CC BY
198
5. Savel'eva GM, Breusenko VG, Kapranov SA, Vaganov EF. Jembolizacija matochnyh arterij u pacientok s adenomiozom [Embolization of uterine arteries at patients with the adenomiozy]. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii [Questions of gynecology, obstetrics and perinatology]. 2009; 5: 49-55.
6. Tuganbekov TU, Borovskij SP, Shakhnazarov NA. Oso-bennosti angioarhitektoniki matki i ee vlijanie na
rezul'taty rentgenohirurgicheskih vmeshatel'stv [Features angioarchitectonics uterus and its impact on the results of endovascular interventions]. Tjumenskij medicinskij zhurnal [Tyumen medical journal]. 2014; 16 (4): 56-59.
7. Pelage JP, Dref OLe, Beregi JP et al. Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids. Journal Vascular Interventional Radiology. 2003; 14: 15-20.
© А.А. Александрова, М.М. Лешева, Э.З. Якупов, 2015
УДК 616.8-009.836.14-085.851.82
АРТ-ТЕРАПИЯ КАК ОДИН ИЗ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ ИНСОМНИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПАЦИЕНТОВ С поражениями центральной НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
АЛЕКСАНДРОВА ЕКАТЕРИНА АЛЕКСАНДРОВНА, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: lunatik867@rambler.ru ЛЕШЕВА МАРИЯ МИХАЙЛОВНА, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России,
Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: lesheva.mariya@yandex.ru ЯКУПОВ ЭДУАРД ЗАКИРЗЯНОВИЧ, докт. мед. наук, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБоу Впо «казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 420012, казань, ул. Бутлерова, 49, e-mail: ed_yakupov@mail.ru
Реферат. Цель исследования — оценка влияния современных методов арт-терапии (изотерапия, музыкотерапия) на снижение инсомнических проявлений у пациентов с поражением центральной нервной системы. Материал и методы. Под наблюдением находилось 45 человек с заболеваниями головного мозга, которые не имели инсомнических расстройств до развития своего заболевания. Возраст респондентов составил от 19 до 69 лет. Пациенты были разделены на 3 группы по 15 человек: занимающиеся изотерапией; проходящие комбинированные занятия по арт-терапии (изотерапия, музыкотерапия); контрольная группа пациентов, получающие курс медицинской реабилитации согласно стандартам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Результаты и их обсуждение. Пациенты прошли ряд опросников-шкал в течение всего исследования: шкала сонливости EPWORTH, опросник оценки ситуативной тревожности по Спилбергеру и депрессии по шкале Бека. Так, полученные результаты по шкале сонливости EPWORTH у пациентов в постинсультном периоде достигает высоких баллов. Выраженность тревоги и депрессии более характерны для позднего восстановительного периода и последствий церебрального инсульта, чем для раннего восстановительного периода. У пациентов с последствием черепно-мозговой травмы симптоматика нарушений сна довольно разнообразна. У 62% пациентов с черепно-мозговой травмой выявлена выраженная тревога, а у 28% — клинически выраженная депрессия, что также заставляет прибегать к необходимости использования антидепрессантов у данной группы пациентов. На фоне применения комбинированных арт-терапевтических занятий у пациентов второй группы было замечено снижение чувства беспокойства и раздражительности при общении в группе, в палате, снижение уровня ситуативной и личностной тревожности, снижение чувства страха, улучшение эмоционального окраса настроения, стабилизация показателей гемодинамики и, как следствие, нормализация сна. Заключение. На основании проведенного исследования установлено, что занятия арт-терапией благоприятно воздействуют на пациентов с инсомническими расстройствами.
Ключевые слова: реабилитация, сосудистые заболевания головного мозга, инсомния.
Для ссылки: Александрова, А.А. Арт-терапия как один из методов лечения инсомнических расстройств пациентов с поражениями центральной нервной системы / А.А. Александрова, М.М. Лешева, Э.З. Якупов // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, прил. 1. — С.23—27.
ART-THERApiEs As TREATEMENT oF iNsoMNiA DisoRDERs iN patients with central nervous system diseases
ALEKSANDROVA EKATERINA A., postgraduate student of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Kazan State Medical university, Russia, Kazan, e-mail: lunatik867@rambler.ru LESHEVA MARYA M., postgraduate student of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Kazan State Medical university, russia, Kazan, e-mail: lesheva.mariya@yandex.ru YAKUPOV EDUARD Z., D. Med. Sci, professor of the Department of neurology, neurosurgery and medical genetics of Kazan State Medical university, russia, Kazan, e-mail: ed_yakupov@mail.ru
Abstract. Aim. Assessment of the impact of modern methods of art-therapy (isotherapy, music therapy) to reduce insomnia manifestations in patients with central nervous system disorders. Material and methods. We observed 45 people with diseases of the brain that had not insomnia disorders before the disease: 9 people (20%) — had an early recovery period of acute cerebrovascular accident, 10 people (22%) — late recovery period of cerebral
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
23
stroke; 4 (8,8%) — a consequence of acute stroke; 15 people (33,3%) — a consequence of traumatic brain injury; 2 patients (4,4%) — 2 degree chronic cerebral ischemia; 5 patients (11%) — a brain tumor. Patients were divided into 3 groups by 15 people involved in every therapy; passing the combined classes in art therapy (isotherapy, music therapy); a control group of patients receiving a course of medical rehabilitation according to the standards of the Ministry of Health of the Russian Federation (Order of 29 December 2012 number 1705 H Order «On the procedure of medical rehabilitation»). Results and discussion. Patients underwent a series of questionnaires, scales throughout the study: Sleepiness Scale EPWORTH, questionnaire assessment of situational anxiety and depression on the Spielberger and Beck's scale. Thus, the results of EPWORTH Sleepiness Scale in patients after stroke reached the highest score, as in virtually all patients revealed daytime sleepiness, especially in the afternoon. Severity of anxiety and depression were presented more common for the late recovery period and the consequences of cerebral stroke than for the early recovery period. In patients after traumatic brain injury symptoms of sleep disorders were quite varied. In patients with traumatic brain injury 62% expressed anxiety, and 28% of detected clinically severe depression, which also causes the need to resort to the use of antidepressants in this group of patients. Patients of the second group on combined art therapy sessions demonstrated decrease in feelings of anxiety and irritability in patients group, in clinical unit, the decline in situational and personal anxiety, reduced fear, improved emotional color mood stabilizing hemodynamics and, as a consequence, normalization of sleep. Conclusion. It was revealed that the presented combined art therapy helped to reduce anxiety and depression, which leads to a normalization of sleep patterns and psychosomatic.
Key words: rehabilitation, vascular diseases of cerebrum, insomnia.
For reference: Aleksandrova EA, Lesheva MM, Yakupov EZ. Art-therapies as treatement of insomnia disorders in patients with central nervous system diseases. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (Suppl. 1): 23—27.
Сосудистые заболевания головного мозга занимают лидирующую позицию среди других нозологий современности [2, 4, 6]. Церебральный инсульт является одной из главных причин инвали-дизации, социальной дезадаптации пациентов, которые выражаются не только в форме двигательного дефицита, нарушений навыков самообслуживания, но и снижением когнитивных функций [1,3, 8, 9, 11]. Что приводит к развитию тревожно-депрессивных проявлений, ведущих за собой, как правило, нарушения сна [1,5, 7, 10].
Латерально расположенные патологические процессы сопровождаются относительно негрубыми расстройствами сна. Расположение очага поражения в различных полушариях или же в стволе мозга вносит специфические изменения в структуру сна. Более грубые расстройства отмечают при правополушарных процессах. Причину грубых нарушений сна у правополушарных больных следует искать в глубинных механизмах взаимосвязи правого полушария и гипногенных структур мозга. Левое полушарие наиболее тесно связано с активирующими системами мозга. Существует точка зрения, что в этом заключается причина частого нарушения сознания при левополушарных инсультах [7].
Одно из самых распространенных нарушений сна у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга является инсомния [7]. Как известно, инсомнии могут носить не только первичный характер и быть обусловлены личностными психофизиологическими особенностями, но также могут быть вторичными, обусловленными какими-либо психиатрическими, неврологическими или соматическими заболеваниями [7]. Рассмотрим вторичные инсомнии, возникшие вследствие различных неврологических заболеваний.
Цель исследования — изучение комбинированной арт-терапии (изотерапия, музыкотерапия) и современных методов медицинской реабилитации на снижение инсомнических проявлений у пациентов
с сосудистыми поражениями центральной нервной системы.
Материал и методы. Под наблюдением находилось 45 человек с различными заболеваниями центральной нервной системы, которые не имели инсомнических расстройств до развития своего заболевания: 9 (20%) человек — в раннем восстановительном периоде острого нарушения мозгового кровообращения; 10 (22%) человек — в позднем восстановительном периоде церебрального инсульта; 4 (8,8%) человека имели последствия острого нарушения мозгового кровообращения; 15 (33,3%) человек — с последствием черепно-мозговой травмы; 2 (4,4%) человека — с хронической ишемией головного мозга II степени; 5 (11%) человек имели опухоли головного мозга. Возраст респондентов составил от 19 до 69 лет. Пациенты были разделены на 3 группы по 15 человек: занимающиеся изотерапией; проходящие комбинированные занятия по арт-терапии (изотерапия, музыкотерапия); контрольная группа пациентов, получающих курс медицинской реабилитации согласно стандартам Министерства здравоохранения Российской Федерации (приказ от 29.12.2012 № 1705 Н «О порядке организации медицинской реабилитации»). Помимо стандартизированных методов медицинской реабилитации, отраженных в приказе, с пациентами проводились занятия с использованием арт-терапевтических методик по 30 мин 3 раза в неделю в течение всего курса лечения (17 дней) (рис. 1).
Арт-терапевтическое занятие с пациентами представляло собой работу в группе по 15 человек с применением изотерапии и методик музыкотерапии. В занятиях по изотерапии использовалась арт-терапевтическая техника «Линия конфликта» по методике Л.Д. Лебедевой [6]. В данном упражнении участникам предлагалось нарисовать одну и ту же ситуацию дважды. Многие специалисты по психологии и психотерапии уверены, что когда человек рисует «нерабочей» рукой, он менее подвержен контролю со стороны сознания, а значит он более эмоционален. Данная техника
24
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
Рис. 1. Распространенность инсомнических нарушений в группе 1
позволила продиагностировать эмоциональное состояния каждого участника группы, выявить от-реагированные и подавляемые эмоции и чувства при работе в коллективе и подготовиться к другим арт-терапевтическим занятиям с использованием других методик.
«Карта эмоций» — это вторая техника, которая была также использована на арт-терапевтических занятиях. В основу предложенной методики легли техники Т.Д. Зинкевич-Евстигнеевой, Д.Б. Кудзилова «Карта сказочной страны» и арт-терапевтическое занятие «Раскрашиваем эмоции и чувства» Л.Д. Лебедевой [6]. Эмоция — особая форма психического отражения, которая в форме непосредственного переживания отражает не объективные явления, а субъективное к ним отношение. Особенность эмоций состоит в том, что они отражают значимость объектов и ситуаций, действующих на субъект, обусловленную отношением их объективных свойств к потребностям субъекта. Эмоции выполняют функции связи между действительностью и потребностями.
Эмоциональный компонент выполняет особую функцию в структуре мотивации. Эмоция, возникающая в составе мотивации, играет важную роль в определении направленности поведения и способов его реализации [6] (рис. 2).
Суть занятия заключалась в «погружении» пациентов в воображаемую волшебную страну внутреннего мира, в страну собственных эмоций. По окончании участники по желанию показывали свои работы и рассказывали о том, что они изобразили, делились своими мнениями (рис. 3).
U Норма
■ Умеренно выраженная
■ Высокая
Рис. 3. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека после лечения
Занятия с использованием музыкотерапии представляли собой прослушивание в группе произведений В.А. Моцарта, музыкальных композиций с использованием звуков природы. Занятия также проводились в группе по 15 человек 3 раза в неделю по 20 мин в течение курса лечения (17 дней). По окончании каждого занятия пациенты обменивались своими мнениями после проведенного сеанса музыкотерапии.
Комплексные занятия арт-терапией включали в себя выполнение описанных выше изотерапевтических техник на фоне звучания указанных ранее музыкальных композиций (рис. 4—9).
Результаты. Проанализировав полученные результаты, удалось выявить, что для пациентов в раннем восстановительном периоде в большей
■ Норма
■ Умеренно выраженная
■ Высокая
Рис. 2. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека до лечения
Рис. 4. Распространенность инсомнических проявлений в группе 2
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
25
Тревожность
ситуативная
Депрессия
■ Норма
■ Умеренно выраженная
■ Высокая
Рис. 5. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека до лечения
Тревожность ситуативная Депрессия
■ Норма ■ Умеренно выраженная ■ Высокая
Рис. 8. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека до лечения
Тревожность
ситуативная
Депрессия
■ Норма
■ Умеренно выраженная
■ Высокая
Рис. 6. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека после лечения
Тревожность
ситуативная Депрессия
■ Норма ■ Умеренно в ыраженная ■ В ысокая
Рис. 9. Оценка ситуативной тревожности по Спилберге-ру и депрессии по шкале Бека после лечения
Инсомния ■ До лечения ■ После лечения
Рис. 7. Распространенность инсомнических нарушений в группе 3
степени характерно нарушение времени засыпания, частые ночные пробуждения, множественные и тревожные сновидения, в то время как пациентов в позднем восстановительном периоде и с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения тревожит раннее утреннее пробуждение. Шкала сонливости EPWORTH у пациентов в постинсультном периоде достигает высоких баллов, так как фактически у всех пациентов выявляется дневная сонливость, особенно во второй половине дня. Выраженность тревоги и депрессии более характерны для позднего восстановительного периода и последствий церебрального инсульта, чем для раннего восстановительного периода.
Что касается пациентов с последствием черепномозговой травмы, то симптоматика нарушений сна здесь довольно разнообразна. Почти 78% пациентов предъявляют жалобы на трудности засыпания, 56%
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
2
неудовлетворены продолжительностью и качеством сна. Фактически все обследованные пациенты предъявляют жалобы на утренние головные боли. Так же как и после инсультов, у пациентов с черепномозговой травмой отмечается выраженная дневная сонливость, у 62% — выраженная тревога, а у 28% выявляется клинически выраженная депрессия, что также заставляет прибегать к необходимости использования антидепрессантов у данной группы пациентов.
На фоне комбинированных занятий у пациентов второй группы было замечено снижение чувства беспокойства и раздражительности при общении в группе, в палате, снижение уровня ситуативной и личностной тревожности, снижение чувства страха, улучшение эмоционального окраса настроения, стабилизация показателей гемодинамики и, как следствие, нормализация сна.
Современные методы творческой реабилитации в комплексном лечении способствуют снижению уровня тревожности и депрессии, что приводит к нормализации картины сна. Несомненно, это положительно сказывается и в восстановлении сил пациента, а главное, в результатах благоприятного прогноза прохождения курса медицинской реабилитации.
Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Декларация и финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в разработке концепции, дизайна исследования и в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами. Авторы не получали гонорар за исследование.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойко, А.Н. Сосудистые когнитивные расстройства — современные возможности лечения / А.Н. Бойко, А.В. Чугунов, П.Р Камчатнов // Трудный пациент. — 2008. — № 10. — С.21—22.
2. Верещагин, Н.В. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Н.В. Верещагин, М.А. Пирадов,
З.А. Суслина. — М.: Интермедика,2002. — С.16—17.
3. Густов, А.В. Когнитивные расстройства в неврологии: методы диагностики, пути коррекции / А.В. Густов. — Н. Новгород: Изд-во Нижегородской гос. мед. акад., 2010. — 164 с.
4. Дамулин, И.В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых / И.В. Дамулин // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 11. — С.721—725.
5. Захаров, В.В. Нервно-психические нарушения: диагностические тесты / В.В. Захаров. — М.: МЕДпресс-информ, 2013. — 320 с.
6. Лебедева, Л.Д. Энциклопедия признаков и интерпретаций в проективном рисовании и арт-терапии / Л.Д. Лебедева, Ю.В. Никонорова, Н.А. Тараканова. — СПб.: Речь, 2010. — 336 с.
7. Левин, Я.И. Сомнология и медицина сна: избранные лекции / Я.И. Левин, М.Г. Полуэктов. — М.: Медфорум, 2013. — 432 с.
8. Путилина, М.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии / М.В. Путилина. — М.: Маи-Принт, 2011. — 140 с.
9. Путилина, М.В. Комбинированная нейропротекторная терапия острых нарушений мозгового кровообращения / М.В. Путилина // Consilium medicum. — 2009. — Т. 11, № 4. — С.7—12.
10. Комплексная нейропротекция у больных с сосудистой патологией мозга / С.А. Румянцева, Е.В. Силина, С.П. Свищева, О.Г Шучалин // Российский медицинский журнал. — 2008. — № 17. — С.1124—1133.
11. Яхно, Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н.Н. Яхно // Неврологический журнал. — 2006. — Т. 11, прил. 1. — С.4—12.
12. Mild cognitive impairment with and without lacunes: 2nd Congress of the International Socity for Vascular Behavioural and Cocnitive Disorders (Vas-Cog) / S. Amici, B. Reed, D. Mungas [et al.] // Abstract book-Florence. — 2005. — P.21.
REFERENCES
1. Bojko AN, Chugunov AV, Kamchatnov PR. Sosudistye kognitivnye rasstrojstva- sovremennye vozmozhnosti lechenija [Vascular cognitive impairment — modern treatment options]. Trudnyj pacient [Difficult patient]. 2008; 10: 21-22.
2. Vereshhagin NV, Piradov MA, Suslina ZA. Insul't: Principy diagnostiki, lechenija i profilaktiki [Stroke: Principles of diagnostics, treatment and prevention]. M: Intermedika. 2002; 16-17.
3. Gustov AV. Kognitivnye rasstrojstva v nevrologii: metody diagnostiki, puti korrekcii [Cognitive disorders in neurology: diagnostic methods, ways of correction]. NNovgorod: Izdatel'stvo Nizhegorodskoj med. akademii [Nizhny Novgorod: Publishing Nizhny Novgorod med Academy. 2010; 164 p.
4. Damulin IV. Sosudistye kognitivnye narushenija u pozhilyh [Vascular cognitive impairment in the elderly]. Russkij medicinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2009; 17 (11): 721-725.
5. Zaharov VV. Nervno-psihicheskie narushenija: diagnosticheskie testy [Neuropsychiatric disorders: diagnostic tests]. M: MEDpress-inform. 2013; 320 p.
6. Lebedeva LD, Nikonorova JuV, Tarakanova NA. Jenciklopedija priznakov i interpretacij v proektivnom risovanii i art-terapii [Encyclopedia of signs and interpretation in projective drawing and art]. SPb: Rech'. 2010; 336 p.
7. Levin Jal, Polujektov MG. Somnologija i medicina sn: izbrannye lekcii [A sleep and sleep medicine: selected lectures]. M: Medforum. 2013; 432 p.
8. Putilina MV. Kognitivnye rasstrojstva pri cerebrovaskuljarnoj patologii [Cognitive disorders at cerebrovascular pathology]. M: Mai-Print. 2011; 140 p.
9. Putilina MV. Kombinirovannaja nejroprotektornaja terapija ostryh narushenij mozgovogo krovoobrashhenija [Combined neuroprotective therapy of stroke]. Consilium medicum. 2009; 11 (4): 7-12.
10. Rumjanceva SA, Silina EV, Svishheva SP, Shuchalin OG. Kompleksnaja nejroprotekcija u bol'nyh s sosudistoj patologiej mozga [Complex neuroprotection in patients with cerebral vascular disease]. Russkij medicinskij zhurnal [Russian Medical Journal]. 2008; 17: 1124-1133.
11. Jahno NN. Kognitivnye rasstrojstva v nevrologicheskoj klinike [Cognitive disorders in neurological clinic]. Nevrologicheskij zhurnal [Neurology journal]. 2006; 11 (suppl 1); 4-12.
12. Amici S, Reed B, Mungas D et al. Mild cognitive impairment with and without lacunes. In: 2nd Congress of the International Socity for Vascular Behavioural and Cocnitive Disorders (Vas- Cog): Abstract book- Florence. 2005; 21.
ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, приложение 1
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
27
