CC BY
48
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Р.И.СТРЮК, д.м.н., профессор, Я.В.БРЫТКОВА, к.м.н., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ:
ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ
В статье представлена классификация артериальной гипертонии (АГ) у беременных, приведен алгоритм диагностических исследований, рассмотрены вопросы фармакотерапии АГ при беременности, подчеркнуто, что наличие АГ при беременности — фактор риска развития кардиоваскулярной патологии у женщин в последующие периоды жизни.
Ключевые слова: артериальная гипертония, беременность, диагностика, фармакотерапия, прогноз
Артериальная гипертония (АГ) во время беременности остается ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности в развивающихся и индустриально развитых странах. В разных регионах России ее частота колеблется в пределах от 7 до 29%, в Западной Европе АГ встречается примерно у 15% беременных [1, 2]. У женщин с АГ выше риск тяжелых осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, при анализе 15 945 родов исследователи достоверно чаще отмечали у рожениц с АГ (888 женщин, или 5,5%) преждевременные роды, отслойку нормально расположенной плаценты, случаи оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, низкую оценку новорожденного по шкале Апгар (на 1-й и 5-й минуте < 7 баллов), массу новорожденного < 2 500 г, необходимость интенсивной терапии новорожденных, незрелость и недоношенность плода, родовую травму, неонатальную смертность [3]. Факторами риска, кроме АГ, также являются возраст матери > 30 лет, низкий уровень образования, количество предшествующих родов > 3, увеличение массы тела > 16 кг во время беременности, дислипидемия, ожирение, отягощенный семейный анамнез, антифосфолипидный синдром и нарушение толерантности к глюкозе [4].
Необходимо подчеркнуть, что диагностические критерии АГ у беременных те же, что и у других категорий пациентов: увеличение систолического АД > 140 мм рт. ст. или диастолического АД > 90 мм рт. ст. [5, 6]. Наличие АГ до беременности или выявление повышенного АД у женщины во время беременности требует тщательного ее обследования для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, подбора адекватной гипотензивной терапии и мониторинга состояния плода. При этом необходимо учитывать ряд физиологических особенностей гемодинамики во время гестации, обусловленных воздействием ком-
плекса нейрогуморальных факторов, повышением массы тела за счет плаценты и увеличивающейся массы плода, усилением обмена веществ, развитием физиологической гиперволемии, формированием маточно-плацентарного кровотока. Во время беременности развивается физиологическая гипертрофия миокарда — масса миокарда возрастает к концу гестационного периода на 10—31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Период гестации сопровождается увеличением минутного (на 15—50%) и ударного (на 13—29%) объемов сердца, скорости кровотока (на 50—83%), частоты сердечных сокращений (на 15—20 уд/мин), снижением общепериферического сопротивления сосудов (в среднем на 12—34%). При нормальной беременности систолическое АД (АДс) меняется незначительно, диастолическое АД (АДд) на сроке 13—20 недель снижается на 5—15 мм рт. ст. Самое низкое АДд наблюдается обычно на 28-й неделе беременности, затем оно возрастает, и в III триместре АДс и АДд возвращаются к значениям АД до беременности [7].
Гестационный период характеризуется физиологическим возрастанием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной. Важным фактором адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности является системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания реакций вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют повышению чувствительности адренорецепторов к гормонам симпатико-адреналовой системы [8, 9].
Помимо тщательного сбора анамнеза и оценки физикаль-ных данных, у беременных с АГ необходимо провести ЭКГ и ЭхоКГ-исследования, назначить анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания глюкозы, уровня печеночных ферментов, креатинина, при
медицинский
совет №72012
необходимости — показателей системы гемостаза. В суточной моче следует определять содержание белка (если оно превышает 2 г/сут, рекомендуется тщательное его монитори-рование; если протеинурия превышает 3 г/сут, следует обсудить целесообразность родоразрешения). Допплеровское исследование маточных артерий во II триместре позволяет выявить маточно-плацентарную гипоперфузию, которая ассоциируется с более высоким риском преэклампсии и внутриутробной задержки роста плода у женщин, относящихся к группам как высокого, так и низкого риска [208].
Артериальная гипертония у беременных — это не однородное состояние, она включает следующие формы [5, 6]:
■ АГ имевшаяся до беременности (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ — хроническая АГ(ХАГ));
■ гестационная гипертония;
■ АГ имевшаяся до беременности и сочетающаяся с геста-ционной гипертонией и протеинурией;
■ неклассифицируемая гипертония.
Критерием диагностики ХАГ является повышение АД > 140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности. Артериальная гипертония обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией. У женщин с недиагностированной АГ АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в I триместре.
Гестационная гипертония, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией, развивается после 20 недель гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Гестационная АГ осложняет течение беременности в 6—7% случаев, она приводит к ухудшению перфузии органов.
Преэклампсия (в отечественной литературе — гестоз)
— это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (> 0,3 г/сут в суточной моче). Преэклампсию рассматривают как системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5—7% случаев, однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с АГ, имевшейся до беременности [10]. Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода и является одной из самых частых причин недоношенности. Доля преэкламп-сии в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1 500 г) составляет 25% [11]. К симптомам тяжелой преэклампсии относят:
■ боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + печеночное кровотечение;
■ головную боль + нарушение зрения (отек головного мозга);
■ слепоту, связанную с поражением затылочной доли;
■ усиление рефлексов + клонус;
■ судороги (отек головного мозга);
■ синдром HELLP: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.
Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием преэклампсии, т.к. их частота при нормальном течении беременности достигает 60%.
Артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной гипертонией и протеинурией характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением про-теинурии > 3 г/сут после 20 недель гестации.
К неклассифицируемой относят АГ в случае, если АД впервые измеряют после 20 недель беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями). В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.
■ Гестационный период характеризуется физиологическим возрастанием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной.
Тактика ведения беременных с АГ складывается из мероприятий, направленных на обеспечение охранительного режима, который включает трудоустройство женщины с исключением сменной работы, физических и психоэмоциональных перегрузок, достаточный сон, отдых в дневное время. Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожирением. В составе пищи примерно половину должны представлять белки животного происхождения. Рекомендуется употреблять продукты, содержащие преимущественно сложные углеводы, — хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды, а легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, т.к. потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню желательно составлять разнообразным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры и др. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, копчености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе. Снижение веса беременным с ожирением не рекомендуется, т.к. оно может привести к уменьшению массы тела новорожденного и последующему замедлению его роста. Вместе с тем ожирение может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода, поэтому следует придерживаться предложенных диапазонов прибавки массы тела во время беременности: у женщин с нормальным индексом массы тела (< 25 кг/м2) рекомендуемая прибавка составляет 11,2—15,9 кг, у женщин с избыточной массой тела (25,0—29,9 кг/м2) — 6,8—11,2 кг, у женщин с ожирением (> 30 кг/м2) — < 6,8 кг [12].
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
Вопросы медикаментозной терапии АГ при беременности достаточно сложны, спектр антигипертензивных препаратов узкий, т.к. любое воздействие, в т.ч. медикаментозное, может отрицательно влиять на плод, а при благоприятном влиянии на плод лекарственный препарат может оказаться субоптимальным для матери. Эмбриотоксический и тератогенный эффекты лекарственных средств проявляются в различные сроки беременности. Так, до 20 дней после зачатия действует принцип «все или ничего», основанный на том, что на данном этапе способные к регенерации полипотентные клетки зародыша еще не дифференцированы. На 3—8-й неделе беременности в период активного органогенеза, самого чувствительного периода в отношении отрицательного влияния лекарственных препаратов, проявляется тератогенный эффект. После 8-й недели до родов может выявляться эмбриотоксическое действие препаратов. В этот период роста структурные дефекты, как I правило, не возникают, однако возможно нарушение пост-
■ Преэклампсия (в отечественной литературе — гестоз) — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (> 0,3 г/сут в суточной моче) и является системным заболеванием, вызывающим изменения в организме как матери, так и плода.
натальных функций и различные поведенческие аномалии. Вместе с тем проведенный недавно анализ эффективности антигипертензивной терапии беременных с легкой и умеренной АГ (46 исследований (4 282 женщины) и 28 исследований (3 200 женщин) соответственно) показал, что назначение одного или более антигипертензивных препаратов приводило к снижению в 2 раза риска развития тяжелой АГ (19 исследований, 2 409 женщин, относительный риск (ОР) 0,50, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) от 0,41 до 0,61; различия рисков (РР) -0,10 (от -0,12 до -0,07)) [13].
Согласно рекомендациям ВНОК и Европейской ассоциации кардиологов по лечению беременных с сердечнососудистыми заболеваниями, у пациенток с уровнем АД 140/90 мм рт. ст. антигипертензивная терапия не проводится, но назначается в таких случаях, как:
■ гестационная гипертония ± протеинурия;
■ ХАГ, сочетающаяся с гестационной АГ;
■ АГ, сопровождающаяся субклиническим поражением органов-мишеней или клиническими симптомами.
Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать, если АД превышает 150/95 мм рт. ст.
Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:
■ максимальная эффективность для матери и безопасность для плода;
■ начало лечения с минимальных доз одного препарата;
■ переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости;
■ в случае приема женщиной антигипертензивного препарата на этапе планирования беременности — коррекция медикаментозной терапии (отмена ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ани-гиотензина II, прямых ингибиторов ренина) и дозы препарата (добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст.);
■ использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.
Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациенток лечению. Очень важно не снижать резко АД, т.к. это может ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Сосуды плаценты функционируют в максимально расширенном состоянии и не способны к ауторегуляции, поэтому падение АД в кровеносном русле матери может ухудшить состояние плода.
В соответствии с классификацией пищевых продуктов и лекарственных препаратов, принятой Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Foodand Drug Administration, FDA) [14], выделяют 5 категорий лекарственных средств по уровню безопасности для плода:
A. Контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода.
B. Отсутствие доказательств риска для плода: у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но недостаточно исследований на людях.
C. Риск для плода не может быть исключен — у животных выявлены побочные эффекты, но недостаточно исследований на людях. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.
D. Наличие убедительных доказательств риска — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.
X. Применение при беременности не может быть оправданным: негативное воздействие на плод превышает потенциальную пользу от этого препарата для будущей матери.
В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2010), экспертов ESH/ESC в настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 4 группы антигипертензивных препаратов, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности [5, 6]:
■ препараты центрального действия (метилдопа);
■ антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифе-дипин длительного действия);
Сделай первый шаг к кардиопротекции
Крнкор» Коп
Конкор® Кор - специальная форма для лечения ХСН
Первый бета-адреноблокатор, доказавший свою эффективность у больных ХСН1
Высокая степень безопасности у больных с СД, дислипидемиями, нетяжелыми обл итерирую щи ми заболеваниями сосудов23
Не требует коррекции дозы у больных с нетяжелой почечной и печеночной недостаточностью4
Сокращенная информация по назначению: Конкор*/бисопролол. Регистрационный номер: П N012963/01. Состав: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит активное вещество - бисопролола фумарат (2:1) - 5 мг. Дозировки: 2,5 мг*; 5 мг; 10 мг. Фармакотерапевтнческая группа и свойства: бета1 -адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Показания к применению: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия),хроническая сердечная недостаточность. Противопоказания: повышенная чувствительность к бисопрололу или к любому из вспомогательных веществ, острая сердечная не достаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, без электрокардиостимулятора, синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин), выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 ммртхт.), тяжелые формы бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, выраженные нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно, феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов), метаболический ацидоз, возраст до 18 лет (недостаточно данных по эффективности и безопасности у данной возрастной группы). Способ применения и дозы: Конкор9 следует при ни мать один раз в сутки. Таблетки не следует разжевывать или растирать в порошок. Артериальная гипертензия и стабильная стенокардия: начальная доза составляет 5 мг препарата 1 раз в день. Максимально рекомендованная доза составляет 20 мг в сутки. Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза составляет 1,25 мг один раз в день. Максимально рекомендованная доза при лечении ХСН составляет 10 мг препарата Конкор* 1 раз в день. Побочные действия: возможно развитие головокружения, головной боли, депрессии, бессонницы, брадикардия, усугубление симптомов течения ХСН, ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение АД, особенно у пациентов с ХСН, нарушение AV-проводи мости; ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, диарея, запор, мышечная слабость, судороги мышц, бронхоспазм, реакции гиперчувствительности. Особые указания: лечение не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. При прекращении лечения дозу следует снижать постепенно. Полная информация по препарату и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению.
* показание ХСН
1. QBIS П Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoproiol Study II (QBIS-П): a randomised triaL Lancet 1999;353:9-13.2. Janka H.U.etaL J Cardiovasc PfiarmacoLl986;8[supplll]:96-9.
3. Van de Ven L. et al. VASA 1994; 23,4:357-362.4. Инструкция по применению.
На правах рекламы. Per. уд. НЗ РФ П № 012963/01. Информация для специалистов здравоохранения. Имеются противопоказания.
000 «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачева, 2, стр. 1, т.: (495) 933 5511, ф.: (495) 502 1625; www.bisoproloLru;www.nycoined.ru.
Дата выпуска рекламы: ноябрь 2011
Nycomed: a Takeda Company
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
■ кардиоселективные р-адреноблокаторы (метопролол, би-сопролол);
■ а-р-адреноблокаторы (лабеталол).
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + Р-адреноблокатор, при неэффективности такой комбинации возможно присоединение хлортиазида (гипотиазид) в малых дозах (12,5—25,0 мг/сут).
Основные лекарственные средства, рекомендованные к использованию в период беременности для лечения АГ, представлены в таблице.
Если говорить более подробно о каждой группе антиги-пертензивных лекарственных средств, применяемых у беременных, то речь в первую очередь должна идти о метилдопе
— антиадренергическом средстве центрального действия, ______относящемся к категории В по классификации FDA. В един-
Ыственном исследовании, проведенном около 30 лет назад, на основании длительного наблюдения за новорожденными (7,5 года) была продемонстрирована безопасность метилдо-пы, и с тех пор она считается препаратом первого ряда у пациенток с АГ [15, 16]. Вместе с тем необходимо помнить, что побочными эффектами метилдопы являются сонливость, развитие депрессии, задержка жидкости и отеки, ортостатическая гипотензия, на 16—20-й неделе беременности использование препарата не рекомендуется вследствие его влияния на содержание допамина в нервной системе плода.
В 2007 г. были опубликованы данные по оценке эффективности антигипертензивной терапии у женщин с легкой и умеренной АГ во время беременности: в 19 исследованиях (1 282 женщины) сравнивали р-блокаторы с метилдопой в плане снижения риска развития тяжелой АГ (10 исследований, 539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ от 0,59 до 0,94); РД -0,08 (-0,14 до 0,02); NNT 12 (6 275)). Оказалось, что р-блокаторы были лучше, чем метилдопа, в плане снижения риска развития тяжелой АГ (10 исследований, 539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ от 0,59 до 0,94); РД -0,08 (-0,14 до 0,02); NNT 12 (6 275)). Наряду с этим не было получено четкого различия между любыми из альтернативных препаратов в отношении риска развития протеинурии/преэклампсии у пациенток с ХАГ [17].
Вторая группа препаратов, применяемых при АГ у беременных, — это кардиоселективные р-блокаторы. Они относятся к категории С (FDA), и их рекомендуют применять со II триместра беременности. Механизм действия препаратов этой группы обусловлен тем, что они конкурентно и избирательно ингибируют связывание катехоламинов с р-адрено-рецепторами. Препараты этой группы подразделяют на кар-диоселективные, преимущественно блокирующие р1-адрено-рецепторы, и неселективные, блокирующие Р1- и р2-адрено-рецепторы. Принципиальный механизм их ингибирующего влияния на адренореактивные структуры заключается в ослаблении или устранении эффектов, связанных с возбуждением катехоламинами р1-адренорецепторов, которые вызывают учащение сердечного ритма, повышение автоматизма атриовентрикулярного узла и возбудимости миокарда, повышение скорости проведения импульсов, усиление сократительной способности миокарда, уменьшение рефрактерного периода, активацию липолиза. Возбуждение катехоламинами Р2-адренорецепторов приводит к расширению артериол, снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, мочевого пузыря, тонуса матки при беременности, тремору скелетной мускулатуры, ингибированию высвобождения гистамина, лейкотрие-нов в тучных клетках при аллергических реакциях I типа, гипокалиемии, усилению печеночного гликогенолиза. При беременности р-блокаторы могут вызвать задержку внутриутробного развития плода вследствие снижения маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, индукцию преждевременной родовой деятельности. Особенно это относится к атенололу, который принадлежит к категории D (FDA), и его не рекомендуют назначать при беременности. При применении препаратов этой группы у плода могут возникнуть различные побочные эффекты: брадикардия, гипогликемия, апноэ, метаболические расстройства. Вместе с тем частота этих неблагоприятных явлений достаточно низкая, и при необходимости назначения р-блокаторов рассматривается соотношение пользы и риска.
В 2003 г. Magee L.A. и соавт. на основании анализа систематических обзоров Кокрановской библиотеки и данных различных регистров обобщили опыт применения Р-блокаторов для лечения мягкой и умеренной АГ беременных [18]. Авторы проанализировали 29 клинических исследо-
Таблица. Антигипертензивные препараты, рекомендованные к применению в период беременности
Препарат/категория Доза Комментарии
Метилдопа (В) от 0,5 до 3,0 г/день в 2—3 приема В сроки 16—20 недель беременности не рекомендован вследствие возможного его влияния на дофаминергические рецепторы плода
Лабетатол (С) от 200 до 1200 мг/день в 2—3 приема Может способствовать задержке внутриутробного развития плода
Нифедипин (С) от 30 до 300 мг/день с медленным высвобождением активного вещества Вызывает тахикардию, нельзя принимать одновременно с сульфатом магния (синергетическое взаимодействие)
Кардиоселективные Р-блокаторы (С) (метопролол, бисопролол) зависит от препарата Могут способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии
Гидрохлоротиазид (С) от 12,5 до 25,0 мг/день Может произойти снижение ОЦК и развиться гипокалиемия
ваний (примерно 2 500 женщин), в которых сравнивалась эффективность и безопасность р-блокаторов с плацебо, отсутствием терапии или другими антигипертензивными препаратами. Было показано, что оральный прием Р-блокаторов снижал риск развития тяжелой гипертензии (RR 0,37, CI 95% (0,26—0,53); 11 КИ, N = 1 128 женщин) и необходимость назначения дополнительной антигипертен-зивной терапии (RR 0,44, CI 95% (0,31—0,62); 7 КИ, N = 856 женщин). Авторы не делают выводов по влиянию р-блокато-ров на показатели смертности и преждевременное рождение плода в связи с отсутствием достаточного количества информации в анализируемых КИ. Однако применение р-блокаторов ассоциировалось с ростом числа новорожденных с малым гестационным сроком (RR 1,36, CI 95% (1,02—1,82); 12 КИ, N = 1 346 женщин), при этом отмечалось увеличение неонатальной брадикардии и снижение респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, но эти конечные точки анализировались в небольшом количестве КИ. Абсолютно правомерен вывод авторов о том, что контроль АД у матери с АГ посредством р-блокаторов может быть оправданным только при условии существенной пользы для матери и/или ребенка, однако проанализированные клинические исследования ответа на поставленный вопрос не дали.
Von Dadelszen P., Ornstein M.P. (2000) проанализировали данные 45 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и выявили обратную зависимость между снижением среднего АД при лечении р-блокаторами и частотой появления на свет новорожденных, размеры которых не соответствуют их гестационному возрасту. Снижение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением массы тела при рождении на 145 г (при 95%-ном доверительном интервале — от 5 до 285 г). Однако зависимости между продолжительностью антигипертензивной терапии и средней массой тела при рождении не было выявлено [19].
Особое место среди р-блокаторов занимает бисопролол (препарат Конкор). Он почти полностью абсорбируется, и благодаря слабовыраженному эффекту первого прохождения через печень абсолютная биодоступность препарата превышает 90%. Период полувыведения бисопролола, составляющий 10—12 часов, в сочетании с его фармакодинамиче-скими свойствами позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, при этом отмечается дозозависимое снижение АД с сохранением суточного ритма АД. Кроме того, фармакокинетика бисопролола не зависит от действия пищи, поэтому его можно принимать как натощак, так и после еды без изменения параметров биодоступности препарата.
Антагонисты кальция (АК), первый представитель которых верапамил, синтезированный в 1962 г. в Германии, являются препаратами выбора при лечении АГ, по классификации FDA препараты этой группы относятся к категории С. Антагонисты кальция неоднородны по химической структуре, электрофи-зиологическим свойствам, фармакологическим эффектам и клиническому применению. Для лечения АГ при беременности применяют дигидропиридиновые антагонисты кальция, основной механизм действия которых связан с периферической вазодилатацией вследствие блокады медленных
потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа и уменьшения внутриклеточной концентрации Са2+, а также стимуляцией синтеза эндотелием N0 и брадикинина [20, 21]. Компенсаторной реакцией организма на системную вазодила-тацию является активация симпатико-адреналовой системы. Однако в ряде исследований показано, что не все препараты данной группы обладают подобным эффектом. Как правило, к симпатической активации с развитием рефлекторной тахикардии приводят лекарственные формы нифедипина короткого действия, в то время как на фоне применения формы нифе-дипина пролонгированного действия повышения ЧСС зарегистрировано не было [21, 22]. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что рутинное назначение нифедипина пролонгированного действия при легкой и среднетяжелой АГ во II триместре беременности не оказывает положительного влияния на исходы беременности, но и не сопряжено с повышенным риском отрицательного воздействия на плод. Нифедипин не приводил к повышению частоты врожденных аномалий у 57 детей, подвергшихся его воздействию в I триместре беременности [23].
Наряду с этим необходимо подчеркнуть, что для купирования гипертонического криза у беременных целесообразно использование нифедипина короткого действия, исключая сублингвальный его прием, т.к. быстрое снижение АД может спровоцировать ухудшение церебральной гемодинамики у матери, резкое снижение маточно-плацентарного кровотока и привести к дистрессу плода. Кроме этого, следует обратить внимание на категорическое противопоказание одновременного назначения сульфата магния и других препаратов магния с АК, т.к. это может привести к развитию необратимой гипотензии и других тяжелых осложнений со стороны матери и плода.
Рассматривая вопросы ведения пациенток с АГ после родов, необходимо отметить, что АД обычно повышается в первые 5 дней после родов. У женщин с гипертонией, отмечавшейся во время беременности, АД может быть нормальным после родов, однако затем оно вновь повышается в течение 1-й недели. Если АГ имела место во время первой беременности, то риск ее развития при последующих беременностях повышается [24]. Имеются наблюдения, в которых показано, что у женщин с гестационной гипертонией или преэклампсией повышен риск развития гипертонии, инсульта и ИБС в старшем возрасте [25—27]. Самый высокий риск отмечается у женщин с ранней преэклампсией (роды до 32-й недели гестации), мерт-ворождением или внутриутробной задержкой роста плода [28]. В связи с тем, что АГ во время беременности считают важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в последующие периоды жизни, после родов женщинам с АГ и факторами риска рекомендуется коррекция образа жизни, регулярный контроль АД и метаболических показателей с целью профилактики осложнений при последующих беременностях и снижения риска сердечно-сосудистых исходов в будущем.
Полный список литературы вы можете запросить в редакции.
ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
