CC BY
22
СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
https://doi.org/10.17816/0V9321
АСИММЕТРИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЕРАТОПАТИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С ПСЕВДОЭКСФОЛИАТИВНЫМ СИНДРОМОМ
© В.В. Потёмкин12, Е.В. Гольцман 2, Т.С. Варганова2, Д.Ф. Белов 2, Ф.О. Касымов2'3
1 ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2 СПбГУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург;
3 ГАУЗ АО ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург
Для цитирования: Потёмкин В.В., Гольцман Е.В., Варганова Т.С., и др. Асимметричные проявления кератопатии, ассоциированной с псевдоэксфолиативным синдромом // Офтальмологические ведомости. doi.org/l0.17816/OV9321
Поступила: 02.09.2018
Одобрена: 21.09.2018
Принята: 17.09.2019
ф В рамках данной статьи на примере клинического случая продемонстрированы основные проявления кератопатии, ассоциированной с псевдоэксфолиативным синдромом, а также патологические изменения, выявленные при конфокальной микроскопии.
ф Ключевые слова: роговица; псевдоэксфолиативный материал; конфокальная микроскопия.
ASYMMETRIC FEATURES OF KERATOPATHY ASSOCIATED WITH PSEUDOEXFOLIATION SYNDROME
© V.V. Potemkin12, E.V. Goltsman2, T.S. Varganova2, D.F. Belov2, F.O. Kasymov23
1 Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia;
2 City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia;
3 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia
For citation: Potemkin VV, Goltsman E.V., Varganova TS, et al. Asymmetric features of keratopathy associated with Pseudoexfoliation syndrome. Ophthalmology Journal. 2019;12(3):101-106. https://doi.org/l0.17816/OV9321
Received: 02.09.2018
Revised: 21.09.2018
Accepted: 17.09.2019
ii In this article, using a clinical case as example we report clinical features of keratopathy associated with pseudoexfoliation syndrome, as well as pathological changes found by confocal microscopy.
Ф Keywords: cornea; pseudoexfoliative material; confocal microscopy.
ВВЕДЕНИЕ
В литературе последних лет всё чаще можно встретить относительно новый термин — «ке-ратопатия, ассоциированная с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС-кератопатия)». Долгое время считалось, что наибольшее изменение среди всех слоёв роговицы при ПЭС претерпевает эндотелий [1—4], но последние научные работы в этой области демонстрируют негативное влияние ПЭС на все слои роговицы, а именно эпителий, строму, эндотелий роговицы, а также суббазальное нервное сплетение [5—7].
В рамках данной статьи на основе клинического примера рассмотрены основные проявления ПЭС-ассоциированной кератопатии. Актуальность темы обусловлена тем, что и катаракта и ПЭС представляют собой ассоциированные с возрастом заболевания и большинство пациентов старшей возрастной группы рано или поздно нуждается в хирургическом лечении катаракты. Общеизвестно, что золотым стандартом хирургического лечения катаракты является фа-коэмульсификация (ФЭ). Факоэмульсификация сама по себе отрицательно влияет на состояние
роговицы (непосредственный контакт фрагментов хрусталика с эндотелием, гидратационная травма, большая мощность ультразвука, выработка свободных радикалов), а в совокупности с ПЭС может вызвать её декомпенсацию [8—11].
В декабре 2017 г. в ГМПБ № 2 обратился пациент 81 года с жалобами на постепенное и безболезненное снижение зрения левого глаза. Острота зрения при поступлении правого глаза составила 0,3; левого — 0,1, внутриглазное давление — 18 и 19 мм рт. ст. соответственно. По поводу глаукомы пациент получал лечение в виде комбинированных гипотензивных капель в оба глаза. При биомикроскопии был обнаружен диффузный отёк эпителия и стромы роговицы слева (рис. 1). Отложения псевдоэксфолиатив-ного материала были выявлены с обеих сторон, но значительно более выраженные на левом глазу. На правом глазу проявления ПЭС соответствовали I стадии по Ritch в виде гомогенного прекапсулярного слоя на передней поверхности хрусталика, на левом — III стадии по Ritch в виде центрального диска и периферической зоны. Таким образом, у пациента установлена асимметрия как проявлений ПЭС, так и кератопатии. Признаков воспаления обнаружено не было.
Пациенту дополнительно были выполнены тест Ширмера II, проба Норна, эндотелиальная микроскопия (TOPCON SP-3000P) и конфокаль-
Г ч
л
N >
ная in vivo микроскопия (Rostock Cornea Module, HRT3, Heidelberg Engineering GmbH, Germany). Тест Ширмера II составил 15 и 7 мм, проба Норна — 11 и 7 с соответственно. Таким образом, у пациента на левом глазу была снижена базаль-ная слезопродукция и наблюдалось нарушение стабильности слёзной плёнки.
По данным эндотелиальной микроскопии количество эндотелиальных клеток в правом глазу — 2288 кл/мм2, в левом — 2514 кл/мм2. На обоих глазах отмечен выраженный полиморфизм клеток эндотелия с обеих сторон (снижение количества клеток правильной гексагональной формы) (рис. 2).
Во время конфокальной микроскопии слева в оптическом центре роговицы обнаружены следующие изменения:
• поверхностный эпителий с морфологически изменёнными клетками, участками помутнений и десквамации клеток (рис. 3, а);
• помутнения, проявления отёка (клетки растянуты, межклеточные промежутки увеличены) в слое базального эпителия (рис. 3, b);
• субэпителиальная строма с локальными участками помутнений, отложениями гиперрефлективных микродепозитов в большом количестве (рис. 3, с);
• косые срезы через передние слои роговицы: десквамация переднего эпителия; слои промежуточного и базального эпителия чётко
c d
Рис. 1. Состояние переднего отрезка глазного яблока: а, c — правый глаз; b, d — левый глаз
Fig. 1. Anterior segment: а, c — right eye; b, d — left eye
b
a
R (CI 1148 17/12/26
0 504 РГ"» 302
708 SD 115
437 CV 26
2288 HEX 0
LICI1308 18/01/22 1204
T 0482 N 9 MIN: 229
MAX 547 SD 90 AVG 398 CV 23 CD: 2514 HEX 0
о
А 100 200
2000 300
A 4001 500P 600[
2500 700P 800| XX 900
a b
Рис. 2. Эндотелиальная микроскопия пациента: а — правый глаз; b — левый глаз Fig. 2. Endothelial microscopy of patient: a — right eye; b — left eye
о 0
1001 i 1 0
200 11
3ooL_ 33
400HM 44
500* i 11
бооГ i i 0
700 0
800 1 0
900 i I 0
0 50 "Too4/
i J
Рис. 3. Данные конфокальной микроскопии левого глаза
Fig. 3. Confocal microscopy of the left eye
не дифференцированы; срез в области боу-меновой мембраны умеренно утолщён за счёт отёка; в подлежащей строме — отложения микродепозитов, ядра кератоцитов не визуализируются (рис. 3, d—f);
• в передней строме — участки помутнений, отложения микродепозитов, стрии, единичные ядра активных кератоцитов (рис. 3, g);
• волокна стромального нерва утолщены (рис. 3, h);
отложения микродепозитов, стрии в слое средней стромы (рис. 3, /);
стрии в глубжележащих слоях стромы (рис. 3, —£);
умеренное проявления полиморфизма и по-лимегатизма клеток эндотелия, межклеточные промежутки не увеличены, гиперрефлективные микродепозиты между слоем эндотелия и десцеметовой оболочкой (рис. 3, /).
d e
Рис. 4. Данные конфокальной микроскопии правого глаза
Fig. 4. Confocal microscopy of the right eye
На конфокальной микроскопии правого глаза отмечены схожие изменения, но значительно менее выраженные:
• отсутствие патологических изменений в ба-зальном слое эпителия (рис. 4, а);
• выраженное изменение волокон суббазально-го нервного сплетения по типу гранул, повышенная их извитость, умеренное количество дендритических клеток (рис. 4, Ьь);
• незначительная десквамация переднего эпителия; слои промежуточного и базального эпителия чётко дифференцируются; в подлежащей строме множество микродепозитов (рис. 4, с);
• волокна стромального нерва утолщены, отложения микродепозитов в слое передней стромы (рис. 4, d);
• стрии в глубоких слоях стромы (рис. 4, e);
• незначительное проявления полиморфизма и полимегатизма клеток эндотелия, гиперрефлективные микродепозиты между слоем эндотелия и десцеметовой оболочкой (рис. 4, /). Пациент настаивал на оперативном лечении
катаракты левого глаза, но, учитывая выраженные поражение не только роговицы, но и тканей глазной поверхности, было принято решение провести оперативное лечение катаракты правого глаза. На фоне терапии лубрикантами несколько уменьшились проявления кератопатии.
ОБСУЖДЕНИЕ
Своевременная диагностика ПЭС-ассоцииро-ванной кератопатии непроста ввиду того, что из-
менения могут маскироваться отёком роговицы, который затрудняет визуализацию неравномерно утолщённой десцеметовой оболочки и диффузного отложения гранул пигмента на эндотелии роговицы.
Выявлять ПЭС-ассоциированную кератопа-тию необходимо на ранних этапах, особенно при планировании ФЭ.
Факоэмульсификация сама по себе неблагоприятно воздействует на состояние роговицы. Ранее нами было изучено влияние ФЭ на состояние эпителия и эндотелия, а также суббазаль-ного нервного сплетения роговицы у пациентов с ПЭС. Среди изменений эпителия мы выявили большую потерю крыловидных и базальных клеток эпителия и более выраженную десквамацию эпителия ^ < 0,05) [5]. Что касается суббазаль-ного нервного сплетения, то было обнаружено большее количество ветвей их нервных волокон (^ < 0,05). Потеря клеток эндотелия у пациентов с ПЭС после ФЭ оказалось достоверно больше по сравнению с группой контроля [5].
Причины поражения роговицы, в том числе у пациентов с ПЭС, при выполнении ФЭ можно разделить на четыре группы: 1) механическая травма эндотелия (например, при формировании тоннеля, непреднамеренно инструментами, фрагментами хрусталика или интраокулярной линзой); 2) травма избыточной энергией ультразвука; 3) формирование свободных радикалов; 4) механические эффекты от применения ирригационных растворов (объём, турбулентность в передней камере) [8—11].
Дифференциальная диагностика ПЭС-ассо-циированной кератопатии, дистрофии Фукса и буллёзной кератопатии крайне важна. Так, для ПЭС-ассоциированной кератопатии характерен диффузный отёк роговицы, тогда как для дистрофии Фукса — отёк, начинающийся в центральной зоне роговицы и распространяющийся на периферию, а для буллёзной кератопатии — отёк, начинающийся от лимба. Дистрофии Фукса также свойственны наросты десцеметовой оболочки (cornea guttata), а при кератопатии в случае ПЭС наблюдается диффузное неравномерное утолщение десцеметовой оболочки и скопление пигмента радужной оболочки на эндотелии роговицы [1, 12].
В заключение хочется отметить, что не у всех пациентов с ПЭС развивается клинически значимая кератопатия, а нередко возникает только одностороннее поражение, как в вышеприведённом клиническом случае. Это может быть обусловлено различной степенью вовлечения тех или иных структур переднего отрезка при ПЭС, различными стадиями заболевания, а также сопутствующей дисфункцией эндотелия.
Сведения об авторах
Виталий Витальевич Потёмкин — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии. ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России; врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: potem@inbox.ru.
Татьяна Сергеевна Варганова — канд. мед. наук, врач-офтальмолог консультативно-диагностического отделения. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: varganova.ts@yandex.ru.
телия роговой оболочки у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом по данным конфокальной микроскопии in vivo // Офтальмологические ведомости. - 2017. - Т. 10. - № 3. -С. 29-34. [Potemkin VV, Varganova TS, Terekhova IV, Ageeva EV. The influence of phacoemulsification on various corneal layers in patients with pseudoexfoliation syndrome assessed with confocal in vivo microscopy. Ophthalmology Journal. 2017;10(3):29-34. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.17816/0V10329-34.
6. Потёмкин В.В., Варганова Т.С., Акопов Е.Л., Агеева Е.В. Влияние псевдоэксфолиативного синдрома на морфологические свойства роговицы по данным конфокальной in vivo микроскопии // Офтальмологические ведомости. - 2017. - Т. 10. -№ 2. - С. 49-55. [Potemkin VV, Varganova TS, Akopov EL, Ageeva EV. The influence of pseudoexfoliative syndrome on corneal morphology based on in vivo confocal microscopy. Ophthalmology Journal. 2017;10(2):49-55. (In Russ.)]. doi: https://doi. org/10.17816/0V10249-55.
7. Zheng X, Inoue Y, Shiraishi A, et al. In vivo confocal microscopic and histological findings of unknown bullous keratopathy probably associated with pseudoexfoliation syndrome. BMC Ophthalmol. 2012;12:17. doi: https://doi.org/10.1186/1471-2415-12-17.
8. Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, Wollensak J. Corneal endo-thelial cell changes in pseudoexfoliation syndrome after cataract surgery. Arch Ophthalmol. 1998;116(2):145-149. doi: https://doi. org/10.1001/archopht.116.2.145.
Wirbelauer C, Anders N, Pham DT, et al. Early postoperative endothelial cell loss after corneoscleral tunnel incision and phacoemulsification in pseudoexfoliation syndrome. Ophthal-mologe. 1997;94(5):332-336. doi: https://doi.org/10.1007/ s003470050124.
Inoue K. Morphological study of corneal endothelium and corneal thickness in pseudoexfoliation syndrome. Jpn J Ophthal-mol. 2003;47(3):235-239. doi: https://doi.org/10.1016/s0021-5155(03)00022-4.
Ostern AE, Drolsum L. Corneal endothelial cells 6-7 years following cataract surgery in patients with pseudoexfoliation syndrome. Acta Ophthalmol. 2012;90(5):408-411. doi: https://doi. org/10.1111/j.1755-3768.2010.02012.x. Zheng X. New findings for an old disease: morphological studies on pseudoexfoliation syndrome-related keratopathy and binocular asymmetry. Cornea. 2013;32 Suppl 1: S84-90. doi: https://doi. org/10.1097/IC0.0b013e3182a3657d.
Information about the authors
Vitaly V. Potyomkin — PhD, Assistant Professor. Department of Ophthalmology. Academician I.P. Pavlov First Saint Petersburg State Medical University; ophthalmologist. City Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: potem@ inbox.ru.
Tat'yana S. Varganova — PhD, Ophthalmologist. City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: varganova.ts@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА 9.
1. Naumann GOH, Schlotzer-Schrehardt U. Keratopathy in pseudoexfoliation syndrome as a cause of corneal endothelial decompensation. Ophthalmology. 2000;107(6):1111-1124. doi: https://doi. org/10.1016/s0161-6420(00)00087-7.
2. Zheng X, Shiraishi A, Okuma S, et al. In vivo confocal micro- 10. scopic evidence of keratopathy in patients with pseudoexfoliation syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 ;52(3):1755-1761.
doi: https://doi.org/10.1167/iovs.10-6098.
3. Ritch R, Schlotzer-Schrehardt U. Exfoliation syndrome. Surv 11. Ophthalmol. 2001 ;45(4):265-315. doi: https://doi.org/10.1016/ s0039-6257(00)00196-x.
4. Schlotzer-Schrehardt U, Naumann GO. Ocular and systemic pseudoexfoliation syndrome. Am J Ophthalmol. 2006;141(5):921-937. 12. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajo.2006.01.047.
5. Потёмкин В.В., Варганова Т.С., Терехова И.В., Агеева Е.В. Влияние факоэмульсификации на состояние различных слоёв эпи-
Сведения об авторах
Дмитрий Фёдорович Белов — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: belovd1990@gmail.com.
Фарход Олимджанович Касымов — канд. мед. наук, врач-офтальмолог, СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург; ассистент кафедры офтальмологии, ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», Санкт-Петербург. E-mail: farkkas@yahoo.com.
Елена Владимировна Гольцман — врач-офтальмолог. СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург. E-mail: ageeva_elena@inbox.ru.
Information about the authors
Dmitriy F. Belov — ophthalmologist. City Multi-Field Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: belovd1990@ gmail.com.
Farhod O. Kasymov — ophthalmologist, City Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia; Assistant of the Ophthalmology Department, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint Petersburg, Russia. E-mail: farkkas@yahoo.com.
Elena V. Goltsman — ophthalmologist. City Hospital No. 2, Saint Petersburg, Russia. E-mail: ageeva_elena@in-box.ru.
