a stage course and polysystemic manifestations. The targets for LB are the skin, musculoskeletal system, nervous and cardiovascular systems. Neuroborreliosis develops in 47-60% of patients with Lyme-borreliosis, may be a monosyndrome or in combination with manifestations from other target organons, manifests at various stages of the disease, due to the genetic characteristics of borrelia, their ability to dissemination and long-term intracellular persistence. Lyme-borreliosis can mimic many neurological diseases, one of which is multiple sclerosis. Chronic progressive lyme-encephalitis (encephalomyelitis) can be clinically indistinguishable from multiple sclerosis, simulating both the remitting form and progressive variants of the course. To carry out a reliable differential diagnosis of borrelious encephalomyelitis and multiple sclerosis, only a full-fledged serological diagnosis allows. That is why modern clinical algorithms for the management of patients with multiple sclerosis contain recommendations for mandatory screening for borreliosis. The article presents the main aspects of the differential diagnosis of neuroborreliosis and multiple sclerosis, as well as its own clinical case.

Keywords: lajm-borrelioz, multiple sclerosis, differential diagnosis.

Ранняя дифференциальная диагностика де-миелинизирующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС) - сложная задача в работе клинического невролога, успех выполнения которой напрямую зависит от умения коррелировать данные нейровизуализации с клиническими.

Достаточно часто демиелинизирующий процесс ЦНС обусловлен рассеянным склерозом (РС), однако характерен и для других нозологических групп, таких как системные воспалительные заболевания с аутоиммунным генезом (антифос-фолипидный синдром, синдром Шегрена, болезнь Бехчета, системная красная волчанка), инфекционные заболевания с развитием аутоиммунного компонента, некоторые наследственные заболевания (CADASIL, MELAS), ряд сосудистых, дисметаболических заболеваний и токсических экзогенных воздействий [1]. К сожалению, нет утвержденных международных критериев, позволяющих проводить достоверную дифференциальную оценку предполагаемого рассеянного склероза с большинством из перечисленных патологических состояний, тем не менее эксперты в области РС при экспертизе демиелинизации соглашаются с необходимостью облигатного скрининга на некоторые инфекционные заболевания: ВИЧ-инфекции, сифилиса и, в последние годы, -боррелиоза, нейроформа которого может иметь клинические черты РС.

Клещевой боррелиоз (Лайм-боррелиоз (ЛБ) -инфекционное полиорганное природноочаговое трансмиссивное заболевание, возбудителем которого является спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato, a переносчиком - иксодо-вые клещи. Боррелиоз встречается повсеместно, более актуален для стран северного полушария, в том числе и Республики Крым (РК). В течение 2021 года в лечебно-профилактические учреждения РК с жалобами на укусы клещей обратилось 16 тысяч 250 человек, зарегистрировано 193 случая ЛБ, среди них 68 случаев с поражением нервной системы (данные Роспотребнадзора, РК, 2021 г.). Заболевание отличается стадийным течением и полисистемностью проявлений, мишенями при ЛБ являются кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная и сердечно-сосудистая системы (табл. 1) [2].

Нейроборрелиоз развивается у 47 - 60 % пациентов с ЛБ, может быть моносиндромом или в сочетании с проявлениями со стороны других органонов-мишеней, манифестирует на различных стадиях заболевания, что обусловлено генными особенностями боррелий, их способностью к дис-семинации и длительной внутриклеточной пер-систенции (табл. 2) [3 - 5]. Рассматриваются два патомеханизма боррелиозной нейроагрессии: на ранних стадиях - непосредственное поражение, в

более отсроченном периоде - инициация аутоиммунных механизмов посредством перекрёстного реагирования иммунной системы макроорганизма с широким спектром антигенных белков возбудителя, что патогистологически отражается в виде демиелинизации, васкулита и васкулопатии с окклюзией сосудов пролиферирующими клетками. Последний процесс в литературе описан как пост-или паралаймовый синдром и на сегодняшний день является предметом множества дискуссий [6 - 8].

Хронический прогрессирующий лайм-энцефалит (энцефаломиелит) клинически может быть неотличим от рассеянного склероза, имитируя как ремитирующую форму, так и прогрессирующие варианты течения.

Скрининг данных магнитной резонансной томографии (МРТ) также позволяет говорить о схожести очагов поражения белого вещества головного мозга при лайм-боррелиозном энцефаломиелите и рассеянном склерозе [9 - 11]. Однако при детальном изучении вопроса представляется возможным определить особенности МРТ-картины при нейроборрелиозе (табл. 3) [12; 13].

Провести достоверный дифференциальный диагноз боррелиозного энцефаломиелита и РС позволяет только полноценная серологическая диагностика. Поэтому проекты современных клинических алгоритмов ведения пациентов с рассеянным склерозом содержат рекомендации к облигатному скринингу на ЛБ.

При лабораторной верификации боррелиоза, в виду внутриклеточного паразитирования, предпочтительны серологические методы диагностики - качественная и количественная оценка наличия специфических IgG и IgM в сыворотке крови - РНИФ, ИФА. На первом этапе высока вероятность получения ложного результата, поэтому при положительных или субположительных титрах обязателен второй этап лабораторного скрининга - метод Western-blot, направленный на определение специфичности IgG или IgM к определенным белкам боррелий. В случае подтверждения пограничного или положительного результата - серологически диагноз достоверен. При условии получения отрицательного результата исключать ЛБ окончательно не стоит, так как заболевание на разных стадиях может протекать без пороговой выработки специфических АТ, ложноотрицательный результат также возможен при наличии иммунодепрессивных состояний и при использовании диагностических тест-систем с ограниченным набором АГ. Отрицательный результат необходимо повторно доказать с интервалом 1 - 3 - 6 месяцев. В случае отсутствия антител после полного повторного серологического мониторинга - результат исследования отрицательный. При нейроборрелиозе у 60 - 90% больных

__КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ

2022, том 25, № 4

специфические АТ могут определяться в ликво- что требует наличия лабораторных доказательств ре, но нужно помнить, что АТ могут проникать интратекального синтеза методом НРИФ и ИФА в субарахноидальное пространство гематогенно, [14 - 16].

Таблица 1

Полисистемность клинической картины при Лайм-боррелиозе

Стадии Система органов Клинические симптомокомплексы %

Первая (ранняя локализованная) - с 3-го до 30-го дня Кожа Мигрирующая эритема 70 %

Интоксикационный синдром - 3-6 недель, 25% - острое течение; 75% - подострое Головная боль, мигрирующие оссал- гии, миалгии, артралгии, утомляемость, лихорадка от субфебрильной до 40°С. Менингизм 60 - 70%

Вторая (ранняя дис-семинированная) - с 30-го до 90-го дня Кожа Множественные мигрирующие эритемы 10 %

Боррелиозные лимфоцитомы 5 %

Опорно-двигательный аппарат Нестойкие мигрирующие артралгии преимущественно крупных суставов 3 - 15 %

Сердечно-сосудистая система Миокардит, миоперикардит 5 - 25 %

Миокардит с нарушением ритма 20 - 25 %

Нервная система Когнитивные рассройства 30 %

Синдром Баннварта 61 - 86 %

Алгические нейропатические синдромы 30 - 75 %

Полинейропатии 30 - 70 %

Мононейропатии 50 %

Третья(поздняя) Хроническая форма. С 6-го месяца и далее Нервная система Энцефаломиелит 2 - 10 %

Церебральный васкулит 1 - 2 %

Когнитивные растройства 17 - 76 %

Хроническая полирадикулопатия 30 - 91 %

Мононейропатия 30 - 60 %

Множественные мононейропатии 15 - 80 %

Полинейропатия 25 - 57 %

Опорно-двигательный аппарат Мигрирующие артралгии преимущественно крупных суставов 70 %

Доброкачественный рецидивирующий артрит 10 %

Хронический прогрессирующий артрит 10 - 20 %

Кожа Атрофический акродерматит 2 %

Сердечно-сосудистая система Миокардит 9,5 %

Миокардиодистрофия 30 %

Пример собственного клинического случая.

Пациент С., 38 лет, проживает в степном районе Республики Крым. Занимается фермерским хозяйством.

К неврологу впервые обратился в октябре 2015 г. в возрасте 33 лет с жалобами на нарушение зрения в виде двоения, шаткость при ходьбе, периодическое повышение температуры до 37,1

-37,30С, общую слабость, быструю утомляемость. Дебют изменения состояния четко обозначить не мог, отмечал постепенное нарастание симптомов в течении двух последних лет. На момент первичного обращения в неврологическом статусе рассеянная неврологическая симптоматика в виде мелкоразмашистого горизонтального нистагма при взгляде влево, неловкости при выполнении

Таблица 2

Полиморфизм неврологической симптоматики при нейроборрелиозе

Стадия Клинические симптомокомплексы Клинические акценты %

Асептический менингит флюктуирующая менингеальная симптоматика: периодические умеренно выраженные головные боли без лихорадки, тошноты, рвоты, часто -неубедительные менингеальные знаки 73 %

Ранний нейробор-релиоз (до 6 мес.) Радикулопатии алгии по радикулярному типу 13 - 85 %

Одно- или двусторонний неврит лицевого нерва может быть рецидивирующим 1 - 10 %

Менингорадикуло неврит, синдром Банн-варта триада симптомов: корешковые боли, периферический парез (в том числе лицевого и отводящего нервов), менингит с лимфоцитарным плеоцитозом 65 - 75 %

Изолированная мие-лопатия умеренно выраженные проводниковые расстройства поверхностной и глубокой чувствительности, нарушение мочеиспускания по центральному типу 5 - 10 %

Энцефалопатия когнитивные расстройства, микроочаговая неврологическая симптоматика 15 - 76 %

Поздний нейро-боррелиоз (от 3-6 мес.) Церебральный васку-лит цефалгический синдром; острые нарушения кровообращения: ишемический, реже геморрагический инсульты на церебральном или спинальном уровне; медленно прогрессирующая субкортикальная деменция 1 - 2 %

Нейропатия чаще УИ-УШ пары черепных нервов 50 %

Прогрессирующий Лайм-энцефаломиелит спастические пара- и тетрапарезы, атаксия, дисфункция тазовых органов, когнитивные расстройства 1 - 20 %

Хроническая радику-лопатия корешковые стойкие алгии и симптомы выпадения в виде двигательных или чувствительных нарушений 30 - 60 %

Хроническая полиней-ропатия алгический компонент, двигательные и чувствительные симптомы выпадения (мозаично, симметрично или асимметрично), достигают умеренной степени 25 - 57 %

координаторных проб, пошатывания в позе Ром-берга. Соматический статус: условно здоров. Проведено МРТ головного мозга (16.10.2015 г.): на фоне немногочисленных очагов (менее 10) в белом веществе больших полушарий (паравен-рикулярно, субкортикально, единичные по типу пальцев Доусона) максимальными размерами 3*5 мм, в левом таламусе и базальных отделах левого полушария определяется зона неравномерного МР-сигнала 25*25*15 мм без масс-эффекта, неравномерно накапливающая контрастное вещество. Более вероятно, демиелинизирующий процесс с признаками активности. После исключения

ВИЧ-инфекции при отсутствии воспалительных изменений по данным стандартных лабораторных тестов, был заподозрен рассеянный склероз в активной фазе, пациент госпитализирован, проведена пульс-терапия метилпреднизолоном в общей дозе 5000 мг / курс со значимым положительным, по мнению пациента, эффектом в виде улучшения работоспособности, улучшения качества зрения и ходьбы, однако неврологически оставался без динамики. Был направлен на комиссию для решения вопроса об инициации ПИТРС. От проведения комиссии и дальнейшего мониторинга отказался, ссылаясь на хорошее самочувствие. Повторное

2022, том 25, № 4

Таблица 3

Визуализационные аспекты МРТ-картины при нейроборрелиозе в сравнении с РС

МРТ характеристика Лайм-боррелиозный энцефаломиелит Рассеянный склероз

Величина очагов Мелкие, <5 мм Средние, >5 мм, крупные, сливные

Гипоинтенсивные очаги в Т1-ВИ Слабо/- +++

Гиперинтенсивные очаги в Т2-ВИ + (множественные неспецифические очаги) + (множественные неспецифические очаги)

Наличие «активных» очагов Редко/- +++

Локализация очагов субэпендимально, паравен-трикулярно, редко перивен-трикулярно, в подкорковых ганглиях перивентрикулярно, инфра-тенториально, юкстакорти-кально, мозолистое тело, ствол мозга

Динамика МРТ изменений в ГМ незначительная динамика с возможностью появления новых Т2-гиперинтенсивных очагов; исчезновение старых очагов после антибактериальной терапии появление новых очагов, в том числе накапливающих контраст; исчезновение старых очагов; нарастание атрофии; увеличение числа Т1-гипоинтенсивных очагов

Наличие очагов в спинном мозге +/- (в редких случаях диффузные или многоочаговые изменения) +++

ГМ: Пальцы Доусона +/- +++

обращение 17.11.2016 г. с жалобами на поперхи-вание при глотании, изредка попадания пищи в нос, нарастание шаткости, слабости в конечностях, императивные позывы к мочеиспусканию наряду с задержкой, головную боль, повышение температуры до 37,30С. Жалобы наросли в течении нескольких месяцев, исподволь. Направлен в кабинет рассеянного склероза Республики Крым неврологом по месту жительства. В неврологическом статусе: неполный псевдобульбарный синдром с умеренно выраженной дисфагией, легко выраженной дизартрией, усилением рефлексов с мягкого неба и глоточных, асимметрии мягкого неба, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, дисметрия при выполнении координатор-ных проб, нижний центральный парапарез легкой степени выраженности, выраженная атаксия при ходьбе, требующая односторонней поддержки. Соматически стабилен. МРТ головного мозга от 21.11.2016: незначительный прирост количества очагов в белом веществе больших полушарий, преимущественная локализация - прежняя, выявлено образование в структуре среднего мозга, больше справа с перифокальными изменениями и неравномерным накоплением контрастного вещества. Демиелинизирующий процесс в активной фазе. Проведена симптоматическая терапия ГКС с достаточным положительным эффектом в виде уменьшения выраженности псевдобульбарных

явлений до функционально незначимых элементов, улучшения функции ходьбы.

Контроль в динамике от 01.12.2016 г.: МР -картина наиболее характерна для участков хронического нарушения мозгового кровообращения в правой ножке мозга и базальных ядрах справа. Вещество грудного и шейного отделов спинного мозга без патологических изменений. Из лабораторных данных обращает на себя внимание повышение СОЭ до 25 - 34 мм/ч (18.11.2016 г., 21.11.2016 г.). Принято решение о дальнейшем диагностическом скрининге. Проведено лабораторное тестирование для исключения антифос-фолипидного синдрома (волчаночный антикоагулянт, Ig к фосфолипидам М и G, АТ к карди-олипину - Ig G, M, A, АТ к протромбину Ig - G, M, A, Ig к бета-2-гликопротеиду - G, M, A), ANA, ANCA - скрининг. Патологических уровней титров антител не выявлено. Проанализированы титры Ig G и Ig M к боррелиям (сыворотка), результаты тестируемых показателей качественно отрицательные, количественно - IgG 8,8 У.Е. (ре-ференсные значения 0 - 9 У.Е.), IgM 0 У.Е. Учитывая выявление подпороговых скрининговых маркеров боррелиоза, дополнително проведен Western-blot, выявлены антитела класса G к специфическим антигенам боррелий: АГ VisE, p 30, р 17. Проведено исследование ликвора на предмет наличия АТ посредством ИФА, выделения ДНК

возбудителя методом ПЦР, обнаружены высокие титры Ig G - 89 Оед/мл (норма — менее 10) при отрицательных Ig М и ПЦР-тесте.

Учитывая ремиттирующее многолетнее (не менее 4 лет) присутствие очаговых неврологических и общевоспалительных клинических проявлений у молодого пациента, проживающего в эпидскомпрометированной по боррелиозу климатической зоне, наличия лабораторных маркеров хронической персистенции боррелий, совместно с инфекционистом выставлен диагноз: «Болезнь Лайма. Подострая манифестная, среднетяжелая форма, поздняя стадия. Боррелиозный энцефалит. Элементы псевдобульбарного синдрома. Нижний центральный рефлекторный парапарез. Мозжечковый атактический синдром. Умеренное нарушение функции ходьбы». Проведен курс специфической антибактериальной терапии доксициклином.

При скрининговом осмотре через месяц после окончания антибиотикотерапии пациент жаловался на умеренно выраженную шаткость при ходьбе, не требующей применения опоры или поддержки, периодическое «расплывание картинки» перед глазами, расценивал свое общее самочувствие, как удовлетворительное. Неврологически сохранялись мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, умеренное покачивание в позе Ромберга, дисметрия при выполнении коор-динаторных проб правыми конечностями, расширение рефлексогенных зон нижних конечностей, нестойкий симптом Бабинского справа, умеренно выраженная атаксия при ходьбе. По данным лабораторных тестов: СОЭ 10 мм/ч, Ig G и Ig M к боррелиям не выявлены, Western-blot негативный. Через 6 месяцев после проведения антибактериальной терапии проведен МРТ скрининг головного и шейно-грудного отделов спинного мозга: количество очагов в белом веществе больших полушарий, преимущественная локализация -прежние, часть очагов с признаками глиоза, ки-стозно - глиозная трансформация очага в структуре среднего мозга, зафиксированного 21.11. и 01.12. 2016 г., без явлений масс - эффекта и накопления контрастного вещества, максимальными размерами 20*19*10 мм., спинной мозг интактен; 31.05.2019 г., 21.06.2020 г., 26.05.2021 г. - повторные контроли МРТ головного мозга с контрастированием: количество очагов в белом веществе больших полушарий, преимущественная локализация - прежние, большинство очагов с признаками глиоза, кистозно - глиозная трансформация очага в структуре среднего мозга, зафиксированного 21.11. и 01.12. 2016 г., 17.01.2017 г., без явлений масс - эффекта и накопления контрастного вещества, прежними размерами.

Учитывая отсутствие клинической динамики, инволюцию нейровизуализационных данных с

формированием резидуальных очаговых изменений, прекращен мониториинг в кабинете рассеянного склероза. Медико - экспертной комиссией пациент признан инвалидом 3 группы бессрочно в виду наличия стойкого нарушения функции ходьбы. Наблюдается неврологом и инфекционистом по месту жительства.

Лайм-боррелиоз - мультисистемное заболевание, часто приводящее к необратимой инвали-дизации при отсутствии этиотропной терапии. Настороженность по отношению к ЛБ позволяет своевременно выявить заболевание, определить терапевтическую тактику, сохранить функцию систем-мишеней. Серологическая диагностика боррелиоза является обязательным исследованием при верификации рассеянного склероза.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.

Финансирование. Исследование выполнено при финансовой поддержке Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, программа «Приоритет-2030» № 075-15-20211323

Funding. This study was financially supported by the Ministry of Science and Higher Education of the Russian Federation, Priority-2030 programm N 07515-2021-1323

ЛИТЕРАТУРА

1.Cikes N., Bosnifk D. Non-MS autoimmune demyelination. Clin/Neurol. 2008; 110:905-912.

2. Фоменко Н. В. Клещевой боррелиоз: болезнь на всю жизнь? Наука из первых рук. 2007;15(3):44-51.

3. Баранова Н. С., Спирин Н. Н., Буланова В.

A. Поражение нервной системы при хроническом Лайм-боррелозе. Медицинский совет. 2012;6:28-35.

4. Миноранская Н. С. Клинико-диагностические аспекты нейроборрелиоза. Сибирское медицинское обозрение. 2014;1:62-66.

5. Djukic M., Schmidt-Samoa C., Nau R., von Steinbüchel N., Eiffert H., Schmidt H. The diagnostic spectrum in patients with suspected chronic Lyme neuroborreliosis - the experience from one year of a university hospital's Lyme ne uroborreliosis outpatients clinic. Eur. J. Neurol. 2011;18(4):547-555.

6. Halperin J. J. Nervous system Lyme disease. J. R. Coll. Physicians Edinb. 2010;40(3):248-255.

7. Нефедова В. В., Коренберг Э. И., Горелова Н. Ю., Ковалевский Ю. В. Генетическая гетерогенность Borrelia garinii в природном очаге Среднего Урала. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007;(3):139-142.

8. Фадеева И. А., Коренберг Э. И., Нефедова

B. В., Андрейчук Ю. В., Марков А. В., Шагинян

2022, том 25, № 4

И. А. Генетическая гетерогенность Borrelia аfzelii в природном очаге Среднего Урала. Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2006;(3):27-30.

9. Кобысь Т. А. Нейровизуализационные предикторы прогрессирования инвалидизации при рассеянном склерозе. Вестник современной клинической медицины. 2016;9(4):7-14.

10. Спирин Н. Н., Баранова Н. С., Фадеева О. А., Шилова Е. Г., Степанов И. О. Дифференциальная диагностика первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического борре-лиозного энцефаломиелита. Вестник ИвГМА. 2011;16(4):33-36.

11. Thompson A. J., Banwell B. L., Barkhof F., Carroll W. M., Coetzee T., Comi G., Correale J., Fazekas F., Filippi M., Freedman M. S., Fujihara K., Galetta S. L., Hartung H. P., Kappos L., Lublin F. D., Marrie R. A., Miller A. E., Miller D. H., Montalban X., Mowry E. M., Sorensen P. S., Tintore M., Traboulsee A. L., Trojano M., Uitdehaag B. M. J., Vukusic S., Waubant E., Weinshenker B. G., Reingold S. C., Cohen J. A. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology. 2018;17(2):162-173. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2.

12. Agarwal R., Sze G. Neuro-Lyme Disease: MR Imaging Findings. Radiology RSNA. 2009;253(1):167-173. doi:10.1148/ radiol.2531081103.

13. Kristoferitsch W. Neurologic manifestations in Lyme borreliosis. Clin Dermatol. 1993;11:393-400.

14. Баранова Н. С. Поражение нервной системы при хроническом лайм-боррелиозе: Дис... док. мед. наук. Москва; 2013. Доступно по: https:// www.dissercat.com/content/porazhenie-nervnoi-sistemy-pri-khronicheskom-laim-borrelioze. Ссылка активна на 11.05.2020.

15. Heller J., Holzer G., Schimrigk K. Immunological differentation between neuroborreliosis and multiple sclerosis. J. Neurol. 1990;237(8):465-470.

16. Szczepanski A. Benach J. L. Lyme borreliosis: host responses to Borrelia burgdorferi. J. Clin.Invest. 1990;85:1637-1647.

REFERENCES

1.Cikes N., Bosnifk D. Non-MS autoimmune demyelination. Clin/Neurol.2008; 110:905-912.

2. Fomenko N. V. Tick-borne borreliosis: a disease for life? First-hand science. 2007;15(3):44-51.

3. Baranova N. S., Spirin N. N., Bulanova V. A. Damage to the nervous system in chronic Lyme borrelosis. Medical Council. 2012;6:28-35.

4. Minoranskaya N. S. Clinical and diagnostic aspects of neuroborreliosis. Siberian Medical Review. 2014;1:62-66.

5. Djukic M., Schmidt-Samoa C., Nau R., von Steinbüchel N., Eiffert H., Schmidt H. The diagnostic spectrum in patients with suspected chronic Lyme neuroborreliosis - the experience from one year of a university hospital's Lyme ne uroborreliosis outpatients clinic. Eur. J. Neurol. 2011; 18(4):547-555.

6. Halperin J. J. Nervous system Lyme disease. J. R. Coll. Physicians Edinb. 2010;40(3):248-255.

7. Nefedova V. V., Korenberg E. I., Gorelova N. Yu., Kovalevsky Yu. V. Genetic heterogeneity of Borrelia garinii in the natural focus of the Middle Urals. Bulletin of the VSNC SB RAMS. 2007;(3):139-142.

8. Fadeeva I. A., Korenberg E. I., Nefedova V. V., Andreychuk Yu. V., Markov A.V., Shaginyan I. A. Genetic heterogeneity of Borrelia afzelii in the natural focus of the Middle Urals. Journal of Microbiology, Epidemiology and Immunobiology. 2006;(3):27-30.

9. Kobys T. A. Neuroimaging predictors of disability progression in multiple sclerosis. Bulletin of Modern Clinical Medicine. 2016;9(4):7-14.

10. Spirin N. N., Baranova N. S., Fadeeva O. A., Shipova E. G., Stepanov I. O. Differential diagnosis of primary progressive multiple sclerosis and chronic borreliosis encephalomyelitis. IvGMA Bulletin. 2011;16(4):33-36.

11. Thompson A. J., Banwell B. L., Barkhof F., Carroll W. M., Coetzee T., Comi G., Correale J., Fazekas F., Filippi M., Freedman M. S., Fujihara K., Galetta S. L., Hartung H. P., Kappos L., Lublin F. D., Marrie R. A., Miller A. E., Miller D. H., Montalban X., Mowry E. M., Sorensen P. S., Tintore M., Traboulsee A. L., Trojano M., Uitdehaag B. M. J., Vukusic S., Waubant E., Weinshenker B. G., Reingold S. C., Cohen J. A. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. The Lancet. Neurology. 2018;17(2):162-173. doi:10.1016/S1474-4422(17)30470-2.

12. Agarwal R., Sze G. Neuro-Lyme Disease: MR Imaging Findings. Radiology RSNA. 2009;253(1):167-173. doi:10.1148/ radiol.2531081103.

13. Kristoferitsch W. Neurologic manifestations in Lyme borreliosis. Clin Dermatol. 1993;11:393-400.

14. Baranova N. S. Lesion of the nervous system in chronic lyme-borreliosis: Dissertation of the Doctor of Medical Sciences. Moscow; 2013. Available at: https://www.dissercat.com/content/ porazhenie-nervnoi-sistemy-pri-khronicheskom-laim-borrelioze. Accessed 11.05.2020.

15. Heller J., Holzer G., Schimrigk K. Immunological differentation between neuroborreliosis and multiple sclerosis. J. Neurol. 1990;237(8):465-470.

16. Szczepanski A. Benach J. L. Lyme borreliosis: host responses to Borrelia burgdorferi. J. Clin.Invest. 1990;85:1637-1647.