Артериальная гипертензия у женщин и цереброваскулярная болезнь

Подзолков Валерий Иванович; Подзолкова Наталия Михайловна; Брагина Анна Евгеньевна; Никитина Татьяна Ивановна

Обзоры и лекции

УДК 616.133.33/.145.1-02:616.12-008.331.1

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ЖЕНЩИН И ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ

Подзолков В.И.1, Подзолкова Н.М.2, Брагина А.Е.1, Никитина Т.И.2

1ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, 119991 Москва; 2ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, 123995 Москва

Обсуждаются особенности артериальной гипертензии и формирования цереброваскулярной болезни у женщин: возрастные аспекты заболеваемости артериальной гипертензией, ее патогенетические и клинические варианты, факторы риска развития цереброваскулярной болезни в разные периоды жизни женщин, подходы к рациональной фармакотерапии.

Кл ючевые слова: артериальная гипертензия; гендерная медицина; цереброваскулярная болезнь; фармакотерапия.

Для цитирования: Клин. мед. 2014; 12: 5—12.

ARTERIAL HYPERTENSION IN WOMEN AND CEREBROVASCULAR DISEASE Podzolkov V.I.1, Podzolkova N.M.2, Bragina A.E.1, Nikitina T.I.2

1I.M.Sechenov First Moscow State Medical University; 2Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Russia

Peculiarities of arterial hypertension and development of cerebrovascular disease in women are discussed with reference to age-related morbidity features, pathogenetic and clinical variants of the disease, its risk factors, and approaches to rational pharmacotherapy.

Key words: arterial hypertension; gender medicine; cerebrovascular disease; pharmacotherapy. Citation: Klin. med. 2014; 12: 5—12. (In Russian)

По данным официальной статистики (Росстат, 2010 г.) в Российской Федерации в 56,7% случаев причиной смерти являются сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Среди ССЗ цереброваскулярные заболевания занимают второе место (35%) по распространенности [1]. При этом частота инсульта у мужчин во всех возрастных категориях выше, чем у женщин, и в среднем составляет 2,82 и 2,05 на 1000 населения соответственно; тем не менее возрастной прирост заболеваемости выше у женщин. В период с 45 до 75 лет этот показатель повышается на 12,5% у женщин по сравнению с 8,5% у мужчин [2]. Еще одна форма сосудистого поражения головного мозга — сосудистая деменция — встречается у 5—15% пожилых людей, причем у женщин чаще, чем у мужчин [3].

Важнейшими факторами риска развития цереброваскулярной болезни-являются артериальная гипертензия (АГ) и ее неадекватное лечение, возраст, курение, дислипидемия и.т.д. Изолированное повышение артериального давления (АД) без сопутствующих факторов риска становится причиной инсульта у 70% женщин и только у 30% мужчин. По данным Р.Г. Оганова и со-авт., повышение АД у женщин имеет большее значение для возникновения инсульта; при этом вклад высокого систолического и диастолического АД у мужчин со-

ставляет 61,6% и 46,8%, а у женщин — 84,6% и 63,1% соответственно.

Заболеваемость АГ у мужчин нарастает постепенно на протяжении всей жизни, в то время как у женщин имеются уязвимые периоды, когда этот показатель повышается скачкообразно. Эти переломные моменты тесно связаны с изменениями репродуктивного статуса женщины (см. рисунок) и сопровождаются значительными гормональными изменениями.

Наряду с этим существенное значение имеют особенности АГ у женщин. Так, по данным NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [4], у женщин на фоне проводимой антигипертензивной терапии реже достигаются целевые значения АД: у 48% женщин по сравнению с 60% мужчин.

Кроме АГ, существенным фактором риска инсульта у женщин являются гиперкоагуляционные состояния, развитие которых тесно связано с гормональными сдвигами, характерными для определенных этапов жизни женщины. У женщин стандартизованный относительный риск тромбоэмболий повышен в 1,6 раза (95% доверительный интервал 1,3—1,9). Данные по-пуляционных и когортных исследований также указывают на более высокий риск тромбоэмболических осложнений у женщин, что учитывается при оценке

АГ у женщин в рамках гормонального континуума.

риска инсульта и системных тромбоэмболий по шкале CHA2DS2VASc [5].

Уязвимыми периодами, тесно связанными с возникновением и прогрессированием АГ и гиперкоагуляции, считают беременность, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК), хирургическую и естественную менопаузу.

В исследовании The Baltimore—Washington Cooperative Young Stroke Study показано, что во время беременности и в течение первых 6 нед после родов риск развития ишемического и геморрагического инсульта в 2,4 раза выше, чем у небеременных женщин сопоставимого возраста и расовой принадлежности. Важно подчеркнуть, что на протяжении всего срока беременности риск ишемического инсульта существенно не меняется, однако возрастает в 8,7 раза в течение первых 6 нед после родов. Относительный риск геморрагического инсульта во время беременности был также невысок (2,5), в то время как в первые 6 нед он повышался до 28,3 [6].

Применение КОК и терапия эстрогенами у женщин в перименопаузе сопровождается повышением концентрации липопротеинов высокой плотности в сыворотке крови и снижением концентрации липопротеинов низкой плотности, что, возможно, имеет протективное значение для развития атеросклероза. Одновременно с этим характерны активация гемостаза и развитие гиперкоагуляционых состояний. Эстрогенный компо -нент и в первую очередь этинилэстрадиол увеличивает содержание фибриногена и факторов свертывания крови VII, VIII и X, а также снижает уровень физиологи-

ческих антикоагулянтов (антитромбин III, протеин S). Прогестагены, входящие в состав КОК, могут вызывать нарастание атерогенного потенциала сыворотки крови. Это объясняет повышение риска инсульта у женщин репродуктивного возраста при применении КОК или в постменопаузе при проведении гормональной заместительной терапии.

По данным Nurses Health Study [7], женщины, принимающие КОК, имеют более высокий риск повышения АД (относительный риск 1,8; 95% доверительный интервал 1,5—2,3). Риск инсульта у женщин, использующих КОК, повышается в возрасте старше 35 лет при курении, сопровождающемся гипергомоцистеинемией, и сахарном диабете, что является поводом к ограничению или отказу от этого вида контрацепции (критерии приемлемости контрацепции, ВОЗ, 2003) [8]. В то же время использование гормональной заместительной терапии в постменопаузе не влияет на риск инсульта.

Важнейшим фактором риска развития АГ и метаболического синдрома (МС) у женщин репродуктивного возраста является хирургическое удаление матки. Ранее этот феномен связывали с формированием посткастрационного синдрома, поскольку радикальный подход к лечению аденомиоза и опухолевых заболеваний репродуктивной системы предусматривал одновременное удаление матки и яичников. Осознание тяжести отдаленных осложнений посткастрационно-го синдрома стало причиной развития органосохра-няющих технологий [9]. Тем не менее накопленные в последние годы данные свидетельствуют о том, что

удаление матки (гистерэктомия) даже при сохранении ткани яичников нередко сопровождается появлением нейровегетативных и обменно-эндокринных нарушений. Помимо этого, происходит существенное повышение риска атеросклеротического поражения сосудистой стенки, ССЗ, остеопороза [10—12]. Появился термин «постгистерэктомический синдром», отражающий развитие климактерических проявлений у женщин при удалении матки, несмотря на полное или частичное сохранение ткани яичников [13, 14]. В наших работах продемонстрировано нарастание метаболических нарушений по мере увеличения времени с момента хирургического вмешательства [15, 16].

Критическим моментом для здоровья женщины является завершение репродуктивного периода, сопровождающееся наступлением менопаузы. Известно, что до 40 лет распространенность АГ преобладает у мужчин, в то время как у лиц старших возрастных групп отмечается существенное повышение заболеваемости АГ у женщин [17—19]. Так, в возрасте 40—49 лет (период менопаузального перехода) распространенность АГ у женщин составляет 34,7%, что в 2 раза превышает показатели у молодых женщин, в 50—59 лет (ранняя постменопауза) — 57%, а у лиц старше 65 лет (поздняя постменопауза) — 68%, что значительно выше, чем в мужской популяции сопоставимого возраста [19]. Риск ишемического инсульта у женщин в постменопаузе также повышается в 2,6 раза.

В соответствии с современными представлениями дефицит эндогенных эстрогенов и прогестерона в сочетании с гиперандрогенией играет существенную роль в развитии как самой АГ, так и сопровождающих ее метаболических нарушений, в частности абдоминального ожирения, инсулинорезистентности, компенсаторной гиперинсулинемии и дислипидемии [20, 21]. Наличие временной связи между дебютом или усугублением метаболических нарушений и угасанием овариальной функции позволило выделить менопаузальный МС [22], который встречается у 35—49% женщин указанной возрастной группы [4]. В целом распространенность МС у взрослого населения в РФ составляет 18—22%.

В возрастных группах от 20 до 49 лет он чаще выявляется у мужчин, в 50—69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, а старше 70 лет — выше у женщин [23]. К существенным гуморальным факторам возникновения и прогрессирования метаболических нарушений у женщин в перименопау-зе относятся высокая концентрация лептина [24] и тестостерона [25].

В связи с существенными гормональными сдвигами в постменопаузе и их взаимосвязью с развитием ССЗ в ряде исследований (Women's Health Initiative, Heart and Estrogen/progestin Replacement Study, Women's Estrogen for Stroke Trial) были предприняты попытки профилактики развития ССЗ у женщин путем проведения гормональной заместительной терапии, однако ни использование комбинированных эстроген-прогестагенных препаратов [26, 27], ни монотерапия эстрогенами [28, 29] не сопровождались улучшением прогноза в отношении инсульта.

У женщин при АГ характерно формирование в пе-рименопаузе гиперкинетического типа гемодинамики, который в последующем сменяется гипокинетическим типом [30], что проявляется постепенным ростом общего периферического сосудистого сопротивления, повышением чувствительности к натрия хлориду и склонностью к отечному синдрому [31] (см. таблицу). Повышение активности симпатической нервной системы (СНС) выявляется и у мужчин, и у женщин как с АГ, так и с МС, однако симпатикотония у женщин выражена достоверно меньше, чем у мужчин сопоставимых групп [32]. Эти гендерные различия функционального состояния СНС характерны и для здоровых пациентов [32].

В связи с более поздним развитием АГ, анатомическими особенностями кровеносных сосудов (меньший диаметр аорты, меньшая протяженность сосудистого русла) и более высокой частотой сопутствующих метаболических факторов риска (ожирения, дислипидемии, инсулинорезистентности) у женщин быстрее развиваются поражение органов-мишеней и сердечно-сосудистые осложнения [33]. Известно, что независимо от факта наличия или отсутствия АГ размер сердца и

Гендерные особенности сердечно-сосудистой системы и ССЗ у женщин

Репродуктивный возраст

Перименопауза

Постменопуза

Ниже систолическое и диастолическое АД, пульсовое давление Ниже активность симпатического звена, выше активность парасимпатического звена

Хуже переносимость ортостатических нагрузок

Ниже онкотическое давление плазмы крови

Выше жесткость сосудистой стенки

Ниже скорость клубочковой фильтрации

Ниже индекс массы миокарда

левого желудочка

Выше фракция выброса

Больше интервал ОТ

Чаще депрессии

Ниже риск развития ССЗ

Больше прирост САД, пульсового давления

Чаще изолированная систолическая АГ Выше вариабельность АД Выражен вегетативный дисбаланс с большим приростом активности симпатического звена Чаще эпизодические формы АГ: изолированная клиническая АГ (гипертония «белого халата»), изолированная амбулаторная АГ («маскированная» АГ) Гиперкинетический тип кровообращения Менопаузальный МС Задержка натрия и воды Чаще гипертрофия левого желудочка Чаще формируется почечная гипоперфузия и гипофильтрация Чаще микроальбуминурия

Прирост активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы Гипокинетический тип кровообращения Выше общее периферическое сосудистое сопротивление Чаще резистентная АГ Постменопаузальный остеопороз Особенности клинических проявлений, диагностики и прогноза при ишемиче-ской болезни сердца Чаще сердечная недостаточность с нормальной фракцией выброса Чаще побочные эффекты препаратов, удлиняющих интервал ОТ, ИАПФ, тромболитиков, диуретиков, р-АБ

масса миокарда у женщин меньше, чем у мужчин [34], однако возникновение АГ приводит к более высокой частоте гипертрофии миокарда левого желудочка [35], преимущественно концентрического варианта [36, 37]. У женщин раньше формируется снижение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации без предшествующей стадии гиперфильтрации, что наблюдается в мужской популяции [38].

ССЗ в течение длительного времени рассматривали преимущественно как «мужские» заболевания. Это стало причиной того, что в многоцентровых исследованиях, проведенных до 2000 г., участвовали преимущественно мужчины, а доля женщин составляла не более 15—27%. Подобная ситуация затрудняет экстраполирование полученных результатов на женскую популяцию. В связи с этим в последнее десятилетие количество женщин в исследованиях, проведенных в рамках доказательной медицины, достигло 40%, в единичных исследованиях (LIFE, INVEST) — 50% и более.

Согласно исследованию WHI (Women's Health Initiative), наибольшая частота достижения целевых уровней АД у женщин отмечается при применении диуретиков (63%). В группе Р-адреноблокаторов (Б-АБ) этот показатель составляет 57%, в группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) — 56%, в группе антагонистов кальция — 50% [39]. Следует принимать во внимание такую особенность женской АГ, как частое развитие побочных эффектов препаратов. В исследовании TOMHS (Treatment of Mild Hypertension Study) нежелательные явления у женщин регистрировались в 2 раза чаще, чем у мужчин [40].

Помимо антигипертензивной эффективности, несомненной является и профилактическая значимость использования антигипертензивных препаратов у женщин. Так, результаты метаанализа 7 рандомизированных контролируемых исследований (Individual Data Analysis of Antihypertensive intervention database) [41] показали сопоставимое снижение риска инсульта у мужчин и женщин на фоне терапии БАБ и диуретиками. В исследовании Syst-Eur (Systolic Hypertension in Europe) эффективность антагонистов кальция у пациентов обоего пола в отношении снижения риска инсульта оказалась одинаковой [42].

Учитывая особенности АГ, развивающейся у женщин в постменопаузе, оправданным можно считать использование препаратов, дающих натриуретический и вазодилатирующий эффекты. Этим характеристикам в полной мере соответствуют диуретики и препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероно-вую систему. В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation Study) приняли участие 2480 женщин старше 54 лет. Лечение рамиприлом сопровождалось снижением риска достижения конечных точек (инфаркта миокарда, инсульта) на 23%. Причем относительный риск снижения смертности от ССЗ у женщин не отличался от показателя у мужчин и составлял 38% [43]. В исследование LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) были включены 4963

женщины с АГ и гипертрофией левого желудочка. По сравнению с атенололом терапия лозартаном оказалась более эффективной у женщин и пациентов старше 70 лет, чем у мужчин и более молодых пациентов [44], однако, помимо высокой антигипертензивной эффективности и метаболической благоприятности ИАПФ, характеризуются более низкой переносимостью у женщин, что проявляется более высокой распространенностью наиболее частого побочного эффекта — сухого кашля, который у женщин встречается в 1,5—2 раза чаще, чем у мужчин [45, 46], что может усиливать недержание мочи у пожилых женщин при кашле.

Тиазидные диуретики как антигипертензивные средства у женщин в постменопаузе приобретают особое значение, поскольку дают много благоприятных эффектов. В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial), включавшем 40 000 пациентов, терапия диуретиками приводила к снижению частоты инсульта и сердечной недостаточности по сравнению с показателями у больных, получавших ИАПФ [47]. В исследовании выявлены гендерные различия профилактической эффективности препаратов. Так, ИАПФ оказались более эффективны у мужчин, снижая частоту сердечно-сосудистых событий на 17% по сравнению с диуретиками. У женщин эффективность этих препаратов была сопоставимой. Помимо этого, результаты проведенного мета-анализа свидетельствуют о том, что женщины более привержены к терапии диуретиками, чем мужчины [48].

Помимо выраженного антигипертензивного действия, тиазидные диуретики благоприятно влияют на обмен кальция, что является принципиально важным фактором, определяющим выбор препарата для лечения женщин с АГ. Так, исследование Framingham Study показало, что длительное применение тиазид-ных диуретиков снижает экскрецию кальция с мочой и приводит к значительному замедлению темпов костной резорбции и снижению частоты переломов шейки бедренной кости [49, 50]. Положительное влияние ти-азидных диуретиков на минеральный обмен является важным моментом профилактики постменопаузально-го остеопороза.

В Руководстве по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний у женщин Американской ассоциации сердца тиазидные диуретики рассматриваются как препараты выбора у большинства женщин с АГ, а также в качестве дополнительных к БАБ и/или ИАПФ/ блокаторам рецепторов ангиотензина II у женщин с высоким сердечно-сосудистым риском [51]. Тем не менее при выборе тиазидных диуретиков следует помнить о высокой распространенности МС в постменопаузе и наличии побочных метаболических эффектов тиазидных диуретиков. Помимо этого, тиазидные диуретики способствуют развитию гипонатриемии и гипокалиемии, причем у женщин указанные нежелательные явления отмечаются чаще, чем у мужчин [52].

В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) продемонст-

рированы преимущества индапамида ретард перед эналаприлом в отношении гипертрофии левого желудочка на примере группы из 505 пациентов с мягкой и умеренной АГ и увеличенной массой миокарда левого желудочка. При сопоставлении эффектов терапии индапамидом ретард (1,5 мг/сут) или эналаприлом (20 мг/сут) в группе индапамида ретард зарегистрирована достоверно большая степень регрессии гипертрофии левого желудочка [53]. Антипротеинурический эффект индапамида ретард был продемонстрирован в ходе исследования NESTOR, в котором участвовали 570 больных с АГ и сахарным диабетом 2-го типа. Пациенты были рандомизированы в группы, принимающие индапамид ретард (1,5 мг/сут) или эналаприл (10 мг/сут). Снижение экскреции альбумина в группе эналаприла достигло 37%, а в группе индапамида ретард — 45% [54]. В исследовании X-CELLENT при сопоставлении эффектов индапамида ретард с таковыми амлодипина и кандесартана у пациентов с изолированной систолической гипертензией выявлены преимущества индапамида ретард в отношении его влияния на пульсовое давление [55].

Группу высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений АГ составляют очень пожилые пациенты старше 80 лет. Статистические данные свидетельствуют о том, что количество таких пациентов увеличивается с каждым годом. Так, планируется, что к 2050 г. доля людей старше 80 лет составит около 4,4%. Уже сегодня в мире 90% женщин переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет [56].

Важным фактом является крайне высокая распространенность в этой возрастной группе АГ, особенно ИСАГ, что стало предпосылкой для проведения исследования HYVET, в котором приняли участие 3845 боль-

ных, 60,5% из которых составили женщины (средний возраст 83,5 ± 3,1 года). Результаты исследования продемонстрировали, что антигипертензивная терапия, базирующаяся на индапамиде ретард, приводит к выраженному снижению систолического АД на 29,5 мм рт. ст. и диастолического АД на 12,9 мм рт. ст. Через 2 года наблюдения в группе индапамида ретард было достигнуто достоверное снижение на 30% частоты всех случаев инсульта, на 39% — частоты фатального инсульта и на 64% — частоты сердечной недостаточности [57].

Имеются многочисленные свидетельства благоприятного влияния лечения женщин в отношении конечных точек. По данным исследования 8. Wassertheil-8шо11ег и соавт.[58], лечение женщин старше 55 лет с АГ в течение 5 лет сопровождается снижением риска развития фатальных и нефатальных цереброваскуляр-ных осложнений на 38% (показатель количества больных, которых необходимо пролечить [NN1] — 78), фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений — на 25% (NN1 — 58), летальности от ССЗ на 17% (NN1 — 282).

По данным Европейского кардиологического общества, Россия занимает одно из лидирующих мест среди европейских стран по частоте инсульта [59]; при этом у женщин в возрасте старше 65 лет показатель выше. Понимание особенностей АГ у женщин и внимательное отношение к критическим периодам, в которые она развивается, позволяют врачам проводить более эффективную и индивидуализированную первичную профилактику ССЗ и в том числе цереброваскулярной болезни, основанную на своевременном начале мероприятий по изменению образа жизни и подборе лекарственной терапии в соответствии с патогенетическими особенностями АГ.

Сведения об авторах:

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2 лечебного факультета Подзолков Валерий Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой. Брагина Анна Евгеньевна — канд. мед. наук, доцент; e-mail: anna.bragina@mail.ru Российская медицинская академия последипломного образования

Кафедра акушерства и гинекологии

Подзолкова Наталия Михайловна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой. Никитина Татьяна Ивановна — канд. мед. наук, доцент, доцент кафедры.

ЛИТЕРАТУРА

1. Федин А.И. Профилактика инсульта. Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева. 2005; 37 (1—2): 93—104.

2. Недогода С.В. Особенности патогенеза и лечения артериальной гипертензии у женщин. Проблемы женского здоровья. 2007; 1 (2): 47—57.

3. Дамулин И.В. Сосудистая деменция. Неврологический журнал. 1999; 3: 4—11.

4. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. A. M. A. 2002; 287: 356—9.

5. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137: 263—72.

6. Kittner S.J., Stern B.J., Feeser B.R., Hebel R. et al. Pregnancy and the risk of stroke. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 768—74.

7. Chasan-Taber L., Willett W.C., Manson J.A.E., Spiegelman D. et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation. 1996; 94: 483—9.

8. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010; 17 (2): 242—55.

9. Кулаков В.И., Сметник В.П., Краснов В.Н., Мартынов В.И. и др. Хирургическая менопауза (пособие для врачей). М.; 2003.

10. Доброхотова Ю.Э. Ливиал как средство реабилитации после гистерэктомии. ConsiliumMedicum. 2003; 5 (2): 62—6.

11. Любченко Н.В. Отдаленные результаты гистерэктомии, произведенной в репродуктивном возрасте и коррекция с помощью ЗГТ: Дисс.....канд. мед. наук. М.; 2000.

12. Brussaard H.E., Geversen Leuven L.A., Frolich M. Short-term estrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinolysis in postmenopausal women with NIDDM. Diabetologia. 1997; 40: 843—9.

13. Luoto R., Kaprio J., Reunanen A., Rutanen E.M. Cardiovascular morbidity in ration to ovarian function after hysterectomy. Obstet. and Gynecol. 1995; 85 (4): 515—22.

14. Howard B.V., Kuller L., Langer R. et al. Risk after cardiovascular disease by hysterectomy status, with or without oophorectomy. The Women's Health Initiative Observation Study. Circulation. 2005; 111 (2): 1462—70.

15. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Никитина Т.И., Подзолкова Н.М. Гистерэктомия как звено сердечно-сосудистого континуума. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 9 (3): 73—9.

16. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Никитина Т.И., Подзолкова Н.М. Полиметаболические нарушения после гистерэктомии: случайность или закономерность? Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2011; 7 (3): 294—9.

17. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Гендерные различия кардиова-скулярной патологии. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2012; 11 (4): 101—4.

18. Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов. Consilium Medicum. 2008; 10 (6): 5—18

19. AHA statistical update. Heart disease and stroke statistics — 2014 update. A report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129: e28-292 doi: 10.1161/ 01.cir.0000441139.02102.80

20. Подзолков В.И., Подзолкова Н.М., Можарова Л.Г., Хомиц-кая Ю.В. Артериальная гипертензия в пери- и постменопаузе. В кн.: Сметник В.П., ред. Медицина климактерия. М.: Литера; 2003: 462—75.

21. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомиц-кая Ю.В. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечно-сосудистого риска от менархе до менопаузы. Сердце. 2004; 3 [6 (18)]: 276—9.

22. Spenser A.P. Hormone replacement therapy should be administered as secondary prevention of coronary artery disease. Pharmacotherapy. 2000; 20 (9): 1028—33.

23. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Эпидемиологические аспекты метаболического синдрома. Кардиология. 2004; 9: 15.

24. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Родионова Ю.Н. Гендерные особенности концентрации лептина и внутрипочечной гемодинамики у больных эссенциальной артериальной гипертензией и ожирением. Системные гипертензии. 2011; 2: 42—6.

25. Janssen I., Powell L.H., Kazlauskaite R., Dugan S.A. Testosterone and visceral fat in midlife women: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) fat patterning study. Obesity. 2010; 18: 604—10.

26. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S.L., Limacher M., Heiss G. et al. The WHI Investigators. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial. J. A. M. A. 2003; 289: 2673—84.

27. Simon J.A., Hsia J., Cauley J.A., Richards C. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study (HERS). Circulation. 2001; 103: 638—42.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

28. Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R., Bassford T. et al. The Women's Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. J. A. M. A. 2004; 291: 1701—12.

29. Viscoli C.M., Brass L.M., Kernan W.N., Sarrel P.M. et al. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1243—9.

30. Брагина А.Е. Роль дифференцированной заместительной гормональной терапии в лечении артериальной гипертензии у женщин в перименопаузе: Дисс. ... канд. мед. наук. М.; 2000.

31. Баранова Е.И. Гипертоническая болезнь у женщин в постменопаузе: особенности клинических проявлений, патогенеза и лечения: Дисс. ... д-ра мед. наук. СПб.; 1998.

32. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Панферова Е.К. Состояние вегетативного статуса и его взаимосвязь с гуморальными факторами у женщин в перименопаузе. Системные гипертензии. 2010; 4: 62—7.

33. Сметник В.П., Кулаков В.И., ред. Руководство по климактерию. М.: Медицинское информационное агентство; 2001.

34. Devereux R.B., Savage P.D., Saclis I., Laragh J.H. Relation of hemodynamic load to left ventricular hypertrophy and performance in hypertension. Am. J. Cardiol. 1983; 51: 171—6.

35. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 7: 639—50.

36. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Fram-ingham experience. J. Hypertens. 1991; 9 (Suppl. 2): S3—9.

37. Krumbolz H., Larson M., Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 310—3.

38. Фомина И.Г., Брагина А.Е., Гайдамакина Н.Е., Салимжано-ва Ю.Н. Почечная гемодинамика и клубочковая фильтрация

у больных гипертонической болезнью в возрасте 40—60 лет. Рациональная терапия в кардиологии. 2007; 5: 69—72.

39. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B. M. et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Womens Health Initiative. Hypertension. 2000; 36: 780—9.

40. Lewis C.E., Grandits G.A., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 377—85.

41. Gueyffier F., Boutitie F., Boissel J.P. et al. Effect of antihyperten-sive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 761—7.

42. Staessen J.A., Fagard R., Thijs L. et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension: the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet. 1997; 350: 757—64.

43. Lonn E., Roccaforte R., Yi Q. et al. Effects of long-term therapy with ramipril in high risk women. J. Am. Coll. Cardiol. 2002; 40: 693—702.

44. Dahlof B., Dereux R. B., Kjeldsen S. E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against ateno-lol. Lancet. 2002; 359: 995—1003.

45. Mackay F.J., Pearce G.L., Mann R.D. Cough and angiotensin II receptor antagonists: cause or confounding? Br. J. Clin. Pharmacol. 1999; 47: 111—4.

46. Strocchi E., Malini P.L., Valtancoli G., Ricci C., Bassein L., Am-brosioni E. Cough during treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Analysis of predisposing factors. Drug Invest. 1992; 4: 69—72.

47. ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting en-syme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic. J. A. M. A. 2000; 288: 2981—97.

48. Rosenthal T., Oparil S. Hypertension in women. J. Hypertens. 2000; 14 (10—11): 691—704.

49. Felson D.T., Sloutskis D., Anderson J.J. et al. Thiazide diuretics and the risk of hip fracture. Results from the Framingham Study. J. A. M. A. 1991; 265 (3): 370—3.

50. Schoofs M.W., van der Klift M., Hofman A. et al. Thiazide diuretics and the risk for hip fracture. Ann. Intern. Med. 2003; 139: 476—82.

51. Mosca L., Banka C.L., Benjamin E.J., Berra K. et al. Evidence-based guidelines for cardiovascular disease prevention in women: 2007 update. Circulation. 2007; 115: 1481—501.

52. Calhoun D.A., Oparil S. Gender and blood pressure. In: Izzo J.L., Black H.R., eds. Hypertension Primer. Dallas; 2003: 253—7.

53. Gosse P., Sheridan D.J., Zannad F. et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J. Hypertens. 2000; 18: 1465—75.

54. Marre M., Puig J.G., Kokot F. еt al. Equivalence of indapamide SR and enalapril on microalbuminuria reduction in hypertensive patients with type 2 diabetes: the NESTOR study. J. Hypertens. 2004; 22: 1613—22.

55. London G., Asmar R., Schmieder R., Calvo C. Antihypertensive efficacy of Indapamide SR vs candesartan and amlodipine in hypertensive patients in isolated hypertensive patients. Am. J. Hypertens. 2004; 17 (5): 183А.

56. Bair D., Beisher N.A., Bygdeman M. et al. Clin. Obstet. Gynecol. 1988; 2: 66—72.

57. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N. Engl. J. Med. 2008; 358: 1887—98.

58. Wassertheil-Smoller S., Psaty B., Greenland P. et al. Association between cardiovascular outcomes and antihypertensive drug treatment in older women. J. A. M. A. 2004; 292: 2849—59.

59. European Cardiovascular Disease Statistics 2012 edition. Available at: http://www.escardio.org/about/Documents/EU-cardiovascular-dis-ease-statistics-2012.pdf

REFERENCES

1. Fedin A.I. Stroke prevention. Nevrologicheskiy vestnik im. V.M. Bekhtereva. 2005; 37 (1—2): 93—104. (in Russian)

2. Nedogoda S.V. The features of pathogenesis and treatment of arterial hypertension in women. Problemy zhenskogo zdorov'ya. 2007; 1 (2): 47—57. (in Russian)

3. Damulin I.V. Vascular dementia. Nevrologicheskiy zhurnal. 1999; 3: 4—11. (in Russian)

4. Ford E.S., Giles W.H., Dietz W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. J. A. M. A. 2002; 287: 356—9.

5. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R. et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137: 263—72.

6. Kittner S.J., Stern B.J., Feeser B.R., Hebel R. et al. Pregnancy and the risk of stroke. N. Engl. J. Med. 1996; 335: 768—74.

7. Chasan-Taber L., Willett W.C., Manson J.A.E., Spiegelman D. et al. Prospective study of oral contraceptives and hypertension among women in the United States. Circulation. 1996; 94: 483—9.

8. Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: 2010 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2010; 17 (2): 242—55.

9. Kulakov V.I., Smetnik V.P., Krasnov V.N., Martynov V.I. et al. Surgical Menopause. Moscow; 2003. (in Russian)

10. Dobrokhotova Yu.E. Livial as means of rehabilitation after hysterectomy. Consilium Medicum. 2003; 5 (2): 62—6. (in Russina)

11. Lyubchenko N.V. Remote Results of Hysterectomy Performed at Reproductive Age and Correction with Application of Hormonal Therapy: Diss. Moscow; 2000. (in Russian)

12. Brussaard H.E., Geversen Leuven L.A., Frolich M. Short-term estrogen replacement therapy improves insulin resistance, lipids and fibrinolysis in postmenopausal women with NIDDM. Diabetologia. 1997; 40: 843—9.

13. Luoto R., Kaprio J., Reunanen A., Rutanen E.M. Cardiovascular morbidity in ration to ovarian function after hysterectomy. Obstet. and Gynecol. 1995; 85 (4): 515—22.

14. Howard B.V., Kuller L., Langer R. et al. Risk after cardiovascular disease by hysterectomy status, with or without oophorectomy. The Women's Health Initiative Observation Study. Circulation. 2005; 111 (2): 1462—70.

15. Podzolkov V.I., Bragina A.E., Nikitina T.I., Podzolkova N.M. Hysterectomy as a part of cardiovascular continuum. Kardiovaskulyar-naya terapiya i profilaktika. 2010; 9 (3): 73—9. (in Russian)

16. Podzolkov V.I., Bragina A.E., Nikitina T.I., Podzolkova N.M. Polymet-abolic disorders after hysterectomy: a chance or a rule? Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2011; 7 (3): 294—9. (in Russian)

17. Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Gender differences of cardiovascular pathology. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2012; 11 (4): 101—4. (in Russian)

18. Chazova I.E., Smetnik V.P., Balan V.E. Strategy in women with cardiovascular risk in the peri- and postmenopausal women: consensus Russian cardiologists and gynecologists. Consilium Medicum. 2008; 10 (6): 5—18. (in Russian)

19. AHA statistical update. Heart disease and stroke statistics — 2014 update. A report from the American Heart Association. Circulation. 2014; 129: e28-292 doi: 10.1161/ 01.cir.0000441139.02102.80

20. Podzolkov V.I., Podzolkova N.M., Mozharova L.G., Khomits-kaya Yu.V. Arterial hypertension in peri- and postmenopause. In: Smetnik V.P., ed. The Medicine of Climacterium. Moscow: Litera; 2003: 462—75. (in Russian)

21. Podzolkova N.M., Podzolkov V.I., Mozharova L.G., Khomizkaya Yu.V. Hormonal continuity of women health: evolution cardiovascular risk from menarche till menopause. Serdtse. 2004, 3 [6 (18)]: 276—9. (in Russian)

22. Spenser A.P. Hormone replacement therapy should be administered as secondary prevention of coronary artery disease. Pharmacotherapy. 2000; 20 (9): 1028—33.

23. Mamedov M.N., Oganov R.G. Epidemiological aspects of metabolic syndrome. Kardiologiya. 2004; 9: 15. (in Russian)

24. Podzolkov V.I., Bragina A.E., Rodionova Yu.N. Gender characteristics of leptin concentration and intrarenal hemodynamics in patients with essential hypertension and obesity. Sistemnye gipertenzii. 2011; 2: 42—6. (in Russian)

25. Janssen I., Powell L.H., Kazlauskaite R., Dugan S.A. Testosterone and visceral fat in midlife women: The Study of Women's Health Across the Nation (SWAN) fat patterning study. Obesity. 2010; 18: 604—10.

26. Wassertheil-Smoller S., Hendrix S.L., Limacher M., Heiss G. et al. The WHI Investigators. Effect of estrogen plus progestin on stroke in postmenopausal women: the Women's Health Initiative: a randomized trial. J. A. M. A. 2003; 289: 2673—84.

27. Simon J.A., Hsia J., Cauley J.A., Richards C. et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of stroke: the Heart and Estrogen-Progestin Replacement Study (HERS). Circulation. 2001; 103: 638—42.

28. Anderson G.L., Limacher M., Assaf A.R., Bassford T. et al. The Women's Health Initiative Steering Committee. Effects of conju-

gated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial. J. A. M. A. 2004; 291: 1701—12.

29. Viscoli C.M., Brass L.M., Kernan W.N., Sarrel P.M. et al. A clinical trial of estrogen-replacement therapy after ischemic stroke. N. Engl. J. Med. 2001; 345: 1243—9.

30. Bragina A.E. Differentiated Role of Hormone Replacement Therapy in the Treatment of Hypertension in Perimenopausal Women: Diss. Moscow; 2000. (in Russian)

31. Baranova E.I. Hypertensive Disease in Postmenopausal Women: Features of Clinical Manifestations, Pathogenesis, and Treatment: Diss. St. Petersburg; 1998. (in Russian)

32. Podzolkov V.I., Bragina A.E., Panferova E.K. The autonomic status and its association with humoral factors in perimenopausal women. Sistemnye gipertenzii. 2010; 4: 62—7.

33. Smetnik B.P., Kulakov V.I., eds. Menopausal Guidelines. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoye agentstvo; 2001. (in Russian)

34. Devereux R.B., Savage P.D., Saclis I., Laragh J.H. Relation of he-modynamic load to left ventricular hypertrophy and performance in hypertension. Am. J. Cardiol. 1983; 51: 171—6.

35. Hammond I.W., Devereux R.B., Alderman M.H. et al. The prevalence and correlates of echocardiographic left ventricular hypertrophy among employed patients with uncomplicated hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 1986; 7: 639—50.

36. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor: the Fram-ingham experience. J. Hypertens. 1991; 9 (Suppl. 2): S3—9.

37. Krumbolz H., Larson M., Levy D. Sex differences in cardiac adaptation to isolated systolic hypertension. Am. J. Cardiol. 1993; 72: 310—3.

38. Fomina I.G., Bragina A.E., Gaydamakina N.E., Salimzhanova Yu.N. Renal hemodynamics and glomerular filtration rate in men and women with arterial hypertension at the age of 40—60 years. Ratsional'naya terapiya v kardiologii. 2007; 5: 69—72. (in Russian)

39. Wassertheil-Smoller S., Anderson G., Psaty B. M. et al. Hypertension and its treatment in postmenopausal women: baseline data from the Womens Health Initiative. Hypertension. 2000; 36: 780—9.

40. Lewis C.E., Grandits G.A., Flack J. et al. Efficacy and tolerance of antihypertensive treatment in men and women with stage 1 diastolic hypertension. Arch. Intern. Med. 1996; 156: 377—85.

41. Gueyffier F., Boutitie F., Boissel J.P. et al. Effect of antihypertensive drug treatment on cardiovascular outcomes in women and men. A meta-analysis of individual patient data from randomized, controlled trials. The INDANA Investigators. Ann. Intern. Med. 1997; 126: 761—7.