CC BY
271
АНАЛИТИЧЕСКИЕ ОБЗОРЫ
Артериальная гипертензия у беременных: определение, классификация, диагностика, тактика ведения, профилактика осложнений
В.С. Чулков ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный
медицинский университет» Минздрава России, Челябинск
На современном этапе артериальная гипертензия (АГ) у беременных остается чрезвычайно актуальной медицинской и социальной проблемой. Гипертензивные расстройства во время беременности сопровождаются высокими показателями материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Женщины, имевшие геста-ционную АГ, преэклампсию и другие осложнения беременности, входят в группу высокого риска по развитию АГ, ишемической болезни сердца и сахарного диабета в последующем. В последние годы произошли существенные изменения в понимании преэклампсии. Однако результаты исследований по оценке диагностической значимости новых биомаркеров для прогнозирования преэклампсии были противоречивыми, было показано, что многие из них обладают низкой специфичностью и прогностической ценностью для рутинного использования в повседневной практике. Клинические исследования определили новые подходы к терапии, которые имеют доказанную эффективность. Эти новые данные являются основой для будущих рекомендаций по лечению беременных с различными формами АГ.
Ключевые слова:
артериальная гипертензия, беременность, преэклампсия
Hypertension in pregnancy: definition, classification, diagnosis and management, prevention of complications
V.S. Chulkov South Ural State Medical University, Chelyabinsk
Hypertension is the most common medical and social problem encountered in pregnancy. Hypertensive disorders during pregnancy remain an important cause of maternal, and fetal, morbidity and mortality. Women who develop pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia or other complications are at increased risk of developing hypertension, coronary artery disease, and diabetes in adult life. In the past years, there have been substantial advances in the understanding of preeclampsia. Nonetheless, there remain areas on which evidence is scant. However, the results of various studies evaluating the reliability of novel biomarkers for predicting preeclampsia have been inconsistent, and many of these markers suffer from poor specificity and predictive values for routine use in clinical practice. Clinical research advances have shown approaches to therapy that work or do not work. This knowledge gaps form the basis for research recommendations to guide future therapy in pregnant women with various forms of hypertension.
Keywords:
hypertension, pregnancy, preeclampsia
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Артериальная гипертензия (АГ) - это состояние, ха-рактеризирующееся повышенным уровнем артериального давления (АД) при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических артериальных гипертензиях [1, 2, 5].
Критерием АГ у беременных являются уровни систолического АД >140 мм рт.ст. и/или диастолического АД >90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышение уровня АД, как минимум, двумя измерениями с интервалом не менее 4 ч [3-4].
Ранее АГ у беременных диагностировалась при повышении уровня систолического АД на 30 мм рт.ст. и/или диастолического АД на 15 мм рт.ст. по сравнению с данными, регистрировавшимися исходно (в первой половине беременности). В настоящее время этот критерий диагностики исключен из всех международных рекомендаций, так как в ряде клинических исследований не отмечено возрастания числа неблагоприятных исходов у женщин этой группы [6-8].
КЛАССИФИКАЦИЯ
В клинической практике используют классификацию, предложенную Рабочей группой по высокому артериальному давлению при беременности Национального института здоровья США и Национального института сердца, легких и крови США (2000), в соответствии с которой выделяют 4 основные формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию/эклампсию и пре-эклампсию/эклампсию, развившуюся на фоне хронической АГ [9].
АГ, имевшаяся до беременности (хроническая АГ) -это АГ, диагностированная до наступления беременности, или до 20-й недели ее развития. АГ, возникшая после 20-й недели гестации, но не исчезнувшая после родов в течение 12 нед, также классифицируется как хроническая АГ, но уже ретроспективно. В этой ситуации после родов необходимо уточнить генез АГ (ГБ или симптоматическая АГ) [10-12].
Гестационная АГ - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20-й недели беременности и не сопровождающееся протеинурией. Диагноз гестационной АГ ставится лишь на период беременности. В том случае, если через 12 нед после родов АГ сохраняется, диагноз гестационной АГ меняют на диагноз хронической АГ и уточняют после дополнительного обследования в соответствии с общепринятой классификацией АГ [3, 4].
Преэклампсия (ПЭ) - мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности (после 20-й недели), характеризующееся АГ в сочетании с протеинурией (>0,3 г/л в суточной моче), нередко с отеками и проявлениями полиорганной дисфункции [3, 4, 13, 14]. Критериями клинически значимой протеинурии являются суточная потеря белка >0,3 г/л/сут и/или >1+ по тест-полоскам (качественный тест) [15-17].
К признакам органной дисфункции у матери относят:
■ сердечно-легочные нарушения (отек легких/цианоз);
■ нарушение почечной функции (креатинин >90 мкмоль/л, или 1,02 мг/дл, олигурия);
■ нарушение функции печени (повышенный уровень трансаминаз - АЛТ, АСТ и/или боли в правом подреберье или в эпигастрии, боли в животе);
■ неврологические осложнения (изменение психического статуса, слепота, инсульт, гиперрефлексия, сильные головные боли, стойкие скотомы);
■ гематологические нарушения (тромбоцитопения -количество тромбоцитов ниже 100х109/л, ДВС-синдром, гемолиз);
■ маточно-плацентарные нарушения - нарушения маточно-плацентарного кровотока II-III степени, маловодие, синдром задержки развития плода, антенатальная гибель плода.
Наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ. При физиологически протекающей беременности частота отеков достигает 50-80%.
АГ, имевшаяся до беременности и сочетающаяся с гестационной АГ и протеинурией (преэклампсия на фоне хронической АГ), диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях: 1) появления протеинурии впер-Журнал для непрерывного медицинского образования
вые после 20 нед гестации (>0,3 г белка в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии; 2) резистентной АГ - резкого повышения уровня АД у тех женщин, у которых до 20-й недели беременности АГ легко контролировалось; 3) появления признаков полиорганной недостаточности (олигурии, увеличения креа-тинина, тромбоцитопении, гемолиза, повышения АСТ, АЛТ) [3, 4, 10-12].
Если АД впервые измеряют после 20 нед беременности и обнаруживают АГ (сопровождающуюся или не сопровождающуюся системными проявлениями), ее расценивают как неклассифицируемую [4, 5]. Такие пациентки подлежат контролю в первые 42 дня после родов и в более поздние сроки.
Помимо уточнения формы АГ важная роль принадлежит оценке степени АГ [18, 19]. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, так как в I и во II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД [1-5]. При отсутствии достоверных данных обследования пациентки до беременности, на основании которых можно было бы определить степень АГ, о тяжести течения заболевания следует судить по выраженности органных нарушений: гипертрофии миокарда левого желудочка сердца, утолщению стенки артерий, повышению уровня креати-нина, наличию микроальбуминурии и т. д. [4].
Классификация степеней повышения уровня АД у беременных, рекомендованная в настоящее время к применению во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (табл. 1).
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (хронической АГ, гестационной АГ, ПЭ). Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения пациенток - лечения и родовспоможения [3].
Величина уровня АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ. Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит не только от степени повышения уровня АД, но и от сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний [4].
Органные нарушения и ассоциированные клинические состояния, как известно, определяют стадию гипертонической болезни (табл. 2) [18, 19].
При классификации ПЭ выделяют 2 степени тяжести: умеренную и тяжелую (табл. 3).
ДИАГНОСТИКА
Техника измерения АД при постановке диагноза имеет немаловажное значение. Основные рекомендации по измерению АД у беременных определяются положением тела беременной, определением V фазы тона Короткова для оценки диастолического АД, адекватным выбором размера манжетки и выбором способа измерения АД [1-4, 21].
Таблица 1. Классификация степени повышения уровня артериального давления у беременных [3-7]
Категория АД Систолическое АД, мм рт.ст. Наличие Диастолическое АД, мм рт.ст.
Нормальное АД <140 и <90
Умеренная АГ 140-159 и/или 90-109
Тяжелая АГ >160 и/или >110
Таблица 2. Классификация гипертонической болезни по стадиям
| Стадии гипертонической болезни |
ГБ I стадии Отсутствие поражения органов-мишеней
ГБ II стадии Поражение одного или нескольких органов-мишеней: сердце, сосуды, почки
ГБ III стадии Наличие ассоциированных клинических состояний
Таблица 3. Критерии степени тяжести преэклампсии [3, 4, 16, 17, 20]
Показатель | Умеренная | Тяжелая
АГ >140/90 мм рт.ст. >160/110 мм рт.ст.
Протеинурия Разовая порция >0,03 г/л Разовая порция 3 г/л и более с интервалом 6 ч
Креатинин Норма >90 мкмоль/л
Олигурия Отсутствует <500 мл/сут (<30 мл/ч)
Нарушение функции печени Отсутствует Повышение АЛТ, АСТ
Тромбоциты Норма <100х103/л
Гемолиз Отсутствует ±
Неврологические симптомы (головные боли, нарушения Отсутствуют ±
зрения («мелькание мушек перед глазами»)
Диспептические расстройства (тошнота, рвота) Отсутствуют ±
Боли в эпигастрии или в правом верхнем квадранте Отсутствуют ±
НЕНР-синдром Отсутствует ±
Отек легких/цианоз Отсутствует ±
Задержка роста плода ± ±
Антенатальная гибель плода - ±
Измерение уровня АД следует проводить у беременной в покое после 5-минутного отдыха, в течение предшествующего часа женщина не должна выполнять тяжелую физическую нагрузку. АД измеряют в положении сидя, в удобной позе. Манжету накладывают на руку таким образом, чтобы ее нижний край находился на 2 см выше локтевого сгиба, а резиновая часть манжеты охватывала не менее 80% окружности плеча. Обычно применяют манжету шириной 12-13 см и длиной 30-35 см, т.е. среднего размера. Для пациенток с очень большой или очень маленькой окружностью плеча необходимо иметь большую и маленькую манжеты. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом измерения должны находиться на нулевой отметке. Уровень АД измеряют дважды, с интервалом не менее минуты, на обеих руках.
Уровень систолического АД - САД определяется по I фазе тонов Короткова, диастолического АД (ДАД) -по V фазе (полное исчезновение звуковых сигналов). У 15% беременных V фазу определить не удается. В этих случаях уровень ДАД устанавливается по IV фазе, т.е. в момент значительного ослабления тонов. «Золотым стандартом» измерения уровня АД у беременных является ау-скультативный метод, также могут быть использованы ва-лидированные осциллометрические тонометры [3, 4].
При выявлении повышенного уровня АД у беременной целесообразно проводить суточное мониторирование АД (СМАД) для подтверждения диагноза АГ. Беременным
также следует рекомендовать самоконтроль уровня АД в домашних условиях. В зависимости от метода определения уровня АД АГ диагностируют начиная с нескольких различных пороговых значений АД (табл. 4).
Таблица 4. Пороговые уровни артериального давления (АД) для диагностики артериальной гипертензии в зависимости от метода определения артериального давления [4]
Метод определения уровня АД САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст.
Клиническое АД 140 90
СМАД, 24 ч 135 85
СМАД, день 140 90
СМАД, ночь 125 75
АД дома 135 85
Примерно у 70% женщин отмечают однократное повышение офисного АД до 140/90 мм рт.ст. с последующим нормальным уровнем АД при повторных измерениях или по результатам СМАД. В этих ситуациях говорят о транзи-торной АГ. В тех случаях, когда АД повышается при офисных измерениях, но остается нормальным при СМАД (среднесуточное АД<135/85 мм рт.ст.), она называется «гипертензией белого халата». Если АД нормальное при офисном измерении, но повышается при СМАД, говорят о маскированной гипертензии [20].
Клинический алгоритм применения СМАД представлен на рисунке.
Офисное или клиническое АД >140/90 мм рт.ст. до 20 нед беременности
1'
Суточное мониторирование АД
U U
Среднедневное АД <130/80 мм рт.ст. и средненочное АД <115/70 мм рт.ст. Среднедневное АД >130/80 мм рт.ст. или средненочное АД >115/70 мм рт.ст.
I I
«Гипертензия белого халата» Риск гестационной АГ - 50% Риск преэклампсии - 8% Хроническая АГ Риск преэклампсии - 25%
f f
Мониторинг АД с помощью домашних измерений на протяжении всей беременности Мониторинг АД с помощью домашних измерений на протяжении всей беременности
Артериальная гипертензия АД >135/85 мм рт.ст. после 20 нед по результатам домашних измерений АД
КЛИНИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ [20]
После выявления АГ у беременной проводится полное клинико-лабораторное обследование с целью уточнения генеза АГ и исключения симптоматических АГ, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов - мишеней, а при диагностике преэклампсии - уточнения степени ее тяжести.
В соответствии с приказом Минздрава России от 1.11. 2012 № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», на первом этапе выполняются исследования, обязательные для каждой пациентки: ЭКГ; эхокардиография; определение суточного белка в моче; определение уровней триглицеридов; определение уровней электролитов крови; гемостазио-грамма; по показаниям консультации врачей-специалистов (кардиолога или терапевта, нефролога). Второй этап проводят на стационарном уровне, он предполагает присоединение дополнительных методов обследования для уточнения степени тяжести ПЭ, формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний: контроль АД, пульса, диуреза; общий анализ мочи на белок (двукратно с интервалом 4 ч); биохимия крови (мочевина, ACT, АЛТ, креатинин); общий анализ крови; гемостазиограмма и коагуляционный гемостаз; КТГ, УЗИ + допплерометрия; проба Реберга; УЗИ почек (при назначении терапевтом или нефрологом); УЗИ печени; аппаратный мониторинг (при тяжелом состоянии больной); рентгенологические, радиоизотопные методы противопоказаны; инвазивные диагностические методы используются строго по показаниям [22].
Диагностика ПЭ основана на определении повышенного уровня АД и выявлении протеинурии, а также на анализе ряда важных клинических проявлений и лабораторных показателей, изменяющихся при развитии тяжелой ПЭ вследствие развития полиорганной недостаточности (табл. 5). Перечисленные в табл. 5 показатели необходимо мониторировать у всех беременных с АГ и анализировать их динамику как минимум каждые 2 нед для своевременной диагностики ПЭ и оценки тяжести течения заболевания [3].
Независимо от наличия АГ величины АД у всех беременных должны контролироваться на каждом приеме у врача и дома с использованием манжеты подходящего размера, наличие протеинурии во II триместре контролируют 1 раз в 2 нед, в III триместре - еженедельно.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ЖЕНШИН С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
На прегравидарном этапе при выявлении повышенного АД пациентку необходимо обследовать для уточнения поражения органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и генеза АГ (эхокардиография, СМАД, УЗИ сонных артерий, почек и сосудов почек, консультация офтальмолога - осмотр глазного дна). Если пациентка уже получает плановую антигипертензивную терапию, проводится ее коррекция. Необходимо отменить препараты, противопоказанные при беременности, такие как атенолол, ингибиторы ангиотензинпревраща-ющего фермента, антагонисты рецепторов ангиотензина II, прямые ингибиторы ренина (алискирен), антагонисты альдостерона (спиронолактон), антагонисты рецепторов к минералокортикоидам (эплеренон), резерпин, антагонисты кальция (дилтиазем и фелодипин). Следует также акцентировать внимание женщины на отмену аспирина
Таблица 5. Типичные изменения лабораторных показателей при развитии преэклампсии
Лабораторные показатели Изменения при развитии ПЭ
Гемоглобин и гематокрит Повышение значений показателей вследствие гемоконцентрации. Характерно для ПЭ и является индикатором тяжести процесса. При неблагоприятном течении значения могут быть снижены при развитии гемолиза
Лейкоциты Лейкоцитоз
Тромбоциты Снижение коррелирует со степенью тяжести ПЭ и может предсказывать выздоровление в послеродовом периоде, особенно при атипичных формах, например, при HELLP-синдроме
Мазок периферической крови Наличие фрагментов эритроцитов (шизоцитоз, сфероцитоз)
МНО или АЧТВ Повышение значений при ДВС-синдроме
Фибриноген Снижение при ДВС-синдроме
Креатинин сыворотки Повышение, уровень >150 мкмоль/л, особенно в сочетании с олигурией (<500 мл/сут), указывает на наличие тяжелой ПЭ
Мочевая кислота Повышение ассоциируется с неблагоприятными исходами беременности
АСТ, АЛТ Повышение говорит о вовлечении печени и свидетельствует о тяжелой ПЭ
ЛДГ Повышение связано с гемолизом и вовлечением печени. Может отражать тяжесть состояния и предсказывать выздоровление в послеродовом периоде, особенно при атипичных формах
Альбумин сыворотки Снижение (указывает на повышение проницаемости эндотелия, характерное для ПЭ)
Билирубин сыворотки Повышается вследствие гемолиза или поражения печени
Микроальбуминурия Является предиктором развития протеинурии
Протеинурия АГ в период беременности, сопровождающаяся протеинурией, должна рассматриваться как ПЭ при исключении других причин
Растворимая fms-подобная Специфичные маркеры ПЭ в группе высокого риска, необходима динамическая оценка
тирозинкиназа-1 уровня этих факторов и их отношения
и плацентарный фактор роста
и статинов сразу при наступлении беременности. Параллельно необходимо назначить фолиевую кислоту в дозе >400 мкг/сут [20].
Основными антигипертензивными препаратами, используемыми в настоящее время в нашей стране в период беременности, являются метилдопа и нифедипин [23 27]. Желательно на предгравидарном этапе пациентке стабилизировать уровень АД именно этими препаратами.
У женщин с хронической АГ, не принимавших анти-гипертензивные препараты до беременности, а также у женщин с впервые возникшей АГ до 20 нед беременности, назначение антигипертензивной терапии должно начинаться при уровне АД >150/95 мм рт.ст. по рекомендациям Российского кардиологического общества (2013) [4] и >140/90 мм рт.ст. по рекомендациям Федерального клинического протокола «Гипертензия во время беременности. Преэклампсия. Эклампсия» (2013) [3].
При обнаружении пораженных органов-мишеней или наличии ассоциированных клинических состояний критерием для начала терапии является уровень АД >140/90 мм рт.ст. [4, 5]. Препаратом выбора является метилдопа (допегит), средствами второй линии - пролонгированные формы нифедипина или высокоселективные ß-блокаторы (метопролол, бисопрол) [27-29].
Гестационная АГ требует госпитализации пациентки в стационар II-III уровня для наблюдения, уточнения диагноза, исключения возможного развития ПЭ и немедленного назначения антигипертензивной терапии. Целью антигипертензивной терапии при гестационной АГ является профилактика тяжелой гипертензии, поскольку отсутствуют данные о том, что снижение уровня АД
до каких-то определенных величин способно уменьшить риск развития ПЭ [3].
При диагностике ПЭ пациентка должна быть немедленно госпитализирована в стационар II-III уровня и дополнительно обследована для определения степени тяжести ПЭ, что определяет дальнейшую тактику ведения. При умеренной ПЭ необходим тщательный мониторинг состояния беременной, но при этом возможно пролонгирование беременности, при тяжелой ПЭ необходимо решить вопрос о родоразрешении сразу после стабилизации состояния матери [3]. В связи с тем, что развитие АГ при ПЭ обусловлено недостаточной перфузией плаценты, снижение системного уровня АД не приводит к обратному развитию основного патологического процесса. Кроме того, не получено данных о том, что применение антигипертензивной терапии обеспечивает обратное развитие ПЭ [30]. Поскольку ПЭ может внезапно развиться у молодых женщин на фоне нормального АД, профилактика осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с быстрым и значимым повышением уровня АД, является важной целью терапевтического лечения и определяет выбор антигипертензивного препарата [31].
У женщин с умеренно выраженной ПЭ до 34 нед беременности может быть использована медикаментозная терапия, которая проводится в условиях стационара, сопровождается тщательным наблюдением за состоянием матери и плода и завершается подготовкой к родам и их проведением [3]. Использование такой тактики при благоприятном течении заболевания в отдельных случаях помогает продлить беременность на некоторое время. Обследование проводится ежедневно с оценкой общего самочувствия
женщины, объективного статуса, данных лабораторных исследований, а также с обязательным контролем состояния плода. Уровень АД в течение дня контролируют неоднократно. При выявлении признаков ухудшения состояния матери или плода показано немедленное родоразрешение. При умеренной ПЭ после подбора антигипертензивной терапии при стабильном состоянии матери и плода женщина может быть выписана из стационара.
Антигипертензивное лечение при ПЭ необходимо проводить под постоянным наблюдением за состоянием плода, так как снижение плацентарного кровотока способствует прогрессированию у него функциональных нарушений [25, 32].
При развитии ПЭ на фоне хронической АГ применяются те же принципы ведения, что и при ПЭ без предшествующей АГ. Однако у пациенток с хронической АГ в случае присоединения ПЭ вероятность развития тяжелой АГ выше по сравнению с беременными, не имевшими исходно повышенного уровня АД. При этой форме АГ чаще применяется комбинированная антигипертензивная терапия (с применением комбинаций из 2-3 препаратов в максимально допустимых дозах) [3, 4, 33].
Принципы ведения пациенток с умеренной и тяжелой АГ кардинально отличаются [17, 20].
При умеренной АГ (АД 140-159/90-109 мм рт.ст.) в клинических исследованиях не доказано положительного влияния проводимой антигипертензивной терапии на течение беременности и ее исходы. Не выявлено снижения риска развития ПЭ, перинатальной смертности, преждевременных родов, рождения маловесных детей, хотя лечение умеренной АГ предупреждает формирование тяжелой АГ [5-9, 16, 17, 31, 33].
Рекомендации при ведении пациенток с умеренной АГ без коморбидных состояний (табл. 6) [17]:
1. Антигипертензивная терапия должна использоваться для поддержания САД в диапазоне 130-155 (в сред-
нем - 140) мм рт.ст. и ДАД в диапазоне 80-105 (в среднем - 80-90) мм рт.ст. (I - B).
2. Выбор антигипертензивного препарата должен быть сделан с учетом особенностей конкретной пациентки, противопоказаний для каждого препарата, предпочтений врача (III-C).
3. В качестве препарата первой линии во время беременности может быть использован один из перечисленных антигипертензивных препаратов: метилдопа (до-пегит) (I - А), ß-блокаторы (метопролол, бисопролол) (I - B) и антагонисты кальциевых каналов (нифедипин)
(I - A).
4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина не должны использоваться при беременности (II1-2E).
5. Атенолол и празозин не рекомендуются для применения (I-D).
Рекомендации при ведении пациенток с умеренной АГ и сопутствующими заболеваниями [17]:
1. Для женщин с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, симптоматические АГ) антигипертензивная терапия должна использоваться для поддержания САД <140 мм рт. ст. и ДАД <90 мм рт. ст. (III-C).
2. Начальная терапия во время беременности может быть одним из перечисленных антигипертензивных препаратов: метилдопа (допегит) (I - А), ß-блокаторы (метопролол, бисопролол) (I - B) и антагонисты кальциевых каналов (нифедипин) (I - A).
При тяжелой АГ (АД >160/110 мм рт.ст.) основной целью проводимой антигипертензивной терапии в первую очередь является предотвращение цереброваскулярных осложнений у матери. Показаны госпитализация пациентки в отделение анестезиологии и реанимации стационара III уровня, мониторинг состояния беременной и плода, в том числе с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.
Уровень Качество научных доказательств: градация по уровням Класс Надежность клинических рекомендаций: градация по категориям
I Доказательства, полученные из систематических обзоров (метаанализов) рандомизированных контролируемых исследований A Существуют достаточные доказательства, чтобы рекомендовать для клинического применения
II - 1 Доказательства, полученные из контролируемых В Существуют доказательства, чтобы рекомендовать исследований с хорошим дизайном для клинического применения без рандомизации
II - 2 Доказательства, полученные из полуэкспериментальных исследований с хорошим дизайном (проспективные или ретроспективные когортные исследования; исследования «случай - контроль») C Имеющиеся данные противоречивы и не позволяют однозначно использовать рекомендации в клинической практике, однако другие факторы могут влиять на принятие решений
II - 3 Доказательства, полученные из неэкспериментальных D Существуют доказательства, чтобы не рекомендовать описательных исследований с хорошим дизайном для клинического применения (сравнительные и корреляционные исследования, описания случаев)
III Доказательства, полученные из сообщений экспертных комитетов или мнений и/ или клинического опыта авторитетных специалистов E Существуют достаточные доказательства, чтобы не рекомендовать для клинического применения
1- Существует недостаточно доказательств (количественно или качественно) для применения рекомендации; тем не менее другие факторы могут оказывать влияние принятие решения
Таблица 6. Классификация уровней достоверности и доказательности рекомендаций [17]
Рекомендации при ведении пациенток с тяжелой АГ [17]:
1. Инфузию сернокислой магнезии (MgSO4) не рекомендуется использовать исключительно в качестве антигипертензивного средства - это противосудорожное средство (I - E).
2. САД должно быть снижено <160 мм рт.ст., ДАД <110 мм рт. ст. (I - A).
3. Начальной антигипертензивной терапией в условиях стационара должен быть нифедипин короткого действия (перорально) (I - A).
4. Альтернативные антигипертензивные препараты включают: нитроглицерин в инфузиях (I - B), метилдопа перорально (I - B), клонидин перорально (III - B; низкая/слабая).
5. Нифедипин и сернокислая магнезия (MgSO4) могут использоваться одновременно с осторожностью (II2-2B).
6. Непрерывный мониторинг состояния плода рекомендуется до стабилизации уровня АД (III—I).
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ
Известно, что чем раньше начаты лечебно-профилактические мероприятия, тем они эффективнее, это играет важную роль в предупреждении развития ПЭ у беременных.
С целью профилактики ПЭ у женщин с высоким и умеренным риском (имеющих более одного фактора) используют низкие дозы АСК (75 мг/сут с 12 нед беременности и до родов) (IB, по рекомендациям Канадского общества - IA) [34-36].
К группе высокого риска развития ПЭ относятся пациентки с гипертензивными нарушениями во время предыдущей беременности, хроническими заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями: системной красной волчанкой или антифосфолипидным синдромом, сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, хронической АГ [8].
К категории умеренного риска развития ПЭ относят женщин с первой беременностью, в возрасте >40 лет, если интервал между родами превышает 10 лет, индекс массы тела (индекс Кетле) при первом посещении >35 кг/м2, в семейном анамнезе были ПЭ, с многоплодной беременностью [8].
По данным проведенного систематического обзора (2014), применение АСК для профилактики ПЭ в группах высокого риска у беременных уменьшало частоту ПЭ на 24%, синдрома задержки развития плода - на 20%,
преждевременных родов - на 14%, а совокупного неблагоприятного исхода - на 10% [36].
Несомненна также безопасность АСК - применение в дозе 75 мг/сут с 12 нед беременности признано безопасным для матери и плода, препарат не обладает тера-тогенностью и не увеличивает частоту самопроизвольных абортов. Для предотвращения 1 случая ПЭ необходимо назначение АСК в дозе >80 мг/сут 18 женщинам в группе высокого риска на сроках до 16 нед беременности [20].
При назначении АСК необходимо письменное информированное согласие женщины, так как, в соответствии с инструкцией по применению, прием препарата противопоказан в I и III триместрах беременности.
Беременным с низким содержанием кальция в диете (<600 мг в день) может быть рекомендован дополнительный прием кальция >1,0 г в день, что не только вдвое снижает риск развития ПЭ, но и уменьшает материнскую заболеваемость и смертность в группах высокого риска. По данным систематического обзора (2010), применение препаратов кальция для профилактики ПЭ в группах высокого риска у беременных с низким потреблением кальция уменьшало частоту ПЭ на 45%, неонатальной гибели плода - на 10%, а преждевременных родов на 24% (!А) [37]. Следует принять во внимание, что среднее потребление кальция в России - 500-750 мг/сут. Согласно современным нормам, физиологическая потребность беременных составляет >1000 мг кальция в сутки [3].
Меры, не рекомендованные для профилактики ПЭ: постельный режим, применение антиоксидантов, добавки витаминов С и Е (не только не снижают риск ПЭ, но и могут быть причиной ее более раннего начала и сочетаться с низкой массой тела ребенка при рождении), назначение препаратов магния и цинка, железа и фолиевой кислоты, рыбьего жира, чеснока (в таблетках), использование диуретиков, ограничение потребления соли [3, 8, 10, 17, 20].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение современных подходов к ведению женщин на прегравидарном этапе и во время беременности, использование безопасных и эффективных антигипер-тензивных препаратов, проведение мероприятий по профилактике гестационных осложнений, ассоциированных с АГ, позволяют существенно улучшить исходы беременности, а также положительно повлиять на отдаленный прогноз для матери и ребенка.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Чулков Василий Сергеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии ГБОУ ВПО «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Минздрава России, Челябинск E-mail: vschulkov@rambler.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальные гипер-тензии у беременных. Н. Новгород : ДЕКОМ, 2007. 148 с.
2. Богданов С.В., Волкова Э.Г., Вереина Н.К. и др. Артериальная гипертензия у беременных. Терапевтические аспекты проблемы. Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2010. 196 с.
3. Гипертензия во время беременности. Преэкламп-сия. Эклампсия. Клинический протокол. М.: Проект «Мать и дитя», 2012. 44 с.
4. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации // Российский кардиологический журнал. 2013. №4 (102). Приложение 1. 40 с.
5. European Society of Cardiology. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: The Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal. 2011. Vol. 32. P. 3147-3197.
6. Hypertensive disorders of pregnancy. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program, 2013. 24 р.
7. Hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet Gynecol. 2013. Vol. 122. P. 1122-1131.
8. Hypertension in pregnancy: the management of hypertensive disorders during pregnancy. NICE Clinical Guideline / Published by the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. London: 27 Sussex Place, Regents Park, 2011. 295 p.
9. Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy: Report of the National High Blood Pressure // Am. J. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 183 (1). P. S1-22.
10. Макаров О.В., Ткачева О.Н., Волкова Е.В. Преэ-клампсия и хроническая артериальная гипертензия. Клинические аспекты. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 130 с.
11. Долгушина В.Ф., Чулков В.С., Вереина Н.К. и др. Оценка взаимосвязи клинико-генетических факторов с осложнениями и исходами беременности у женщин с преэклампсией на фоне хронической артериальной ги-пертензии // Российский вестник акушера-гинеколога. 2014. Т. 14. № 6. С. 4-8.
12. ACOG practice bulletin no. 125, February 2012. Chronic hypertension in pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee on Practice Bulletins Obstetrics. 2012. Vol. 119. P. 396-407.
13. Макаров О.В., Волкова Е.В., Джохадзе Л.С. Клинические аспекты преэклампсии // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2011. № 4. С. 29-35.
14. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К., Чухарева Н.А. и др. Спорные вопросы артериальной гипертензии в период беременности // Фарматека. 2012. № 4. С. 20-26.
15. Ткачева О.Н., Макаров О.В., Шифман Е.М. и др. Алгоритмы диагностики и лечения артериальной гипертензии у беременных // Гинекология. 2010. № 4. С. 36-39.
16. Lowe S.A., Brown M.A., Dekker G. et al. Guidelines for the management of hypertension disorders of pregnancy,
2008, Society of Obstetric medicine of Australia and New Zealand // Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2009 (Jun). Vol. 49 (3). P. 242-246.
17. Magee L.A., Pels А., Helewa M. et al. Diagnosis, evaluation, and management of the hypertensive disorders of pregnancy // Pregn. Hypertens. 2014. Vol. 4. P. 105-145.
18. Кардиология: национальное руководство // под ред. Е. В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. 800 с.
19. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А. и др. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
20. Tranquilli A.L., Dekker G., Magee L. et al. The classification, diagnosis and management of the hypertensive disorders of pregnancy: A revised statement from the ISSHP // Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health. 2014; Vol. 4. P. 97-104.
21. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России. Москва : Рашин Продакшн, 2007. 136 с.
22. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 12.01.2016) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960).
23. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России: вопросы диагностики и классификации (по результатам многоцентрового исследования ДИАЛОГ II) // Акушерство и гинекология. 2010. №5. С. 42-48.
24. Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II»: анализ лечебной тактики (по результатам многоцентрового исследования ДИАЛОГ II) // Акушерство и гинекология. 2010. №6. С. 30-36.
25. Стрюк Р.И., Бухонкина Ю.М., Сокова Е.А. и др. Фармакотерапия и анализ течения беременности и перинатальных исходов у женщин с артериальной гипертонией // Кардиология. 2009. № 12. С. 29-32.
26. Сухих Г.Т., Оганов Р.Г., Ткачева О.Н. и др. Результаты Российского многоцентрового эпидемиологического исследования «Лечебно-диагностическая тактика ведения беременных с артериальной гипертонией в России «ДИАЛОГ II» // Артериальная гипертензия. 2010. №1. С. 45-51.
27. Ткачева О.Н., Рунихина Н.К. Артериальная гипер-тензия у беременных. Антагонисты кальция. Москва : ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2010. 148 с.
28. Стрюк Р.И. Артериальная гипертония и беременность // Российский медицинский журнал. 2008. № 5. С. 49-52.
29. Чухарева Н.А., Рунихина Н.А., Есаян Р.М. и др. Беременность и три основные проблемы современных женщин: ожирение, диабет и артериальная гипертония (в помощь практикующему врачу) // Consilium Medicum. 2014. Т.16. № 6. С. 5-8.
30. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice. Committee opinion No. 623: emergent therapy for acute-onset, severe hypertension during pregnancy and the postpartum period // Obstet Gynecol. 2015. Vol. 125 (2). P. 521-525.
31. Moussa H.N., Arian S.E., Sibai B.M. et al. Management of hypertensive disorders in pregnancy // Women's Health. 2014. Vol. 10 (4). P. 385-404.
32. Чулков В.С., Вереина Н.К., Синицын С.П. и др. Оценка взаимосвязи достижения целевого артериального давления с осложнениями и исходами беременности при артериальной гипертензии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014. № 6. С. 23-27.
33. Gillon T.E.R. Pels A., von Dadelszen P. et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: A Systematic Review
of International Clinical Practice Guidelines // PLoS ONE. 2014. Vol. 9 (12). P. e113715.
34. Вереина Н.К., Чулков В.С. Ацетилсалициловая кислота - «палитра возможностей» в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний // Русский медицинский журнал. 2015. № 5. С. 288-292.
35. Dodd J.M., McLeod A., Windrim R.C. et al. Kingdom Antithrombotic therapy for improving maternal or infant health outcomes in women considered at risk of placental dysfunction // Cochrane Database Syst. Rev. 2013. CD006780.
36. Henderson J.T., Whitlock E.P., O'Connor E. et al. Low-dose aspirin for prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: a systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. 2014. Vol. 160. P. 695.
37. Hofmeyr G.J., Lawrie T.A., Atallah A.N. et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 6: CD001059
