CC BY
40
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Артериальная жесткость при фибрилляции предсердий
Дешко М.С.
Гродненский государственный медицинский университет
яш
Results of arterial stiffness evaluation based on pulse wave velocity (PWV) analysis have been shown in patients with various types of atrial fibrillation (AF). Increased PWV has been found in patients with permanent AF comparatively to those without arrhythmia. Potentials of combined treatment with administration of different angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) as well as sinus rhythm recovery for PWV improvement have been evaluated. Significant reduction of PWV in patients with paroxysmal AF was obtained as a result of rhythm control therapy combined with Tritace (Ramipril) while no effect was observed if either Enalapril or Lisinopril was administered despite similar positive hemodynamic changes. Sinus rhythm recovery in patients with persistent AF was found to improve PWV irrespectively of ACEi type. Pathophysiological correlations between PWV and arterial hypertension degree, occurrence of chronic heart failure, atrial fibrillation, mean diurnal heart rate on Holter monitoring, partial oxygen pressure in blood, plasma total homocysteine have been obtained. Considering high predictive value of PWV positive changes resulted from combined rhythm control therapy and Tritace (Ramipril) as well as sinus rhythm recovery may bring benefits for clinical course and prognosis of patients with AF
DESHKO M.S. Arterial stiffness in atrial fibrillation
Жесткость артерий определяется как способность артериальной стенки к сопротивлению растяжению под воздействием потока крови. Анализ артериальной жесткости при различной сердечно-сосудистой патологии требует знания анатомии, гистологии и физиологии сосудистого русла. Стенка артерии включает в себя интиму (монослой эндотелиальных клеток, синтезирующих ряд субстанций, осуществляющих регуляцию тонуса, проницаемости, свертываемости и т.д.), медию (соединительнотканные волокна, гладкомышечные клетки, осуществляющие поддержание тонуса, регуляцию просвета, противодействие давлению, сглаживание пульсирующего кровотока) и адвентицию. Артериальная жесткость определяется соотношением эластиновых и коллагеновых волокон ввиду различий в их упруго-эластических свойствах. Эти характеристики могут быть косвенно оценены с помощью измерения скорости распространения пульсовой волны (СРПВ). СРПВ - параметр, интегрирующий в себе геометрию и эластические свойства сосуда, описы-
ваемые уравнением Моенса-Кортевега: СРПВ = ЕИ / 2 гр, где Е - модуль Юнга; г - радиус; И - толщина стенки; р - плотность жидкости. Из формулы следует, что с увеличением жесткости сосуда и толщины его стенки СРПВ возрастает. Так, в аорте она равна 4-6 м/с, в артериях мышечного типа - 8-12 м/с. В венах, которые обладают большей эластичностью, СРПВ меньше, например в полой вене она составляет около 1 м/с. СРПВ растет с увеличением давления, так как при повышенном давлении сосуд несколько растягивается, и для его дальнейшего растяжения требуется большее усилие.
Влияние артериальной жесткости объясняется феноменом отраженной волны. Левый желудочек генерирует ударную волну, которая распространяется по артериальному руслу. В местах анатомического (бифуркации аорты и артерий) и функционального (перехода артерий в высокорезистивные артериолы) прерывания сосудов возникает отраженная волна, которая возвращается в аорту. В случае интактной артериальной стенки, нормальной растяжимости артерий, а
следовательно, и низкой СРПВ возникает благоприятное запаздывание отраженной волны, смещение в диастолу, и она не накладывается на ударную волну. Это способствует эффективной коронарной перфузии без повышения постнагрузки. Повышение жесткости артерий с возрастом и при сердечно-сосудистой патологии приводит к увеличению СРПВ, как ударной, так и отраженной, с изменением их амплитуды, поэтому отраженная волна в аорте преждевременно накладывается на ударную волну, увеличивая конечное систолическое и снижая диастолическое давление, тем самым повышая пульсовое давление, постнагрузку на левый желудочек, вызывая его гипертрофию и дисфункцию, прогрессирующее повреждение артериальной стенки, таким образом замыкая порочный круг [1, 7, 47].
Значимость артериальной жесткости определяется высокой прогностической значимостью в отношении неблагоприятных событий в различных популяциях больных, включая общую и сердечно-сосудистую смертность [50, 67, 71].
Увеличение артериальной жесткости ассоциировано и с риском развития фибрилляции предсердий (ФП) [39, 46]. Вместе с тем, артериальная жесткость характеризуется наличием множества детерминирующих ее факторов [17, 19, 42].
Цель исследования - анализ артериальной жесткости у пациентов с ФП. Для этого требовалось решение следующих задач: проведение сравнительного анализа СРПВ при различных формах ФП, оценка влияния комбинированного лечения согласно стратегиям контроля ритма и частоты сердечных сокращений, выявление связей между СРПВ и другими физиологическими параметрами.
Материалы и методы
На базе УЗ «Гродненский областной кардиологический диспансер» обследовано 140 человек, которые были разделены по критерию наличия и формы ФП на
4 группы: группа 1 включала пациентов с пароксизмальной ФП (л=37), группа 2 -пациентов с персистирующей ФП (п=28), группа 3 - пациентов с постоянной ФП (п=46), группа 0 - сравнения (п=29).
Критериями включения служили наличие любой из вышеперечисленных форм ФП, развившейся на фоне артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), постмиокардитического кардиосклероза, а также идиопатической
ФП. Критериями исключения из исследования были наличие клапанной патологии сердца, выраженной хронической сердечной недостаточности (ХСН) выше I стадии либо выше I функционального класса, нарушений функции щитовидной железы, сахарного диабета, ожирения, острого коронарного синдрома на момент обследования, инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения в анамнезе, активного воспалительного
процесса любой локализации, другой значимой соматической патологии, предположительной связи между развитием ФП и алкогольными эксцессами.
Обследование пациентов включало сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование, регистрацию электрокардиограммы, холтеровское мониторирова-ние электрокардиограммы, определение эндотелий-зависимой вазодилатации, общеклинические анализы, биохимическое и коагулографическое исследование, анализ кислотно-основного состояния и газов крови.
Исходные клинико-анамнестические, лабораторные и эхокардиографические характеристики в группах пациентов представлены в табл. 1.
Некоторые пациенты до включения в протокол исследования получали гипотензивную (лизиноприл, эналаприл, би-сопролол, метопролол, и др.) и антиаритмическую терапию (амиодарон, соталол, этацизин), однако это имело эпизодический характер. Таким образом, исходно все исследования проводились на безмедикаментозном фоне. Повторное исследование у пациентов с ФП выполнялось перед выпиской пациента из стационара (медиана лечения 10 дней). Во время пребывания в стационаре терапия пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП соответствовала стратегии контроля ритма с назначением антиаритмических препаратов III либо II классов. Пациентам группы 2 выполняли электрическую кардиоверсию. Лечение пациентов с постоянной ФП соответствовало стратегии контроля ЧСС. Все пациенты получали антитромботическую терапию согласно величине риска по шкале CHADS2. Дополнительно независимо от наличия АГ ИБС, ХСН при условии отсутствия противопоказаний назначали один из ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). С учетом этого все группы пациентов с ФП путем простой рандомизации были разделены на две подгруппы: подгруппа 1 - с дополнительным назначением иАПФ, не угнетающих тканевые ренин-ангиотензиновые системы (РАС) (эналаприл или лизиноприл); подгруппа 2 - иАПФ, угнетающих тканевые РАС (рамиприл (Тритаце, Sanofi Aventis)).
СРПВ измеряли с использованием реоимпедансографии (Импекард-М, Беларусь) на основании запаздывания пери-
Табпица 1 I Характеристика групп пациентов
Параметры 1руппа 0 (n=29) 1руппа 1 (n=37) 1руппа 2 (n=28) 1руппа 3 (n=46) р
Возраст, лет 48 (41-53) 54 (46-60) 55 (49-59,5) 55 (50-59) <0,01
Пол (м), n (%) 19 (65,5%) 27 (73,0%) 20 (71,4%) 39 (84,8%) NS
АГ n (%) 27 (93,1%) 29 (78,4%) 15 (53,6%) 37 (80,4%) <0,01
ИБС, n (%) 5 (17,2%) 25 (67,6%) 16 (57,1%) 22 (47,8%) <0,001
ХСН, n (%) 11 (37,9%) 27 (73,0%) 25 (89,3%) 43 (93,5%) <0,001
ИМТ кг/м2 27,7 (25,6-30,8) 28,4 (25,6-30,2) 27,7 (25,0-30,1) 29,5 (26,3-31,7) NS
АДср, мм рт. ст. 94 (86-99) 92 (90-95) 92 (86-98) 96 (88-107) NS
АДп, мм рт. ст. 43 (41-46) 42 (38-50) 38 (34-45) 42 (40-46) NS
АДс, мм рт. ст. 124 (116-127) 121 (116-126) 118 (110-129) 124 (115-138) NS
АДд, мм рт. ст. 80 (74-84) 78 (75-81) 78 (73-83) 83 (76-92) NS
ЧССср., уд/мин 70 (64-76) 62 (59-72) 62 (58-69) 89 (71-96) <0,001
ЭЗВД, % 16,2 (6,8-29,1) 6,9 (-11,9-17,5) - - <0,05
ОХС, ммоль/л 5,4 (4,9-6,3) 5,2 (4,5-5,7) 5,3 (4,6-6,3) 5,4 (4,7-6,0) NS
ТГ ммоль/л 1,5 (1,4-1,9) 1,5 (1,3-1,9) 1,4 (1,1-1,6) 1,6 (1,3-2,0) NS
ЛПВП, ммоль/л 1,1 (1,1-1,2) 1,1 (1,0-1,5) 1,6 (1,1-1,6) 1,1 (0,9-1,3) NS
ГЛ, ммоль/л 4,5 (4,3-4,9) 4,4 (4,2-4,6) 4,5 (4,2-5) 4,5 (4,1-5,1) NS
КРЕАТ мкмоль/л 87,9 (80,5-92,9) 91,4 (85,0-101,4) 91,0 (81,0-98,6) 95,5 (82-105) NS
СРБ, мг/л 2,83 (1,05-3,77) 1,96 (0,9-3,25) 2,8 (1,35-4,15) 2,1 (1,4-4,1) NS
ГЦИ, мкмоль/л 9,8 (8,6-12,2) 10,4 (9,3-13,6) 10 (8,8-12,1) 11,1 (8,7-13,1) NS
ЛП, мм 35 (31-38) 37 (34-39) 40 (36-45) 42 (40-46) <0,001
ФВ, % 64 (60-69) 69 (66-72) 63 (56-72) 57 (50-63) <0,001
МР n (%) 6 (20,7%) 15 (40,5%) 16 (57,1%) 30 (65,2%) <0,05
ГЛЖ, n (%) 8 (27,6%) 15 (40,5%) 13 (46,4%) 33 (71,7%) <0,01
АА, n (%) 9 (31,0%) 22 (59,5%) 20 (71,4%) 31 (67,4%) <0,05
П р и м е ч а н и я: ХСН - хроническая сердечная недостаточность, АДср, АДп, АДс, АДд - среднее, пульсовое, систолическое, диастолическое артериальное давление, ЧССср. - среднесуточная частота сердечных сокращений, ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация, ОХС - общий холестерол, ТГ - триглицериды, ЛпВп - холестерол липопротеидов высокой плотности, ГЛ - глюкоза, КРЕАТ - креатинин, СРБ - С-реак-тивный белок, ГЦИ - гомоцистеин, ЛП - размер левого предсердия, ФВ - фракция выброса левого желудочка, МР - митральная регургитация, ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ, АА - атеросклероз аорты, ЫБ - незначимые различия.
Рисунок 1
I СРПВ в группах пациентов до и после лечения без выделения подгрупп с назначением различных иАПФ
Медиана; ящик - 25 - 75%; отрезки - размах без выбросов
Сравнения
Группа
Рисунок 3
Динамика СРПВ в результате электрической кардиоверсии и лечения согласно стратегии контроля ритма в подгруппах 1 и 2 у пациентов с персистирующей ФП
Медиана; ящик - 25 - 75%; отрезки - размах без выбросов
Подгруппа 1
Подгруппа 2
Группа 2
Рисунок 2
Динамика СРПВ в результате лечения согласно стратегии контроля ритма в подгруппах 1 (плюс эналаприл или лизиноприл) и 2 (плюс тритаце (рамиприл)) у пациентов с пароксизмальной ФП
Медиана; ящик - 25 - 75%; отрезки - размах без выбросов
1 * ! I !. V M 1.
— Iluilicpidl]
Подгруппа 1 Подгруппа 2
Группа 1
Рисунок 4
Динамика СРПВ в результате лечения согласно стратегии контроля ЧСС в подгруппах 1 и 2 у пациентов с постоянной ФП
Медиана; ящик - 25 - 75%; отрезки - размах без выбросов
m ! >J >И M1 I О I I liwrnpim
т
f
Т
Подгруппа 1 Подгруппа 2
1руппа 3
ферической сфигмограммы (на лучевой артерии) относительно центральной (на сонной артерии). Исследование регионарной артериальной жесткости менее предпочтительно (каротидно-радиальный участок условно считается артерией мышечного типа) вследствие более низкой предсказательной ценности [44], однако так же как и при исследовании центральной артериальной жесткости, позволяет оценить эластичность сосудистой стенки с учетом фактора мышечного тонуса и характеризуется высокой воспроизводимостью результатов [6, 8].
Статистический анализ выполняли с помощью статистического пакета Statis-tica 6.0, Attestât 10.5 (И.П. Гайдышев, РФ), Microsoft Excel 2007. Проверяли соответствие распределения данных закону нормального распределения (W-тест Шапи-ро-Уилка), однородности дисперсий (тест Левина). Количественные данные отобра-
жены в виде медианы и интерквартильно-го размаха, качественные - абсолютной и относительной частот. Межгрупповые различия определяли посредством теста Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни с учетом поправки Бонферрони (р<0,0083, для остальных тестов р<0,05) в первом случае либо Хи-квадрата Пирсона во втором. Для согласования групп по половозрастной и нозологической структуре использовали многофакторный дисперсионный анализ с анализом эффектов первого порядка (М^ОУА). Динамику параметров оценивали посредством критерия Вилкоксо-на. Для выявления зависимостей между переменными применяли линейный регрессионный анализ. Для нормализации распределения данных выполняли преобразование Манли. С целью предупреждения ошибочной интерпретации уравнения регрессии (значения коэффициентов регрессии (р), стандартная ошибка р (т),
уровень значимости) проверяли выполнение условий 1аусса-Маркова: отсутствие скоррелированности остатков между собой; постоянство дисперсий случайных переменных во все моменты времени; отсутствие мультиколлинеарности переменных; нормальное распределение остатков.
Результаты и обсуждение
СРПВ у пациентов с пароксизмаль-ной ФП составила 9,5 (8,8-11,6) м/с; персистирующей ФП-9,8 (8,8-10,7) м/ с; постоянной ФП-10,5 (9,3-12,4) м/с; в группе сравнения - 8,9 (7,9-9,8) м/с (р=0,0008). (На рис. 1 представлены исходные значения СРПВ в группах пациентов и динамика в результате стационарного лечения без выделения подгрупп с назначением различных иАПФ.) Данные различия были обусловлены более выраженной артериальной жесткостью у пациентов с постоянной ФП относительно лиц без аритмии (р=0,00007). Различия были значимыми и после согласования по полу, возрасту, наличию ХСН, АГ ИБС, стажа курения (Р=5,53, р=0,001).
В результате лечения были отмечены следующие изменения СРПВ: в группе 1 -9,6 (8,4-10,2) м/с (р=0,008); в группе2 - 8,8 (8,1-9,2) м/с (р=0,002); в группе 3 - 10,2 (9,2-10,6) м/с (р=0,2) (см. рис. 1).
У пациентов с пароксизмальной ФП в подгруппе 1 СРПВ не изменилась: исходно - 9,3 (8,6-11,3) м/с, повторно - 9,8 (9,4-10,5) м/с (р=0,45); в подгруппе 2 имело место значимое снижение с 9,8 (8,9-11,6) до 9,0 (7,9-11,9) м/с (р=0,007). На рис. 2 представлена динамика СРПВ в результате медикаментозного лечения согласно стратегии контроля ритма в подгруппах 1 (с дополнительным включением эналаприла или лизиноприла) и 2 (с дополнительным включением тритаце (рамиприла)) группы 1 (пациенты с парок-сизмальной ФП).
У пациентов группы 2 после карди-оверсии отмечалось улучшение упруго-эластических свойств артерий: в подгруппе 1 - с 10,4 (9,8-10,8) до 8,8 (8,3-9,2) м/с (р=0,005). В подгруппе с назначением рамиприла динамика не достигла уровня статистической значимости: с 9,2 (8,010,2) до 8,8 (8,1-9,2) м/с (р=0,2). На рис. 3 представлена динамика СРПВ в результате выполнения электрической кардиовер-сии и медикаментозного лечения соглас-
Таблица 2 1 Итоги простой регрессии для зависимой переменной СРПВ
Предиктор Р m p
Возраст 0,17 0,09 0,044
ХСН 0,17 0,09 0,043
Форма ФП 0,32 0,08 0,0001
Наличие ФП 0,28 0,08 0,0008
Степень АГ 0,30 0,08 0,0005
АГ 0,21 0,08 0,015
АДср 0,30 0,09 0,0009
АДс 0,22 0,09 0,014
АДд 0,34 0,09 0,0002
ЧССср 0,24 0,09 0,01
рО2 -0,40 0,09 0,00002
SO2 -0,30 0,09 0,0017
ГЦИ 0,25 0,08 0,0037
ГЛ 0,18 0,09 0,042
КРЕАТ 0,26 0,09 0,0034
ЛП 0,27 0,09 0,0028
ЗС ЛЖ 0,32 0,09 0,0002
ГЛЖ 0,22 0,09 0,016
ЭЗВД* -0,38 0,11 0,0013
* Пациенты с постоянной и персистирующ
но стратегии контроля ритма в подгруппах 1 (с дополнительным включением эналаприла или лизиноприла) и 2 (с дополнительным включением тритаце (рамиприла)) группы 2 (пациенты с персистирующей ФП).
У больных с постоянной формой ФП значения СРПВ до и после лечения были сравнимы: 10,0 (9,1-12,2) и 9,4 (8,4-10,2) м/с (р=0,1); 10,7 (10,0-12,4) и 10,4 (9,3-12,6) м/с (р=0,6) в подгруппах 1 и 2 соответственно. На рис. 4 представлена динамика СРПВ в результате медикаментозного лечения согласно стратегии контроля частоты сердечных сокращений в подгруппах 1 (с дополнительным включением эналапри-
ФП исключены.
ла или лизиноприла) и 2 (с дополнительным включением тритаце (рамиприла)) группы 3 (пациенты с постоянной ФП).
Получен ряд значимых связей для СРПВ с другими определяемыми параметрами в исследуемой когорте больных (табл. 2).
В табл. 3 представлены независимые предикторы СРПВ, полученные в результате исключения сильно коррелированных между собой переменных при многофакторном анализе.
В целом результаты нашего исследования совпадают с данными Lee S.H. et al., которые у пациентов с ФП выявили более высокие значения СРПВ относительно та-
Таблица 3 1 Итоги множественной регрессии для зависимой переменной СРПВ
Предиктор р m p
ХСН 0,29 0,11 0,0132
Наличие ФП 0,49 0,11 0,0001
Степень АГ 0,39 0,10 0,0003
рО2 -0,22 0,10 0,0259
ГЦИ 0,31 0,09 0,0016
ЧССср 0,29 0,09 0,0028
ЭЗВД* -0,20 0,10 0,0487
Пациенты с постоянной и персистирующей ФП исключены.
ковых с синусовым ритмом: 10,28 ± 2,22 против 9,23 ± 1,10 см/с, р=0,03 [46]. Среди пациентов с постоянной ФП частота низкого индекса растяжимости сонных артерий, а также повышенного коэффициента жесткости аортальной стенки была больше у пациентов с инсультным анамнезом [11]. Кроме того, дилатация левого предсердия, которое является источником фибрилляторной активности при ФП, также ассоциирована с выраженностью изменений сосудистой стенки [28, 43]. Вместе с тем артериальная жесткость, несмотря на значительное влияние на функцию сердца [5, 40], что подтверждается и нашими данными (значимая связь с наличием ХСН), не является ведущим звеном в развитии и поддержании ФП [59].
Наиболее вероятной причиной про-грессирования сосудистых изменений у пациентов с ФП является дисфункция эндотелия. Вариабельность ударного объема, давления, скорости кровотока, вызванная аритмией, генерирует турбулентный ток крови, что ведет к изменению напряжения сдвига, снижению внутриклеточной концентрации ионов кальция и, в конечном итоге, к гипорегу-ляции эндотелиальной NO-синтазы [36]. Другим важным механизмом развития дисфункции эндотелия при ФП является угнетение и эндокардиальной NO-синта-зы, являющейся основным поставщиком N0, который в виде различных транспортных форм реализует свои эффекты на периферии [36]. Связь дисфункции эндотелия с повышением артериальной жесткости была показана во многих работах [15, 41, 51], что согласуется и с нашими результатами - у пациентов с пароксиз-мальной ФП была выявлена связь между СРПВ и ЭЗВД. Так, увеличение жесткости артерий может вести к увеличению степени передачи давления от центральных сосудов к микроциркуляторному руслу с увеличением нагрузки на последнее [51]. С другой стороны, мышечный компонент сосудов посредством регуляции тонуса может перераспределять напряжение, действующее на тот или иной компонент сосудистой стенки [41].
Значение артериальной жесткости подводит нас к целесообразности воздействия на нее посредством фармакологических средств [29]. Подчеркнем, что СРПВ отражает структурно-функциональные изменения артериальной стен-
ки. Повышение показателя жесткости может быть функциональным и возникать вследствие дисфункции эндотелия без выраженных структурных изменений. В этом случае возможно снижение СРПВ на фоне терапии. При структурных изменениях артерий показатель жесткости зависит от функции эндотелия в меньшей степени и возможно лишь замедлить про-грессирование процесса [6, 12].
Практически все антигипертензивные препараты вследствие снижения АД в той или иной степени ведут и к снижению артериальной жесткости, однако преимуществом обладают препараты с вазоди-латирующим действием: иАПФ, блокато-ры рецепторов ангиотензина II 1-го типа, антагонисты кальциевых каналов, некоторые бета-адреноблокаторы, так как релаксация сосудистой стенки ведет к улучшению ее упруго-эластических свойств и замедлению распространения пульсовой волны [4, 12, 18].
Особенный интерес представляют лекарственные средства, подавляющие эффекты РАС, поскольку ее главный эффектор ангиотензин II может синтезироваться в сосудистой стенке (так называемая тканевая РАС), стимулирует пролиферацию и гипертрофию гладкомышечных клеток и синтез коллагена даже при уровне, не вызывающем повышения АД, что ведет к утолщению сосудистой стенки и про-грессированию артериальной жесткости [14, 22]. Однако не ко всем иАПФ применима концепция класс-эффекта. иАПФ различаются по способности подавлять тканевые РАС (фозиноприл < эналаприл
< лизиноприл < рамиприл = периндоприл
< беназеприл = квинаприл) [38], липо-фильности (эналаприл = периндоприл < каптоприл = церонаприл < рамиприл < квинаприл < зофеноприл < фозиноприл) [57], аффинности к брадикининовому центру АПФ (эналаприл < трандолаприл
< квинаприл < рамиприл < периндоприл) [21], влиянию на экспрессию и активность эндотелиальной N0-синтазы (эналаприл « рамиприл « квинаприл и трандолаприл
< периндоприл) [24], апоптоз эндоте-лиоцитов (эналаприл = трандолаприл = квинаприл << рамиприл < периндоприл) [20], влиянию на твердые точки в клинических исследованиях (наибольшую доказательную базу имеет рамиприл) [31]. Что касается артериальной жесткости, то рамиприл, кроме того, вызывает эласто-
генные изменения в сосудистой стенке: в культуре клеток в присутствии рами-прилата уменьшалось накопление коллагена и соответственно увеличивалось количество эластина и фибриллина-1, а также снижалась экспрессия матриксных металлопротеиназ 2 и 3 [13, 55]. Более того, показано положительное влияние рамиприла на развитие и рецидивирова-ние ФП [16, 30, 60].
Факты, приведенные выше, в определенной степени объясняют снижение СРПВ у пациентов с пароксизмальной ФП, ранее не получавших регулярное лечение, в том числе иАПФ, с дополнительным к терапии контроля ритма назначением тритаце (рамиприла) по сравнению с подгруппой, которая получала эналаприл или лизиноприл. Представляется, что данное снижение обусловлено как функциональной компонентой, так как срок лечения был сравнительно коротким, так и тканевыми эффектами тритаце (рамиприла) на сосудистую стенку, поскольку в обеих подгруппах на фоне лечения был достигнут контроль АД на уровне целевых значений.
На основании динамики СРПВ в группе пациентов с персистирующей ФП после кардиоверсии можно считать, что синусовый ритм как таковой способствует улучшению упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Это подтверждается и тем, что после кардиоверсии наблюдается быстрая положительная динамика функции эндотелия [35, 61]. Тот факт, что у пациентов, получавших тритаце (рамиприл), несмотря на очевидную тенденцию к снижению, СРПВ значимо не изменилась, объясняется тем, что в данной подгруппе исходные изменения были менее выраженными (СРПВ была ниже).
Наиболее высокие значения СРПВ выявлены у пациентов с постоянной ФП, что, вероятно, обусловлено не только функциональными, но и выраженными структурными изменениями сосудов. Таким образом, для достижения положительного результата требуется гораздо более длительная терапия, а его вероятность меньше, чем у пациентов с парок-сизмальной ФП.
Ассоциации, выявленные в когорте больных с ФП, между СРПВ и другими параметрами подтверждают результаты, полученные исследовательскими группами в различных популяциях больных. Так, увеличение артериальной жесткости пред-
ставляет собой одно из проявлений старения сердечно-сосудистой системы [5, 45].
Креатинин как маркер функции почек и глюкоза как маркер углеводного обмена также были связаны с СРПВ, хотя у наших пациентов не было ни сахарного диабета, ни хронической почечной недостаточности, для которых установлено прогрессирование артериальной жесткости вследствие совокупности метаболических изменений [37, 48].
В различных исследованиях показано наличие сильной [54, 68], слабой [62], либо отсутствие связи между уровнем ГЦИ и артериальной жесткостью вообще [26, 70]. Среди механизмов, лежащих в основе ремоделирования сосудов в условиях гипергомоцистеинемии, выделяют следующие: образование гомо-цистеин-тиолактона, который обладает способностью к посттрансляционной модификации лизиновых остатков белков, неферментативное образование дисуль-фидных мостиков с белками, что ведет к нарушению их функционирования [27, 58], повышение сосудистой проницаемости [53], наработка супероксид-аниона, снижение активности N0-синтазы и биодоступности N0 [63], накопление коллагена и разрушение эластина в сосудистой стенке, активация матриксных металлопротеиназ [52, 54].
Связь артериальной жесткости и состояния показателей оксигенации крови неоднократно была продемонстрирована у пациентов с нарушением дыхания во сне [23] и сочетанной кардиореспираторной патологией [9]. Данную связь объясняют опосредованным развитием дисфункции эндотелия, окислительного и воспалительного стресса, активацией РАС [2]. Отдельно следует отметить, что повышение артериальной жесткости имеет место при хронической гипоксии, тогда как при кратковременной - эффект обратный [66]. Данная связь у пациентов с ФП является особенно важной, поскольку аритмия ассоциирована с состоянием гипоксии [3, 34].
Ассоциация между ЧСС и артериальной жесткостью была продемонстрирована в ряде работ [17, 56, 65]. Одна из причин этому опять же в развитии дисфункции эндотелия: с увеличением частоты пульсаций увеличивается величина и частота механического растяжения эндотелия, укорачивается время между систолами, уменьшается время ламинар-
ного тока крови, происходит разобщение межклеточных соединений, повышается проницаемость эндотелиоцитов [33, 64]. Увеличение СРПВ с ростом ЧСС объясняется и тем обстоятельством, что материал сосудистой стенки, как и других мягких тканей, является вязко-упругим, т.е. его сопротивление деформации растет с увеличением скорости деформации [32, 49]. Данная связь подтверждается и положительным влиянием на артериальную жесткость блокатора К-каналов ивабрадина: на фоне лечения значительно снижались маркеры окислительного стресса, пере-кисного окисления, активность НАДФН-оксидазы, образование кислородных радикалов, и увеличивалась ЭЗВД [10, 29]. Снижение СРПВ у пациентов с пер-систирующей ФП после кардиоверсии в какой-то степени также обусловлено сравнительно низкой ЧСС синусового ритма относительно ФП.
О взаимосвязи артериального давления и дисфункции эндотелия с артериальной жесткостью упоминалось выше.
Таким образом, развитие ФП ассоциировано с увеличением СРПВ. У пациентов с постоянной формой ФП изменения наиболее выраженные. Терапия контроля ритма у пациентов с пароксизмальной ФП с дополнительным назначением иАПФ позволяет снизить СРПВ. иАПФ, угнетающие тканевые РАС (тритаце (рамиприл)) имеют больший потенциал в снижении СРПВ у данной категории больных по сравнению с иАПФ, блокирующими только циркуляторную РАС (эналаприл, лизи-ноприл) при схожих гемодинамических эффектах в достижении целевого уровня АД, что является следствием реализации тканевых эффектов тритаце (рамипри-ла). Восстановление синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП на фоне терапии контроля ритма независимо от типа назначаемого иАПФ способствует снижению артериальной жесткости. Выраженность сосудистых изменений у пациентов с постоянной ФП не позволяет в краткосрочной перспективе добиться снижения СРПВ с использованием терапии контроля ЧСС независимо от типа назначаемого иАПФ. Наличие ХСН, ФП, степень АГГ снижение уровня парциального давления кислорода и эндотелий-зависимой вазодилатации, а также повышение значения гомоцистеинемии и среднесуточной ЧСС являются незави-
симыми предикторами увеличения СРПВ. С учетом роли скорости распространения пульсовой волны как сильного предиктора неблагоприятных сердечно-сосудистых событий ее снижение при комбинированной терапии контроля ритма и тритаце (рамиприла), а также восстановление синусового ритма может вести к улучшению клинического течения и прогноза пациентов с фибрилляцией предсердий.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бойцов С.А. // Рос. физиол. журн. им. И.М. Сеченова. - 2009. - Т. 95, № 5. - С. 516-531.
2. Гельцер Б.И., Бродская Т.А., Невзорова В.А. // Тер. архив. - 2008. - Т. 80, № 11. - С. 89-94.
3. Дешко М.С., Снежицкий В.А. // Вестн. аритмоло-гии. - 2010. - Прил. А. - С. 48.
4. Дзизинский А.А, Протасов К.В. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2006. - № 6. - С. 209-215.
5. Жирнова О.А., Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2008. - Т. 7, № 4. - С. 4-9.
6. Кательницкая Л.И., Хаишева Л.А., Глова С.Е. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. -2007. - № 5 - С. 9-14.
7. Кочкина М.С., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. // Кардиология. - 2005. - № 1. - С. 63-71.
8. Манак Н.А., Пристром А.М., Гайшун Е.И. // Кардиология в Беларуси. - 2010. - № 3. - С. 72-81.
9. Невзорова В.А. [и др.] // Тихоокеанский мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 54-58.
10. Прасолов А.В., Москалюк М.И., Князева Л.А. // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. -2009. - № 2. - С. 50-57.
11. Шевелев В.И., Канорский С.Г., Поморцев А.В. // Кубанский науч. мед. вестн. - 2010. - № 6. - С. 167-169.
12. Adji A.., O'Rourke M.F, Namasivayam M. // Am. J. Hypertens. - 2011. - Vol. 24, № 1. - P. 5-17.
13. Ahimastos A.A. [et al.] // Hypertension. - 2005. -Vol. 45. - P. 1194-1199.
14. Albaladejo P., Bouaziz H., Duriez M. // Hypertension. - 1994. - Vol. 23. - P. 74-82.
15. Bank A.J., Kaiser D.R. // Hypertension. - 1998. -Vol. 32. - P. 356 -359.
16. Belluzzi F [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. -Vol. 53, № 1. - P. 24-29.
17. Benetos A.. [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 1202-1207.
18. Blacher J., Protogerou A.D., Safar M.E. // Curr. Pharm. Des. - 2005. - Vol. 11. - P. 3317-3326.
19. Breithaupt-Grogler K., Belz G.G. // Pathol. Biol.-1999. - Vol. 47, № 6. - P. 604-613.
20. Ceconi C. [et al.] // Cardiovasc. Drugs Ther. -2007. - Vol. 21, № 6. - P. 423-429.
21. Ceconi C. [et al.] // Eur. J. Pharmacol. - 2007. -Vol. 577, № 1-3. - P. 1-6.
22. Che Z.Q. [et al.] // Hypertens. Res. - 2008. - Vol. 31, № 6. - P. 1233-1240.
23. Chung S. [et al.] // Respiration. - 2010. - Vol. 79, № 5. - P. 363-369.
24. Comini L. [et al.] // Pharmacol. Res. - 2007. -Vol. 56, № 1. - P. 42-48.
25. Custodis F [et al.] // Circulation. - 2008. - Vol. 117, № 18. - P. 2377-2387.
26. De Bree A. [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2006. -Vol. 113. - P. 332-340.
27. Domagala TB. [et al.] // Cell. Mol. Biol. (Noisy-le-grand). - 2006. - Vol. 52. - P. 4-10.
28. Drager L.F [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2009. -Mode of access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/19211166. - Date of access: 20.09.2010.
29. Duprez D.A. // Cardiovasc. Drugs Ther. - 2010.-Vol. 24, № 4. - P. 305-310.
30. Fogari R. [et al.] // Am. J. Hypertens. - 2008. -Vol. 21, № 9. - P. 1034-1039.
31. Furberg C.D., Pitt B. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2001. -Vol. 37. - P. 1456-1460.
32. Giannattasio C. [et al.] // Hypertension. - 2003.-Vol. 42. - P. 253-256.
33. Giannoglou G.D. [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2008.-Vol. 126, № 3. - P. 302-312.
34. Gramley F// Cardiovasc. Pathol. - 2010. - Vol. 19, № 2. - P. 102-111.
35. Guazzi M. [et al.] // Eur. J. Clin. Invest. - 2007. -Vol. 37, № 1. - P. 26-34.
36. Guazzi M, Arena R. // Heart. - 2009. - Vol. 95.- P. 102-106.
37. Ix J.H. [et al.] // J. Am. Coll. Cardiol. - 2009. -Vol. 54, № 13. - P. 1176-1184.
38. Johnston C.I. [et al.] // J. Hypertens. Suppl. - 1989.-Vol. 7, № 5. - P. S11-16.
39. Kaji Y [et al.] // Hypertens. Res. - 2009. - Vol. 32, № 7. - P. 611-616.
40. Kass D.A. // Heart Fail. Rev. - 2002. - Vol. 7, № 1. - P. 51-62.
41. KinlayS. [et al.] // Hypertension. - 2001. - Vol. 38. -P. 1049 -1053.
42. Lacolley P. [et al.] // Cardiovasc. Res. - 2009. -Vol. 81. - P. 637-648.
43. Lantelme P. [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. -
2008. - Vol. 101, № 1. - P. 35-40.
44. Laurent S. [et al.] // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. -P. 2588-2605.
45. Lee HY., Oh B.H. // Circ. J. - 2010. - Vol. 74. -P. 2257 - 2262.
46. Lee S.H. [et al.] // Angiology. - 2008. - Vol. 59, № 4. - P. 459-463.
47. London G.M., Pannier B. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2010. - Vol. 25, № 12. - P. 3815-3823.
48. Lukich E. [et al.] // Diabetes Metab. Res. Rev.-2010.- Vol. 26, № 5. - P. 365-370.
49. Millasseau S.C. [et al.] // Hypertension. - 2005.-Vol. 45. - P. 222-226.
50. Mitchell G.F [et al.] // Circulation [Electronic resource]. - 2010. - Mode of access: http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20083680. - Date of access: 20.01.2010.
51. Mitchell G.F [et al.] // Circulation. - 2005. - Vol. 112.- P. 3722-3728.
52. Mujumdar V.S., Aru G.M., Tyagi S.C. // J. Cell. Biochem. - 2001. - Vol. 82. - P. 491-500.
53. Mullick A.E. [et al.] // Am. J. Physiol. Regul. Integr. Comp. Physiol. - 2006. - Vol. 291. - P. R1349-R1354.
54. Neves M.F[et al.] // J. Hypertens. - 2004. - Vol. 22.- P. 959-966.
55. O'Rourke M.F [et al.] // Hypertension. - 2005. -Vol. 46. - P. e14-e15.
56. Park B.J. [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. - 2010.-Vol. 103, № 4. - P. 246-252.
57. Raasch W. [et al.] // Jpn. J. Pharmacol. - 1999.- Vol.
81, № 4. - P. 346-352.
58. Ramakiishnan S. [et al.] // Indian J. Biochem. Biophys. - 2006. - Vol. 43. - P. 275-283.
59. Reiffel J.A. // Am. J. Hypertens. - 2004. - Vol. 17, № 3. - P. 213-216.
60. Salehian O. [et al.] // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154, № 3. - P. 448-453.
61. Skalidis E.I. [et al.] // Am. J. Cardiol. - 2007. - Vol. 99, № 9. - P. 1258-1262.
62. Smilde T.J. [et al.] // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2001. - Vol. 18. - P. 1958-1963.
63. Steed M.M. [et al.] // J. Physiol. Lung. Cell. Mol. Physiol. [Electronic resource]. - 2010. - Mode of Access: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20581102.- Date of Access : 10.08.2010.
64. Thorin E., Thorin-Trescases N. // Cardiovasc. Res.-
2009. - Vol. 84, № 1. - P. 24-32.
65. Tomiyama H. [et al.] // J. Hypertens. - 2010. -Vol. 28, № 4. - P. 687-694.
66. Vedam H. [et al.] // Eur. J. Appl. Physiol. - 2009. -Vol. 105, № 1. - P. 19-25.
67. Vlachopoulos C. [et al.] // Eur. Heart J. - 2010. - Vol. 31. - P.1865-1871.
68. Vyssouiis G. [et al.] // J. Hum. Hypertens. - 2010. -Vol. 24. - P. 183-189.
69. Wilkinson I.B. [et al.] // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - P. 213-217.
70. Williams C. [et al.] // Am. J. Clin. Nutr. - 2005. - Vol.
82. - P. 26-31.
71. Willum-Hansen T. [et al.] // Circulation. - 2006. -Vol. 113, № 5. - P. 664-670.
nocrynuna 01.02.2011 r.
