CC BY
85
ВСТУПЛЕНИЕ INTRODUCTION
Связь между почками и артериальной гипертонией (АГ) привлекает внимание ученых-медиков уже более 150 лет. Первыми в числе знаменитых исследователей, внесших существенный вклад в эту проблему, стоят имена R. Bright (1831) и F. Volhard (1914), которые указали на роль первичного поражения сосудов почек в развитии АГ и нефроск-лероза и представили связь между почками и АГ в виде порочного круга, где почки были одновременно и причиной гипертонии, и органом-мишенью. Пятьдесят лет назад, в 1948—1949 гг., Е.М. Тареев в своей монографии "Гипертоническая болезнь" и в статьях подробно рассмотрел роль почек в развитии и становлении болезни и выделил в качестве самостоятельной нозологической формы злокачественную артериальную гипертонию и вновь подтвердил тесную этиологическую взаимосвязь АГ и патологии почек. Этот постулат сохраняется и до настоящего времени, пополняясь все новыми данными об этиологической роли почек в развитии АГ любого генеза. Это — классические работы Н. Goldblatt и его последователей, заложившие основы знаний об почечной эндокринной системе, способной регулировать АД; исследования A.C. Guyton (1970—1980 гг.), утвердившие роль первично-почечной задержки натрия в генезе АГ, которые в дальнейшем получили неопровержимые подтверждения при "переносе артериальной гипертонии" при трансплантации почек от гипертензивного донора и мн. др. Одновременно учеными досконально разрабатывается механизм повреждения почек при АГ, как
органа-мишени: рассматривается роль ишемии почек и нарушений внутриклубочковой гемодинамики — повышения давления внутри почечных капилляров (внутриклубочковой гипертензии) и развития гиперфильтрации — в инициировании процессов склерозирования почки.
Состоявшийся в Москве 20—22 октября 1999 г. французско-русский школа-семинар по нефрологии "Артериальная гипертония и почки" обобщил последние достижения науки в этой важнейшей области внутренней медицины.
В работе семинара приняли участие ведущие ученые России и Франции и более 300 специалистов нефрологов, кардиологов, а также терапевтов общего профиля из различных городов России. В представленных на семинаре лекциях профессоров из ведущих научных медицинских центров Франции (Парижа, Реймса, Лиона, Страсбурга) и Москвы были освещены самые актуальные вопросы данной проблемы. Принимавшие участие в работе семинара врачи активно участвовали в дискуссиях, что подчеркивало актуальность темы и своевременность проведения данного симпозиума.
Мы выносим свою благодарность всем лекторам симпозиума, обеспечившим успех данного мероприятия, а также генеральному спонсору — фирме Нозра1 за поддержку и организацию проведения.
Проф. И.Е. Тареева Проф. З.СЬапаЫ Проф. И.М.Кутырина
© M.B. Шестакова, 2000
УДК 616.12-008.331.1+616.379-008.64]-08
М.В. Шестакова
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ: ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ M. V.Shestakova
ARTERIAL HYPERTENSION AND DIABETES MELLITUS: PRINCIPLES OF TREATMENT
Россия
Сахарный диабет и артериальная гипертония — две взаимосвязанные патологии, обладающие мощным взаимоусиливающим повреждающим действием, направленным сразу против не-
ДИАБЕТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
J
ГИПЕРГЛИКЕМИЯ
ГИПЕРВОЛЕМИЯ
1) СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
Снижение экскреции Na* и жидкости
il Локально-почечная РАС
(1 Na*, Ca" в стенке^сосудов /
J
il опсс
]
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
J
Схема 1. Патогенез артериальной гипертонии при ИЗСД. РАС — ренин-ангиотензивная система; ОПСС — общее периферическое сосудистое
сопротивление.
ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТ1
Ф
ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ
ft Симпатическая ftРеабсорбция Накопление Na* и Ca" Пролиферативный
активность
Na* и воды в стенке сосудов 1_
ft СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
ft ОПСС
т
т
J
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ
J
скольких органов-мишенеи: сердца, почек, сосудов мозга, сосудов сетчатки. Основными причинами высокой инвалидизации и смертности больных с сахарным диабетом с сопутствующей артериальной гипертонией являются: ИБС, острый инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения, терминальная почечная недостаточность. Установлено,что повышение диастолического АД (АДЦ) на каждые 6 мм рт. ст. увеличивает риск развития ИБС на 25%, а риск развития инсульта — на 40%. Скорость наступления терминальной почечной недостаточности при неконтролируемом АД повышается в 3—4 раза. Поэтому крайне важно рано распознавать и диагностировать как сахарный диабет, так и присоединившуюся артериальную ги-пертензию, для того, чтобы вовремя назначить соответствующее лечение и остановить развитие тяжелых сосудистых осложнений.
Артериальная гипертония осложняет течение как инсулинозави-симого (ИЗСД) диабета I типа, так и инсулинонезависимого (ИНСД) диабета II типа. У больных диабетом I типа основной причиной развития артериальной гипертонии является диабетическая нефропатия (схема 1). Ее доля составляет приблизительно 80% от всех других причин повышения АД. При диабете П типа, напротив, в 70—80% случаев выявляется эссенциальная гипертония, которая предшествует развитию самого сахарного диабета, и только у 30% артериальная гипертония развивается вследствие поражения почек. Патогенез АГ при ИНСД (диабете II типа) представлен на схеме 2.
эффект
Схема 2. Патогенез артериальной гипертонии при ИНСД.
ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
Необходимость агрессивного антигипертен-зивного лечения у больных с сахарным диабетом не вызывает сомнений. Однако сахарный диабет, представляющий собой заболевание со сложным сочетанием метаболических нарушений и полиорганной патологии, ставит перед врачами целый ряд вопросов.
• При каком уровне АД необходимо начинать лечение?
• До какого уровня безопасно снижать систолическое и диастолическое АД?
• Какие препараты предпочтительно назначать при сахарном диабете, учитывая системность заболевания?
• Какие комбинации препаратов допустимы при лечении артериальной гипертонии при сахарном диабете?
При каком уровне АД у больных с сахарным диабетом следует начинать лечение?
В 1997 г. Шестое совещание Объединенного Национального комитета США по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертонии признало, что для больных с сахарным диабетом критическим уровнем АД для всех возрастных групп, выше которого следует начинать лечение, является АД систолическое (АДС) более 130 мм рт. ст. и АДД > 85 мм рт. ст. Даже незначительное превышение этих значений у больных с сахарным диабетом увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф на 35%. В то же время доказано, что стабилизация АД именно на таком уровне и ниже оказывает реальный органопротективный эффект.
До какого уровня безопасно снижать диастолическое АД?
Совсем недавно, в 1997 г., завершилось еще более крупное исследование "НОТ" (Hypertension Optimal Treatment study), целью которого было определить, какой же уровень АДД < 90, <85 или <80 мм рт. ст. необходимо поддерживать для достижения наименьшей сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Из почти 19 000 больных, включенных в исследование, 1501 человек составляли больные с сахарным диабетом с артериальной гипертонией. В этом исследовании было показано, что оптимальный уровень АДД, при котором наблюдалось наименьшее число сердечно-сосудистых катастроф, соответствовал 83 мм рт. ст. Снижение АДД до этого уровня сопровождалось уменьшением риска развития сердечно-сосудистых-заболеваний на 30%, а у больных с сахарным диабетом — почти на 50%. Даже более интенсивное снижение АДД до 70 мм рт. ст. у больных с сахарным диабетом сопровождалось снижением смертности этих больных от ИБС.
Вопрос об оптимальном уровне АД стоит и при решении проблемы прогрессирования почечной патологии. Ранее считалось, что на стадии ХПН, когда большая часть клубочков склерози-рована, требуется поддержание более высоких цифр системного АД для обеспечения адекватной перфузии почек и сохранения остаточной фильтрационной функции. Однако анализ результатов последних проспективных исследований показал, что значения АД, превышающие 120 и 80 мм рт. ст., даже на стадии ХПН только ускоряют прогрессирование почечной патологии. Следовательно, как на самых ранних стадиях поражения почек, так и на стадии ХПН для замедления темпов прогрессирования ДН требуется поддержание АД на уровне, не превышающем 120 и 80 мм рт. ст.
Нефармакологические методы коррекции артериального давления.
Нефармакологические методы коррекции артериального давления едины как для общей популяции больных с артериальной гипертонией, так и для больных с сахарным диабетом, и включают в себя:
1) ограничение потребления соли;
2) режим регулярных физических упражнений;
3) снижение избыточной массы тела;
4) умеренность в употреблении алкоголя;
5) отказ от курения;
6) уменьшение психического напряжения.
Все перечисленные нефармакологические
методы коррекции артериального давления можно применять как самостоятельную терапию только у лиц с пограничным уровнем АД (при повышении АД более 130/85 мм рт. ст., но не выше 140/90 мм рт. ст.). Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий в течение 3 мес или же выявление более высоких значений АДС и АДД у больных с сахарным диабетом требует безотлагательного дополнения нефармакологических мер лекарственной терапией.
Выбор антигипертензивного препарата при сахарном диабете.
Выбор антигипертензивной терапии у больных с сахарным диабетом не прост, поскольку это заболевание накладывает целый ряд ограничений к применению того или иного лекарственного средства, учитывая спектр его побочных действий и, прежде всего, его воздействие на углеводный и липидный обмен. Кроме того, при выборе оптимального антигипертензивного препарата у больного с сахарным диабетом всегда необходимо учитывать сопутствующие сосудистые осложнения. Поэтому антигипертензивные препараты, используемые в практике для лечения больных с сахарным диабетом, должны соответствовать повышенным требованиям:
а) обладать высокой антигипертензивной активностью при минимуме побочных эффектов;
б) не нарушать углеводный и липидный обмены;
в) обладать кардиопротективным и нефро-протективным свойствами;
г) не ухудшать течение других (не сосудистых) осложнений сахарного диабета.
В настоящее время современные антигипер-тензивные препараты на отечественном и мировом фармацевтическом рынке представлены семью основными группами. Эти группы перечислены в таблице.
Современные группы антигипертензивных препаратов
Название группы препаратов
Диуретики
Бета-блокаторы
Альфа-блокаторы
Препараты центрального действия
Антагонисты кальция
Ингибиторы АПФ
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II
ДИУРЕТИКИ. Из этой группы препаратов для лечения артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом предпочтение отдается петлевым диуретикам (лазикс, фуросемид, уре-гит) и тиазидоподобным препаратам (индапа-мид—"Арифон" и ксипамид — "Аквафор"). Эти препараты не обладают диабетогенным влиянием, не нарушают метаболизм липидов, а также благоприятно воздействуют на почечную гемодинамику. Эти препараты можно назначать больным с хронической почечной недостаточностью. Тиазидовые диуретики не рекомендуются в связи с их выраженным диабетигенным эффектом, влиянием на липидный обмен и способностью ухудшить почечную гемодинамику.
БЕТА-БЛОКАТОРЫ Предпочтение в лечении артериальной гипертонии при сахарном диабете отдают кардиоселективным бета-блока-торам (атенолол, метопролол, бетаксолол и др.), которые эффективно контролируют уровень артериального давления, не оказывая негативного влияния на углеводный и липидный обмен.
АЛЬФА-БЛОКАТОРЫ. Альфа-блокаторы (празозин, доксазозин) обладают целым рядом преимуществ перед другими антигипертензив-ными препаратами в отношении их метаболических эффектов. Так, эти препараты не только не нарушают липидный обмен, но, напротив, уменьшают атерогенность сыворотки крови, снижая холестерин липопротеидов низкой плотности и триглицериды. Более того, альфа-блокаторы являются практически единственной группой пре-
паратов, способных снизить инсулинорезистент-ность тканей, иными словами, повысить чувствительность тканей к действию инсулина. Этот эффект чрезвычайно важен для применения у больных диабетом II типа.
Однако альфа-блокаторы необходимо осторожно применять у больных с постуральной (ортоста-тической) гипотонией, которая может усугубиться на фоне применения этой группы препаратов.
ПРЕПАРАТЫ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ. В настоящее время традиционные препараты центрального действия (клофелин, допе-гит) вследствие наличия у них огромного количества побочных эффектов (седактивный эффект, эффект отмены и др.) не используют для постоянного лечения гипертонической болезни. Их рекомендуют использовать в основном только для купирования гипертонических кризов. На смену старым препаратам центрального действия пришла новая группа препаратов — агони-сты 1.,-имидазолиновых рецепторов (моксонидин "Цинт"), которые лишены этих побочных эффектов. Кроме того, новая группа препаратов способна устранять инсулинорезистентность и, тем самым, улучшать углеводный обмен, а также способна стимулировать синтез инсулина бета-клетками поджелудочной железы.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ. Препараты, относящиеся к группе антагонистов кальция (или блокаторов кальциевых каналов), не оказывают неблагоприятного воздействия на углеводный и липидный обмен (метаболически нейтральны), поэтому их без опасений и с большой эффективностью можно применять у больных с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Однако выбор препаратов из этой группы при сахарном диабете определяется не только их гипотензивной активностью, но и способностью оказывать органопротективное действие. Антагонисты Са различных групп обладают неодинаковой кардио- и нефропротективной активностью. Антагонисты Са недигидропиридинового ряда (группа верапамила и дилтиазема) оказывают выраженное защитное действие на сердце и почки, что проявляется в достоверном уменьшении гипертрофии левого желудочка, снижении проте-инурии, стабилизации фильтрационной функции почек. Дигидропиридиновые антагонисты Са (группа нифедипина продленного действия: амло-дипин, фелодипин, исрадипин) обладают менее выраженными, но также достоверными протек-тивными свойствами. А нифедипин короткого действия, напротив, оказывает неблагоприятное воздействие и на сердце (вызывая синдром обкрадывания и аритмогенный эффект), и на почки, усиливая протеинурию.
Таким образом, при лечении артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетом
