CC BY
37
УДК 616-71:616.36-002
14.01.13 Лучевая диагностика, лучевая терапия
DOI: 10.3 7903/vsgma. 2020.3.15
ДБЬПЕРФУЗИЯ ПЕЧЕНИ ПРИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ С ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ © Морозова Т.Г., Симакина Е.Н.
Смоленский государственный медицинский университет, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28 Резюме
Цель. Оценить роль А8Ь-перфузии печени при магнитно-резонансной томографии у пациентов с вирусными гепатитами.
Методика. Обследовано 107 пациентов, с вирусными гепатитами (ВГ), среди них 65 (60,7%) мужчин и 42 (39,35%) женщины, средний возраст пациентов составил 47±5,3 года. Всем обследуемым (п=107) было проведено УЗИ органов брюшной полости с доплеровским исследованием сосудов, клиническая эластография-88 (82,2%) пациентам, А8Ь-перфузия печени при магнитно-резонансной томографии (МРТ) - 107 (100%) больным. Референтным методом являлась трепан-биопсия печени у 69 (64,4%) человек.
Результаты. Пациенты наблюдались в течение 9 месяцев. Было установлено, что у пациентов с минимальной степенью активностью ВГ объемный печеночный кровоток (ИБР) по данным А8Ь-перфузии печени при МРТ составил от 159 до 140 мл/100г/мин, с умеренной - 139-118 мл/100г/мин, с высокой - 117-40мл/100г/мин. Отмечается высокая корреляционную связь при положительной клинико-лабораторной динамике и увеличением показателей А8Ь-перфузии печени (г=0,889) (п=78); высокая корреляционная связь при отрицательной клинико-лабораторной динамике и уменьшением показателей А8Ь-перфузии печени (г=0,887) (п=29). После проведения коррекции лечения 23 (79,3%) из 29 больных с отрицательной клинико-лабораторной динамикой и отсутствием динамики показателей А8Ь-перфузии печени отмечено увеличение показателей печеночного кровотока, 6 (20,7%) пациентам с ВГ через 9 месяцев динамического наблюдения был выставлен диагноз цирроза печени.
Заключение. Таким образом, результаты А8Ь-перфузии печени позволяют своевременно корректировать тактику ведения пациентов с ВГ и прогнозировать неблагоприятное течение патологии (АиС=0,893 (95% ДИ 0,874-0,949)).
Ключевые слова: А8Ь-перфузия, магнитно-резонансная томография, вирусные гепатиты
ASL-PERFUSION OF THE LIVER IN MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN PATIENTS WITH VIRAL HEPATITIS Morozova T.G., Simakina E.N.
Smolensk State Medical University, 28, Krupskoj St., 214019, Smolensk, Russia
Abstract
Objective. To evaluate the role of ASL-perfusion of the liver in magnetic resonance imaging in patients with viral hepatitis.
Methods. 107 patients with viral hepatitis (VH) were examined, including 65 (60.7%) men and 42 (39.3%) women, the average age of the patients was 47±5.3 years. All subjects (n=l07) underwent abdominal ultrasound with a doppler study of blood vessels, clinical elastography - 88 (82.2%) patients, ASL-perfusion of the liver with magnetic resonance imaging (MRI) - 107 (100%) patients. The reference method was liver biopsy in 69 (64.4%) people.
Results. The patients were observed for 9 months. It was found that in patients with minimal activity of hepatitis B, volumetric hepatic blood flow (HBF) according to ASL-perfusion of the liver with MRI ranged from 159 to 140 ml/100g/min, with moderate - 139-118 ml/100g/min, high - 117-40 ml/100g/min. A high correlation was observed with positive clinical and laboratory dynamics and an increase in ASL indicators-liver perfusion (r=0.889) (n=78); high correlation with negative clinical and laboratory dynamics and a decrease in ASL indicators-liver perfusion (r=0.887) (n=29). After treatment correction, 23 (79.3%) of 29 patients with negative clinical and laboratory dynamics and lack of dynamics
of ASL indicators-liver perfusion showed an increase in hepatic blood flow, 6 (20.7%) patients with VH after 9 months of follow-up were diagnosed with cirrhosis.
Conclusion. Thus, the results of ASL-liver perfusion allow timely correction of management tactics for patients with hepatitis B and to predict an unfavorable course of the pathology (AUC=0.893 (95% CI 0.874-0.949).
Keywords: ASL-perfusion, magnetic resonance imaging, viral hepatitis
Введение
Хронические гепатиты и цирроз занимают одно из первых мест среди патологии желудочно-кишечного тракта [3, 6]. Опасность этих заболеваний обусловлена преимущественной бессимптомностью на ранних этапах развития, склонностью к прогрессированию с развитием портальной гипертензии и формированием гепатоцеллюлярной карциномы [6, 10].
В настоящий момент в мире зарегистрировано более 1 млрд. пациентов с хроническими вирусными гепатитами В, С и циррозом: около 600 млн. с хроническим вирусным гепатитом В, порядка 300 млн. с гепатитом С, более 100 млн с циррозами печени [7, 9]. Вирусные гепатиты являются одной из глобальных проблем здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения общее число больных, например, хроническим гепатитом С в мире составляет 130-150 млн. и ежегодно более 350 тыс. умирают от неблагоприятных исходов этого заболевания [9, 10]. В Российской Федерации (РФ), по официальным данным, количество больных ХГС в мире приближается к 2 млн. человек и более половины пациентов (около 65%) - это люди активного трудоспособного возраста от 30 до 50 лет [3, 6]. Вирусы гепатита В и С инфицируют не только гепатоциты, но и другие клетки-мишени, в частности клетки иммунной системы - лимфоциты, что приводит к угнетению их функциональных возможностей и длительной персистенции вируса в организме. Установлена прямая связь значений ФНО-альфа со степенью активности заболевания, выраженностью синдромов холестаза, иммунного воспаления, тяжестью цирроза печени [3, 7]. Накопление в системе кровотока большого количества ФНО-альфа приводит к нарастанию печеночно-клеточной и полиорганной недостаточности, дальнейшему прогрессированию синдрома эндогенной интоксикации, в связи с чем выявление резкого повышения значений данного цитокина является неблагоприятным прогностическим признаком [7, 9].
Важной особенностью сосудистого русла печени является наличие большого количества анастомозов между сосудами систем воротной вены, печеночной артерии и печеночных вен. Таким образом, основной задачей ранней диагностики является оценка ранних нарушений в микроциркуляторном русле печеночной паренхимы при вирусных гепатитах [3, 6]. К сожалению, биопсия печени, являясь «золотым стандартом» отвечает на основной вопрос наличия или отсутствия фиброза, в большинстве случаев пациенты отказываются от инвазивного вмешательства, возможен риск развития кровотечений; ультразвуковое исследование с доплеровским исследованием печеночных артерий и вен не всегда позволяет оценить ранние нарушения кровотока в сосудах меньшего калибра; эластографические методики позволяют ответить на вопрос наличия фиброзного процесса.
Важная диагностическая характеристика ASL (arterial spin labeling) - перфузии при магнитно-резонансной томографии - неинвазивная методика измерения перфузии ткани [1, 5]. Диагностическое значение перфузии состоит в том, что она отражает скорость доставки кислорода, питательных веществ в ткань за определенный временной промежуток, использующая магнитное маркирование артериальных протонов водорода молекул воды в крови как эндогенный трейсер [1, 8].
Цель исследования - оценить роль ASL-перфузии печени при магнитно-резонансной томографии у пациентов с вирусными гепатитами.
Методика
На базе ОГБУЗ «Клиническая больница №1», г. Смоленска обследовано 107 пациентов, с вирусными гепатитами, среди них 65 (60,7%) мужчин и 42 (39,35%) женщины, средний возраст пациентов составил 47±5,3 года. Структура клинических форм вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости от степени активности и от степени тяжести представлена в таблицах 1 и 2.
Таблица 1. Распределение пациентов с вирусными гепатитами в зависимости от степени активности (п=107)__
Клинические формы Степень активности
минимальная, абс. (%) умеренная, абс. (%) высокая, абс. (%)
ВГ В (п=36) 15 (41,7) 12 (33,3) 9 (25)
ВГ С (п=32) 10 (9,4) 16 (14,9) 6 (5,7)
ВГ В+С (п=20) 8 (40) 5 (25) 7 (35)
Цирроз печени вирусной природы (п=19) Класс А по Чайлд-Пью Класс В по Чайлд-Пью Класс С по Чайлд-Пью 2 (10,5) 3 (15,8) 5 (26,3) 2 (10,5) 1 (5,3) 3 (15,8) 2 (10,5) 1 (5,3)
Всего 38 (35,5) 41 (38,3) 28 (26,2)
Таблица 2. Распределение пациентов с вирусными гепатитами в зависимости от степени тяжести (п=107)
Клинические формы Степень тяжести
легкая, абс. (%) средняя, абс. (%) тяжелая, абс. (%)
ВГ В (п=36) 11 (30,6) 14 (38,8) 11 (30,6)
ВГ С (п=32) 11 (34,4) 17 (53,1) 4 (12,5)
ВГ В+С (п=20) 5 (25) 10 (50) 5 (25)
Цирроз печени вирусной природы (п=19) Класс А по Чайлд-Пью Класс В по Чайлд-Пью Класс С по Чайлд-Пью 1 (5,3) 2 (10,5) 6 (31,5) 4 (21,1) 2 (10,5) 3 (15,8) 1 (5,3)
Всего 30 (28) 53 (49,5) 24 (22,5)
Пациенты находились на стационарном лечении в инфекционном отделении. Всем обследуемым (n=107) было проведено УЗИ органов брюшной полости с доплеровским исследованием сосудов, клиническая эластография (транзиентная эластография, компрессионная эластография, эластография сдвиговой волной) проведена 88 (82,2%) пациентам. ASL-перфузия печени 107 (100%) больным проводилась в магнитно-резонансном томографе «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла, с использованием 16-канальной абдоминальной катушки, положение пациента горизонтальное, на спине, с применением датчика дыхательной синхронизации, с целью исключения артефактов при получении взвешенных изображений. Референтным методом являлась трепан-биопсия печени, иглой G21 у 69 (64,4%) человек.
Статистическая обработка результатов исследования клинических данных, результатов обследований пациентов лучевыми методами, подверглись обсчетам в стандартной программе пакета стандартных программ Statistica for Windows, версия 4.0. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических методов Kendall и Spearman с подтверждением методом множественной линейной регрессии. Проводилось построение ROC-кривой и расчет площади под кривой AUROC, что определяло диагностическую и прогностическую значимость ASL-перфузии печени при МРТ у пациентов с вирусными гепатитами.
Результаты исследования и их обсуждение
Пациенты наблюдались в течение 9 месяцев. После установки предварительного клинического диагноза, проводили трансабдоминальное УЗИ печени и доплеровское исследование воротной и селезеночной вен, затем магнитно-резонансную томографию печени с предварительной оценкой Т2 (время поперечной релаксации), Т1 (время продольной релаксации) взвешенные изображения (ВИ) печени, для четкого совмещения изображений, на следующем этапе проводили режим маркирования спинов протонов магнитным полем в молекулах воды артериальной крови (ASL-перфузия). Последовательности имели строго аксиальное позиционирование срезов (толщиной 4 мм и межсрезовым интервалом 0 мм, количеством 40) для построения их срез в срез с перфузией. Затем по постпроцессинговой программе выделяют паренхиму печени, проводят анализ карт объемного печеночного кровотока, с последующим получением показателей объемного печеночного кровотока (HBF) (мл/100г/мин).
Было установлено, что у пациентов с минимальной степенью активности ВГ HBF составил от 159 до 140 мл/100г/мин, с умеренной - 139-118 мл/100г/мин, с высокой - 117-40 мл/100г/мин. На
основании диспансерного наблюдения за пациентами с диффузными заболеваниями печени вирусной этиологии были разработаны сроки динамического наблюдения за пациентами по данным ASL-перфузии печени при МРТ: при поступлении, через 1, 3, 6 и 9 месяцев. По результатам динамического наблюдения за пациентами было установлено, что у 78 (72,9%) на фоне проводимой противовирусной терапии отмечалась положительная клинико-лабораторная динамика, сохранялись диффузные изменения паренхимы печени по данным УЗИ, при анализе результатов ASL-перфузии показатели HBF увеличивались через 1 месяц на 1,5±0,3 мл/100г/мин, через 3 месяца на 3,8±1,5 мл/100г/мин, через 6 месяцев - на 7,4±0,5 мл/100г/мин, через 9 месяцев -на 10±5,4 мл/100г/мин. Таким образом, положительная клинико-лабораторная динамика имела высокую корреляционную связь с показателями ASL-перфузии печени (г=0,889); результаты ASL-перфузии печени позволяли прогнозировать благоприятное течение ВГ (AUC=0,897 (95% ДИ 0,878-0,951)).
У 29 (27%) пациентов на фоне терапии через 1 месяц отмечалось улучшение клинико-лабораторных показателей, но показатели объемного печеночного кровотока оставались без динамики. Через 3 месяц показатели HBF у всех 29 (100%) больных сохранялись без динамики, а 14 (48,3%) пациентов дополнительно указывали на ухудшение самочувствия, отмечалась отрицательная динамика по лабораторным показателям (синдром цитолиза, холестаза), нарастание вирусной нагрузки, аналогичная ситуация наблюдалась через 6 месяцев у других 15 (51,7%) исследуемых из 29 (100%). Таким образом, отрицательная клинико-лабораторная динамика имела высокую корреляционную связь с показателями ASL-перфузии печени (г=0,887).
После проведения коррекции лечения у 23 (79,3%) больных отмечено увеличение показателей печеночного кровотока, 6 (20,7%) пациентам с ВГ через 9 месяцев динамического наблюдения был выставлен диагноз цирроза печени. Таким образом, результаты ASL-перфузии печени позволяют своевременно корректировать тактику ведения пациентов с ВГ и прогнозировать неблагоприятное течение патологии (AUC=0,893 (95% ДИ 0,874-0,949)).
В литературе не встречается упоминания о клинико-диагностических возможностях ASL-перфузии печени при вирусных гепатитах. Наиболее часто для диагностики ВГ используют лабораторные данные, биопсия печени, а из лучевых исследований-результаты УЗИ органов брюшной полости. В связи с этим, на современном этапе развития лучевой диагностики, при имеющемся наборе высокотехнологических методов исследования, стоит вопрос выбора такой методики, которая будет обладать неинвазивностью, быстротой, отсутствие лучевой нагрузки и без использования дорогостоящих контрастных веществ, обладающих в ряде случае для пациентов с ВГ определенными ограничениями (например, аллергические реакции, заболевания почек и т.д.). Согласно работе Е.А. Кулюшиной (2010), для диагностики хронических диффузных заболеваний печени вирусной этиологии возможно использование различных методов лучевой диагностики, ни один из которых не является абсолютно достоверным. Синдромальный подход в диагностике хронических диффузных заболеваний печени может быть использован в качестве вспомогательного механизма в установлении степени поражения печени. Нарушение внутри- и внепеченочной гемодинамики, очаговые изменения печени, спленомегалия и асцит являются высокоспецифичными лучевыми симптомами, с достаточной частотой появляются только при поздних (В, С) стадиях цирроза. На основании собственных данных В.А. Ратников и соавт., указали, что высокая диагностическая и прогностическая значимость МСКТ и МРТ в 95% случаев указана в группе больных с объемными образованиями гепатопанкреатодуоденальной зоны, на основании чего можно сделать вывод о необходимости расширения диагностических возможностей лучевых методов диагностики при других нозологических формах, с последующим использованием новейших опций.
Как отмечают Г.Е. Труфанов и соавт. (2019), возможности ASL-перфузии в оценке насыщения кислородом тканей важны при любой патологии, особенно когда стоит вопрос о динамическом наблюдении за пациентами и невозможности использования контрастных веществ и малоинвазивных вмешательств. Но в своих работах авторы делают акцент только на патологию центральной нервной системы, указывая показатели объемного мозгового кровотока. Ни в одном из вышеуказанных исследованиях нет указаний на диагностические возможности ASL-перфузии печени при МРТ в ранней диагностике изменений в паренхиме, и ее роль в оценке объемной скорости кровотока для прогнозирования течения ВГ, которая обладает несомненным преимуществом в структуре всех лучевых методов исследования.
Заключение
Таким образом, объемный печеночный кровоток по данным А8Ь-перфузии печени при МРТ у пациентов с вирусными гепатитами с минимальной степенью активности составляет от 159 до 140
мл/100г/мин, с умеренной - 139-118 мл/100г/мин, с высокой - 117-140 мл/100г/мин. Отмечается высокая корреляционную связь при положительной клинико-лабораторной динамике и увеличением показателей А8Ь-перфузии печени (г=0,889); высокая корреляционная связь при отрицательной клинико-лабораторной динамике и уменьшением показателей А8Ь-перфузии печени (г=0,887). Результаты А8Ь-перфузии печени позволяют прогнозировать благоприятное течение ВГ (АИС=0,897 (95% ДИ 0,878-0,951)) и неблагоприятное течение патологии (АИС=0,893 (95% ДИ 0,874-0,949)).
Литература (references)
1. Баталов А.И., Захарова Н.Е., Погосбекян Э.Л., и др. Бесконтрастная ASL-перфузия в предоперационной диагностике супратенториальных глиом // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. - 2018. - Т.82. -№6. - С. 15-22. [Batalov A.I., Zakharova N.E., Pogosbekyan E.L., i dr. Voprosy neyrokhirurgii im. N.N. Burdenko. Questions of neurosurgery them. N.N. Burdenko. - 2018. - V.82. - N6. - P. 15-22. (in Russian)]
2. Кулюшина Е. А. Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени: Дис. ... докт. мед. наук. - М, 2010. - 276 с. [Kulyushina E. A. Luchevaya diagnostika diffuznykh zabolevaniy pecheni (doktoral dis.). Radiation diagnosis of diffuse liver diseases (Doctoral Thesis) - Moscow, 2010. - 434 p. (in Rissian)]
3. Патлусов Е.П., Лопухов П.Д. Ассоциированное течение хронического гепатита С и неалкогольной жировой болезни печени // Инфекционные болезни. - 2019. - Т. 17. - №2. - С. 20-24. [Patlusov E.P., Lopukhov P.D. Infektsionnyye bolezni. Infectious diseases. - 2019. - V.17, N2. - P. 20-24. (in Russian)]
4. Ратников В.А., Скульский С.К. Роль магнитно-резонансной томографии в комплексной лучевой диагностике причин обструкции дистального отдела общего желчного протока // Медицинская визуализация. - 2016. - №4. - С.64-75. [Ratnikov V.A., Skulskiy S.K. Meditsinskaya vizualizatsiya. Medical Imaging. - 2016. - N4. - P. 64-75. (in Rissian)]
5. Труфанов Г.Е., Фокин В.А., Асатурян Е.Г., и др. Методика артериального спинового маркирования: клиническое применение // Российский электронный журнал лучевой диагностики. - 2019. - Т.9. - №4. -С. 129-147. [Trufanov G.E., Fokin V.A., Asaturyan E.G., i dr. Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki. Russian electronic journal of radiation diagnostics. - 2019. - V.9. - N4. - Р. 129-147. (in Russian)]
6. Чуланов В.П., Исаков В.А., Жданов К.В., и др. Промежуточные результаты международного многоцентрового проспективного наблюдательного исследования «MOSAIC» по оценке эпидемиологии. Субъективных и экономических исходов лечения хронического гепатита С // Инфекционные болезни. -
2018. - №16 (1). - С. 5-14. DOI: 10.20953/1729-9225-2018-1-5-14. [Chulanov V.P.. Isakov V.A., Zhdanov K.V., i dr. Infektsionnyye bolezni. Infectious diseases. - 2018. - N16(1). - P. 5-14. (in Russian)]
7. Johnson S.P., Ramasawmy R., Campbell-Washburn A.E., et al. Acute changes in liver tumour perfusion measured non-invasively with arterial spin labelling // British Journal of Cancer. - 2016. - Apr 12. - №114(8). -Р. 897-904. doi: 10.1038/bjc.2016.51.
8. Kalchev E., Georgiev R., Balev B. Arterial spin labeling MRI - clinical applications // Varna Medical Forum. -
2019. - V.6, N2. - P. 28-32.
9. WHO. Global hepatitis report. - 2017. - 83 p.
10. World Health organization: resolution of the 63rd World Health Assembly on Viral Hepatitis (WHA63.18); 2010. [accessed 5Aug 2018]. Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R18-ru.pdf (In Russia).
Информация об авторах
Морозова Татьяна Геннадьевна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: t.g.morozova@yandex.ru
Симакина Елена Николаевна - ассистент кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» Минздрава России. E-mail: e.simakina@mail.ru
