CC BY
342
Рекомендации по ведению больных
Артериальная гипертензия у подростков: диагностика и лечение
О.А. Кисляк
В последнее время отношение к артериальной гипертензии (АГ) у подростков решительно изменилось. Со времени публикации Второго отчета Американской рабочей группы в 1987 г. были проведены исследования, свидетельствующие о том, что АГ в подростковом возрасте встречается чаще, чем это представлялось ранее (у 4—18% подростков), и в основном представлена изолированной систолической гипертензией, как по данным измерений артериального давления (АД) на приеме, так и при суточном мониторировании АД (СМАД) (рис. 1).
Было также показано, что причины АГ в детском и подростковом возрасте существенно различаются. Если у детей до 12 лет наблюдается в основном АГ реноваскуляр-ная или связанная с паренхиматозными заболеваниями почек, то в возрасте 12—18 лет у большинства пациентов определяется эс-сенциальный характер АГ. В связи с тем что были получены доказательства реального влияния эссенциальной АГ, возникающей в подростковом и молодом возрасте, на будущий прогноз сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, тщательное обследование подростков для выявления у них АГ и своевременного лечения приобретает огромное значение для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). В настоящее время диагностика, профилактика и лечение АГ у подростков в нашей стране регламентируются Рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.).
Лечебное дело 1.2006-------------------
Кафедра госпитальной терапии Московского факультета РГМУ
Диагностика АГ
С учетом высокого риска ССЗ обследование подростков на приеме у врача или при профилактических осмотрах по месту учебы или работы обязательно должно включать в себя измерение АД.
Определение наличия АГ у подростков основывается на данных о распределении нормальных уровней АД в этой популяции. В отличие от взрослых, у подростков не существует единого нормального уровня АД. Нормальные значения АД у подростков зависят от возраста, пола и размеров тела (роста) — табл. 1, 2. Во время обследования измеряется рост и по специальным таблицам (табл. 3) определяется процентиль роста.
Вычисление средних значений систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) осуществляется на основании трех измерений АД, проведенных с интервалом 2—3 мин. Прежде чем будет сделан вывод о наличии АГ, повышение АД должно быть подтверждено на повторных визитах. В слу-
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
□ Систолическая АГ ■ Диастолическая АГ
Измерения АД на приеме СМАД
Рис. 1. Распространенность систолической и диастолической АГ у подростков (8ого£ 1.М., РоГтап Я.1., 2000).
Л
32kisliza.qxd 3/21/2006 12:54 PM Page 33
Таблица 1. Значения 90-й и 95-й процентилей САД и ДАД у мальчиков в подростковом возрасте в зависимости от процентильного распределения их роста (Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents, 1996)
Возраст, Процен-годы тили АД
5-я
Систолическое АД, мм рт. ст. процентили роста
10-я 25-я 50-я 75-я 90-я 95-я
12 90-я 115 116 117 119 121 123 123 75 75 76 77 78 78 79
95-я 119 120 121 123 125 126 127 79 79 80 81 82 83 83
13 90-я 117 118 120 122 124 125 126 75 76 76 77 78 79 80
95-я 121 122 124 126 128 129 130 79 80 81 82 83 83 84
14 90-я 120 121 123 125 126 128 128 76 76 77 78 79 80 80
95-я 124 125 127 128 130 132 132 80 81 81 82 83 84 85
15 90-я 123 124 125 127 129 131 131 77 77 78 79 80 81 81
95-я 127 128 129 131 133 134 135 81 82 83 83 84 85 86
16 90-я 125 126 128 130 132 133 134 79 79 80 81 82 82 83
95-я 129 130 132 134 136 137 138 83 83 84 85 86 87 87
17 90-я 128 129 131 133 134 136 136 81 81 82 83 84 85 85
95-я 132 133 135 136 138 140 140 85 85 86 87 88 89 89
Диастолическое АД, мм рт. ст. процентили роста
5-я 10-я 25-я 50-я 75-я 90-я 95-я
Таблица 2. Значения 90-й и 95-й процентилей САД и ДАД у девочек в подростковом возрасте в зависимости от процентильного распределения их роста (Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents, 1996)
Возраст, Процен- Систолическое АД, мм рт. ст. Диастолическое АД, мм рт. ст.
годы тили АД 5-я 10-я процентили роста 25-я 50-я 75-я 90-я 95-я 5-я 10-я процентили роста 25-я 50-я 75-я 90-я -я 5- 9
12 90-я 116 116 118 119 120 121 122 75 75 76 76 77 78 78
95-я 120 120 121 123 124 125 126 79 79 80 80 81 82 82
13 90-я 118 118 119 121 122 123 124 76 76 77 78 78 79 80
95-я 121 122 123 125 126 127 128 80 80 81 82 82 83 84
14 90-я 119 120 121 122 124 125 126 77 77 78 79 79 80 81
95-я 123 124 125 126 128 129 130 81 81 82 83 83 84 85
15 90-я 121 121 122 124 125 126 127 78 78 79 79 80 81 82
95-я 124 125 126 128 129 130 131 82 82 83 83 84 85 86
16 90-я 122 122 123 125 126 127 128 79 79 79 80 81 82 82
95-я 125 126 127 128 130 131 132 83 83 83 84 85 86 86
17 90-я 122 123 124 125 126 128 128 79 79 79 80 81 82 82
95-я 126 126 127 129 130 131 132 83 83 83 84 85 86 86
чае если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10—14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.
Нормальное АД — уровень САД и ДАД не превышает 89-ю процентиль кривой рас-
пределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.
Высокое нормальное АД — уровень САД и ДАД находится в пределах от 90-й до 94-й процентили кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста; при этом имеется повышенный риск развития АГ.
---------------------Лечебное дело 1.2006
Рекомендации по ведению больных
Таблица 3. Процентильное распределение роста (см) у подростков (Nelson W.E. et al., 1996)
Пол Возраст, Процентили
годы 5-я 10-я 25-я 50-я 75-я 90-я 95-я
Мальчики 12 137,6 140,3 144,4 149,7 154,6 159,4 162,3
13 142,9 145,8 150,5 156,5 161,8 167,0 169,8
14 148,8 151,8 156,9 163,1 168,5 173,8 176,7
15 155,2 158,2 163,3 169,0 174,1 178,9 181,9
16 161,1 163,9 168,7 173,5 178,1 182,4 185,4
17 164,9 167,7 171,9 176,2 180,5 184,4 187,3
18 165,7 168,7 172,3 176,8 181,2 185,3 187,6
Девочки 12 139,8 142,3 147,0 151,5 155,8 160,0 162,7
13 145,2 148,0 152,8 157,1 161,3 165,3 168,1
14 148,7 151,5 155,9 160,4 164,6 168,7 171,3
15 150,5 153,2 157,2 161,8 166,3 170,5 172,8
16 151,6 154,1 157,8 162,4 166,9 171,1 173,3
17 152,7 155,1 158,7 163,1 167,3 171,2 173,5
18 153,6 156,0 159,6 163,7 167,6 171,0 173,6
Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, превышает 95-ю процентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста (или равен ей).
В связи с необходимостью дифференцированного подхода к ведению подростков с АГ установлены степени тяжести АГ у подростков. Согласно Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов выделяют две степени тяжести АГ у подростков старше 12 лет:
• 1 степень — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышают (но менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-й процентили, установленные для данной возрастной группы (или равны им);
• 2 степень (тяжелая) — средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений превышают на 10 мм рт. ст. и более значения 95-й процентили, установленные для данной возрастной группы.
Обследование подростков с АГ
При выявлении у подростка АГ необходимо тщательное обследование, целью которого является, с одной стороны, уточне-
Лечебное дело 1.2006-------------------
ние возможных причин АГ и исключение ее вторичного характера, а с другой стороны — оценка дополнительных факторов риска (ФР) ССЗ и поражений органов-мишеней, существенно влияющих на врачебную тактику.
Обследование подростка с АГ обязательно должно включать в себя:
• тщательный сбор анамнеза;
• осмотр (особое внимание следует обратить на оценку частоты сердечных сокращений, пульса на нижних конечностях, шумов в сердце и на крупных сосудах, границ сердца, состояния щитовидной железы, кожных покровов, мышц);
• антропометрические измерения и вычисление индекса массы тела (ИМТ);
• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови — калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза, липидный профиль (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛНП), холестерин липопротеинов высокой плотности (ЛВП), триглицериды);
• электрокардиографию (ЭКГ);
• ультразвуковое исследование почек;
• осмотр глазного дна;
• эхокардиографию (ЭхоКГ);
• суточное мониторирование АД.
Артериальная гипертензия у подростков
Если по результатам этих обязательных исследований возникает подозрение о вторичном характере АГ, а также всем подросткам с АГ 2 степени требуется проведение дополнительных исследований для уточнения генеза АГ.
Выявление дополнительных ФР ССЗ и поражений органов-мишеней
В случае диагностики у подростка эссен-циальной АГ или высокого нормального АД особое значение приобретает выявление дополнительных ФР ССЗ и поражений органов-мишеней. К критериям стратификации риска у подростков с высоким нормальным АД и АГ в настоящее время относят следующие ФР: ожирение, курение, дислипиде-мию, нарушение толерантности к глюкозе, малоподвижный образ жизни (низкую физическую активность) и семейный анамнез ранних ССЗ. Особое внимание уделяется нарушениям дыхания во сне. Важно помнить, что оценка ФР должна проводиться не только у подростков с АГ, но и у всех подростков с высоким нормальным АД.
Важным ФР ССЗ у подростков является ожирение. Ожирение тесно связано с малоподвижным образом жизни и другими ФР. Показано, что АГ выявляется более чем у 30% подростков с ожирением. Оценка ИМТ у подростков имеет свои отличия от взрослых. Ожирение у подростков (как и АГ) диагностируется в том случае, если ИМТ превышает 95-ю процентиль у соответствую -щего пола и возраста или равен ей. В возрасте 12 лет 95-я процентиль ИМТ составляет у мальчиков 25 кг/м2, у девочек — 26 кг/м2; в возрасте 14 лет у мальчиков — 27 кг/м2, у девочек — 28 кг/м2; в возрасте 16 лет — 29 кг/м2 у обоих полов. В возрасте 17 лет этот показатель равен 30 кг/м2, как и у взрослых.
В последние годы большое внимание уделяется метаболическому синдрому (МС), характеризующемуся наличием инсулино-резистентности, снижением уровня холестерина ЛВП, повышением уровня тригли-
церидов, абдоминальным ожирением, ги-перинсулинемией. Имеются доказательства значительно большей распространенности МС у подростков с АГ, чем у лиц с нормальным АД, а также высокой частоты МС у подростков с ожирением. В связи с этим современные рекомендации предполагают проведение соответствующего обследования для обнаружения МС у подростков с АГ.
Оценка поражений органов-мишеней при стратификации риска у подростков в основном сводится к выявлению гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Во многих современных рекомендациях в качестве критерия для стратификации риска при АГ у пациентов старше 18 лет предлагается использовать показатель ЭхоКГ — индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) >125 г/м2 у мужчин и >110 г/м2 у женщин. При оценке наличия ГМЛЖ у подростков также используется ЭхоКГ, поскольку диагностическая значимость ЭКГ для выявления ГМЛЖ у подростков еще ниже, чем у взрослых. Это определяет необходимость проведения ЭхоКГ всем подросткам с АГ — как на этапе первичной диагностики, так и в процессе дальнейшего наблюдения и лечения. Точная оценка массы миокарда левого желудочка у подростков имеет большое значение в связи с тем, что она оказывается ключевым фактором при определении риска и принятии решения о начале антигипертензивной терапии. Наибольшие затруднения возникают при интерпретации полученных данных, так как классический подход к оценке наличия ГМЛЖ у подростков основан на использовании кривой процентильного распределения значений ИММЛЖ, рассчитанных по отношению к росту и выраженных в граммах на метр в степени 2,7 (г/м2,7). Критерием ГМЛЖ у подростков считается значение >51 г/м2,7. Этот показатель соответствует 99-й процентили ИММЛЖ у детей и подростков и эквивалентен ИММЛЖ 116 г/м2 при расчетах на величину поверхности тела. При использовании этих критериев ча-
Лечебное дело 1.2006
Рекомендации по ведению больных
стота выявления ГМЛЖ у подростков с АГ составляет 34—38%, причем 17% подростков с ГМЛЖ имеют прогностически неблагоприятный и ассоциированный с высоким риском ССЗ и смертности у взрослых концентрический тип ГМЛЖ.
На основании проведенного комплексного обследования подростков 16 лет и старше с АГ предлагается определять группу риска. При АГ 1 степени низкий риск определяется при отсутствии факторов риска и поражения органов-мишеней; средний риск — при наличии 1—2 ФР без поражения органов-мишеней; высокий риск — при наличии 3 и более ФР и/или поражения органов-мишеней. Всех подростков с АГ 2 степени относят к группе высокого риска.
Учитывая особенности АГ у детей и подростков (связь с синдромом вегетативной дисфункции, часто лабильный характер АГ), диагноз гипертонической болезни следует устанавливать только у подростков 16 лет и старше в случае, когда эссенциальная АГ сохраняется в течение 1 года и более, а также в младшем возрасте — при наличии поражений органов-мишеней. Гипертоническая болезнь I стадии предполагает отсутствие изменений в органах-мишенях. Гипертоническая болезнь II стадии предполагает наличие поражений в одном или нескольких органах-мишенях.
Суточное мониторирование АД
СМАД является очень полезным методом оценки АГ у подростков. Стандартными показаниями к проведению СМАД являются:
• значительные колебания АД во время одного или нескольких визитов;
• подозрение на “гипертонию белого халата”;
• симптомы, которые позволяют заподозрить наличие гипотонических эпизодов;
• АГ, резистентная к проводимому медикаментозному лечению;
Лечебное дело 1.2006------------------
• оценка эффективности медикаментозной терапии.
В связи с большой частотой “гипертонии белого халата”, а также лабильной гипертонии, в основном характерной для нейроциркуляторной астении, использование СМАД у подростков для подтверждения диагноза АГ становится совершенно необходимым, особенно если решается вопрос о применении медикаментозной гипотензивной терапии.
У подростков имеются существенные отличия от взрослых по верхним пределам нормального АД при использовании СМАД, и поэтому у них должны использоваться системы мониторирования, в которых предусмотрена методика индивидуализированного изменения верхнего предела АД. Для каждого пациента следует определить уровень АД, соответствующий 95-й процентили с учетом возраста, пола и роста, как это делается при разовых измерениях АД. Это значение будет соответствовать верхнему пределу АД в дневное время. Верхний предел в ночное время также вычисляется индивидуально. Иногда используются данные о том, что в ночные часы у подростков САД снижается в среднем на 12%, а ДАД — на 22%. Однако чаще у данной категории пациентов рекомендуется определять верхний предел ночного АД как величину, на 10% меньшую, чем в дневное время. Средние должные значения АД по данным СМАД в подростковом возрасте в зависимости от роста были определены в многоцентровом исследовании на большом числе здоровых детей и подростков (табл. 4).
Возможности использования результатов СМАД для оценки прогноза у подростков изучены недостаточно. Тем не менее представляется целесообразным при анализе данных мониторирования у подростков и молодых людей учитывать наличие наиболее вероятных критериев тяжести прогноза, таких как средние величины САД, индекс времени гипертензии в разное время суток,
Артериальная гипертензия у подростков
Таблица 4. 95-я процентиль средних значений АД (мм рт. ст.) по данным СМАД у детей и подростков в зависимости от роста (Soergel M.S. et al., 1997)
Рост, см сутки Мальчики день ночь сутки Девочки день ночь
120 113/72 123/85 104/63 113/73 120/84 107/66
130 117/75 125/85 107/65 117/75 124/84 109/66
140 121/77 127/85 110/67 120/76 127/84 111/66
150 124/78 129/85 113/67 122/76 129/84 6 6 2/
160 126/78 132/85 116/67 124/76 131/84 6 6 3/
170 128/77 135/85 119/67 124/76 131/84 6 6 3/
180 130/77 137/85 122/67 124/76 131/84 6 6 4/
вариабельность САД и ДАД, степень ночного снижения САД и ДАД.
Лечение и профилактика АГ
Диагностика АГ и определение ее основных характеристик позволяют решить вопросы врачебной тактики, особенно в отношении применения антигипертензив-ных препаратов. В большинстве случаев при выявлении у подростка высокого нормального АД или АГ медикаментозная терапия не назначается, а рекомендуется изменение образа жизни, немедикаментозное лечение и наблюдение (показания к медикаментозной терапии см. ниже).
Целью лечения АГ у подростков является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности.
Задачи лечения включают:
• достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90-й процентили для данного возраста, пола и роста;
• улучшение качества жизни пациента;
• профилактику поражения органов-мишеней или обратное развитие имеющихся изменений;
• профилактику гипертонических кризов. Принципы немедикаментозного лечения
АГ и профилактики АГ у подростков совпадают по основным позициям. Наибольшее значение в подростковом возрасте имеют снижение избыточной массы тела, оптимизация физической активности, отказ от
курения и употребления алкоголя, рациональное питание, уменьшение потребления поваренной соли.
Показано, что снижение избыточной массы тела у подростков не только приводит к снижению АД и уменьшению его сольчув-ствительности, но влияет и на другие ФР ССЗ, такие как дислипидемия и инсулино-резистентность. Несмотря на трудности снижения избыточной массы тела, возможности этого метода весьма значимы. Уменьшение массы тела у подростков на 10% сопровождается снижением АД на 8—12 мм рт. ст., позволяет отказаться от применения медикаментозной терапии и, что особенно важно, приводит к долгосрочному улучшению прогноза в отношении существования АГ после взросления.
Снижение избыточной массы тела и снижение АД у подростков должно достигаться комплексом мероприятий, включающих оптимизацию физической активности и рационализацию питания.
В комплекс профилактических и лечебных мероприятий по контролю АД у подростков при соответствующих показаниях могут быть включены методы коррекции вегетативных нарушений, включающие в себя физиотерапевтические процедуры, психофизиологический тренинг, фитотерапию (седативные и мочегонные травы), медикаментозное лечение — препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпо-цетин, циннаризин), ноотропные препараты (пантогам, аминалон, фенибут).
--------------------Лечебное дело 1.2006
Рекомендации по ведению больных
Медикаментозная терапия АГ
Общие принципы ведения подростков с АТ
(Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских
кардиологов России, 2003)
• При выявлении у подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится, а рекомендуется немедикаментозное лечение и наблюдение.
• При выявлении у подростка АГ 1 степени медикаментозная терапия назначается при неэффективности немедикаментозного лечения в течение 6—12 мес.
• При выявлении у ребенка или подростка АГ 2 степени медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.
• Если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, то медикаментозная терапия назначается одновременно с немедикаментозной независимо от степени АГ.
• Перед началом медикаментозного лечения желательно проведение СМАД. Если индекс времени АГ днем или ночью превышает 50%, это служит показанием к проведению медикаментозного лечения. Если индекс времени АГ не превышает 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.
• Выбор гипотензивного препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний (ожирение, сахарный диабет, наличие ГМЛЖ, состояние вегетативной нервной системы, почек и др.).
• Лечение начинают с минимальной дозы одного лекарственного препарата для уменьшения риска неблагоприятных побочных эффектов. Если отмечается недостаточный гипотензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить его дозировку.
• При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства проводится замена на препарат другого класса.
Лечебное дело 1.2006-------------------
• Желательно использовать препараты длительного действия, обеспечивающие контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.
• При неэффективности монотерапии возможно применение сочетаний нескольких препаратов, желательно в малых дозах.
• Оценка эффективности гипотензивного средства проводится через 8—12 нед от начала лечения.
• Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная ее продолжительность — 3 мес, предпочтительнее — 6—12 мес.
• При адекватно подобранной терапии после 3 мес непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес. Таким образом, показания к назначению
медикаментозной терапии у подростков строго регламентированы — это вторичная АГ, сахарный диабет, группа высокого риска при АГ 1 степени (что, как правило, сводится к наличию поражений органов-мишеней), АГ 2 степени, неэффективность немедикаментозного лечения, выявление при СМАД стабильной АГ.
У пациентов подросткового возраста с АГ возможность применения антигипер-тензивных препаратов ограничивается целым рядом обстоятельств как медицинского, так и юридического характера. Прежде всего, необходимо отметить, что до последнего времени имелись лишь единичные проспективные исследования антигипер-тензивных препаратов, и только недавно были проведены многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования большого числа антигипертензив-ных препаратов при АГ у детей и подростков, что радикально изменило подход к на-
Артериальная гипертензия у подростков
Таблица 5. Антигипертензивные препараты для лечения АГ у подростков
Класс Препарат Дозировка Уровень доказательности
Диуретики Гидрохлортиазид 12,5-25 мг 1-2 раза в сутки Мнение экспертов, серии исследований
Индапамид замедленного высвобождения 1,5 мг/сут за 1 прием Мнение экспертов, серии исследований
Р-адрено- Пропранолол 0,5-1 мг/кг/сут за 2-3 приема РКИ
блокаторы Метопролол 50-100 мг/сут за 1-2 приема Мнение экспертов, серии исследований
Атенолол 50-100 мг/сут за 1-2 приема Мнение экспертов, серии исследований
Антагонисты Амлодипин 5-10 мг/сут за 1 прием РКИ
кальция Нифедипин замедленного высвобождения 10-30 мг/сут за 1 прием РКИ
Ингибиторы Каптоприл 12,5-25 мг 2-3 раза в сутки РКИ
АПФ Эналаприл 5-40 мг/сут за 1-2 приема РКИ
Фозиноприл 5-20 мг/сут за 1 прием РКИ
Блокаторы рецепторов ангиотензина Лозартан 25-100 мг/сут за 1 прием РКИ
Обозначения: РКИ - рандомизированные контролируемые исследования.
значению терапии у этих пациентов. Тем не менее целый ряд вопросов остается нерешенным. Среди них вопросы о том, как может повлиять на развитие сердечно-сосудистой системы подростка длительная ан-тигипертензивная медикаментозная терапия, и способно ли такое лечение, начатое в подростковом возрасте, существенно изменить риск сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в будущем. Еще одной серьезной проблемой служит отсутствие рекомендаций производителей по дозировкам и в целом по применению препаратов у пациентов младше 18 лет.
До 1996 г. в качестве препаратов первого выбора при лечении АГ у подростков использовались только диуретики и Р-адре-ноблокаторы. В последующем эта концепция была пересмотрена, и наряду с диуретиками и Р-адреноблокаторами в группу препаратов первого выбора были включены антагонисты кальция и ингибиторы ангио-тензинпревращающего фермента (АПФ). Сейчас этот список дополнен блокаторами рецепторов ангиотензина. Рекомендации по применению антигипертензивных пре-
паратов у подростков в разных странах имеют отличия. В нашей стране препараты, рекомендуемые для лечения АГ у подростков, перечислены в Рекомендациях ВНОК и Ассоциации детских кардиологов с дополнениями, внесенными на Российском национальном конгрессе кардиологов в 2003 г. (табл. 5).
Диуретики. Ценными препаратами для лечения АГ у подростков являются диуретики. Это прежде всего относится к тиазид-ным и тиазидоподобным диуретикам. Положительные аспекты действия этих препаратов хорошо известны. Продемонстрирована их высокая антигипертензивная активность и способность потенцировать действие других антигипертензивных средств. Несмотря на то что гипотензивный эффект у них дозозависимый, они даже в малых дозах оказывают достаточное гипотензивное действие у больных с мягкой и умеренной гипертензией, в том числе у подростков, и обладают отчетливым органо-протективным действием. В нашей стране у подростков используются гидрохлортиа-зид и индапамид замедленного высвобожде-
Лечебное дело 1.2006
Рекомендации по ведению больных
135
ё 130
Й 125
Он
а 120 * 115
5 ПО
° 105 100
■ До лечения □ После лечения
за сутки
день
ночь
Рис. 2. Динамика САД (по данным СМАД) у подростков и лиц молодого возраста на фоне терапии Арифоном ретард.
ния (Арифон ретард), за рубежом также и хлорталидон. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью в связи с возможностью нежелательных эффектов. При применении гидрохлортиазида необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, ЭКГ каждые 4 нед лечения. При использовании индапамида замедленного высвобождения контроль уровня калия в крови и ЭКГ проводится каждые 8 нед лечения.
В группе тиазидных и тиазидоподобных диуретиков особое место занимает тиази-доподобный диуретик индапамид с замедленным высвобождением в дозе 1,5 мг -Арифон ретард. Этот препарат, безусловно, является эффективным антигипертензив-ным средством, так как он отвечает самым жестким критериям эффективности анти-гипертензивных препаратов. Арифон ре-тард оказывает постоянное гипотензивное действие в течение 24 ч, что позволяет принимать его 1 раз в сутки. Кроме того, высокая эффективность препарата сохраняется при длительном применении. Арифон ре-тард содержит минимальную дозу индапа-мида, что минимизирует риск побочных эффектов. Он не влияет на липидный спектр крови и углеводный обмен. Его можно считать наиболее безопасным диуретиком для лечения подростков с АГ.
Наш опыт применения Арифона ретард у подростков и лиц молодого возраста с АГ показывает, что данный препарат с успехом может применяться у данной категории пациентов. Исследование эффективности
Лечебное дело 1.2006--------------------
Арифона ретард проводилось у группы подростков и лиц молодого возраста (16-21 год) с изолированной систолической гипертензией. Мы обнаружили, что по результатам суточного мониторирования АД лечение Арифоном ретард в течение 12 нед привело к наиболее значимому снижению САД во все периоды суток, а также снизилась нагрузка САД (рис. 2).
Р-адреноблокаторы. Ранее считалось, что Р-блокаторы наиболее показаны для лечения АГ у подростков. В последнее время в связи с уточнением многих нежелательных эффектов этих препаратов (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, мышечная слабость, нарушение потенции, депрессия, бронхоспастические реакции, гиперлипи-демия) их применение у подростков (особенно у занимающихся спортом или имеющих выраженные проявления гиперпара-симпатикотонии, характерной для этого возраста) ограничено. В то же время эффективность Р-адреноблокаторов при АГ у подростков не вызывает сомнений, и их использование особенно рекомендуется пациентам с мигренью. Предпочтение отдается пролонгированным Р-адреноблокаторам метопрололу и атенололу, но может применяться и пропранолол короткого действия. При применении Р-адреноблокаторов у подростков необходимо контролировать уровни глюкозы и липидов в крови, ЭКГ через каждые 4 нед, регулярно оценивать эмоциональное состояние и мышечный тонус.
Антагонисты кальция. В настоящее время для лечения АГ у подростков применяются в основном пролонгированные дигидропи-ридиновые антагонисты кальция. Наиболее изучено использование амлодипина и нифедипина замедленного высвобождения. Именно эти препараты рекомендуется использовать для антигипертензивной терапии в нашей стране. При назначении подростку дигидропиридиновых антагонистов кальция необходимо помнить о возможных нежелательных эффектах, рекомендуется контролировать эмоциональное состояние
Рекомендации по ведению больных
пациента и мышечный тонус. Использование препаратов этой группы у подростков может быть ограничено наличием тахикардии — синусовой или суправентрикулярной.
Ингибиторы АПФ. Препараты этой группы продемонстрировали высокую эффективность при лечении АГ у подростков. Из-за тератогенного эффекта ингибиторы АПФ с большой осторожностью применяют у сексуально активных девочек-подрост-ков и при обязательном условии эффективной контрацепции. Перед началом лечения этими препаратами следует убедиться в отсутствии у подростка реноваскулярной АГ и снижения клиренса креатинина. Чаще всего у подростков используются каптоприл, эна-лаприл и фозиноприл. Предпочтение отдается пролонгированным препаратам. Спектр нежелательных явлений при применении ингибиторов АПФ у подростков такой же, как у взрослых. При лечении этими препаратами рекомендуется проводить контроль калия в крови, функции почек, лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед лечения. У девочек-подростков каждые 8 нед лечения проводится тест на беременность.
Блокаторы рецепторов ангиотензина. Эта новая группа препаратов также нашла свое применение у подростков с АГ и продемонстрировала высокую эффективность и безопасность. Показания и противопоказания к применению этих препаратов у подростков те же, что и при использовании ингибиторов АПФ. Однако частота нежелательных эффектов незначительна и сравнима с плацебо, а приверженность к лечению намного больше, так как все препараты этой группы отличаются хорошей переносимостью. Из всех представителей класса в настоящее время у подростков используются только лозартан и ирбесартан.
Рекомендуемая литература
Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков.
Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских
кардиологов России // Педиатрия. 2003. №2. Прил. № 1. С. 1-31.
Кисляк О.А., Сторожаков Г.И., Темнова И.В. и др. Опыт применения препарата арифон ретард у подростков и лиц молодого возраста с артериальной гипертензией // Рос. кар-диол. журн. 2001. № 6. С. 29-31.
Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации ВНОК (второй пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. Прил. С. 1-19.
European Society of Hypertension — European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension // J. Hypertens. 2003. V. 21. P. 1011—1053.
Lurbe E.M., Redon J. Reproducibility and validity of ambulatory blood pressure monitoring in children // Amer. J. Hypertens. 2002. V. 15. P 69—73.
Nelson Textbook of Pediatrics / Ed. by Nelson W. E., Behrman R.E., Kliegman R.M. et al. Philadelphia, 1996. P 50—52.
Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in children // Pediatrics. 1987. V. 79. P. 1—25.
Soergel M.S., Kirschtein M., Busch C. et ак Oscillometric twenty four hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescents: multicenter trial including 1141 subjects // J. Pediatrics. 1997. V. 130. P 178—184.
Sorof J.M., Urbina E.M., Hogg R.J. et al. Screening for eligibility in the study of antihypertensive medication in children: experience from the Ziac Pediatric Hypertension study // Amer. J. Hypertens. 2001. V. 14. P. 783—787.
The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. 2004. V. 114. Suppl. P. 555—576.
Thomas F, Bean K., Guize L. et al. Combined effects of systolic blood pressure and serum cholesterol on cardiovascular mortality in young (<55 years) men and women // Eur. Heart J. 2002. V. 23. P. 528—535.
Update on the 1987 Task Force Report on the high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents // Pediatrics. 1996. V. 98. P. 649—658.
Лечебное дело 1.2006
л
