CC BY
74
УДК 616-053.32:616.23/.24
Ковальова О.М., Горовенко Н.Г., Гончарова Ю.О., Чернявська Ю.1. АСОЩАЦП М1Ж БРОНХОЛЕГЕНЕВОЮ ДИСПЛАЗ16Ю ТА ПОЗИТИВНОЮ КУЛЬТУРОЮ КРОВ1 У ПЕРЕДЧАСНО НАРОДЖЕНИХ Д1ТЕЙ УПРОДОВЖ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕР1ОДУ
ВДНЗУ«Украшська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава Нацюнальна медична академiя пюлядипломно' ocBi™ iменi П.Л. Шупика, м. Кшв
Стаття присвячена вивченню acouiaufi мiж бронхолегеневою дисплаз/'ею та позитивною культурою кровi у передчасно народжених дтей упродовж неонатального пероду. Проведено когортне ретроспективне досл'дження, в яке включено 49 передчасно народжених з д'агнозом БЛД (група пoрiвняння) та 41 дитина з гестацйним вком при народженн менше за 32 тижнв та масою менше за 1500 г. Визначали культуру кровi в три &ко& пероди: I перод - в'д 0 до7 дб; II перод - вд 8 до 28 дб та III перод - вд 29 дб до 36 тижыв життя. Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою комп'ютерноУ програми «STATA 11». Анал'з досл'дження виявив асоцацИ мiж пiзнiми iнфекuiями, кoлoнiзauiею грам-позитивною гемокультурою псля 7 доби життя та розвитком БЛД, що е важливими з точки зору вивчення рол!' нфкування в патогенезi зазначеного захворювання, а також розробки моделей прогнозування розвитку БЛД у передчасно народжених дтей в р!зн вков пероди з урахуванням /х нфкування. Важливим, на нашу думку, е орга^за^я системи iнфекuiйнoгo контролю у в'дд'теннях iнтенсивно/ терапи новонароджених з метою запобгання розвитку госптальних ¡'нфещ/'й у зазначеного контингенту дтей.
Ключов1 слова: гестацмний в1к, передчасно народжен д1ти, бронхолегенева дисплаз1я, ni3Hi ¡нфекцп, культура кров1. Робота виконана в кoнтекcтi нaукoвo-дocлiдних ро6!ш Ыституту педiaтрi'í, акушерства та гiнекoлoгi'í АМН УкраГни «Розробити систему дiaгнocтичних, лкувальних i профлактичних зaхoдiв для новонароджених вiд мaтерiв з iнфекuiею статевих oргaнiв» (державний реестра^йний №0110U 002060).
Бронхолегенева дисплазiя (БЛД) е найбтьш важким i поширеним захворюванням рестраторно' системи у передчасно народжених дп"ей [1,2], яке впливае на якють ix життя [3], спричиняе стрес у батьш та збтьшуе економiчнi витрати на лкування як окремо''' родини, так i системи охорони здоров'я Укра'ни в цтому [3]. Натепер проведено цту низку дослщжень, в яких висв^лено фактори ризику БЛД та розроблено моделi прогнозування и розвитку. У деяких ¡з них вказуеться роль сепсису та ¡нших шфекцшних сташв в розвитку БЛД. У роботах Bhandari V. показано, що системна/мюцева шфек^я поряд з пперошею, швазивною вентиля^ею легень е ключовими факторами в патогенезi бронхолегенево' дисплазп [9]. За даними Woynarowska M. юнують асо^аци мiж важкою формою БЛД та шзыми шфек^ями [8]. Проте юнуе обмежена ктькють наукових роб^, в яких висвптюються асо^ацп мiж колоыза^ею новонародженого або шзым сепсисом та розвитком БЛД у рiзнi часовi промiжки - вiд народження до досягнення дитиною 36 тижшв постконцепцшного вiку.
Мета
Дослiдити асо^аци мiж розвитком БЛД та шзшми iнфекцiями, позитивною культурою кровi у передчасно народжених д^ей у рiзнi вiковi перiоди.
Матерiали та методи дослщження
Проведено когортне ретроспективне дослiдження, в яке включено 49 передчасно народжених з дiагнозом БЛД (група порiвняння) та 41 дитина з гестацшним вiком при народженнi менше за 32 тижшв та масою менше за 1500 г. Д^и обстежених груп лкувались у вщдтеннях штенсивноТ терапи новонароджених та неонатальних вщдтеннях Полтавсько' обласно' клiнiчноТ лкарн та перинатального центру Полтавсько'' обласно'' клiнiчноТ лiкарнi iменi М.В. С^фосовського упродовж 2010-2013 рр. У вах дiтей, якi народились в цей час у зазначених закладах з масою при народженн менше за 1500 г, визначали культуру кровi в три вiковi перюди: I перюд - вщ 0 до7 дiб; II перюд -вiд 8 до 28 дiб та III перiод - вщ 29 дiб до 36 тижнiв життя. Пiзнi iнфекцiТ визначали при появi у дитини симптомiв iнфiкування (таxiкардiя, таxiпное, десатураци, апное, порушення перфузп, судом) та лабораторних ознаках шфкування (кiлькiсть лейкоцитiв бтьше за 20х10 , або менше за 5х109 та пiдвищений рiвень С-рекативного бiлку). Пiдтвердженням пiзнix шфекцш слугувало й визначення у кровi грам-негативно' або грам-позитивно' мiкрофлори.
Статистичну обробку отриманих даних проводили за допомогою комп'ютерно' програми «STATA 11», розраховувались абсолютна частота (абс), вщсотки, середне (М), помилка (m), а також вщносш ризики (ВР) з визначенням довiрчиx iнтервалiв (ДI) та достовiрностi за критерiем 2-sided Fisher's exact. Достовiрнiсть вiдмiнностей мiж вщносними показниками у дiтей обстежених груп визначалась за допомогою критерш Pearson chi2, або за Fisher's exact при n у групi <5. Для проведення парних порiвнянь при нормальному розпод^ використовували парний t-тест.
Результати та обговорення
Результати дослщження показали, що в д^ей основной' групи вага тта та гестацiйний вк при народженнi були достовiрно нижчими, ыж у дiтей групи порiвняння (табл.1), проте розподiл дiтей за статтю у групах був майже однаковим.
Таблиця 1
Базовi характеристики пацieнтiв обстежених груп
Базсш характеристики Основна група (п=49) Група по^вняння (п=41) р
Вага тiла (г, М/Д1) 1053,37/ 978,74-1127,99 1375,0/ 1330,79-1419,20 <0,001
Гестацiйний вiк, (тижнi, М/Д1) 27,20/ 26,65-27,75 30,24/ 29,65-30,83 <0,001
Стать, % / (п [чоловiча/жiноча]) 53/ (26/23) 41/ (17/24) 0,273
При первинному бактерюлопчному дослщженш кровi немовлят виявлено Грам-негативну культуру в 14,1 % (п=2) д^ей основно''' групи та и вiдсутнiсть у дiтей групи порiвняння (ВР 2,51 95% Д1 0,27-23,224, р=0,378). Грам-позитивну мiкрофлору у кровi було виявлено у 16,3 % (п=8) дiтей основно''' групи та у 10,2 % (п=5) групи порiвняння (ВР 1.33; 95% Д1 0,47-3,77, р= 0,402). У вах випадках iдентифiкувався Staph.еpidermidis. Отже, отриманi данi свiдчать про вщсутнють асоцiацiй мiж колонiзацieю кровi передчасно народжених д^ей упродовж раннього неонатального перюду та розвитком БЛД.
При аналiзi результатiв культури кровi у передчасно народжених д^ей упродовж 7-28 дiб грам-негативну гемокультуру отримано в 41,2 % (п=2) дiтей основно''' групи та и вiдсутнiсть дiтей групи порiвняння - ВР 2,51; 95% Д1 0,27-23,224, р=0,378), тобто нами отриманi результати подiбнi до частоти виявлення грам-негативно' гемокультури у передчасно народжених д^ей упродовж перших 7 дiб життя. У той же час грам-позитивн мiкроорганiзми виявлялися вже частiше, ыж у попереднiй промiжок часу, зокрема в 26,5 % (п=13) д^ей основно''' групи при и вщсутносп у дiтей групи порiвняння (ВР 11.714; 95% Д1 1.60-85,34, р= 0,0006). У жодному випадку не виявлено поеднання одночасно мiкроорганiзмiв з 2 груп - грам-позитивно' та грам-негативно'. Тобто при колошзаци дитини грам-позитивною мiкрофлорою упродовж вiд 7 до 28 дiб життя значно збтьшуються и вiдноснi ризики мати в подальшому БЛД.
У перюд з 28 доби по 36 тиждень постконцепцiйного вiку грам-негативну гемокультуру виявлено в 10,2% (п=5) дп"ей основно''' групи та и вщсутнють у дп"ей групи порiвняння (ВР 5.0204; 95% Д1 0,62-40.02, р= 0,088), а грам-позитивну в 28,6% (п=14) дiтей основно''' групи та и вiдсутнiсть у дiтей групи порiвняння (ВР 12.55; 95% Д1 1.73- 91.02, р=0,0006). Таким чином, нами отримаш достовiрнi асо^аци мiж колонiзацiею дитини грам-позитивною мiкрофлорою пюля 28 дня життя дитини та розвитком у не''' БЛД. При цьому вщносн ризики мати бЛд е дещо бтьшими у дп"ей пiсля 28 доби життя, ыж у перiод з 8 по 28 доби.
Зважаючи на отримаш даш, нами проаналiзовано асо^аци мiж розвитком пiзнiх iнфекцiй та БЛД, так як не завжди колошза^я кровi мiкроорганiзмами супроводжуеться клiнiчними проявами сепсису, i навпаки - клiнiчнi прояви сепсису супроводжуються позитивною культурою кровк У бiльшостi дiтей з БЛД дiагностовано пiзнi шфекцп, як проявлялись погiршенням стану дитини, зокрема, появою апное та десатурацiй, тахкардп, зниженою харчовою толерантнiстю, а також змiнами у кiлькостi лейкоцитiв та СРб. При цьому частота шзшх iнфекцiй була достовiрно бiльшою серед дп"ей з БЛД, нiж серед дп"ей групи порiвняння, вiдповiдно 83,67% проти 17,07% (табл.2). Дослщженням виявлено, що у разi виникнення шзжх iнфекцiй у передчасно народжених д^ей значно збiльшуються 'х ризики мати БЛД (ВР 4.90; 95% Д1 2.46-9,73, р<0,001). У той же час частота некротизуючого ентероколiту (НЕК), у генезi якого також присутнш iнфекцiйний фактор, у дiтей обстежених груп була майже однаковою. Розрахунки ВР засвщчили вiдсутнiсть асоцiацiй мiж НЕК та розвитком у подальшому БЛД (ВР 1.67; 95% Д1 0,15-17,80, р= 0.567).
Цiлком зрозумто, що зважаючи на достовiрно бтьшу частоту пiзнiх iнфекцiй серед д^ей основно' групи, вiдмiчено тривалiшу антибактерiальну терапiю й достовiрно бiльшу ктькють и курсiв (табл.2).
Таблиця 2
Частота пiзнiх iнфекцiй, некротизуючого ентероколту та характеристика антибактер'ально)' терапп у д/'тей обстежених груп
Заходи Основна група (п=49) Група порiвняння (п=41) Р
Загальна тривалють антибаю^ально''' терапп, дiб (М/Д1) 39,18 33,05-45,32 14,87 12,76-16,98 <0,001
Кiлькiсть курЫв, (М/Д1) 4,06 3,58-4,53 2 1,64-2,35 <0,001
Пiзнi шфекцп, (%, абс.) 84,67 (41) 17,07 (7) <0,001
НЕК, (%, абс.) 4,08 (2) 2,44 (1) 0,665
Катетеризацiя центральних вен, (%, абс.) 83.67 (41) 26.83 (11) <0,001
Л^ературш джерела свщчать, що катетериза^я центральних вен е одшею з причин розвитку катетер-асоцшованих шфекцш, тому нами було проаналiзовано частоту катетеризацп центральних
вен у д^ей обстежених групах. Дослщження показало, що катетериза^я центральних вен вщбувалась у 83,67% д^ей основноТ групи та в 26,83% д^ей групи порiвняння, <0,001. Але ми вважаемо, що цей фактор не може бути незалежним фактором ризику розвитку БЛД з двох причин: по-перше, у д^ей катетериза^я центральних вен вщбувалась у зв'язку з наявнютю тзшх iнфекцiй, i по-друге, на сьогодш в передчасно народжених д^ей дуже важко довести зв'язок мiж катетеризацiю центральних вен i розвитком пiзнiх iнфекцiй.
У попередшх дослiдженнях висвiтлено моделi прогнозування розвитку БЛД у передчасно народжених д^ей. Бтьшють моделей включають такi вiдомi фактори ризику як низька вага при народженш, малий гестацiйний вк, чоловiча стать, вiдкрита артерiальна протока, сепсис та штучна вентиляцiя [16-19], але ц моделi, як правило, не включають пюляпологовий вiк дитини й тому не можуть кшькюно оцiнити внесок неонатальних впливiв iз плином часу. Тобто при народженш дитини вагомими е одш фактори ризику, зокрема гестацшний вiк, маса, стать, раннш сепсис; пiсля раннього неонатального перюду роль попередшх чинниш дещо зменшуеться, а збiльшуеться роль шших, таких як тривалiсть ШВЛ, тривалiсть функцiонування вщкритоТ' артерiальноТ протоки, ТТ гемодинамiчна значимiсть. Бiльшiсть моделей прогнозування розвитку БЛД включають такий фактор ризику як сепсис [8,9], але без уточнення: його початку (раннш чи шзнш), та виду мiкрофлори (грам-негативноТ чи грам-позитивноТ). Тому нашi дослщження, як виявили асо^аци мiж пiзнiми iнфекцiями, колонiзацiею грам-позитивною гемокультурою пiсля 7 доби життя та розвитком БЛД е важливими з точки зору вивчення ролi шфкування в патогенезi зазначеного захворювання, а також розробки моделей прогнозування розвитку БЛД у передчасно народжених д^ей в рiзнi вiковi перюди з урахуванням Тх iнфiкування. Важливим, на нашу думку, е оргашза^я системи iнфекцiйного контролю у вщдтеннях iнтенсивноТ терапiТ новонароджених з метою запоб^ання розвитку госпiтальних iнфекцiй у зазначеного контингенту д^ей. Результати наших дослщжень вiдрiзняються вiд бiльш раншх робiт [10], в яких продемонстровано зв'язок мiж НЕК та розвитком БЛД у передчасно народжених д^ей. На нашу думку, це зумовлено вщмшностями в демографiчних характеристиках д^ей дослiджуваних груп, а саме бтьшими гестацшним вiком та масою при народженш немовлят наших груп, тобто критерiями, як вiдiграють вирiшальну роль у розвитку НЕК.
Для бтьш ясного розумшня ролi iнфiкування в патогенезi БЛД потрiбнi подальшi дослщження щодо остаточного з'ясування внеску колошзаци кровi передчасно народжених д^ей грам-негативною та/або грам-позитивною культурою в розвиток БЛД.
Лтература
1. Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999 / J.D. Horbar, G.J. Badger, J.H. Carpenter [et al] // Pediatrics. -2002. - V.110. - P.143-151
2. Neonatal outcomes of extremely preterm infants from the NICHD Neonatal Research Network / B.J. Stoll, N.I. Hansen, E.F. Bell [et al.] // Pediatrics. - 2010. - V.126. - P.443-456
3. An update on pharmacologic approaches to bronchopulmonary dysplasia / S. Ghanta, KT. Leeman, H. Christou // Semin Perinatol. - 2013. -V.37. - P.115-123
4. Changing trends in the epidemiology and pathogenesis of neonatal chronic lung disease / M.A. Rojas, A. Gonzalez, E. Bancalari [et al.] // J Pediatr. - 1995. - V.126. - P.605-610
5. Risk factors for chronic lung disease in the surfactant era: a North Carolina population-based study of very low birth weight infants / D.D. Marshall, M. Kotelchuck, T.E. Young [et al.] // Pediatrics - 1999. - V.104. - P.1345-1350
6. Association between fluid intake and weight loss during the first ten days of life and risk of bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants / W. Oh, B.B. Poindexter, R. Perritt [et al.] // J Pediatr. - 2005. - V.147. - P.786-790
7. Predictors of death or bronchopulmonary dysplasia in preterm infants with respiratory failure / N. Ambalavanan, K.P. Van Meurs, R. Perritt [et al.] // J Perinatol. - 2008. - V.28. - P.420-426.
8. Risk factors, frequency and severity of bronchopulmonary dysplasia (BPD) diagnosed according to the new disease definition in preterm neonates / M. Woynarowska, M. Rutkowska, K. Szamotulska // Med Wieku Rozwoj. - 2008. - V.12. - P.933-41
9. Postnatal inflammation in the pathogenesis of bronchopulmonary dysplasia / V.
10. Bhandari // Defects Res A Clin Mol Teratol. - 2014. - V.27. - Р.
11. Bronchopulmonary dysplasia: incidence, risk factors and resource utilization in a population of South American very low birth weight infants / J.l. Tapia, D. Agost, A. Alegria [et al.] // J Pediatr. - 2006. - V.82. - P.15-20
Реферат
АССОЦИАЦИЯ МЕЖДУ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИЕЙ И ПОЛОЖИТЕЛЬНОЙ КУЛЬТУРОЙ КРОВИ У ПРЕЖДЕВРЕМЕННО РОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ В ТЕЧЕНИИ НЕОНАТАЛЬНОГО ПЕРИОДА Ковалева Е.М., Горовенко Н.Г., Гончарова Ю.А.,Чернявская Ю.И.
Ключевые слова: гестационный возраст , преждевременно рожденные дети , бронхолегочная дисплазия , поздние инфекции , культура крови.
Статья посвящена изучению ассоциации между бронхолегочной дисплазией и положительной культурой крови у преждевременно рожденных детей в течение неонатального периода. Проведено когортное ретроспективное исследование, в которое включено 49 недоношенных с диагнозом БЛД ( группа сравнения ) и 41 ребенок с гестационным возрастом при рождении меньше 32 недель и массой менее 1500 г. Определяли культуру крови в три возрастные периоды: I период - от 0 до 7 суток, II период - от 8 до 28 суток и III период - от 29 суток до 36 недель жизни. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерной программы «STATA 11». Анализ исследования показал ассоциации между поздними инфекциями, колонизацией грамм-положительной гемокультурой после 7 суток жизни и развитием БЛД, что является важным с точки зрения изучения роли инфицирования в патогенезе указанного заболевания, а также разработки моделей прогнозирования развития БЛД у преждевременно рожденных детей в разные возрастные периоды с учетом их инфицирования. Важным, по нашему мнению , является организация системы инфекционного контроля в отделениях интенсивной
терапии новорожденных с целью предотвращения развития госпитальных инфекций у данного контингента детей.
Summary
ASSOCIATIONS BETWEEN PULMONARY DYSPLASIA AND POSITIVE BLOOD CULTURE IN PRETERM NEONATES DURING NEONATAL PERIOD
Kovaliova O.M., Horovenko N.H., Honcharova Yu.O., Tcherniavska Yu. I.
Keywords: gestational age, prematurely born children, bronchopulmonary dysplasia, late infection, blood culture.
The research paper presents the study of the associations between the development of bronchopulmonary dysplasia (BPD) and late infections, positive blood cultures in preterm neonates at neonatal period. Cohort retrospective study involved 49 preterm neonates diagnosed to have BPD and 41 newborns with gestation age less than 32 weeks and whose body wt was less that 1500g. Blood culture was tested in all neonates with body wt less that 1500g in three age periods: I period - from the 0 to 7 day, II period - from the 8 to 28 day, III period - from the 29 day to 36t week. Statistical data manipulation was performed by «STATA 11» computer program. The study has shown the associations between the late infections, blood gram-positive colonization since the 7th day after birth and the development of BPD in preterm neonates at different age periods taking into account the time of their infection. It seems to be important to implement the system of infection control in neonatal intensive care units in order to prevent the development of nosocomial infections in this group of children.
