Артриты у детей: особенности клиники и диагностики Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

N.I. Averyanova, E.G. Mironenkova, A.V. Lanskikh, I.V. Eremeeva

AGE PECULIAR FEATURES OF ANATOMY AND DOPPLEROGRAM INDICES OF SINGLE KIDNEY BY ULTRASOUND INVESTIGATION DATA

To determine age ultrasound parameters and indices of renal arteries blood flow, 96 patients (aged 3-23) with a single kidney were examined. Rotation, increased mobility, «upper calycle» syndrome, pyeloectasia, renal artery convolution were revealed among insignificant malformations of kidney. Correlating analysis of kidney dimensions depending on age and indices of physical development demonstrated close connection with body surface area and

height. Multifactor disperse analysis of dop-plerogram indices showed that there is dependence of vascular resistance indices on age; pick systolic rate in segmental arteries depends on initial vegetative tonus of patients.

Keywords: single kidney, children, adolescents, arterial dopplerograhy, physical development, kidney dimensions, insignificant malformations, renal blood flow, resistance indices, arterial resistance.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, МУЗ ДГКБ им. П.И. Пичугина, МУЗ ДГИКБ № 3, г. Пермь Материал поступил в редакцию 15.11.06 © Аверьянова Н.И., Мироненкова Е.Г., Ланских А.В., Еремеева И.В., 2006

УДК 616.712 - 002 - 053.3

Р.Н. Ислентьев

АРТРИТЫ У ДЕТЕЙ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ

В последние десятилетия в детской хирургии наметилась тенденция к нарастанию частоты случаев воспалительных заболеваний суставов. Рост количества больных с суставным синдромом создает определенные трудности в диагностике и лечебной тактике [5, 2]. Особую значимость в детской артрологии занимают реактивные артриты (РеА). К последним относят воспалительные заболевания суставов, развивающиеся в хронологической связи с инфекцией при отсутствии инфекционного агента в синовиальной оболочке и полости сустава [2, 4]. Выраженность местных симптомов воспаления при РеА затрудняет диагностику и требует использования инвазивных методов

исследования для исключения бактериальных артритов, особенно у детей раннего возраста. Известно, что общим клиническим признаком РеА является предшествующая инфекция. Однако к моменту развития артрита клинические признаки инфекции, как правило, проходят. Кроме того, возможно стертое, бессимптомное течение инфекции (например, урогенитальной). В отдельных случаях артрит может развиваться одновременно с диареей, инфекцией мочевой системы, поражением глаз. В дебюте суставного синдрома часто отмечаются субфебрилитет, слабость, снижение аппетита [2].

Появление новых нозологических форм поражения суставов со сходной кли-

нической симптоматикой диктует необходимость дифференцированного диагностического и терапевтического подхода к различным вариантам патологии суставов у детей [6, 2, 1].

Цель исследования - выявление особенностей клинической картины артритов у детей и разработка программы обследования для этой категории больных.

Работа выполнена на базе детской республиканской больницы г. Сыктывкара.

Оценены результаты лечения 300 больных в возрасте от нескольких месяцев до 16 лет с клиническими проявлениями артритов Углубленное обследование позволило установить, что у 90 детей был бактериальный, а у 210 - реактивный артрит. Распределение детей по возрасту, полу и виду артрита представлено в табл. 1.

Из табл. 1 следует, что суставной синдром несколько чаще наблюдали у мальчиков дошкольного возраста (63%).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу и виду артрита

Вид артрита Возраст, лет Всего

до 3 4-7 8-12 13-16

М Д М Д М Д М Д

Бактериальный 15 12 17 7 19 12 8 - 90

Реактивный 21 23 51 19 24 28 15 29 210

Итого 36 35 68 26 43 40 23 29 300

Примечание: М - мальчики, Д - девочки

В патологический процесс вовлекались крупные суставы. Так, более половины всех наблюдений приходилось на коленный (55,7%) и тазобедренный (30,6%) суставы. Поражение тазобедренного сустава в 1,5 раза чаще регистрировалось у детей дошкольного возраста, в то время как коленный сустав в 8 раз чаще страдал у подростков.

Программа обследования больных с суставным синдромом включала клинические, цитологические, иммунологические, бактериологические методы исследования. Широко применялись нами ультразвуковой (УЗИ) и рентгенологический методы диагностики. Пункция сустава и артроскопия из диагностической манипуляции превращались в лечебную.

В результате проведенного обследования было установлено, что в группе детей с бактериальным артритом в 51 случае забо-

левание развилось на фоне полного здоровья; у 13 - развитию суставного синдрома предшествовала травма, у 9 - острая респи-раторно-вирусная инфекция, еще у 3 - ветряная оспа.

При изучении анамнеза заболевания в группе детей с реактивным артритом (210) выявлено, что у 59% пациентов суставной синдром возник после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. В значительно меньшем проценте случаев развитие реактивного артрита наблюдали после травмы (8%), диспепсии (4%), ангины (3%), инфекции мочевых путей (1%). У 25% детей с реактивным артритом не удалось выделить факторы, предшествующие появлению суставного синдрома.

Бактериальные артриты были разделены на первичные (22) и вторичные (68). Первичный бактериальный артрит (БакА 1)

являлся проявлением метастазирования инфекции в ткани сустава, вторичный (БакА 2) - был следствием осложненного течения острого гематогенного остеомиелита. Реактивные артриты (РеА) были представлены: постреспираторным (61), энтероколи-тическим (35), урогенитальным (16), смешанной этиологии (14).

Оценка клинических симптомов у детей показала, что в 92% случаев при бактериальном и в 50% при реактивном артритах

отмечались общие симптомы интоксикации (гипертермия, снижение аппетита, нарушение сна).

Среди местных клинических проявлений артрита мы выделяли отек, увеличение объема сустава, локальную болезненность, местное повышение температуры и ограничение движений. Следует отметить, что и эти симптомы неодинаково были представлены при различных формах артрита (табл. 2).

Таблица 2

Местные и общие симптомы артритов у детей

Симптомы Реактивные артриты (РеА), п = 210 Первичные бактериальные артриты (БакА 1*), п = 22 Вторичные бактериальные артриты (БакА 2*), п = 68 Р

абс. % абс. % абс. %

Общие симптомы интоксикации 105 50 14 63 59 87 Р1>0,05* р2<0,001 Р3<0,05

Отек, увеличение объема сустава 105 50 18 82 34 50 Р1<0,01 р2>0,05 Р3<0,01

Гиперемия кожи над суставом 11 5 9 41 7 28 р1<0,001 р2>0,05 р3<0,01

Гипертермия кожи над суставом 54 26 7 32 18 27 р1>0,05 р2>0,05 р3>0,05

Ограничение объема движений 166 79 22 100 68 100 р1<0,001 р2<0,001 р3>0,001

Локальная болезненность 33 16 22 100 68 100 р1<0,001 р2<0,001 р3>0,001

Симптом балатирования надколенника 9 4 - - 1 1 Р2>0,05

Коэффициент корреляции (г) Г1 = 0,7 & = 0,7 Я3 = 0,9 р1>0,05 р2>0,05 р3<0,05

Примечание: * р1 - показатель сравнения между группами РеА и БакА1*; р2 - показатель сравнения между группами РеА и БакА2*; рз - показатель сравнения между группами БакА1* и БакА2*; п - коэффициент корреляции между РеА и БакА1*; Г2 - коэффициент корреляции между РеА и БакА2*; гз - коэффициент корреляции между БакА1* и БакА2*

Использование дополнительной диагностики позволило установить, что рентгенологический метод, который применяли при поступлении больного на 14-е и затем 30-е сутки болезни, не выявил каких-либо изменений со стороны кости при первичных бактериальных и реактивных артритах. В ранние сроки заболевания отмечали расширение суставной щели, что указывало на наличие жидкости в суставе. При позднем обращении (более 48-72 часов), особенно у детей раннего возраста, при вторичных бактериальных артритах у четырех детей регистрировали деструкцию эпифизарного хряща. У детей старшего возраста отмечали изменения в костной ткани в виде остеопоро-за и периостальной реакции.

Оценка данных артросонографии показала, что при реактивном артрите обычно регистрируется расширение капсулы сустава с однородным содержимым, объем которого не превышает 10-15 мл. В процессе лечения отмечается исчезновение этих симптомов, и при динамическом наблюдении изменения со стороны сустава не регистрируются.

При первичном бактериальном артрите расширение полости сустава более значимо; выпот, как правило, имел более или менее значимые включения (гной). Изменения со стороны кости не визуализировались.

При вторичном бактериальном артрите расширение суставной щели со значительным количеством выпота с гиперэхогенны-ми включениями сочеталось с нежной пе-риостальной реакцией кости, которую выявляли на 2-3-и сутки болезни.

Пункция суставов, выполненная у 94 детей (114 пункций), позволила установить, что при реактивных артритах (40) характер выпота варьировал от прозрачного до мут-

ного, объем - от 1-2 мл до превышающих возрастную норму в 2-3 раза. При бактериоскопии результаты посева пунктата были отрицательными. Цитология характеризовалась наличием нейтрофилов и лимфоцитов в равных соотношениях. При отрицательных результатах посевов руководствовались данными цитологического исследования. При бактериальных артритах чаще выделяли грамположительную флору, а в пунктате преобладали нейтрофилы.

При сложных в диагностическом плане артритах, при отсутствии эффекта от проводимой терапии у 22 больных нами выполнена артроскопия. Артроскопическая картина при бактериальном артрите характеризовалась ярко-красной синовиальной оболочкой, ее отечностью. Отмечали значительное количество фибриновых пленок, которые в ряде случаев были фиксированы к синовии.

При реактивных артритах синовиальная оболочка ярко-красная, отечная, утолщенная, с мелкими кровоизлияниями с нежными фибриновыми пленками. Гистологическое исследование синовиальной оболочки, взятой при выполнении артроскопии, при всех видах артрита показало неспецифический синовиит.

Таким образом, однотипность клинической симптоматики, особенно в ранней стадии болезни, разные нозологические формы поражения суставов у детей создают определенные трудности в диагностике, а следовательно, и в выборе лечебной тактики. Наибольшие трудности диагностики возникают у детей с бактериальными и реактивными артритами. Ведущая роль в диагностике бактериальных артритов принадлежит ультразвуковому исследованию, пункции

сустава с бактериальным и цитологическим исследованием материала. Решающими в определении этиологической принадлежности реактивных артритов являются иммунологические методы диагностики. Артро-сонография и артроскопия играют важную роль в проведении дифференциальной диагностики, лечении и контроле за течением патологического процесса в суставе.

Библиографический список

1. Алеёсеева, ЕИ Реактивные артриты у детей / ЕИ. Алеёсеева, ЕС. Жолобова // Вопросы современной педиатрии. - 2003. -Т. 2. - № 1. - С. 51-56.

2. Алиева, ДМ. Клинические варианты реактивного артрита у детей / ДМ. Алиев, С.В. Аёбаров // Научно-практич. ревматология. - 2001. - № 4. - С. 74-79.

3. Арабабова, ЭР. Реактивные артриты / ЭР. Арабабова // Клиническая фармакология. - 1999. - № 1. - С. 59-62.

4. Ивашёин, В.Т. Болезни суставов /

B.Т. Ивашёин, ВК. Султанов. - М.: Медицина, 2005. - Гл. 7. - С. 179-221.

5. Насонов, В А. Нестероидные противовоспалительные препараты / В.А. Носонов // Российский мед. журнал. - 1999. - № 8. -

C. 392-396.

6. Kingsly, G. Third International Workshop on Reactive Arthritis: an overview / G. Kingsly, J. Sieper // Ann. Rheum Dis. - 1996. - Vol. 55. - Р. 564-570.

R.N. Islentiev

ARTHRITES IN CHILDREN: PECULIAR FEATURES OF CLINIC AND DIAGNOSIS

Results of treatment of 300 children with clinical manifestations of arthritis have been presented. Bacterial arthritis was revealed in 90 children, reactive one - in 210 patients. The same type of clinical symptoms required application of additional diagnostic methods. Results of ultrasound, roentgenological investigation and arthrosonography data were described and compared. Differential-and-diagnostic criteria of different forms of arthritis in children were determined.

Keywords: arthritis, children, semiotics, diagnosis.

Детская республиканская больница, г. Сыктывкар Материал поступил в редакцию 10.10.06 © Ислентьев Р.Н., 2006

УДК 6l6.34-007.43-031:6l1.957]-055.1-089.844

О.Ю. Сухоставская, Е.Б. Бурдина

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ У МАЛЬЧИКОВ

Паховые грыжи составляют 90-92 % всех видов грыж у детей [1, 3]. Существуют многочисленные способы грыжесечения, которые применяются в практической хи-

рургии. В практике детского хирурга все шире используются упрощенные методы грыжесечения. Применение этих способов снижает травматичность вмешательства и