Научная статья на тему 'Артериальная гипертония при беременности: диагностика, лечение, прогноз'

Артериальная гипертония при беременности: диагностика, лечение, прогноз Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
502
49
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ / БЕРЕМЕННОСТЬ / ДИАГНОСТИКА / ФАРМАКОТЕРАПИЯ / ПРОГНОЗ / ARTERIAL HYPERTENSION / PREGNANCY / DIAGNOSIS / DRUG THERAPY / THE PROGNOSIS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Стрюк Р. И., Рыткова Я. В.

В статье представлена классификация артериальной гипертонии (АГ) у беременных, приведен алгоритм диагностических исследований, рассмотрены вопросы фармакотерапии АГ при беременности, подчеркнуто, что наличие АГ при беременности фактор риска развития кардиоваскулярной патологии у женщин в последующие периоды жизни.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

ARTERIAL HYPERTENSION IN PREGNANT WOMEN: DIAGNOSIS, TREATMENT AND PROGNOSIS

The article tells about the classification of hypertension (HT) in pregnant women, the algorithm of diagnostic tests and issues of pharmacotherapy for pregnant women. It is emphasized that hypertension in pregnancy is a risk factor for cardiovascular disease in the future.

Текст научной работы на тему «Артериальная гипертония при беременности: диагностика, лечение, прогноз»

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Р.И.СТРЮК, д.м.н., профессор, Я.В.БРЫТКОВА, к.м.н., ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ:

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

В статье представлена классификация артериальной гипертонии (АГ) у беременных, приведен алгоритм диагностических исследований, рассмотрены вопросы фармакотерапии АГ при беременности, подчеркнуто, что наличие АГ при беременности — фактор риска развития кардиоваскулярной патологии у женщин в последующие периоды жизни.

Ключевые слова: артериальная гипертония, беременность, диагностика, фармакотерапия, прогноз

Артериальная гипертония (АГ) во время беременности остается ведущей причиной материнской, фетальной и неонатальной смертности в развивающихся и индустриально развитых странах. В разных регионах России ее частота колеблется в пределах от 7 до 29%, в Западной Европе АГ встречается примерно у 15% беременных [1, 2]. У женщин с АГ выше риск тяжелых осложнений как со стороны матери, так и со стороны плода. Так, при анализе 15 945 родов исследователи достоверно чаще отмечали у рожениц с АГ (888 женщин, или 5,5%) преждевременные роды, отслойку нормально расположенной плаценты, случаи оперативного родоразрешения путем кесарева сечения, низкую оценку новорожденного по шкале Апгар (на 1-й и 5-й минуте < 7 баллов), массу новорожденного < 2 500 г, необходимость интенсивной терапии новорожденных, незрелость и недоношенность плода, родовую травму, неонатальную смертность [3]. Факторами риска, кроме АГ, также являются возраст матери > 30 лет, низкий уровень образования, количество предшествующих родов > 3, увеличение массы тела > 16 кг во время беременности, дислипидемия, ожирение, отягощенный семейный анамнез, антифосфолипидный синдром и нарушение толерантности к глюкозе [4].

Необходимо подчеркнуть, что диагностические критерии АГ у беременных те же, что и у других категорий пациентов: увеличение систолического АД > 140 мм рт. ст. или диастолического АД > 90 мм рт. ст. [5, 6]. Наличие АГ до беременности или выявление повышенного АД у женщины во время беременности требует тщательного ее обследования для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности, подбора адекватной гипотензивной терапии и мониторинга состояния плода. При этом необходимо учитывать ряд физиологических особенностей гемодинамики во время гестации, обусловленных воздействием ком-

плекса нейрогуморальных факторов, повышением массы тела за счет плаценты и увеличивающейся массы плода, усилением обмена веществ, развитием физиологической гиперволемии, формированием маточно-плацентарного кровотока. Во время беременности развивается физиологическая гипертрофия миокарда — масса миокарда возрастает к концу гестационного периода на 10—31% и после родов быстро возвращается к исходному уровню. Период гестации сопровождается увеличением минутного (на 15—50%) и ударного (на 13—29%) объемов сердца, скорости кровотока (на 50—83%), частоты сердечных сокращений (на 15—20 уд/мин), снижением общепериферического сопротивления сосудов (в среднем на 12—34%). При нормальной беременности систолическое АД (АДс) меняется незначительно, диастолическое АД (АДд) на сроке 13—20 недель снижается на 5—15 мм рт. ст. Самое низкое АДд наблюдается обычно на 28-й неделе беременности, затем оно возрастает, и в III триместре АДс и АДд возвращаются к значениям АД до беременности [7].

Гестационный период характеризуется физиологическим возрастанием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной. Важным фактором адаптации сердечно-сосудистой системы к беременности является системная вазодилатация, в развитии которой играет роль усиление секреции оксида азота и других вазодилатирующих факторов. Изменение реактивности сосудистого русла в сторону преобладания реакций вазодилатации связано также с повышением уровня эстрогенов и прогестерона, которые способствуют повышению чувствительности адренорецепторов к гормонам симпатико-адреналовой системы [8, 9].

Помимо тщательного сбора анамнеза и оценки физикаль-ных данных, у беременных с АГ необходимо провести ЭКГ и ЭхоКГ-исследования, назначить анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови с определением содержания глюкозы, уровня печеночных ферментов, креатинина, при

медицинский

совет №72012

необходимости — показателей системы гемостаза. В суточной моче следует определять содержание белка (если оно превышает 2 г/сут, рекомендуется тщательное его монитори-рование; если протеинурия превышает 3 г/сут, следует обсудить целесообразность родоразрешения). Допплеровское исследование маточных артерий во II триместре позволяет выявить маточно-плацентарную гипоперфузию, которая ассоциируется с более высоким риском преэклампсии и внутриутробной задержки роста плода у женщин, относящихся к группам как высокого, так и низкого риска [208].

Артериальная гипертония у беременных — это не однородное состояние, она включает следующие формы [5, 6]:

■ АГ имевшаяся до беременности (гипертоническая болезнь или симптоматическая АГ — хроническая АГ(ХАГ));

■ гестационная гипертония;

■ АГ имевшаяся до беременности и сочетающаяся с геста-ционной гипертонией и протеинурией;

■ неклассифицируемая гипертония.

Критерием диагностики ХАГ является повышение АД > 140/90 мм рт. ст. до беременности или в первые 20 недель беременности. Артериальная гипертония обычно сохраняется более 42 дней после родов и может сопровождаться протеинурией. У женщин с недиагностированной АГ АД может быть нормальным в начале беременности вследствие физиологического его снижения в I триместре.

Гестационная гипертония, сопровождающаяся и не сопровождающаяся протеинурией, развивается после 20 недель гестации и в большинстве случаев проходит в течение 42 дней после родов. Гестационная АГ осложняет течение беременности в 6—7% случаев, она приводит к ухудшению перфузии органов.

Преэклампсия (в отечественной литературе — гестоз)

— это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (> 0,3 г/сут в суточной моче). Преэклампсию рассматривают как системное заболевание, вызывающее изменения в организме как матери, так и плода. В целом преэклампсия осложняет течение беременности в 5—7% случаев, однако ее частота увеличивается до 25% у женщин с АГ, имевшейся до беременности [10]. Преэклампсия чаще встречается при первой беременности, многоплодной беременности, пузырном заносе и сахарном диабете. Она сочетается с плацентарной недостаточностью, которая часто приводит к ухудшению роста плода и является одной из самых частых причин недоношенности. Доля преэкламп-сии в структуре причин рождения детей с очень низкой массой тела (менее 1 500 г) составляет 25% [11]. К симптомам тяжелой преэклампсии относят:

■ боль в правом подреберье или эпигастральной области вследствие отека печени + печеночное кровотечение;

■ головную боль + нарушение зрения (отек головного мозга);

■ слепоту, связанную с поражением затылочной доли;

■ усиление рефлексов + клонус;

■ судороги (отек головного мозга);

■ синдром HELLP: гемолиз, повышение печеночных ферментов, снижение числа тромбоцитов.

Отеки сегодня уже не считают диагностическим критерием преэклампсии, т.к. их частота при нормальном течении беременности достигает 60%.

Артериальная гипертония, имевшаяся до беременности, в сочетании с гестационной гипертонией и протеинурией характеризуется дальнейшим ростом АД и появлением про-теинурии > 3 г/сут после 20 недель гестации.

К неклассифицируемой относят АГ в случае, если АД впервые измеряют после 20 недель беременности и выявляют гипертонию (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями). В таких случаях необходимо продолжать контроль АД в течение 42 дней после родов и в более поздние сроки.

■ Гестационный период характеризуется физиологическим возрастанием активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что способствует увеличению объема плазмы и общего объема воды в организме беременной.

Тактика ведения беременных с АГ складывается из мероприятий, направленных на обеспечение охранительного режима, который включает трудоустройство женщины с исключением сменной работы, физических и психоэмоциональных перегрузок, достаточный сон, отдых в дневное время. Питание должно быть полноценным по составу и не избыточным по калорийности, особенно у женщин с ожирением. В составе пищи примерно половину должны представлять белки животного происхождения. Рекомендуется употреблять продукты, содержащие преимущественно сложные углеводы, — хлеб из муки грубого помола, крупы, овощи, фрукты, ягоды, а легкоусвояемые углеводы (сахар, кондитерские изделия) следует ограничить. Пища должна содержать достаточное количество витаминов, т.к. потребность в них во время беременности значительно возрастает. Меню желательно составлять разнообразным, включающим нежирные молочные продукты, несоленые сорта сыра, мясо, рыбу, печень, почки, яйца, бобовые культуры и др. Не следует включать в рацион жирные сорта мяса и рыбы, копчености, соления, шоколад, крепкий чай и кофе. Снижение веса беременным с ожирением не рекомендуется, т.к. оно может привести к уменьшению массы тела новорожденного и последующему замедлению его роста. Вместе с тем ожирение может быть причиной неблагоприятных исходов как для женщины, так и для плода, поэтому следует придерживаться предложенных диапазонов прибавки массы тела во время беременности: у женщин с нормальным индексом массы тела (< 25 кг/м2) рекомендуемая прибавка составляет 11,2—15,9 кг, у женщин с избыточной массой тела (25,0—29,9 кг/м2) — 6,8—11,2 кг, у женщин с ожирением (> 30 кг/м2) — < 6,8 кг [12].

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Вопросы медикаментозной терапии АГ при беременности достаточно сложны, спектр антигипертензивных препаратов узкий, т.к. любое воздействие, в т.ч. медикаментозное, может отрицательно влиять на плод, а при благоприятном влиянии на плод лекарственный препарат может оказаться субоптимальным для матери. Эмбриотоксический и тератогенный эффекты лекарственных средств проявляются в различные сроки беременности. Так, до 20 дней после зачатия действует принцип «все или ничего», основанный на том, что на данном этапе способные к регенерации полипотентные клетки зародыша еще не дифференцированы. На 3—8-й неделе беременности в период активного органогенеза, самого чувствительного периода в отношении отрицательного влияния лекарственных препаратов, проявляется тератогенный эффект. После 8-й недели до родов может выявляться эмбриотоксическое действие препаратов. В этот период роста структурные дефекты, как I правило, не возникают, однако возможно нарушение пост-

■ Преэклампсия (в отечественной литературе — гестоз) — это гестационная гипертония, которая сопровождается протеинурией (> 0,3 г/сут в суточной моче) и является системным заболеванием, вызывающим изменения в организме как матери, так и плода.

натальных функций и различные поведенческие аномалии. Вместе с тем проведенный недавно анализ эффективности антигипертензивной терапии беременных с легкой и умеренной АГ (46 исследований (4 282 женщины) и 28 исследований (3 200 женщин) соответственно) показал, что назначение одного или более антигипертензивных препаратов приводило к снижению в 2 раза риска развития тяжелой АГ (19 исследований, 2 409 женщин, относительный риск (ОР) 0,50, 95%-ный доверительный интервал (ДИ) от 0,41 до 0,61; различия рисков (РР) -0,10 (от -0,12 до -0,07)) [13].

Согласно рекомендациям ВНОК и Европейской ассоциации кардиологов по лечению беременных с сердечнососудистыми заболеваниями, у пациенток с уровнем АД 140/90 мм рт. ст. антигипертензивная терапия не проводится, но назначается в таких случаях, как:

■ гестационная гипертония ± протеинурия;

■ ХАГ, сочетающаяся с гестационной АГ;

■ АГ, сопровождающаяся субклиническим поражением органов-мишеней или клиническими симптомами.

Антигипертензивную терапию рекомендуется начинать, если АД превышает 150/95 мм рт. ст.

Общими принципами медикаментозного лечения АГ являются:

■ максимальная эффективность для матери и безопасность для плода;

■ начало лечения с минимальных доз одного препарата;

■ переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте лечения (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости;

■ в случае приема женщиной антигипертензивного препарата на этапе планирования беременности — коррекция медикаментозной терапии (отмена ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ани-гиотензина II, прямых ингибиторов ренина) и дозы препарата (добиваясь целевого уровня АД < 140/90 мм рт. ст.);

■ использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном приеме.

Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациенток лечению. Очень важно не снижать резко АД, т.к. это может ухудшить маточно-плацентарный кровоток. Сосуды плаценты функционируют в максимально расширенном состоянии и не способны к ауторегуляции, поэтому падение АД в кровеносном русле матери может ухудшить состояние плода.

В соответствии с классификацией пищевых продуктов и лекарственных препаратов, принятой Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарств (Foodand Drug Administration, FDA) [14], выделяют 5 категорий лекарственных средств по уровню безопасности для плода:

A. Контролируемые исследования показали отсутствие риска для плода.

B. Отсутствие доказательств риска для плода: у животных обнаружен риск для плода, но у людей не выявлен, либо в эксперименте риск отсутствует, но недостаточно исследований на людях.

C. Риск для плода не может быть исключен — у животных выявлены побочные эффекты, но недостаточно исследований на людях. Ожидаемый терапевтический эффект препарата может оправдывать его назначение, несмотря на потенциальный риск для плода.

D. Наличие убедительных доказательств риска — у людей доказан риск для плода, однако ожидаемая польза от его применения для будущей матери может превысить потенциальный риск для плода.

X. Применение при беременности не может быть оправданным: негативное воздействие на плод превышает потенциальную пользу от этого препарата для будущей матери.

В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (2010), экспертов ESH/ESC в настоящее время для лечения АГ в период беременности используют 4 группы антигипертензивных препаратов, отвечающих критериям фармакотерапии в период беременности [5, 6]:

■ препараты центрального действия (метилдопа);

■ антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифе-дипин длительного действия);

Сделай первый шаг к кардиопротекции

Крнкор» Коп

Конкор® Кор - специальная форма для лечения ХСН

Первый бета-адреноблокатор, доказавший свою эффективность у больных ХСН1

Высокая степень безопасности у больных с СД, дислипидемиями, нетяжелыми обл итерирую щи ми заболеваниями сосудов23

Не требует коррекции дозы у больных с нетяжелой почечной и печеночной недостаточностью4

Сокращенная информация по назначению: Конкор*/бисопролол. Регистрационный номер: П N012963/01. Состав: 1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит активное вещество - бисопролола фумарат (2:1) - 5 мг. Дозировки: 2,5 мг*; 5 мг; 10 мг. Фармакотерапевтнческая группа и свойства: бета1 -адреноблокатор без внутренней симпатомиметической активности. Показания к применению: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца (стенокардия),хроническая сердечная недостаточность. Противопоказания: повышенная чувствительность к бисопрололу или к любому из вспомогательных веществ, острая сердечная не достаточность, хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации, кардиогенный шок, атриовентрикулярная (AV) блокада II и III степени, без электрокардиостимулятора, синдром слабости синусового узла, синоатриальная блокада, брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин), выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 100 ммртхт.), тяжелые формы бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких, выраженные нарушения периферического артериального кровообращения или синдром Рейно, феохромоцитома (без одновременного применения альфа-адреноблокаторов), метаболический ацидоз, возраст до 18 лет (недостаточно данных по эффективности и безопасности у данной возрастной группы). Способ применения и дозы: Конкор9 следует при ни мать один раз в сутки. Таблетки не следует разжевывать или растирать в порошок. Артериальная гипертензия и стабильная стенокардия: начальная доза составляет 5 мг препарата 1 раз в день. Максимально рекомендованная доза составляет 20 мг в сутки. Хроническая сердечная недостаточность: начальная доза составляет 1,25 мг один раз в день. Максимально рекомендованная доза при лечении ХСН составляет 10 мг препарата Конкор* 1 раз в день. Побочные действия: возможно развитие головокружения, головной боли, депрессии, бессонницы, брадикардия, усугубление симптомов течения ХСН, ощущение похолодания или онемения в конечностях, выраженное снижение АД, особенно у пациентов с ХСН, нарушение AV-проводи мости; ортостатическая гипотензия, тошнота, рвота, диарея, запор, мышечная слабость, судороги мышц, бронхоспазм, реакции гиперчувствительности. Особые указания: лечение не следует прерывать внезапно, особенно у пациентов с ИБС. При прекращении лечения дозу следует снижать постепенно. Полная информация по препарату и противопоказаниях содержится в инструкции по медицинскому применению.

* показание ХСН

1. QBIS П Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoproiol Study II (QBIS-П): a randomised triaL Lancet 1999;353:9-13.2. Janka H.U.etaL J Cardiovasc PfiarmacoLl986;8[supplll]:96-9.

3. Van de Ven L. et al. VASA 1994; 23,4:357-362.4. Инструкция по применению.

На правах рекламы. Per. уд. НЗ РФ П № 012963/01. Информация для специалистов здравоохранения. Имеются противопоказания.

000 «Никомед Дистрибъюшн Сентэ»: 119048, Москва, ул. Усачева, 2, стр. 1, т.: (495) 933 5511, ф.: (495) 502 1625; www.bisoproloLru;www.nycoined.ru.

Дата выпуска рекламы: ноябрь 2011

Nycomed: a Takeda Company

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

■ кардиоселективные р-адреноблокаторы (метопролол, би-сопролол);

■ а-р-адреноблокаторы (лабеталол).

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии в максимальной дозе. Рациональной комбинацией является нифедипин длительного действия + Р-адреноблокатор, при неэффективности такой комбинации возможно присоединение хлортиазида (гипотиазид) в малых дозах (12,5—25,0 мг/сут).

Основные лекарственные средства, рекомендованные к использованию в период беременности для лечения АГ, представлены в таблице.

Если говорить более подробно о каждой группе антиги-пертензивных лекарственных средств, применяемых у беременных, то речь в первую очередь должна идти о метилдопе

— антиадренергическом средстве центрального действия, ______относящемся к категории В по классификации FDA. В един-

Ыственном исследовании, проведенном около 30 лет назад, на основании длительного наблюдения за новорожденными (7,5 года) была продемонстрирована безопасность метилдо-пы, и с тех пор она считается препаратом первого ряда у пациенток с АГ [15, 16]. Вместе с тем необходимо помнить, что побочными эффектами метилдопы являются сонливость, развитие депрессии, задержка жидкости и отеки, ортостатическая гипотензия, на 16—20-й неделе беременности использование препарата не рекомендуется вследствие его влияния на содержание допамина в нервной системе плода.

В 2007 г. были опубликованы данные по оценке эффективности антигипертензивной терапии у женщин с легкой и умеренной АГ во время беременности: в 19 исследованиях (1 282 женщины) сравнивали р-блокаторы с метилдопой в плане снижения риска развития тяжелой АГ (10 исследований, 539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ от 0,59 до 0,94); РД -0,08 (-0,14 до 0,02); NNT 12 (6 275)). Оказалось, что р-блокаторы были лучше, чем метилдопа, в плане снижения риска развития тяжелой АГ (10 исследований, 539 женщин, ОР 0,75 (95% ДИ от 0,59 до 0,94); РД -0,08 (-0,14 до 0,02); NNT 12 (6 275)). Наряду с этим не было получено четкого различия между любыми из альтернативных препаратов в отношении риска развития протеинурии/преэклампсии у пациенток с ХАГ [17].

Вторая группа препаратов, применяемых при АГ у беременных, — это кардиоселективные р-блокаторы. Они относятся к категории С (FDA), и их рекомендуют применять со II триместра беременности. Механизм действия препаратов этой группы обусловлен тем, что они конкурентно и избирательно ингибируют связывание катехоламинов с р-адрено-рецепторами. Препараты этой группы подразделяют на кар-диоселективные, преимущественно блокирующие р1-адрено-рецепторы, и неселективные, блокирующие Р1- и р2-адрено-рецепторы. Принципиальный механизм их ингибирующего влияния на адренореактивные структуры заключается в ослаблении или устранении эффектов, связанных с возбуждением катехоламинами р1-адренорецепторов, которые вызывают учащение сердечного ритма, повышение автоматизма атриовентрикулярного узла и возбудимости миокарда, повышение скорости проведения импульсов, усиление сократительной способности миокарда, уменьшение рефрактерного периода, активацию липолиза. Возбуждение катехоламинами Р2-адренорецепторов приводит к расширению артериол, снижению тонуса гладкой мускулатуры бронхов, мочевого пузыря, тонуса матки при беременности, тремору скелетной мускулатуры, ингибированию высвобождения гистамина, лейкотрие-нов в тучных клетках при аллергических реакциях I типа, гипокалиемии, усилению печеночного гликогенолиза. При беременности р-блокаторы могут вызвать задержку внутриутробного развития плода вследствие снижения маточноплацентарного и фетоплацентарного кровотока, индукцию преждевременной родовой деятельности. Особенно это относится к атенололу, который принадлежит к категории D (FDA), и его не рекомендуют назначать при беременности. При применении препаратов этой группы у плода могут возникнуть различные побочные эффекты: брадикардия, гипогликемия, апноэ, метаболические расстройства. Вместе с тем частота этих неблагоприятных явлений достаточно низкая, и при необходимости назначения р-блокаторов рассматривается соотношение пользы и риска.

В 2003 г. Magee L.A. и соавт. на основании анализа систематических обзоров Кокрановской библиотеки и данных различных регистров обобщили опыт применения Р-блокаторов для лечения мягкой и умеренной АГ беременных [18]. Авторы проанализировали 29 клинических исследо-

Таблица. Антигипертензивные препараты, рекомендованные к применению в период беременности

Препарат/категория Доза Комментарии

Метилдопа (В) от 0,5 до 3,0 г/день в 2—3 приема В сроки 16—20 недель беременности не рекомендован вследствие возможного его влияния на дофаминергические рецепторы плода

Лабетатол (С) от 200 до 1200 мг/день в 2—3 приема Может способствовать задержке внутриутробного развития плода

Нифедипин (С) от 30 до 300 мг/день с медленным высвобождением активного вещества Вызывает тахикардию, нельзя принимать одновременно с сульфатом магния (синергетическое взаимодействие)

Кардиоселективные Р-блокаторы (С) (метопролол, бисопролол) зависит от препарата Могут способствовать уменьшению плацентарного кровотока, в больших дозах повышают риск неонатальной гипогликемии

Гидрохлоротиазид (С) от 12,5 до 25,0 мг/день Может произойти снижение ОЦК и развиться гипокалиемия

ваний (примерно 2 500 женщин), в которых сравнивалась эффективность и безопасность р-блокаторов с плацебо, отсутствием терапии или другими антигипертензивными препаратами. Было показано, что оральный прием Р-блокаторов снижал риск развития тяжелой гипертензии (RR 0,37, CI 95% (0,26—0,53); 11 КИ, N = 1 128 женщин) и необходимость назначения дополнительной антигипертен-зивной терапии (RR 0,44, CI 95% (0,31—0,62); 7 КИ, N = 856 женщин). Авторы не делают выводов по влиянию р-блокато-ров на показатели смертности и преждевременное рождение плода в связи с отсутствием достаточного количества информации в анализируемых КИ. Однако применение р-блокаторов ассоциировалось с ростом числа новорожденных с малым гестационным сроком (RR 1,36, CI 95% (1,02—1,82); 12 КИ, N = 1 346 женщин), при этом отмечалось увеличение неонатальной брадикардии и снижение респираторного дистресс-синдрома у новорожденного, но эти конечные точки анализировались в небольшом количестве КИ. Абсолютно правомерен вывод авторов о том, что контроль АД у матери с АГ посредством р-блокаторов может быть оправданным только при условии существенной пользы для матери и/или ребенка, однако проанализированные клинические исследования ответа на поставленный вопрос не дали.

Von Dadelszen P., Ornstein M.P. (2000) проанализировали данные 45 рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и выявили обратную зависимость между снижением среднего АД при лечении р-блокаторами и частотой появления на свет новорожденных, размеры которых не соответствуют их гестационному возрасту. Снижение среднего АД на каждые 10 мм рт. ст. сопровождалось уменьшением массы тела при рождении на 145 г (при 95%-ном доверительном интервале — от 5 до 285 г). Однако зависимости между продолжительностью антигипертензивной терапии и средней массой тела при рождении не было выявлено [19].

Особое место среди р-блокаторов занимает бисопролол (препарат Конкор). Он почти полностью абсорбируется, и благодаря слабовыраженному эффекту первого прохождения через печень абсолютная биодоступность препарата превышает 90%. Период полувыведения бисопролола, составляющий 10—12 часов, в сочетании с его фармакодинамиче-скими свойствами позволяет принимать препарат 1 раз в сутки, при этом отмечается дозозависимое снижение АД с сохранением суточного ритма АД. Кроме того, фармакокинетика бисопролола не зависит от действия пищи, поэтому его можно принимать как натощак, так и после еды без изменения параметров биодоступности препарата.

Антагонисты кальция (АК), первый представитель которых верапамил, синтезированный в 1962 г. в Германии, являются препаратами выбора при лечении АГ, по классификации FDA препараты этой группы относятся к категории С. Антагонисты кальция неоднородны по химической структуре, электрофи-зиологическим свойствам, фармакологическим эффектам и клиническому применению. Для лечения АГ при беременности применяют дигидропиридиновые антагонисты кальция, основной механизм действия которых связан с периферической вазодилатацией вследствие блокады медленных

потенциал-зависимых кальциевых каналов L-типа и уменьшения внутриклеточной концентрации Са2+, а также стимуляцией синтеза эндотелием N0 и брадикинина [20, 21]. Компенсаторной реакцией организма на системную вазодила-тацию является активация симпатико-адреналовой системы. Однако в ряде исследований показано, что не все препараты данной группы обладают подобным эффектом. Как правило, к симпатической активации с развитием рефлекторной тахикардии приводят лекарственные формы нифедипина короткого действия, в то время как на фоне применения формы нифе-дипина пролонгированного действия повышения ЧСС зарегистрировано не было [21, 22]. Результаты многоцентрового рандомизированного исследования свидетельствуют о том, что рутинное назначение нифедипина пролонгированного действия при легкой и среднетяжелой АГ во II триместре беременности не оказывает положительного влияния на исходы беременности, но и не сопряжено с повышенным риском отрицательного воздействия на плод. Нифедипин не приводил к повышению частоты врожденных аномалий у 57 детей, подвергшихся его воздействию в I триместре беременности [23].

Наряду с этим необходимо подчеркнуть, что для купирования гипертонического криза у беременных целесообразно использование нифедипина короткого действия, исключая сублингвальный его прием, т.к. быстрое снижение АД может спровоцировать ухудшение церебральной гемодинамики у матери, резкое снижение маточно-плацентарного кровотока и привести к дистрессу плода. Кроме этого, следует обратить внимание на категорическое противопоказание одновременного назначения сульфата магния и других препаратов магния с АК, т.к. это может привести к развитию необратимой гипотензии и других тяжелых осложнений со стороны матери и плода.

Рассматривая вопросы ведения пациенток с АГ после родов, необходимо отметить, что АД обычно повышается в первые 5 дней после родов. У женщин с гипертонией, отмечавшейся во время беременности, АД может быть нормальным после родов, однако затем оно вновь повышается в течение 1-й недели. Если АГ имела место во время первой беременности, то риск ее развития при последующих беременностях повышается [24]. Имеются наблюдения, в которых показано, что у женщин с гестационной гипертонией или преэклампсией повышен риск развития гипертонии, инсульта и ИБС в старшем возрасте [25—27]. Самый высокий риск отмечается у женщин с ранней преэклампсией (роды до 32-й недели гестации), мерт-ворождением или внутриутробной задержкой роста плода [28]. В связи с тем, что АГ во время беременности считают важным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений у женщин в последующие периоды жизни, после родов женщинам с АГ и факторами риска рекомендуется коррекция образа жизни, регулярный контроль АД и метаболических показателей с целью профилактики осложнений при последующих беременностях и снижения риска сердечно-сосудистых исходов в будущем.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.